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  • Título
  • 1. Introducción
  • 2. Posicionamiento
  • 3. Toracotomía posterolateral
  • 4. Rotación visceral medial izquierda
  • 5. Movilización de la aorta infrarrenal
  • 6. Bypass Atrio-Femoral
  • 7. Prox. Anastomosis aórtica descendente
  • 8. Exposición aórtica
  • 9. Tiempo de isquemia visceral

Reparación del aneurisma aórtico toracoabdominal - Parte 1

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Andrew Del Re1; Jahan Mohebali, MD, MPH2; Virendra I. Patel, MD, MPH2
1The Warren Alpert Medical School of Brown University
2Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, soy Virendra Patel. Soy uno de los cirujanos vasculares aquí en el Hospital General de Massachusetts. Hoy vamos a mostrarle un video de un paciente: una reparación de aneurisma aórtico toracoabdominal tipo 1. Esta es una tomografía computarizada en la vista del bastón de caramelo del aneurisma de este paciente. Puede ver que el aneurisma aórtico comienza justo más allá del origen de la arteria subclavia izquierda y se extiende a lo largo de toda su aorta torácica descendente y termina justo al nivel de su segmento visceral. Nuestro plan es exponer toda la aorta abdominal toracoabdominal torácica e infrarrenal proximal. Luego realizaremos el control de todos los vasos viscerales. Pondremos al paciente en un bypass femoral auricular izquierdo para tomar corazón - sangre del corazón izquierdo y perfundir las extremidades inferiores y la médula espinal mientras realizamos la reconstrucción. Comenzaremos con una anastomosis proximal aquí y terminaremos nuestra anastomosis proximal - distal en algún lugar de esta región. Podemos optar por reconstruir la arteria celíaca y la arteria renal izquierda si así lo requieren. Al finalizar la reconstrucción, retiraremos las cánulas y dejaremos que la perf - periferia se perfunda por sí sola, y luego haremos el cierre abdominal.

CAPÍTULO 2

Para una extensión de 1 a 3 aneurisma aórtico toracoabdominal, preparamos al paciente en una posición de decúbito lateral derecho. Permitimos que las caderas caigan hacia atrás a unos 45 grados, dándonos exposición al pecho y al abdomen. El paciente se coloca de tal manera que el brazo se pega con cinta adhesiva hacia adelante. El drenaje espinal y las líneas potenciales evocadas motoras están aquí y allá. Bien. Muy bien, ustedes pueden prepararse.

CAPÍTULO 3

Así que nuestro - nuestro compañero es - Doctor English - está marcando la incisión quirúrgica. Está identificando la punta de la escápula y encontrando el punto medio entre la columna vertebral y el borde medial de la escápula allí. Así que la incisión se extiende desde la base del cuello a lo largo de esa línea que está marcando debajo de la punta de la escápula y luego anteriormente paralela a las costillas y luego hacia abajo, en el abdomen debajo del ombligo, en algún lugar b, a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo del paciente. Así que extenderá esa marca a la parte frontal del paciente a través del tórax.

Empezaremos. Voy a tomar el otro faro aquí, caballero. Vas a entrar en la pared abdominal y no entrar en la fascia. Ahora solo estamos abriendo la piel, entrando en la grasa subcutánea de la espalda y el abdomen. Secamos los sangrados que creamos para que, cuando se administra la heparina, la pérdida de sangre se minimice. Así que este es el músculo trapecio aquí. El dorsal latissimus está aquí: músculos del pecho en la espalda. Solo vas a llegar directamente a la fascia y esperar, Sean. Si ya estás allí, ayúdame con algunos rastrillos en este lado. Este es el dorsal latissimus que se está dividiendo ahora. Ese fue el final del latissimus dorsi. Solo crearé algunas solapas debajo de él para poder ayudar a reconstruirlo más tarde. Bien. Esta es la trampa ahora, así que vamos a dividir el músculo trapecio. Y lo desarmo en capas y lo vuelvo a armar en capas. Así que no tomo las trampas y los romboides juntos como una gran capa; Los tomo por separado solo porque es más fácil volver a juntarlos, pero algunas personas los toman como una sola capa y los suturan de esa manera. Estos son los romboides.

Vamos a tener una puntada de marketing para el serratus. Este es el serratus anterior. El borde posterior está marcado para que pueda ayudarnos a alinear la reparación más tarde. La división del serratus procede anterior, paralela a donde van las costillas. Puede ver que está comenzando a tener adherencias y fibrosis a las costillas para ayudar a evitar que la escápula se balancee. Por lo general, la primera costilla que puedes sentir aquí es la segunda costilla, no es realmente la primera costilla. Es bajita. Su serratus está muy bien adherido, así que realmente no quiero interrumpirlo. Si te sientes aquí ahora, entre las adherencias del serratus, justo allí, está la primera costilla. Es la primera costilla plana. Así que eso es uno, dos, tres, cuatro, cinco: contar y confirmar. DeBakey para mí. Bien, así que marcaremos la quinta costilla. Ese va a ser nuestro punto de entrada. Solo quiero secar las cosas allá arriba y bef - antes de que dejemos que todas vuelvan a caer.

Está bien, salga con el retractor ahora. Vamos a volver a los rastrillos y exponer este margen personalizado. Aquí y aquí. En realidad, estamos pasando por encima de la sexta costilla, ¿no? Eso es, eso sería un cuarto interespacio. Sí. Así que expondré una costilla para que puedas verla, y luego nos encontraremos aquí, entonces. Así que estamos dividiendo lentamente los músculos intercostales aquí. Así que mi error inicial fue tratar de movilizar la quinta costilla. Es realmente el - debajo de las seis costillas que estamos entrando en el pecho.

Vamos a tener una gran Kelly para mí. Toma esto primero, Sean. Ahora vienen por debajo del margen costal. Rota un poco más por favor. El diafragma está unido aquí, y vamos a quemar a lo largo del borde posterior del hueso para que podamos quitárnoslo. Aquí tienes. De acuerdo, eso es suficiente. Vamos a tener una gran Kelly y una casa pesada tijera recta. Eso es bueno, cerca. Cierre, no haga tijera, solo cierre. Mira dónde van las propinas - las propinas más bajas, por favor. Aquí tienes. Aquí tienes.

Vas a levantar aquí. Vas a ver si hay sangrado debajo, y los vas a agarrar y matar. Saca tu mano de allí, no necesitas, supongo que la necesitas. Tal vez un rastrillo allí sería bueno. Está bien, vas a levantar la costilla aquí. Voy a venir aquí y movilizar algo de esta grasa peri-pericárdica. Tomaré ese DeBakey. Mueve tu dedo hacia atrás aquí y levántate de esa manera. Aquí tienes. Tendré una recogida ahora. Llévate esto, Bruce. Ahora bien, ¿dónde está nuestro nervio frénico? Espera un segundo. Ahí mismo, apuesto. Está bien. Vamos a tener la puntada de marcado para mí. Asegurémonos de que no haya nervio frénico aquí.

Bien, así que de esta manera sé a dónde debe ir la grapadora GI ahora. Bien, vamos a tener una grapadora GIA para Sean. Lo vas a pasar de esta manera. Vas a mantenerte alejado del diafragma central aquí. Allí mismo - cerca. Cortar. Y no cambies el ángulo a medida que comienzas a bajar, así que es bueno. Consigue mi fuego de blues. Aguja hacia atrás - otra puntada. Jahan, mantenlo largo simplemente no lo hagas, los cortaremos al final, para que podamos usarlos como mango. ¿Eso se siente mejor? Sí. Gracias.

Déjame tener una recogida y Sean toma un Bovie por favor. Vamos a tomar algunas de estas adherencias pulmonares. Vamos a seguir trabajando en la parte muscular del diafragma a medida que la dividimos. Así que Bovie las adherencias del pulmón. El DeBakey, Bruce, por favor. No sigas empujando el corazón. Estamos presionando a los chicos del corazón, ¿de acuerdo? De acuerdo, eso debería ser suficiente. Tomemos otro estípite GIA - fuego de grapadora. Ahora ese es un poco demasiado central. Quiero que salgas de esa manera. Vamos a tener una vejiga grande. Recoge las cosas que estoy tratando de dividir. Está la aorta. Seca ese sangrado allí. Es una vena pulmonar inferior que sube. Suficiente. ¿Tienes una pinza pulmonar Duval para mí, por favor? Ángulo recto hacia atrás. Ábrelo. Recoge eso y mátalo.

Así que ahora tenemos exposición en el pecho aquí. Todavía tenemos que movilizar un poco más de pulmón que está pegado al aneurisma. Sí, el pulmón izquierdo se ve muy bien. Gracias.

CAPÍTULO 4

Ahora que hemos abierto esto, vamos a darle a esto un poco más de retractación. Ángulo recto hacia atrás, por favor. Tirón, Sean. Char esa rama que está cruzando en este momento. Puntúa aquí mismo. Sigue. No importa. No quemes el diafragma, aquí están las cosas fibrosas. Puedes ver el borde de mis dedos justo debajo. Gracias.

El riñón está levantado ahora. Ángulo recto. Gire la mesa hacia mí chicos. Char por favor. Vamos a tener la grapadora endo-GIA para mí. Vamos a tener una puntada. Otro incendio. Otra puntada. ¿Pueden rotar la mesa hacia mí un poco más, por favor? Saca eso. Sí.

Ahí está nuestro ligamento pulmonar inferior y vena. Hemos dividido el ligamento pulmonar inferior. Schnidt por favor. Recoge esto aquí. Ángulo recto. Ella tomará el Bovie. Saca esta línea de mi camino - línea. Alambre. Vamos a tener una palma. Tendré otra pinza pulmonar Duval. Agarra estas cosas aquí abajo, déjame ver si puedo movilizarme un poco más allá abajo. Va a empezar a estar en el pericardio pronto.

Está bien, hay pericardio. Así que cuando hice esto con Josh, él solía decir que solo entra en el pericardio. El problema es que cuando tomas tu punto en la vena y lo metes en el pericardio, realmente no obtienes la vena, por lo que probablemente pondremos nuestra cuerda de canulación allí mismo. Subclavia está justo aquí, por lo que nuestra anastomosis proximal va a estar justo aquí. Vamos a tejer esta costilla. Recogida para mí. Ahora toma: puedes llegar al borde superior de la costilla justo Bovie hasta el final, ¿verdad? Para obtener un agujero de 1 centímetro a 1 y 1/2 centímetro en el borde superior de esa costilla. Tomaré un ángulo recto, por favor. Bovie para mí. Empezando a verlo venir, sigue viniendo.

Bien. Puedes ver que está la muesca que he despejado, hacia arriba, donde generalmente corre el buque intercostal. Pégalo hacia mí. Permanezca en el hueso. Despegue las cosas en la parte posterior. Bien. Vamos a tener una tijera. Y deslice hacia abajo y corte, y luego deslice hacia arriba un centímetro y corte. Bovie. Puedes poner un poco de Bovie y cera de hueso o lo que quieras allí. Divide lentamente, no pases. Causa profunda puntual que es la arteria renal debajo. Zumbar. Zumbido aquí - lo que estoy manteniendo abierto. ¿Ves lo que estás haciendo? Char lentamente. Vale, una más. Aquí tienes. Otra puntada. Tijera pesada. Está bien, prepárate para zumbarme Jahan. Zumbar. Zumbar. Zumbar. Zumbar. Zumbar. Zumbido aquí. Creo que ese es el sello, la SMA, mucho más bajo de lo que pensé que iba a ser. Chupa aquí como el celíaco que se va. Los celíacos tienen una pequeña rama que sale de ella desde el principio. Chupar, chupar, chupar. Chupar. Vamos a tener una esponja seca y una pastilla. Está bien, chupa aquí.

CAPÍTULO 5

Veamos si podemos sortear la aorta infrarrenal aquí. Primero la abrazadera va a entrar, inicialmente, vamos a hacer una abrazadera y una abrazadera para una secuencial. Luego voy a hacer pinza, pinza, quitar el celíaco, hacer una anastomosis distal cónico aquí mismo. Probablemente voy a hacer un bisel justo debajo de la celíaca y reimplantar la celíaca, ¿de acuerdo? No. No necesitamos ir tan bajo. No. Mucha inflamación aquí. Está realmente atascado. Así que nos quedamos atascados. Hemos cortado parcialmente uno de esos intercostales. Estaba el otro par que estaba adherente allí, así que es por eso que corté el otro para movilizarlo de esta manera: me puse detrás de ambos, pude girar la aorta y luego repararla. Aquí tienes. Uno más, por favor. Y recuerda, simplemente no seas áspero con la arteria celíaca porque se rasgará. Y aquí. Sí, mueva el barco hacia el norte un poco. Chupar. Dame un zumbido aquí, Jahan. Eres - vas a necesitar tu - esto... Chupa aquí. Ángulo recto, por favor. ¿Obtener un Surgicel? Chasquear. Bucle de embarcación, por favor. Mételo allí, sí. ¿Tienes otra pieza? ¿Y otra? Y con esa pieza que todavía estaba ahí de vuelta, la lumbar que todavía estaba unida, si seguíamos rodando más la aorta, estaba creando un agujero adventicio más grande, por lo que me detuve y me movilicé más, para evitar eso. Dedo del pie aquí. Succión. ¿Puedo tener un Metz?

Voy a hacer ese lado. Solo agarra frente a mí, abajo, allí. Esa es la primera rama que vimos. Una vez que eso se haya ido, podemos movilizarnos más. Ahora no sigas tirando con más fuerza, solo tira con la mano izquierda. Mantén eso hacia ti. Vamos a tener una hoja de 15. Vamos a tener una tijera. Vamos a tener una succión. K - ata eso, Sean. Necesito un ángulo recto fino y una corbata de seda 3-0 hacia atrás. Clip pequeño. Clip pequeño. Tratando de evitar que las cosas bajen, ¿sabes? Metz. ¿Puedes empujar la arteria de esa manera con tus fórceps? Incluso eso ayudará. Sí. Y luego diga cuándo poner el chupón allí. Agarra esas cosas detrás. Esas cosas ahí mismo. Mucho mejor coser. Dije que parece un recipiente mucho mejor para coser. ¿Es gratis? Suéltame. Está bien, eso es lo suficientemente bueno. Gire la mesa hacia el otro lado ahora. Sí. Voy a ir al otro lado ahora.

CAPÍTULO 6

Veamos. Uno, dos sitios de abrazadera secuenciales: suena bien. Pickups y Schnidt para mí. Bovie a Sean. Vamos a dar una vuelta. Siente alrededor con tu dedo, solo pon un dedo a través. Siente eso: estoy en adventitial todo el camino. Ya sabes, de lo contrario obtendremos el - vamos a tener otra la cadena. Otra cuerda por favor. Agárralo. Tira de él. Arrástralo. Aliméntelo para usted mismo. Succión por favor. Ustedes rotan la mesa lejos de mí un poco más. Ahora cuelga un segundo. Simplemente dóblelo y ponga su mano paralela a la aorta, y simplemente ponga su, eso es bueno. Vamos a tener un Schnidt. Voy a querer lo grande, lo habitual, lo grande recto grande feo. Vamos a querer uno en ángulo aquí arriba, tal vez uno en ángulo para aquí abajo, y luego simplemente trabajaremos nuestro camino hacia abajo. Vamos a tener otra cadena. Ahora tenemos que buscar ramas bronquiales aquí. Hagamos que la primicia vaya por ahí. Zumbido mano derecha. Zumbar. Zumbar.

Quiero ver dónde corté aquí, Sean, porque la única otra estructura que está aquí, y no quiero meterme allí. Está el final de la arteria pulmonar, ¿de acuerdo? Chupa aquí. Aquí está el ligamento. Ahora, si puedes agarrar con un fórceps aquí y sostener esto, para que pueda ver dónde están las estructuras debajo, y luego alguien más puede Bovie. ¿Cómo es esto? Todo esto linfático en el mediastino. Puedes ver tal vez el nervio laríngeo recurrente que vuelve a bajar de esa manera. La arteria pulmonar va a estar de ese lado. Tijera. Mueva el nervio examinado fuera del camino de esta manera con solo con las pinzas cerradas. Zumbido por favor. Toma esto, por favor. Tira de esto con una sola mano.

Ese es el ligamento pulmonar que estoy atando de alguna manera. Por favor. Fórceps. Solo vas a aguantar suavemente allí. Vamos a trabajar en la parte anterior y cefalada de las estructuras aquí. Ahí está tu arteria subclavia. Hay subclavia. Recógelo y aguanta. Gracias. Coloque una esponja seca en el arco y arrástrela suavemente con los dedos. Muy bien, agárrense a esto.

Subclavian está ahí mismo. Así que aquí es donde voy a mostrar completamente, y nuestra anastomosis va a tener que estar aquí mismo. Jahan, tira suavemente de la aorta aquí. Tienes el arco en tus manos. Bien, vamos a sentir eso ahora, es un poco más suelto. Tenemos nuestro vago, nuestro laringe recurrente, la laringe está corriendo, vamos a volver a correr aquí porque no cortamos nada. Ahí está nuestro ligamento. Ahí está nuestro frénico. Bien. Bien, vamos a tener una pinza pulmonar la - Duval para mí. Aguanta aquí. Vamos a dar una vuelta seca. Pastillas para mí. Otra rama que viene allí. ¿Y puedo tener una esponja seca, por favor, primero? Y lo vas a sostener así. Eso es perfecto. Deja de moverte, por favor. Cuando estás tirando demasiado fuerte, las cosas se están rompiendo aquí, ¿ves eso? Bien. Vamos a tener esa puntada. Pongamos esto a través de una promesa aquí.

¿Puedes empujar los dedos un poco más, Sean? Puedes ver la aguja clavada en el corazón. Sería bueno si pudieras bajar los dedos allí y ayudar porque esta vena es tan pequeña. Necesito obtener bocados muy amplios aquí. Sostenlo así. Lo voy a enganchar aquí. Vas a alimentarlo, y luego, cuando las agujas estén, cuando llegue, cuando tenga estas hebras en mi lado de la cosa azul, vas a sostener las agujas. Es por eso que pedí hacer eso. Ahora vas a alimentarme, alimentarme, alimentarme, alimentarme, alimentarme, alimentarme, cortar las agujas justo al lado de tu dedo. Chasquido por favor. K - retire la pinza pulmonar Duval por ahora. Bovie estas cosas fuera. Buzz aquí. Ángulo recto hacia atrás. Ahí está. La succión sería agradable, chicos. Toma ese otro y ponlo a través de un compromiso, por favor. Bien, detengámonos allí. Sí.

Avísame cuando hayan pasado 5 minutos. Vamos a tener una recogida para mí. Vamos a tener esas cánulas muy rápido. Tijera - corta esto. Vamos a tener lo venoso. Seda pesada. Así que suele ser el 5 o el 10. El 5, ¿verdad? Sí. K - vamos a tener un poco de T-Berg. Dale a Sean una abrazadera de línea ahora, y cuando te lo diga, así que vamos a poner la cánula. Entonces vas a dejar esto, en realidad, tal vez solo guárdalo aquí por un segundo. Vas a sostener una cánula aquí y no dejar que se deslice hacia abajo mientras yo canto sobre ella, ¿de acuerdo? Voy a unir estos dos, y luego vas a sacar esa cánula interna. Y vas a mantener el catéter hacia abajo para que la sangre auricular izquierda pueda entrar en él. Y luego me sujetaré abajo, y luego lo llevaremos debajo, ¿de acuerdo? ¿Puedes darme un poco más de T-Berg? Y vas a mantener la tensión en esto, así que puedo venir en tu contra para empujar aquí, ¿de acuerdo? Y luego vamos a tener una succión ahora, por favor. Y luego ese schnitz es el siguiente. Está bien, contenga la respiración, por favor. Schnidt. Schnidt. Cánula. Está bien, detente por un segundo. Dame esto. Está bien, sostenlo aquí, Sean, con tu mano izquierda. Supongo que aquí, dame la abrazadera de línea. Tensión en ese schnidt ahora , ahí lo tienes. Deslízalo hacia atrás, Bruce. Mantén esto con tu - en realidad, ¿puedes sostener esto aquí mismo, Bruce? Puedes respirar. Bien, vamos a tener una puntada de seda pesada. No solo un empate, lo siento. Aquí tienes. Alguien tiene una tijera lista. Sí, eso no es para ti. Voy a tomar una tijera.

Está bien, Sean, puedes dejarlo ir ahora. Cambiar de manos - cambiar de manos - para que esto aquí - aquí mismo - sostenga esto aquí, y esto sostiene esto aquí. Tomaré un asepto a continuación y luego tres instantáneas. Tijera primero. K - vamos a tener una puntada. Vamos a tener un bucle de vasija y un chasquido. Toma esto con tu mano derecha, Jahan, el chasquido por favor. Muévelo fuera de mi camino para que pueda coser la cánula aquí. Aquí tienes. Simplemente mantenga los cables tensos, no los saque. K - camina esto fuera sobre el cable. Conseguí alambre. Como - déjalo ir. Quítatelo. Vamos. Vamos a tener el siguiente dilatador. Manténgalo un poco abajo. Empuje el cable hacia adentro. Tirar. Pásalo. Siguiente - dilatador de siguiente nivel, por favor. Pásalo. Vamos a tener la cánula a continuación. Solo mantén esto. Jahan, vas a sostener el alambre, y Bruce, vas a sostener el rojo y el blanco juntos. Está bien, quédate allí por un segundo. Bien, tengamos una abrazadera de línea, por favor. Vas a poner el pulgar sobre el agujero cuando salga el cable. No saques mi cánula, por favor, ya que la estás agarrando con el - está bien. Ahora vas a sacar el dil - dilatador blanco.

¿Esto sale a la luz, o se va a ir? Tienen que salir un poco más rápido, chicos. Suéltame. Bien, vamos a tener un asepto por favor. Ayúdame aquí. Suéltame. Es - Solo quiero que me ayudes y lo pongas en mi punto de vista. Conseguí un poco de aire aquí. ¿Puedo tener una jeringa, por favor? Está bien, quítatelo. Vamos a tener un poco de solución salina para gotear, gotear aquí. Está bien que tu línea esté abierta. Empieza a correr a 500 la hora. Vamos a tener una esponja de seda hepa - antibiótico. Vamos a tener una media hoja aquí, y vamos a tener una puntada para mí. Vamos a tener un empate, por favor, primero. Sostenga esto. Lo necesito en el ángulo correcto, por favor, como de costumbre.

De acuerdo, ¿tus flujos son buenos? De acuerdo, vamos a disparar para una perfusión distal de aproximadamente 70 medias. Vamos a tener una tijera pesada para mí. Adelante, y una puntada. Que caiga por favor. Ayúdame con tu otra mano. Tú, me ves atrapado, déjalo ir. Vamos a tener otro de estos. Allí.

CAPÍTULO 7

Vamos a estar acostados todo el tiempo ahora. Sí. La abrazadera de línea está de vuelta para ti, Bruce. Veamos mi pinza. ¿Puedes cargar mi - puedes mirar la tomografía computarizada del niño y hacerme saber dónde termina su trombo? Creo que todo está en esta burbuja, ¿verdad?

Y relájate aquí un segundo porque quiero estar un poco más arriba. ¿Cómo te va en cuanto a los flujos allí, Raf? ¿Estás listo para una abrazadera? Está bien, dame unos minutos. Allá arriba. Necesito un hidro recto, y luego, sí, vas a enganchar estos y hacer eso para que pueda colocar la abrazadera cerca de la arteria subclavia, ¿de acuerdo? ¿Puedo ver las abrazaderas? ¿Y dónde está esa succión, o dónde están esos escombros, Mike? Recogida para mí. Esto es PA - déjalo en paz. Apesta - Voy a tomar una camioneta por favor, B - Bruce. De acuerdo, baja tus flujos por un segundo. De acuerdo, copia de seguridad. ¿Puedo tener una pinza en el torácico intrareal - el descendente medio - descendente proximal. Vamos a tener lo proximal aquí. Chupar. K - tijera. Metz - tienes que retroceder un poco, Sean - No puedo sentirme aquí. Y vamos a tener un - chupar aquí por favor. Retroceder. Trata de darle el chupón, podría ayudarte. Sí, por favor. Recoge esta aorata aquí para mí, por favor. Succiona y métete los dedos de los pies para que podamos ver lo que estamos cortando, asegúrate de que no sea ganso, ¿verdad?

Vamos a tener una puntada de seda 2-0. Ahora abrazas. Toma esto. Eso es bueno aquí. Vamos a tener un Metz. Por favor, sostenga esta aorta inferior para mí. Está bien, relájate por un segundo. Eso significa que tú Sean. Bien, vamos a tener un - cuatro toallas blancas. Consigue otro. Te necesito aquí abajo, y ahora eso es- tus dedos están en PA, así que no caves, solo plano. Toma un forcep, Sean. Agarras el tuyo: el lado de Jahan del injerto. Gracias. K - vamos a tener un zapato por favor. Espera, ¿este 3-0 viene en una puntada más larga que esta? Fórceps en tu mano, Sean. Bruce, ¿puedes retener el injerto aquí para mí? Aguanta aquí. Mantenlo en tensión para mí. Shod por favor. Calzado. ¿Quieres que te siga? Sí, eso sería bueno. K - Bruce, solo ponle un chasquido, por favor. Consígueme otro DeBakey por favor. Vamos a tener un gancho afilado. Eso es suficiente allí, no más. No tires más fuerte. Está bien, mantén eso en tensión. Ahora deja de levantarlo de esta manera porque tenemos que llegar de esa manera con 'mosis. K - así que Jahan, baja la succión. Dale eso a Shawn, y lo sigues desde tu ángulo. Conductor. Gracias por mantener la aguja fuera de la megafonía. Tira hacia arriba en la tensión. Ya sabes Sean, dejémoslo ir para que pueda orientarme adecuadamente. De lo contrario, vamos a crear un gran fruncido allí mismo. Está bien Sean, conductor. Mantienes eso en tensión. Aquí tienes. Acércate a mí. Lo conseguí en tensión.

Espera, te seguiré. Consigue un fórceps en la mano. Toma un bocado de eso. Sí. Llévalo a través. Ahora tu próximo va a ir por ese camino, y lo vas a creech sobre sí mismo. Y obtienes un buen bocado profundo con esa cosa sin agarrar el - ahora Creech hacia ti mismo en lugar de subir la aorta. Entonces, si no puedes hacerlo, entonces déjalo ir y Creech de vuelta. Como, quiero que esta línea de sutura esté aquí arriba cerca de la abrazadera, es lo que estoy tratando de decir. Profundo. Aquí tienes. Ahora tráelo de vuelta. Allí, es agradable. Profundo. Aquí tienes. Creech de vuelta porque todo eso está dilatado allá arriba. Debe acercarlo lo más posible a la abrazadera. Profundo. Retroceder. Entra allí, eso es bueno. No se estremezca en la aorta. Ahora sácalo, tómalo. Ahora orientarlo para que salgas por ahí. No te quedes con esto porque quiero dejarlo atrás. Y si puedes, genial. Si no puedes, regresa en un segundo bocado. Tienes que agarrar, sí, lo soy, pero tienes que agarrar un poco más atrás en la aguja, así que no estamos luchando así. Seguro. Conduzca - ruede la aguja hacia atrás - conduzca más arriba. Sí, sí, lo soy, y me gustaría que llegaras hasta el final con la gran aguja en la espalda. Aquí tienes. Ahora dale la vuelta y pégalo, y simplemente mantén tus fórceps izquierdos allí. Y simplemente saca la aguja y vuelve a ajustarla con las manos.

¿Cuál es el tiempo chicos? No, no hay tiempo de pinza cruzada porque no tenemos isquemia en ninguna parte. Quiero saber la isquemia tiempo después para el segmento visceral.

Empuje la aguja hacia atrás. Condúcelo hacia arriba. Ahora solo déjalo ir y llévalo a través de la aguja. Deja ir tus fórceps. Agarra la aguja. Extiéndelo y luego Vuelve a crearlo para que a medida que llegue aquí esté un poco apretado, así que aprende a mostrar algo de respeto. Estamos justo al lado de la abrazadera aquí. Tienes que Creech, ahí lo tienes. Eso es todo lo que necesitas, no necesitas un... Es como dos bocados más aquí. Conduzca a la derecha.

Puedes ver la arteria subclavia y esa perilla allí arriba de nuestra - al lado izquierdo de nuestra pinza, Jahan, está esta arteria subclavia. Esa es una buena señal de que no está sujeto. Y tienes una buena tensión larga, agradable allí, Jahan, y eso va allí mismo, justo al otro lado, ¿verdad, sí, justo al otro lado o venir en el medio? Prefiero que vayas directamente a él, y luego tal vez si quieres cruzarlo, también podrías hacerlo. De acuerdo, ven. Átalo. Vamos a tener un asepto. Observe la arteria pulmonar. Dale un corte, chorro. Trig, gatillo, gatillo. Bien. Tijera. Ahora la asepto para mí. Así que esta es una buena manera de probar la 'musis. Y la succión aquí arriba, por favor. Está bien mover las toallas blancas hacia atrás un poco. Jahan, mueve tu mano hacia atrás un poco. Pinzas proximales que se desprenden aquí. Claro. Vamos a tener un cowork de Crayford. Toma esto. Necesito una puntada prometida de 4-0, por favor. Suéltame. Corta, chorrea por favor, Bruce. Chorrea la mano derecha. Tijera. De acuerdo, cuando estás haciendo eso, tienes que mostrar respeto a esta arteria. El más mínimo retoño para acertar con tu Creech es abrir un agujero en otro lugar que es más importante que tu Creech. Siempre puedes hacer tu Creech en dos.

Hay algo más sangrando allí ahora. Cortar. Aquí tienes. Vamos a tener otra abrazadera de deslizamiento hidro en ángulo si podemos tenerla por favor. Vamos a tener una almohadilla de regazo seca. No tenemos el gran feo. Dame el gran feo y una pastilla. ¿Tienes esas thrombeanies? Thrombeanies - vamos a tenerlos. Sécalo allí. Quiero ver qué está sangrando. Nada. Muy bien, vamos a tener un poco más. Vamos a tener una vuelta seca de nuevo.

CAPÍTULO 8

Hagamos que sostengas aquí suavemente ahora tu corazón y tus pulmones. ¿Tienes esa abrazadera de deslizamiento hidro directa? Bajen sus flujos, por favor. Abajo. Bien y copia de seguridad. Vuelva a hacer funcionar un motor. Ahora tenemos la aorta torácica descendente media sujeta. Voy a quitarme esta pinza. Vamos a zumbar esto - Bovie esto abierto. Y vas a chupar allí y mostrarme dónde están los sangrados, y los voy a atar a todos, entonces. Tomaré ese Bovie, y luego tomaremos algunos 2-0. Coloque la ventosa allí y ábrala. Aquí tienes. Agarra más, Sean, ayúdame. K - vamos a tener una puntada a continuación. DeBakey, por favor. Tienes una tijera en la mano, Jahan. Mueve el - tus fórceps fuera de mi camino. No me está ayudando. ¿Entonces aquí? Seguro. Asegúrese de que el ganso no esté allí. Corta aquí.

Mientras ato esto, encuentras el siguiente sangrado que necesito atar. Corta esto, Jahan. Pickup - otra puntada. ¿Dónde está la oca aquí? Por ahí. Bien. Asegúrate de no pegarlo en el otro lado, Jahan. Soy bueno. Dale la vuelta y compruébalo. Bueno, déjalo ir y luego sal de mi camino. Y luego vamos a encontrar el siguiente, sí. DeBakey. Recogida. Sí, lo sé, así que, Jahan, más el ganso. Levantar. Solo tomaré un pequeño bocado. Así es como se obtiene una aorta. Cortar. Entiendo. ¿Puedo tener un nuevo guante correcto, por favor? ¿Dónde está nuestro próximo, Sean? Uno aquí. Vale, pastillas y otra puntada. Succión y muéstrame dónde está la siguiente. Así que esto, el objetivo, lo bueno de la técnica de pinza secuencial es que minimizas la pérdida de sangre y trabajas en un pequeño segmento aquí. Cortar. Vamos a tener un - ¿cuál es la perfusión distal? Aquí tienes. Puntada. Recogida. Chupar. Aquí tienes. Cortar. Chupar, chupar, chupar. Encuentra el siguiente. Recogida. Corta por favor, Bruce.

Está bien, baje su bomba por un segundo, por favor. Sí. Vuelve a subir. No, todavía estamos, solo estamos haciendo secuenciales hacia abajo. Compruebe otro motor, por favor. Vamos a tener un Bovie. Genial - agarra aquí y sal. Griffith - dame el - dame una pastilla. Puedes simplemente llevar de vuelta a la oficina. ¿Puedes quitarte esto en un segundo allí, Jahan o uno de ustedes? Adelante. ¿Son buenos? Gracias.

Pongámonos a chupar ahí, por favor. K - vamos a tener una pastilla y una puntada. Sí. Cortar. Puntada. Muéstramelo y luego sigue mostrándolo. Vamos a calentar un poco la habitación para ella, por favor. ¿Cuál es su temp, Raf? 10-34. De acuerdo. ¿Es ese uno justo allí, o viene de la pinza? Cortar. Vamos a tener una puntada. Está bien, Sean va a ir al otro lado ahora. Tijera. En realidad, dame un clip mediano, por favor. Y vamos a tener una tijera. Quieres cuñar aquí, así. ¿Puedo tener un cowork cray - Crayford?

Este va a ser el momento de la isquemia visceral. Marcando bolígrafo para mí. Bien, vamos a tener una Kelly. Lo siento, no una Kelly, una puntada de seda 2-0 y una Kelly. Raf, ¿cuál es nuestro - BP es bueno? Aquí tienes. ¿La perfusión distal es buena? Sí, te voy a dar, voy a ligar la arteria celíaca aquí para ti, ¿de acuerdo? Ángulo recto fino.

CAPÍTULO 9

Y luego tengamos un bulldog, tres bulldogs. K- ¿Estás listo para el tiempo de isquemia visceral? Aquí viene. La celiaquía está ligada. Consigue una tijera en la mano de alguien rápidamente. K - celíaco se sujeta. Vamos a tener el bulldog recto. Cortar. Tengamos esa abrazadera de deslizamiento hidro recta ahora. Baja tus flujos. Chupa aquí. Muéstrame lo que estoy sujetando. Está bien, vuelve a subir, por favor. El segmento visceral es completamente isquémico. Acciona otro motor. Tomemos una goma roja y cosas aquí como lo hicimos antes, y pongamos su succión en su mano. Hazle llegar eso, él puede hacerlo. Pon una pinza en tu mano porque necesitamos abrir esto y abrirlo. Voy a necesitar esas corbatas de seda 2-0. ¿Listo? Aquí vamos. Tijeras. Puntos de sutura - lo siento, pastillas y Metz. Vamos. Chupa aquí - muéstrame de este lado para que pueda dividir esta aorta. Muéstrame dónde está la arteria renal derecha aquí. Ahí está ahí mismo. Bien. ¿Puedo tener ese Metz? Bien, vamos a tener la tijera recta pesada. Recogidas para mí, sí, y cuatro toallas blancas arriba. En realidad, vamos a tener una seda 2-0 antes de ponernos en marcha. Cortar. Sí. Otra puntada. Necesitamos algunos más de estos puntos, Bruce, ¿de acuerdo? Y luego descansaremos. ¿Los motores están bien?

Estos son los intercostales críticos. Los motores están bien de la perfusión aórtica distal. Se van. Si estabas preocupado por ellos, puedes cortar, vamos, podrías poner Pruitts en ellos. ¿Tienes algunos Pruitts? Está bien. Si me das la contratracción, eso ayuda. Cortar. Coloque su - coloque la succión allí, y manténgala allí bajo presión - tamponade. Corte. Vamos a tener el Pruitt y una fórceps. Mecelo. Ahora, si te preocupa ese intercostal, podrías hacerlo. No lo soy realmente, pero - mira, lo dejaremos ahí por ahora. No, eso no funcionó, está bien, tengamos la puntada. Puedes ver lo que sucede si te preocupa el segmento distal. Recuérdanos: si alguna vez hay problemas, ese es el que vamos a reimplantar. Encienda un motor, por favor.

¿Cuál es la presión distal chicos? Cortar. ¿Cuánto tiempo pasó desde que la pinza se encendió? Gracias. Vamos a tener una puntada para la aorta a continuación. Tijeras primero. Entiendo. Bien.

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Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID109A
Production ID0109.1
VolumeN/A
Issue109A
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/109A