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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Positionierung
  • 3. Posterolaterale Thorakotomie
  • 4. Linke mediale viszerale Rotation
  • 5. Mobilisierung der infrarenalen Aorta
  • 6. Atrio-Femoral-Bypass
  • 7. Prox. Absteigende Aortenanastomose
  • 8. Aortenexposition
  • 9. Viszerale Ischämie Zeit

Thoracoabdominale Aortenaneurysma Reparatur - Teil 1

36938 views

Andrew Del Re1; Jahan Mohebali, MD, MPH2; Virendra I. Patel, MD, MPH2
1The Warren Alpert Medical School of Brown University
2Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Virendra Patel. Ich bin einer der Gefäßchirurgen hier am Massachusetts General Hospital. Heute zeigen wir Ihnen ein Video eines Patienten - eine Typ-1-Thorakoabdominal-Aortenaneurysma-Reparatur. Dies ist ein CT-Scan in der Zuckerstangenansicht des Aneurysmas dieses Patienten. Sie können sehen, dass das Aortenaneurysma direkt hinter dem Ursprung der linken Arteria subclavia beginnt und sich über ihre gesamte absteigende thorakale Aorta erstreckt und genau auf der Höhe ihres viszeralen Segments endet. Unser Plan ist es, die gesamte thorakale thorakale thorakoabdominale und proximale infrarenale Bauchaorta freizulegen. Wir werden dann - Kontrolle aller viszeralen Gefäße durchführen. Wir werden den Patienten in einen linken Oberschenkelbypass stecken, um Herz - Blut aus dem linken Herzen zu nehmen und die unteren Extremitäten und das Rückenmark während der Rekonstruktion zu durchbluten. Wir werden hier mit einer proximalen Anastomose beginnen und unsere proximale - distale Anastomose irgendwo in dieser Region beenden. Wir können uns dafür entscheiden, die Zöliakiearterie und die linke Nierenarterie zu rekonstruieren, wenn sie dies erfordern. Nach Abschluss der Rekonstruktion werden wir die Kanülen entfernen und die Perf - Peripherie von selbst perfusionieren lassen, und dann werden wir den Bauchverschluss durchführen.

KAPITEL 2

Für ein Thoracoabdominal-Aortenaneurysma des Grades 1 bis 3 bereiten wir den Patienten in einer rechten lateralen Dekubitusposition vor. Wir lassen die Hüften bei etwa 45 Grad zurückfallen, wodurch wir der Brust und dem Bauch ausgesetzt sind. Der Patient wird so positioniert, dass der Arm nach vorne geklebt wird. Der Wirbelsäulenabfluss und die motorisch evozierten Potentiallinien sind hier und da. Okay. Okay, ihr könnt euch vorbereiten.

KAPITEL 3

Also markiert unser - unser Kollege - Doktor Englisch - den chirurgischen Schnitt. Er identifiziert die Spitze des Schulterblattes und findet dort den Mittelweg zwischen der Wirbelsäule und dem medialen Rand des Schulterblattes. Der Schnitt erstreckt sich also von der Basis des Halses entlang dieser Linie, die er unterhalb der Spitze des Schulterblattes markiert und dann anterior parallel zu den Rippen und dann hinunter - auf den Bauch unterhalb des Nabels - irgendwo b - auf halbem Weg zwischen der Symphyse pubis und dem Nabel des Patienten. Also wird er diese Markierung auf die Vorderseite des Patienten über den Brustkorb ausdehnen.

Wir legen los. Ich werde den anderen Scheinwerfer hier nehmen, Gentleman. Sie werden auf die Bauchdecke gelangen und nicht in die Faszie. Wir öffnen jetzt nur die Haut und gelangen in das Unterhautfett des Rückens und des Bauches. Wir trocknen alle Blutungen aus, die wir erzeugen, so dass, wenn das Heparin gegeben wird, der Blutverlust minimiert wird. Das ist hier also der Musculus trapezius. Der Latissimus dorsi ist hier - Brustmuskeln auf dem Rücken. Du wirst einfach direkt auf Faszien steigen und warten, Sean. Wenn Sie bereits dort sind, dann helfen Sie mir mit einigen Rechen auf dieser Seite. Dies ist der latissimus dorsi, der jetzt geteilt wird. Das war das Ende des latissimus dorsi. Ich werde nur einige Klappen darunter erstellen, damit ich später helfen kann, es zu rekonstruieren. Okay. Das ist jetzt die Falle, also werden wir den Trapezmuskel teilen. Und ich zerlege es in Schichten und setze es wieder in Schichten zusammen. Ich nehme also die Fallen und Rhomboiden nicht zusammen als eine große Schicht; Ich nehme sie getrennt, nur weil es einfacher ist, sie wieder zusammenzusetzen, aber manche Leute nehmen sie als eine einzige Schicht und nähen sie auf diese Weise wieder zusammen. Das sind die Rhomboiden.

Lassen Sie uns einen Marketing-Stich für den Serratus machen. Dies ist der Serratus anterior. Der hintere Rand ist markiert, damit wir die Reparatur später ausrichten können. Die Teilung des Serratus verläuft anterior - parallel zu dem, wohin die Rippen gehen. Sie können sehen, dass es beginnt, Adhäsionen und Fibrose an den Rippen zu haben, um zu verhindern, dass das Schulterblatt geschwungen wird. Normalerweise ist die erste Rippe, die Sie hier oben fühlen können, die zweite Rippe - es ist nicht wirklich die erste Rippe. Sie ist klein. Ihr Serratus ist schön geklebt, also möchte ich ihn nicht wirklich stören. Wenn Sie sich hier jetzt fühlen - zwischen den Adhäsionen des Serratus, genau dort - ist die erste Rippe. Es ist die flache erste Rippe. Das ist also eins, zwei, drei, vier, fünf - zählen und bestätigen. DeBakey für mich. Okay, also markieren wir die fünfte Rippe. Das wird unser Einstiegspunkt sein. Ich möchte nur die Dinge dort oben trocknen und bef - bevor wir sie alle wieder herunterfallen lassen.

Okay, komm jetzt mit dem Retraktor raus. Wir werden zu Rakes zurückkehren und diese benutzerdefinierte Marge offenlegen. Hier und hier. Eigentlich gehen wir über die Spitze der sechsten Rippe, nicht wahr? Das ist - das wäre ein vierter Zwischenraum. ja. Also werde ich eine Rippe für Sie freilegen, damit Sie sehen können, und dann werden wir einfach hierher kommen, also. Wir teilen hier also langsam die Interkostalmuskulatur. Mein anfänglicher Fehler war also der Versuch, die fünfte Rippe zu mobilisieren. Es ist wirklich die - unterhalb der Sechsrippe, die wir in die Brust betreten.

Lass uns einen großen Kelly für mich haben. Nimm das zuerst, Sean. Jetzt kommen Sie unter den Rippenrand. Bitte noch etwas drehen. Das Zwerchfell ist hier angebracht, und wir werden dort einfach entlang der hinteren Kante des Knochens brennen, damit wir es abnehmen können. Bitte schön. Okay, das reicht. Lass uns einen großen Kelly und eine hausschwere gerade Schere haben. Das ist gut - nah. Schließen - nicht scheren - einfach schließen. Beobachten Sie, wo Tipps - niedrigere Tipps gehen bitte. Bitte schön. Bitte schön.

Du wirst hier hochheben. Du wirst sehen, ob sich darunter Blutungen befinden, und du wirst sie ergreifen und töten. Holen Sie Ihre Hand da raus - Sie brauchen es nicht - ich denke, Sie brauchen es. Vielleicht wäre ein Rake dort schön. Okay, du wirst die Rippe hier hochheben. Ich werde hier unterkommen und etwas von diesem peri - Perikardfett - mobilisieren. Ich nehme diesen DeBakey. Bewegen Sie Ihren Finger hierher zurück und heben Sie ihn auf diese Weise an. Bitte schön. Ich werde jetzt eine Abholung haben. Nimm das weg, Bruce. Wo ist nun unser Nervus phrenicus? Warten Sie eine Sekunde. Genau da drin, wette ich. Alles klar. Lassen Sie uns den Markierungsstich für mich haben. Lassen Sie uns sicherstellen, dass hier kein phrenicer Nerv ist.

Okay, auf diese Weise weiß ich, wohin der GI-Hefter jetzt gehen muss. Okay, lass uns einen GIA-Hefter zu Sean haben. Sie werden es auf diese Weise weitergeben. Sie werden sich hier von der zentralen Membran fernhalten. Genau dort - in der Nähe. Schneiden. Und ändern Sie nicht den Winkel, wenn Sie anfangen, herunterzukommen, also - es ist gut. Hol dir mein Bluesfeuer. Nadel zurück - noch ein Stich. Jahan, halte es lang, mach es einfach nicht - wir werden sie am Ende schneiden, damit wir sie als Griff verwenden können. Fühlt sich das besser an? Ja. Vielen Dank.

Lass mich einen Pickup machen und Sean nimmt bitte einen Bovie. Wir werden einige dieser Lungenadhäsionen aufgreifen. Wir werden weiter im muskulösen Teil des Zwerchfells arbeiten, während wir es teilen. So bovie die Adhäsionen der Lunge. Der DeBakey, Bruce, bitte. Drücke nicht weiter auf das Herz. Wir drängen auf das Herz, Jungs, okay? Okay, das sollte reichen. Nehmen wir einen weiteren GIA-Stiel - Hefterfeuer. Nun, das ist ein wenig zu zentral. Ich möchte, dass du so herauskommst. Lass uns eine große Blase haben. Nimm die Sachen auf, die ich zu teilen versuche. Da ist die Aorta. Trocknen Sie den Entlüfter dort ab. Es ist eine untere Lungenvene, die auftaucht. Das reicht. Haben Sie bitte eine Duval-Lungenklemme für mich? Rechtwinklig nach hinten. Öffne das. Nimm das auf und töte es.

Jetzt haben wir hier also eine Exposition in der Brust. Wir müssen noch etwas mehr Lunge mobilisieren, die am Aneurysma klebt. Ja, die linke Lunge sieht toll aus. Vielen Dank.

KAPITEL 4

Nun, da wir das geöffnet haben, lassen Sie uns dies ein wenig mehr zurückziehen. Rechtwinkliger Rücken bitte. Zieh, Sean. Verkohle den Ast, der gerade kreuzt. Score genau hier. Mach weiter. Nevermind. Verbrenne nicht das Zwerchfell - hier oben ist das faserige Zeug. Sie können die Kante meiner Finger direkt darunter sehen. Vielen Dank.

Die Niere ist jetzt oben. Rechter Winkel. Drehen Sie den Tisch zurück zu mir, Jungs. Char es bitte. Lass uns den Endo-GIA-Hefter für mich haben. Lass uns einen Stich machen. Ein weiteres Feuer. Noch ein Stich. Könnt ihr bitte den Tisch noch etwas mehr zu mir drehen? Nimm das raus. Ja.

Da ist unser unteres Lungenband und unsere Vene. Wir haben das untere Lungenband geteilt. Schnidt bitte. Holen Sie sich das hier. Rechter Winkel. Sie wird das Bokie nehmen. Holen Sie mir diese Zeile aus dem Weg - Linie. Draht. Lass uns eine Palme haben. Ich werde eine weitere Duval-Lungenklemme haben. Schnapp dir dieses Zeug hier unten - lass mich sehen, ob ich dort unten ein bisschen mobilisierter werden kann. Es wird bald anfangen, in Perikard zu sein.

Okay, es gibt Perikard. Als ich das mit Josh gemacht habe, sagte er immer, geh einfach ins Perikard. Das Problem ist, wenn Sie Ihren Stich in die Vene nehmen und ihn in das Perikard stecken, bekommen Sie die Vene nicht wirklich, also werden wir wahrscheinlich unsere Kanülentasche genau dort hinlegen. Subclavian ist genau hier, also wird unsere proximale Anastomose genau hier drin sein. Lassen Sie uns diese Rippe schindeln. Abholung zu mir. Jetzt nehmen Sie - Sie können auf die obere Kante der Rippe nur Bovie den ganzen Weg durchgehen, oder? Um ein 1 Zentimeter bis 1 und 1/2 Zentimeter Loch an der Oberkante dieser Rippe zu bekommen. Ich nehme bitte einen rechten Winkel. Bovie zu mir. Zu sehen, wie es durchkommt - komm weiter.

Okay. Sie können sehen, dass es die - die Kerbe, für die ich geklärt habe - oben - gibt, wo das Interkostalgefäß normalerweise läuft. Zieh es zu mir hinauf. Bleiben Sie auf dem Knochen. Ziehen Sie das Zeug auf der Rückseite ab. Gut. Lass uns eine Schere haben. Und nach unten rutschen und schneiden, und dann einen Zentimeter nach oben schieben und schneiden. Bovie. Sie können etwas Bovie und Knochenwachs oder was auch immer Sie wollen, dort hingeben. Teilen Sie langsam - gehen Sie nicht vorbei. Punkttiefe Ursache, die Nierenarterie darunter ist. Summen. Buzz hier - was ich offen halte. Sehen Sie, was Sie tun? Char langsam. Okay, noch eins. Bitte schön. Noch ein Stich. Schwere Schere. Okay, mach dich bereit, mich Jahan zu summen. Summen. Summen. Summen. Summen. Summen. Buzz hier. Ich denke, das ist das Siegel - das SMA - viel niedriger, als ich dachte, dass es sein würde. Saugen Sie hier als Zöliakie, der geht. Zöliakie hat einen kleinen Zweig, der sich früh davon löst. Saugen, saugen, saugen. Saugen. Lass uns einen trockenen Schwamm und einen Pickup haben. Okay, hier.

KAPITEL 5

Mal sehen, ob wir die infrarenale Aorta hier umgehen können. Zuerst wird die Klemme hineingehen - zunächst werden wir eine Klemme und eine Klemme für eine sequenzielle machen. Dann werde ich hier Klemmen, Klemmen - Zöliakie abnehmen - eine abgeschrägte distale Anastomose durchführen. Ich werde wahrscheinlich nur eine Abschrägung direkt unter Zöliakie machen und die Zöliakie wieder implantieren, okay? Nein. Wir müssen nicht so tief gehen. Nein. Viel Entzündung hier. Es steckt wirklich fest. Wir steckten also fest. Wir haben eine dieser Interkostalen teilweise aufgeschnitten. Da war das andere Paar, das dort anhaftete, deshalb schnitt ich das andere ab, um es auf diese Weise zu mobilisieren - hinter beide zu kommen, konnte die Aorta drehen und dann reparieren. Bitte schön. Noch eins bitte. Und denken Sie daran - seien Sie einfach nicht rau mit der Zöliakieart, weil sie reißen wird. Und hier. Ja, bewegen Sie das Schiff ein wenig nach Norden. Saugen. Gib mir hier ein Summen, Jahan. Du bist - du wirst deine brauchen - dies... hier. Rechter Winkel bitte. Holen Sie sich einen Surgicel? Schnappen. Gefäßschleife bitte. Schieben Sie es dort hinein, ja. Haben Sie noch ein Stück? Und noch einer? Und mit diesem Stück, das immer noch da war - der Lendenwirbelsäule, die noch befestigt war - wenn wir die Aorta mehr rollten, schuf ich ein größeres Adventitialloch, weshalb ich anhielt und mehr mobilisierte - um das zu verhindern. Zeh hier rein. Absaugung. Kann ich einen Metz haben?

Ich werde diese Seite machen. Schnappen Sie sich einfach das Gegenteil von mir - unten, da drinnen. Das ist der erste Zweig, den wir gesehen haben. Sobald das weg ist, können wir mehr mobilisieren. Ziehen Sie jetzt nicht weiter härter - ziehen Sie einfach mit der linken Hand. Halte das dir entgegen. Lass uns eine 15-Klinge haben. Lass uns eine Schere haben. Lass uns einen Sog machen. K - binde das zusammen, Sean. Ich brauche einen feinen rechten Winkel und einen 3:0 Seidenrücken. Kleiner Clip. Kleiner Clip. Der Versuch, zu verhindern, dass Dinge untergehen, weißt du? Metz. Können Sie die Arterie mit Ihrer Pinzette auf diese Weise anstoßen? Auch das wird helfen. Ja. Und dann sagen Sie, wann Sie den Sauger dort hineinlegen sollen. Schnapp dir das Zeug hinter dir. Das Zeug genau dort. Viel besser zu nähen. Ich sagte, es sieht aus wie ein viel besseres Gefäß zum Nähen. Ist hier frei? Loslassen. Okay, das ist gut genug. Drehen Sie die Tabelle jetzt in die andere Richtung. Ja. Ich werde jetzt auf die andere Seite gehen.

KAPITEL 6

Mal sehen. Ein, zwei aufeinanderfolgende Klemmstellen - klingt gut. Pickups und Schnidt zu mir. Bovie nach Sean. Lassen Sie uns einen Scoopy herumlaufen lassen. Fühlen Sie sich mit dem Finger herum - stecken Sie einfach einen Finger durch. Fühlen Sie das - ich bin den ganzen Weg auf Adventitial. Weißt du, sonst bekommen wir die - lass uns eine andere die Schnur haben. Noch eine Saite bitte. Schnapp es dir. Ziehen Sie es. Ziehen Sie es herum. Füttere es dir selbst. Saugen Sie bitte. Ihr dreht den Tisch noch etwas von mir weg. Warten Sie jetzt eine Sekunde. Falten Sie es einfach und legen Sie Ihre Hand parallel zur Aorta - und legen Sie einfach Ihre - das ist schön. Lass uns einen Schnidt haben. Ich werde das Große - das Übliche - das Große Große Hässliche wollen. Ich werde hier oben einen abgewinkelten wollen - vielleicht einen abgewinkelten für hier unten, und dann arbeiten wir uns einfach nach unten. Lassen Sie uns eine andere Saite haben. Jetzt müssen wir hier nach Bronchialzweigen suchen. Lassen Sie uns die Schaufel herumlaufen lassen. Summen Sie mit der rechten Hand. Summen. Summen.

Ich möchte sehen, wo ich hier schneide, Sean, denn die einzige andere Struktur, die hier ist, und ich möchte nicht dort hineinstochern. Es gibt das Ende der Lungenarterie, okay? hier. Hier ist das Band. Nun, wenn Sie hier mit einer Pinzette greifen und diese hochhalten können, damit ich sehen kann, wo die Strukturen darunter sind, und dann kann jemand anderes Bovie. Wie ist das? All dies lymphatisch im Mediastinum. Sie können sehen, dass der Nervus larynxus auf diese Weise wieder nach unten geht. Die Lungenarterie wird auf dieser Seite sein. Schere. Bewegen Sie den geprüften Nerv auf diese Weise mit nur mit der geschlossenen Pinzette aus dem Weg. Buzz bitte. Nehmen Sie das bitte. Ziehen Sie dies mit einer Hand hoch.

Das ist das Lungenband, das ich irgendwie binde. Bitte. Zange. Du wirst einfach sanft dort festhalten. Wir sind - ich werde hier an dem obigen und cephaladischen Teil der Strukturen arbeiten. Da ist deine Arteria subclavia. Es gibt Subclavian. Nimm es auf und halte es hoch. Vielen Dank. Legen Sie einen trockenen Schwamm auf den Bogen und ziehen Sie ihn vorsichtig mit den Fingern. In Ordnung, halten Sie sich daran.

Subclavian ist genau dort. Hier klemme ich also die volle Show, und unsere Anastomose muss genau hier sein. Jahan, ziehe hier vorsichtig an der Aorta. Sie haben den Bogen in Ihren Händen. Okay, lass uns das jetzt fühlen - es ist ein bisschen viel lockerer. Wir haben unseren Vagus - unseren wiederkehrenden Kehlkopf - Kehlkopf läuft - hierher zurücklaufen, weil wir nichts geschnitten haben. Da ist unser Band. Da ist unser Phrenic. Okay. Okay, lass uns a la - Duval Lungenklemme für mich haben. Halten Sie hier. Lass uns eine trockene Runde machen. Pickups für mich. Ein weiterer Zweig kommt dorthin. Und kann ich bitte zuerst einen trockenen Schwamm haben? Und du wirst es einfach so hochhalten. Das ist perfekt. Hören Sie bitte auf, sich zu bewegen. Wenn du zu stark ziehst, zerreißen die Dinge hier - siehst du das? Okay. Lass uns diesen Stich haben. Lassen Sie uns diesen hier durch ein Versprechen bringen.

Kannst du deine Finger ein wenig mehr hineindrücken, Sean? Sie können sehen, wie die Nadel in das Herz steckt. Es wäre schön, wenn Sie Ihre Finger dort unten bekommen und helfen können, denn diese Vene ist so verdammt klein. Ich muss hier wirklich breite Bisse bekommen. Halten Sie es so. Ich werde es hier einhaken. Sie werden es einspeisen, und dann, wenn die Nadeln sind - wenn ich bekomme - wenn ich diese Stränge auf meiner Seite des blauen Dings bekomme, werden Sie an den Nadeln festhalten. Deshalb habe ich darum gebeten, das zu tun. Jetzt wirst du dich ernähren - mich füttern, mich füttern, mich füttern, mich füttern - die Nadeln direkt neben deinem Finger schneiden. Schnappen Sie bitte. K - nehmen Sie die Duval-Lungenklemme vorerst ab. Bovie dieses Zeug aus. Buzz hier. Rechtwinklig nach hinten. Da ist es. Absaugen wäre schön, Jungs. Nehmen Sie diesen anderen und setzen Sie ihn bitte einem Versprechen aus. Okay, hören wir damit auf. Ja.

Lass es mich wissen, wenn es 5 Minuten her ist. Lass uns eine Abholung zu mir haben. Lass uns diese Kanülen wirklich schnell haben. Schere - schneiden Sie diese. Lass uns die Vene haben. Schwere Seide. Es ist also normalerweise die 5 oder die 10. Die 5, oder? Ja. K - lass uns ein wenig T-Berg haben. Gib Sean jetzt eine Linienklemme, und wenn ich es dir sage - also werden wir die Kanüle hineinstecken. Dann wirst du das niederschreiben - tatsächlich, vielleicht einfach für eine Sekunde hier behalten. Du wirst hier eine Kanüle halten und sie nicht nach unten gleiten lassen, während ich mich darauf herabklemme, okay? Ich werde diese beiden zusammenbinden, und dann wirst du diese innere Kanüle herausnehmen. Und Sie werden den Katheter unten halten, damit das linke Vorhofblut hineinkommen kann. Und dann klemme ich unten, und dann bringen wir es darunter, okay? Kannst du mir ein bisschen mehr T-Berg geben? Und Sie werden die Spannung in dieser Sache aufrechterhalten, also kann ich gegen Sie kommen, um hier einzudringen, okay? Und dann lass uns jetzt bitte einen Sog machen. Und dann kommt dieses Schnitz als nächstes. Okay, halten Sie bitte Ihre Atmung. Schnidt. Schnidt. Kanüle. Okay, halte für eine Sekunde inne. Gib mir das. Okay, halte es hier fest, Sean, mit deiner linken Hand. Ich denke - hier, geben Sie mir die Leitungsklemme. Spannung auf diesem Schnidt, jetzt - los geht's. Schiebe es zurück, Bruce. Halten Sie das mit Ihrem - eigentlich, können Sie das hier halten, Bruce? Du kannst atmen. Okay, lass uns einen schweren Seidenstich machen. Nein, nur ein Unentschieden, sorry. Bitte schön. Jemand hat eine Schere parat. Ja, das ist nichts für dich. Ich nehme eine Scis.

Okay, Sean, du kannst jetzt loslassen. Schalter die Hände - die Hände wechseln - damit dies hier - genau hier - dies hier hält, und dieses hier hält. Ich mache als nächstes einen Asepto und dann drei Schnappschüsse. Schere zuerst. K - lass uns einen Stich machen. Lassen Sie uns eine Gefäßschleife und einen Schnappschuss haben. Nimm das mit deiner rechten Hand, Jahan, bitte den Schnappschuss. Bewegen Sie es aus dem Weg, damit ich die Kanüle hier nähen kann. Bitte schön. Halten Sie die Drähte einfach fest - ziehen Sie sie nicht heraus. K - gehen Sie dies über Draht ab. Ich habe Draht bekommen. Gefällt mir - lass es los. Zieh es durch. Los geht's. Lass uns den nächsten Dilatator haben. Halten Sie es ein wenig gedrückt. Schieben Sie den Draht hinein. Ziehen. Gehen Sie es los. Weiter - nächster Dilatator bitte. Gehen Sie es los. Lass uns als nächstes die Kanüle haben. Halten Sie das einfach fest. Jahan, du wirst Draht halten, und Bruce, du wirst das Rot und das Weiße zusammenhalten. Okay, bleib einfach für eine Sekunde dort. Okay, lassen Sie uns bitte eine Leitungsklemme haben. Sie werden Ihren Daumen über das Loch legen, wenn der Draht herauskommt. Ziehen Sie meine Kanüle bitte nicht heraus, da Sie sie mit dem - okay - greifen. Jetzt nehmen Sie den Dil - weißen Dilatator heraus.

Kommt das heraus, oder ist es - wird gehen? Ihr müsst ein bisschen schneller rauskommen, Jungs. Loslassen. Okay, lassen Sie uns bitte einen Asepto haben. Hilf mir hier. Loslassen. Es ist - ich möchte nur, dass Sie mir helfen und es in meine Sicht bringen. Ich habe hier etwas Luft bekommen. Kann ich bitte eine Spritze haben? Okay, nimm es ab. Lassen Sie uns ein wenig Kochsalzlösung zum Tropfen haben, tropfen Sie hier. Okay, deine Linie ist offen. Beginnen Sie mit 500 pro Stunde zu laufen. Lass uns einen Hepa - antibiotischen Seidenschwamm haben. Lass uns hier ein halbes Blatt haben, und lass uns einen Stich für mich haben. Lassen Sie uns bitte zuerst eine Krawatte haben. Halten Sie das aufrecht. Ich brauche es bitte im richtigen Winkel, wie üblich.

Okay, deine Flows sind gut? Okay, wir werden auf eine distale Perfusion von etwa 70 mittleren schießen. Lass uns eine schwere Schere für mich haben. Mach weiter - und ein Stich. Lass das bitte fallen. Hilf mir mit deiner anderen Hand. Du - du siehst, wie ich erwischt werde - lass los. Lassen Sie uns eine weitere davon haben. Dort.

KAPITEL 7

Wir werden jetzt die ganze Zeit flach liegen. ja. Die Linienklemme ist zurück zu dir, Bruce. Lass uns meine Klemme sehen. Können Sie meine aufladen - können Sie sich den CT-Scan des Kindes ansehen und mir mitteilen, wo ihr Thrombus endet? Ist es - ich denke, es ist alles in dieser Blase, oder?

Und entspanne dich hier eine Sekunde, weil ich ein bisschen höher sein möchte. Wie geht es dir dorthin, Raf? Sie sind bereit für eine Klemme? Okay, geben Sie mir ein paar Minuten. Da oben. Ich brauche eine gerade Hydro, und dann - ja - werden Sie diese einhaken und das tun, damit ich die Klemme in der Nähe der Arteria subclavia aufstellen kann, okay? Kann ich die Klemmen sehen? Und wo ist dieser Sog oder wo sind diese Trümmer, Mike? Abholung zu mir. Das ist PA - lass es in Ruhe. Sucks - Ich nehme bitte einen Pickup, B - Bruce. Okay, drehen Sie Ihre Flows für eine Sekunde herunter. Okay, sichern. Kann ich eine Klemme am intrarealen - dem mittelabsteigenden - proximal absteigenden Thorax haben? Lassen Sie uns das Proximal hier haben. Saugen. K - Schere. Metz - du musst ein bisschen zurückgehen, Sean - ich kann mich hier nicht fühlen. Und wir werden eine haben - saugen Sie sich bitte hier ein. Zurückgehen. Versuchen Sie, ihm den Trottel zu geben - könnte Ihnen helfen. ja bitte. Holen Sie diese aorata hier für mich bitte. Saugen Sie und gehen Sie auf Sie zu, damit wir sehen können, was wir schneiden - stellen Sie sicher, dass es keine Gans ist, oder?

Lass uns einen Seiden-2-0-Seidenstich machen. Sie klemmen jetzt. Nimm das. Das ist gut hier. Lass uns einen Metz haben. Bitte halten Sie diese untere Aorta für mich. Okay, entspannen Sie sich für eine Sekunde. Das heißt, du Sean. Okay, lassen Sie uns vier weiße Handtücher haben. Holen Sie sich einen anderen. Ich brauche dich hier unten, und jetzt ist das - deine Fingerspitzen sind auf PA, also graben Sie sich nicht ein - nur flach. Schnapp dir eine Zange, Sean. Du schnappst dir deine - Jahans Seite des Transplantats. Vielen Dank. K - lass uns bitte einen Schuh haben. Moment, kommt dieses 3-0 in einem längeren Stich als dieser? Pinzette in der Hand, Sean. Bruce, kannst du das Raubtier hier für mich zurückhalten? Halten Sie hier. Halten Sie es für mich auf Spannung. Lieber geschwätzt. Beschlagen. Möchtest du, dass ich dir folge? Ja, das wäre gut. K - Bruce, mach einfach einen Schnappschuss drauf. Holen Sie mir bitte einen anderen DeBakey. Lass uns einen scharfen Haken haben. Das ist genug da - nicht mehr. Ziehen Sie nicht härter. Okay, halten Sie das auf Spannung. Jetzt hör auf, es auf diese Weise hochzuziehen, denn wir müssen mit 'mosis' so herumkommen. K - also Jahan, setze den Sog ab. Gib das Shawn, und du folgst aus deinem Blickwinkel. Fahrer. Danke, dass Sie die Nadel aus der PA herausgehalten haben. Ziehen Sie sich auf Spannung hoch. Weißt du, Sean, lass es uns einfach loslassen, damit ich mich richtig orientieren kann. Andernfalls werden wir einen großen Pucker genau dort hinein schaffen. Okay Sean, Fahrer. Sie halten das auf Spannung. Bitte schön. Komm näher zu mir. Habe es auf Spannung gebracht.

Moment mal - ich folge dir. Holen Sie sich eine Pinzette in die Hand. Nimm einen Bissen davon. Ja. Bringen Sie es durch. Jetzt wird dein nächster in diese Richtung gehen, und du wirst es auf sich selbst übertragen. Und du bekommst einen schönen tiefen Biss mit diesem Ding, ohne das zu greifen - jetzt Creech es zu dir selbst statt die Aorta hinauf. Also, wenn du es nicht schaffst, dann lass es los und Creech zurück. Ich möchte, dass diese Nahtlinie hier oben in der Nähe der Klemme ist - das ist es, was ich zu sagen versuche. Tiefer. Bitte schön. Jetzt bringen Sie es zurück. Dort - es ist schön. Tiefer. Bitte schön. Creech es zurück, denn das ist alles dort oben erweitert. Sie müssen es so nah wie möglich an die Klemme bringen. Tief. Zurückrollen. Geh rein - das ist schön. Kratzen Sie nicht an der Aorta. Jetzt nimm es heraus - schnapp es dir. Richten Sie es jetzt so aus, dass Sie weit draußen kommen. Kleben Sie dieses Ding nicht, weil ich es hinter mir lassen möchte. Und wenn Sie können, großartig. Wenn Sie nicht können, dann kommen Sie in einem zweiten Bissen zurück. Du musst greifen - ja, das bin ich, aber du musst ein bisschen weiter hinten auf der Nadel greifen, damit wir nicht so kämpfen. Sicher. Fahren Sie - rollen Sie die Nadel zurück - fahren Sie höher nach oben. Ja - ja, das bin ich, und ich möchte, dass Sie den ganzen Weg mit der großen Nadel auf dem Rücken durchkommen. Bitte schön. Drehen Sie es nun um und stecken Sie es durch - und halten Sie einfach Ihre linke Pinzette dorthin. Und schnappen Sie sich einfach die Nadel heraus und justieren Sie sie mit Ihren Händen nach.

Was ist die Zeit Jungs? Nein, es gibt keine Kreuzklemmzeit, weil wir nirgendwo Ischämie haben. Ich möchte die Ischämiezeit später für das viszerale Segment wissen.

Treiben Sie die Nadel zurück. Steigern Sie es. Jetzt lass es einfach los und bringe es durch - die Nadel. Lassen Sie Ihre Pinzette los. Schnappen Sie sich die Nadel. Rollen Sie es aus und dann Creech es zurück, so dass, wenn es hier ankommt, es ein wenig eng sein wird, also lernen Sie, etwas Respekt zu zeigen. Wir sind hier direkt neben der Klemme. Du musst zu Creech - da gehst du hin. Das ist alles, was Sie brauchen - Sie brauchen keine... Es ist wie zwei weitere Bisse hier. Fahren Sie es quer.

Sie können die Arteria subclavia und diesen Knopf dort oben über unserem sehen - auf der linken Seite unserer Klemme, Jahan, ist diese Arteria subclavia. Das ist ein gutes Zeichen, dass es nicht eingeklemmt ist. Und du hast schön lange - schöne Spannung dort, Jahan, und das geht da rein direkt rüber - rechts rüber - ja, direkt darüber oder komm in die Mitte? Mir wäre es lieber, du gehst einfach direkt zu ihm, und wenn du ihn überqueren willst, könntest du das vielleicht auch tun. Okay, komm durch. Binden Sie es zusammen. Lassen Sie uns ein Asepto haben. Beobachten Sie die Lungenarterie. Gib ihm einen Schnitt, spritze. Trig, Trigger, Trigger. Gut. Schere. Nun der Asepto zu mir. Dies ist also eine gute Möglichkeit, die Mosis zu testen. Und der Sog hier oben bitte. Okay, bewege die weißen Handtücher ein wenig zurück. Jahan, bewege deine Hand ein wenig zurück. Proximale Klemmen, die sich hier lösen. Natürlich. Lass uns einen Crayford-Cowork haben. Nimm das. Ich brauche bitte einen verpfändeten 4:0-Stich. Loslassen. Schneiden, spritzen Sie bitte, Bruce. Spritzen Sie die rechte Hand. Schere. Okay, wenn du das tust, musst du diesen Arterie-Respekt zeigen. Das geringste Torquing, um deinen Creech richtig zu machen, besteht darin, ein Loch an einem anderen Ort zu reißen, das wichtiger ist als dein Creech. Du kannst deinen Creech immer zu zweit machen.

Da blutet jetzt noch etwas anderes. Schneiden. Bitte schön. Lassen Sie uns eine weitere abgewinkelte Hydro-Slip-Klemme haben, wenn wir sie bitte haben können. Lass uns ein trockenes Rundenpad haben. Wir haben nicht das große hässliche. Gib mir das große Hässliche und einen Pickup. Du hast diese Thrombeanen? Thrombeanies - lass sie uns haben. Trocknen Sie es dort ab. Ich möchte sehen, was blutet. Nichts. Okay, lass uns noch ein paar mehr haben. Lass mich wieder eine trockene Runde drehen.

KAPITEL 8

Lass dich hier jetzt sanft dein Herz und deine Lunge halten. Sie haben diese gerade Hydro-Slip-Klemme? Kommen Sie bitte auf Ihre Flows. Herab. Okay und Backup. Lassen Sie einen Motor erneut laufen. Jetzt haben wir die mittelabsteigende thorakale Aorta eingeklemmt. Ich werde diese Klemme abnehmen. Wir werden das summen - Bovie so offen. Und du wirst dich dort hineinsaugen und mir zeigen, wo die Bleeder sind, und ich werde sie alle abbinden, also. Ich nehme diesen Bovie, und dann nehmen wir ein paar 2-0s. Legen Sie den Sauger hinein und öffnen Sie ihn. Bitte schön. Schnapp dir mehr, Sean, hilf mir. K - lass uns als nächstes einen Stich machen. DeBakey's bitte. Du bekommst eine Schere in die Hand, Jahan. Bewegen Sie die - Ihre Pinzette aus dem Weg. Es hilft mir nicht. Also hier? Sicher. Stellen Sie sicher, dass die Gans nicht drin ist. Schnitt hier.

Während ich das festlege, finden Sie den nächsten Anschnitt, den ich abbinden muss. Schneide das ab, Jahan. Pickup - ein weiterer Stich. Wo ist hier die Gans? Draußen. Okay. Stelle sicher, dass ich es nicht auf die andere Seite klebe, Jahan. Ich bin gut. Drehen Sie es um und überprüfen Sie es. Gut - lass los, und dann geh mir aus dem Weg. Und dann werden wir den nächsten finden, ja. DeBakey. Schalldose. Ja, ich weiß, also, Jahan, mehr die Gans vorbei. Hochheben. Ich nehme nur einen kleinen Bissen. So bekommt man eine Aorta. Schneiden. Ich habe es. Kann ich bitte einen neuen richtigen Handschuh haben? Wo ist unser nächster, Sean? Eine hier. Okay, Pickups und noch ein Stich. Saugen Sie ab und zeigen Sie mir, wo der nächste ist. Also das - das Ziel - das Schöne an der sequentiellen Klemmtechnik ist, dass man hier den Blutverlust minimiert und in einem kleinen Segment arbeitet. Schneiden. Lass uns eine haben - was ist die distale Perfusion? Bitte schön. Stich. Schalldose. Saugen. Bitte schön. Schneiden. Saugen, saugen, saugen. Finden Sie den nächsten. Schalldose. Schnitt bitte, Bruce.

Okay, drehen Sie Ihre Pumpe bitte für eine Sekunde herunter. Ja. Gehen Sie wieder nach oben. Nein, wir sind es immer noch - wir machen nur Sequentials down. Überprüfen Sie bitte einen anderen Motor. Lass uns einen Bovie haben. Toll - schnappen Sie sich hier und ziehen Sie heraus. Griffith - gib mir die - gib mir einen Pickup. Sie können einfach zurück ins Büro gehen. Kannst du das in einer Sekunde dort ablegen - Jahan oder einer von euch? Nur zu. Sie sind gut? Vielen Dank.

Lass uns bitte dort hineinsaugen. K - lass uns einen Tonabnehmer und einen Stich machen. ja. Schneiden. Stich. Zeigen Sie es mir und lassen Sie es dann zeigen. Lass uns den Raum bitte ein wenig für sie aufwärmen. Was ist ihre Zeit, Raf? 10-34. Alles klar. Ist das genau dort, oder kommt das von der Klemme? Schneiden. Lass uns einen Stich machen. Okay, Sean wird jetzt auf die andere Seite gehen. Schere. Eigentlich geben Sie mir bitte einen mittleren Clip. Und lass uns eine Schere haben. Du willst dich hier verkeilen, so. Kann ich einen Cray - Crayford Cowork haben?

Dies wird die viszerale Ischämiezeit sein. Markierungsstift für mich. Okay, lass uns einen Kelly haben. Es tut mir leid - kein Kelly - ein 2-0 Seidenstich und ein Kelly. Raf, was ist unser - BP ist gut? Bitte schön. Die distale Perfusion ist gut? Ja, ich werde Ihnen geben - ich werde die Zöliakiearterie hier für Sie lizieren, okay? Feiner rechter Winkel.

KAPITEL 9

Und dann haben wir eine Bulldogge - drei Bulldoggen. K- Sie bereit für viszerale Ischämie Zeit? Hier kommt es. Zöliakie ist ligiert. Holen Sie sich schnell eine Schere in die Hand von jemandem. K - Zöliakie wird geklemmt. Lass uns die gerade Bulldogge haben. Schneiden. Lassen Sie uns jetzt diese gerade Hydro-Slip-Klemme haben. Drehen Sie Ihre Flows herunter. Saugen Sie sich hier ein. Zeig mir, was ich klemme. Okay, geh bitte wieder nach oben. Viszerales Segment ist vollständig ischämisch. Betreiben Sie einen anderen Motor. Lassen Sie uns hier einen roten Gummi und so haben, wie wir es zuvor getan haben, und nehmen Sie Ihren Sog in die Hand. Holen Sie sich das - er kann das. Legen Sie eine Pinzette in Ihre Hand, denn wir müssen dies öffnen und öffnen. Ich werde diese 2-0 Seidenkrawatten brauchen. Fertig? Los geht es. Schere. Stiche - sorry, Pickups und Metz. Komm schon. Saugen Sie hier hinein - zeigen Sie mir auf dieser Seite, damit ich diese Aorta teilen kann. Zeigen Sie mir, wo sich hier die richtige Nierenarterie befindet. Da ist es genau dort. Okay. Kann ich diesen Metz haben? Okay, lass uns die schwere gerade Schere haben. Pickups zu mir, yep - und vier weiße Handtücher hoch. Eigentlich lasst uns eine 2-0-Seide haben, bevor wir das in Gang bringen. Schneiden. Ja. Ein weiterer Stich. Wir brauchen noch ein paar dieser Stiche, Bruce, okay? Und dann können wir uns ausruhen. Motoren sind in Ordnung?

Dies sind die kritischen Interkostale. Die Motoren sind von der distalen Aortenperfusion in Ordnung. Sie gehen. Wenn Sie sich Sorgen um sie machten, können Sie schneiden - los geht's - Sie könnten Pruitts in sie stecken. Du hast ein paar Pruitts? Das ist gut. Wenn Sie mir die Gegentraktion geben, hilft das. Schneiden. Setzen Sie Ihre - setzen Sie die Saugkraft dort auf und halten Sie sie dort unter Druck - tamponieren Sie sie ab. Lass uns den Pruitt und eine Pinzette haben. Rocken Sie es. Nun, wenn Sie sich Sorgen um diese Interkostal machen, könnten Sie es. Ich bin es nicht wirklich, aber - sehen Sie, wir lassen es vorerst einfach dort. Nö, das hat nicht geklappt - okay, lass uns den Stich machen. Sie können sehen, was passiert, wenn Sie sich Sorgen um das distale Segment machen. Erinnern Sie uns daran - wenn es jemals Probleme gibt, ist das diejenige, die wir wieder implantieren werden. Lassen Sie bitte einen Motor laufen.

Was ist der distale Druck, Jungs? Schneiden. Wie lange ist es her, dass die Klemme anhält? Vielen Dank. Lassen Sie uns als nächstes einen Stich für die Aorta machen. Schere zuerst. Ich hab es. Okay.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID109A
Production ID0109.1
VolumeN/A
Issue109A
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/109A