CAPÍTULO 1
Hola, soy Virendra Patel. Soy uno de los cirujanos vasculares aquí en el Hospital General de Massachusetts. Hoy les mostraremos un video de un paciente - una reparación de aneurisma aórtico toracoabdominal tipo 1. Esta es una tomografía computarizada en la vista de bastón de caramelo del aneurisma de este paciente. Puede ver que el aneurisma aórtico comienza justo más allá del origen de la arteria subclavia izquierda y se extiende por toda la aorta torácica descendente y termina justo al nivel de su segmento visceral. Nuestro plan es exponer toda la aorta abdominal infrarrenal torácica toracoabdominal y proximal. Luego realizaremos el control de todos los vasos viscerales. Pondremos al paciente en un bypass femoral atrial izquierdo para extraer sangre del corazón izquierdo y perfundir las extremidades inferiores y la médula espinal mientras realizamos la reconstrucción. Comenzaremos con una anastomosis proximal aquí y terminaremos nuestra anastomosis proximal-distal en algún lugar de esta región. Podemos optar por reconstruir la arteria celíaca y la arteria renal izquierda si lo requieren. Al finalizar la reconstrucción, retiraremos las cánulas y permitiremos que la periferia se perfunda por sí sola, y luego haremos el cierre abdominal.
CAPITULO 2
Para un aneurisma aórtico toracoabdominal de extensión 1 a 3, preparamos al paciente en una posición de decúbito lateral derecho. Permitimos que las caderas caigan hacia atrás a unos 45 grados, lo que nos deja expuestos el pecho y el abdomen. El paciente se coloca de manera que el brazo quede sujeto hacia adelante. El drenaje espinal y las líneas de potenciales evocados motores están aquí y allá. Bueno. Muy bien, ustedes pueden prepararse.
CAPÍTULO 3
Así que nuestro compañero es el Doctor English está marcando la incisión quirúrgica. Está identificando la punta de la escápula y encontrando allí el punto medio entre la columna vertebral y el borde medial de la escápula. Entonces, la incisión se extiende desde la base del cuello a lo largo de la línea que está marcando debajo de la punta de la escápula y luego paralelamente a las costillas y luego hacia abajo, hacia el abdomen debajo del ombligo, en algún lugar b, a medio camino entre la sínfisis del pubis. y el ombligo del paciente. Entonces extenderá esa marca al frente del paciente a través del tórax.
Empezaremos. Voy a tomar el otro faro aquí, caballero. Vas a llegar a la pared abdominal y no a la fascia. Ahora solo estamos abriendo la piel, entrando en la grasa subcutánea de la espalda y el abdomen. Secamos las hemorragias que creamos para que, cuando se administre la heparina, se minimice la pérdida de sangre. Así que este es el músculo trapecio aquí. El dorsal ancho está aquí: los músculos del pecho en la espalda. Solo vas a llegar a la fascia y esperar, Sean. Si ya estás allí, entonces ayúdame con algunos rastrillos de este lado. Este es el dorsal ancho que se está dividiendo ahora. Ese fue el final del dorsal ancho. Solo crearé algunas solapas debajo para poder ayudar a reconstruirlo más tarde. Bueno. Esta es la trampa ahora, así que vamos a dividir el músculo trapecio. Y lo desarmo en capas y lo vuelvo a armar en capas. Así que no tomo las trampas y los romboides juntos como una gran capa; Los tomo por separado solo porque es más fácil volver a unirlos, pero algunas personas los toman como una sola capa y la vuelven a suturar de esa manera. Estos son los romboides.
Tengamos un punto de marketing para el serrato. Este es el serrato anterior. Se marca el borde posterior para que nos ayude a alinear la reparación más adelante. La división del serrato procede anterior, paralela a donde van las costillas. Puede ver que está comenzando a tener adherencias y fibrosis en las costillas para ayudar a evitar que la escápula se balancee. Por lo general, la primera costilla que puedes sentir aquí arriba es la segunda costilla, en realidad no es la primera costilla. Ella es baja. Su serrato está muy bien adherido, por lo que realmente no quiero interrumpirlo. Si sientes aquí ahora, entre las adherencias del serrato, justo ahí, está la primera costilla. Es la primera costilla plana. Eso es uno, dos, tres, cuatro, cinco, cuente y confirme. DeBakey para mí. Bien, marcaremos la quinta costilla. Ese va a ser nuestro punto de entrada. Solo quiero secar las cosas ahí arriba y antes de que las dejemos caer.
Está bien, vamos con el retractor ahora. Vamos a volver a las comisiones y exponer este margen personalizado. Aquí y aquí. En realidad, estamos pasando por encima de la sexta costilla, ¿no? Eso es - eso sería un cuarto interespacio. Sí. Así que te expondré una costilla para que puedas ver, y luego nos encontraremos aquí, así que. Así que estamos dividiendo lentamente los músculos intercostales aquí. Entonces mi error inicial fue tratar de movilizar la quinta costilla. Es realmente el - por debajo de las seis costillas que estamos entrando en el pecho.
Vamos a tener un gran Kelly para mí. Toma esto primero, Sean. Ahora ven debajo del margen costal. Gira un poco más por favor. El diafragma está unido aquí, y vamos a quemar a lo largo del borde posterior del hueso para poder sacarlo. Ahí tienes Está bien, eso es suficiente. Tengamos un Kelly grande y una tijera recta pesada de la casa. Eso es bueno, cerca. Cierra, no tijera, solo cierra. Mire dónde van las propinas: las propinas más bajas, por favor. Ahí tienes Ahí tienes
Vas a levantar aquí. Vas a ver si hay sangradores debajo, y los agarrarás y los matarás. Saca tu mano de ahí, no la necesitas, supongo que la necesitas. Tal vez un rastrillo allí estaría bien. Está bien, vas a levantar la costilla aquí. Voy a pasar por aquí abajo y quitaré parte de esta grasa peripericárdica. Me quedo con ese DeBakey. Mueva su dedo hacia atrás aquí y levántelo de esa manera. Ahí tienes Voy a tener una recogida ahora. Llévate esto, Bruce. Ahora, ¿dónde está nuestro nervio frénico? Espera un segundo. Justo ahí, apuesto. Bueno. Vamos a tener la puntada de marcado para mí. Asegurémonos de que no haya nervio frénico aquí.
Bien, de esta manera sé dónde debe ir la engrapadora GI ahora. Está bien, démosle una engrapadora GIA a Sean. Lo vas a pasar por aquí. Vas a mantenerte alejado del diafragma central aquí. Justo ahí, cerca. Corte. Y no cambies el ángulo cuando comiences a bajar, así que está bien. Consigue mi fuego de blues. Aguja hacia atrás - otra puntada. Jahan, déjalo largo pero no lo hagas, los cortaremos al final, para que podamos usarlos como un asa. ¿Eso se siente mejor? Sí. Gracias.
Déjame recoger y Sean toma un Bovie, por favor. Vamos a tomar algunas de estas adherencias pulmonares. Vamos a seguir trabajando en la porción muscular del diafragma mientras lo dividimos. Así Bovie las adherencias del pulmón. El DeBakey, Bruce, por favor. No sigas presionando el corazón. Estamos empujando en el corazón chicos, ¿de acuerdo? Está bien, eso debería ser suficiente. Tomemos otro estipe GIA: fuego de grapadora. Ahora que uno es un poco demasiado central. Quiero que salgas de esa manera. Tengamos una vejiga grande. Recoge las cosas que estoy tratando de dividir. Está la aorta. Seca ese sangrador de ahí. Es la vena pulmonar inferior saliendo. Eso es suficiente. ¿Tiene una pinza pulmonar Duval para mí, por favor? Espalda en ángulo recto. Abre eso. Recoge eso y mátalo.
Entonces ahora tenemos exposición en el cofre aquí. Todavía tenemos que movilizar algún pulmón más que está pegado al aneurisma. Sí, el pulmón izquierdo se ve genial. Gracias.
CAPÍTULO 4
Ahora que hemos abierto esto, vamos a darle un poco más de retracción. Ángulo recto hacia atrás, por favor. Tira, Sean. Carboniza esa rama que está cruzando ahora mismo. Marca aquí mismo. Sigue adelante. No importa. No quemes el diafragma, aquí arriba está la materia fibrosa. Puedes ver el borde de mis dedos justo debajo. Gracias.
Riñón está arriba ahora. Ángulo recto. Giren la mesa hacia mí, chicos. Charla por favor. Vamos a tener la engrapadora endo-GIA para mí. Vamos a tener una puntada. Otro incendio. Otra puntada. ¿Pueden girar la mesa hacia mí un poco más, por favor? Saca eso. Sí.
Está nuestro ligamento y vena pulmonar inferior. Hemos dividido el ligamento pulmonar inferior. Schnidt, por favor. Recoge esto aquí. Ángulo recto. Ella tomará el Bovie. Saca esta línea de mi camino - línea. Cable. Tengamos una palma. Tendré otra pinza pulmonar de Duval. Tome estas cosas aquí abajo, déjeme ver si puedo movilizarme un poco más allá. Va a empezar a tener pericardio pronto.
Está bien, hay pericardio. Entonces, cuando hice esto con Josh, él solía decir simplemente métete en el pericardio. El problema es que cuando colocas el punto en la vena y lo clavas en el pericardio, en realidad no obtienes la vena, por lo que probablemente colocaremos nuestro cordón de canulación justo allí. La subclavia está justo aquí, así que nuestra anastomosis proximal estará justo aquí. Vamos a tejar esta costilla. Recogida para mí. Ahora tome, puede llegar al borde superior de la costilla justo Bovie hasta el final, ¿verdad? Para hacer un agujero de 1 centímetro a 1 y 1/2 centímetro en el borde superior de esa costilla. Voy a tomar un ángulo recto, por favor. Bovie para mí. Empezando a verlo venir - sigue viniendo.
Bueno. Pueden ver que ahí está - la muesca que he limpiado - arriba - donde normalmente pasa el vaso intercostal. Despegarlo hacia mí. Mantente en el hueso. Retire las cosas en la parte de atrás. Bien. Vamos a tener una tijera. Y desliza hacia abajo y corta, y luego desliza hacia arriba un centímetro y corta. Bovie. Puedes poner un poco de Bovie y cera para huesos o lo que quieras ahí. Divida lentamente, no pase. Punto profundo porque debajo está la arteria renal. Zumbido. Buzz aquí - lo que estoy manteniendo abierto. ¿Ves lo que estás haciendo? Carbón lentamente. Bien, uno más. Aquí tienes. Otra puntada. Tijera pesada. Está bien, prepárate para llamarme, Jahan. Zumbido. Zumbido. Zumbido. Zumbido. Zumbido. Zumbido aquí. Creo que ese es el sello, el SMA, mucho más bajo de lo que pensé que iba a ser. Chupa aquí como el celíaco que se va. A los celíacos se les salió una pequeña rama desde el principio. Chupa, chupa, chupa. Chupar. Tengamos una esponja seca y una camioneta. Está bien, chupa aquí.
CAPÍTULO 5
Veamos si podemos sortear la aorta infrarrenal aquí. Primero, la abrazadera se va a colocar; inicialmente, vamos a hacer una abrazadera y una abrazadera para una secuencia. Luego voy a hacer una abrazadera, una abrazadera, quitaré el celiaco, haré una anastomosis distal biselada aquí. Probablemente voy a hacer un bisel justo debajo del celiaco y reimplantar el celiaco, ¿de acuerdo? No. No necesitamos ir tan bajo. No. Mucha inflamación aquí atrás. Está realmente atascado. Así que estábamos atascados. Hemos cortado parcialmente uno de esos intercostales. Había otro par que estaba adherido allí atrás, por eso corté el otro para movilizarlo de esta manera: me puse detrás de ambos, pude rotar la aorta y luego repararla. Aquí tienes. Uno más por favor. Y recuerda, simplemente no seas rudo con la arteria celíaca porque se romperá. Y aquí. Sí, mueve el barco un poco hacia el norte. Chupar. Dame un toque aquí, Jahan. Vas a necesitar tu... esto... Apesta aquí. Ángulo recto por favor. ¿Conseguir un Surgicel? Siesta. Bucle del buque, por favor. Mételo allí, sí. tienes otra pieza? ¿Y otro? Y con esa pieza que todavía estaba ahí atrás, la lumbar que todavía estaba unida, si seguíamos girando más la aorta, estaba creando un orificio adventicio más grande, por lo que me detuve y me movilicé más, para evitar eso. Dedo del pie aquí. Succión. ¿Puedo tener un Metz?
Voy a hacer ese lado. Solo agárrate frente a mí, abajo, allí. Esa es la primera rama que vimos. Una vez que se haya ido, podemos movilizar más. Ahora no siga tirando con más fuerza, simplemente tire con la mano izquierda. Sostén eso hacia ti. Tengamos una hoja de 15. Vamos a tener una tijera. Hagamos una succión. K - amarra eso, Sean. Necesito un buen ángulo recto y una corbata de seda 3-0. Clip pequeño. Clip pequeño. Tratando de evitar que las cosas se caigan, ¿sabes? Metz. ¿Puedes empujar la arteria de esa manera con tus fórceps? Incluso eso ayudará. Sí. Y luego decir cuándo poner el tonto allí. Agarra esas cosas detrás. Eso de ahí. Mucho mejor para coser. Dije que parece un recipiente mucho mejor para coser. ¿Es gratis? Déjalo ir. Está bien, eso es lo suficientemente bueno. Gire la mesa hacia el otro lado ahora. Sí. Voy a ir al otro lado ahora.
CAPÍTULO 6
Vamos a ver. Uno, dos sitios de sujeción secuenciales: suena bien. Pickups y Schnidt para mí. Bovie a Sean. Vamos a dar una vuelta. Siente alrededor con el dedo, solo pasa un dedo a través. Siente eso: estoy en adventicia todo el tiempo. Ya sabes, de lo contrario obtendremos el - vamos a tener otra cadena. Otra cadena por favor. Agarrarlo. Tire de él. Arrástralo. Aliméntalo a ti mismo. Succión por favor. Ustedes giran la mesa lejos de mí un poco más. Ahora espera un segundo. Simplemente dóblelo y coloque su mano paralela a la aorta, y simplemente coloque su, eso es bueno. Tengamos un Schnidt. Voy a querer el grande - el de siempre - el grande recto grande feo. Vamos a querer uno en ángulo aquí arriba, tal vez uno en ángulo aquí abajo, y luego seguiremos nuestro camino hacia abajo. Tengamos otra cuerda. Ahora tenemos que buscar ramas bronquiales aquí. Hagamos que la primicia dé la vuelta. Buzz mano derecha. Zumbido. Zumbido.
Quiero ver dónde corté aquí, Sean, porque la única otra estructura que está aquí, y no quiero hurgar allí. Ahí está el final de la arteria pulmonar, ¿de acuerdo? Chupa aquí. Aquí está el ligamento. Ahora, si puede agarrar con unas pinzas aquí y sostener esto, para que pueda ver dónde están las estructuras debajo, y luego alguien más puede Bovie. ¿Cómo es esto? Todo esto linfático en el mediastino. Puede ver que tal vez el nervio laríngeo recurrente vuelve a bajar de esa manera. La arteria pulmonar va a estar de ese lado. Cortar con tijeras. Mueva el nervio examinado fuera del camino de esta manera solo con las pinzas cerradas. Zumbido por favor. Toma esto por favor. Tire de esto hacia arriba con una mano.
Ese es el ligamento pulmonar que estoy atando de alguna manera. Por favor. Pinzas. Solo vas a sostenerlo suavemente ahí. Vamos a trabajar en la porción superior y cefálica de las estructuras aquí. Ahí está tu arteria subclavia. Hay subclavia. Recójalo y sosténgalo. Gracias. Coloque una esponja seca en el arco y arrástrela suavemente con los dedos. Muy bien, espera esto.
Subclavia está justo ahí. Así que aquí es donde la abrazadera se muestra por completo, y nuestra anastomosis tendrá que estar justo aquí. Jahan, tire suavemente de la aorta aquí. Tienes el arco en tus manos. Bien, sintamos eso ahora, es un poco mucho más flexible. Tenemos nuestro nervio vago, nuestro laringe recurrente, la laringe está corriendo, va a estar corriendo de regreso aquí porque no cortamos nada. Ahí está nuestro ligamento. Ahí está nuestro frenético. Bueno. Está bien, vamos a tener una pinza pulmonar de la - Duval para mí. Quédate aquí. Tengamos una vuelta seca. Recolecciones para mí. Otra rama que sube allí. ¿Y puedo tener una esponja seca por favor primero? Y vas a sostenerlo así como así. Eso es perfecto. Deja de moverte por favor. Cuando tiras demasiado fuerte, las cosas se rompen aquí, ¿lo ves? Bueno. Vamos a tener esa puntada. Pasemos este a través de un compromiso aquí.
¿Puedes meter los dedos un poco más, Sean? Puedes ver la aguja clavada en el corazón. Sería bueno si pudieras poner tus dedos allí y ayudar porque esta vena es muy pequeña. Necesito obtener bocados realmente amplios aquí. Sostenlo así. Voy a engancharlo aquí. Vas a introducirlo, y luego cuando las agujas estén, cuando tenga, cuando tenga estos hilos en mi lado de la cosa azul, vas a sujetar las agujas. Por eso pedí hacer eso. Ahora vas a alimentarme, alimentarme, alimentarme, alimentarme, alimentarme, cortar las agujas justo al lado de tu dedo. Chasquido por favor. K - quite la pinza pulmonar de Duval por ahora. Bovie estas cosas fuera. Zumbido aquí. Espalda en ángulo recto. Ahí está. La succión estaría bien, chicos. Tome ese otro y páselo por un apósito, por favor. Bien, detengámonos ahí. Sí.
Avísame cuando hayan pasado 5 minutos. Vamos a tener una recogida para mí. Tengamos esas cánulas muy rápido. Tijera - corta esto. Vamos a tener la venosa. Seda pesada. Por lo general, es el 5 o el 10. El 5, ¿no? Sí. K - vamos a tener un poco de T-Berg. Dale a Sean una abrazadera de línea ahora, y cuando te lo diga, vamos a colocar la cánula. Luego, vas a dejar esto, en realidad, tal vez solo lo dejes aquí por un segundo. Sostendrás una cánula aquí y no dejarás que se deslice hacia abajo mientras la sincronizo, ¿de acuerdo? Voy a unir estos dos, y luego vas a sacar esa cánula interna. Y vas a mantener el catéter hacia abajo para que la sangre de la aurícula izquierda pueda entrar. Y luego sujetaré abajo, y luego lo traeremos debajo, ¿de acuerdo? ¿Puedes darme un poco más de T-Berg? Y vas a mantener la tensión en esto, así que puedo ir contra ti para empujar aquí, ¿de acuerdo? Y luego hagamos una succión ahora, por favor. Y luego ese schnitz es el siguiente. Vale, aguanta la respiración, por favor. Schnidt. Schnidt. Aguja. Está bien, detente por un segundo. Dame esto. Está bien, mantenlo aquí, Sean, con tu mano izquierda. Supongo que aquí, dame la abrazadera de la línea. Tensión en ese Schnidt ahora - ahí lo tienes. Deslízalo hacia atrás, Bruce. Sostén esto con tu - en realidad, ¿puedes sostener esto aquí, Bruce? puedes respirar Bien, vamos a tener una puntada de seda gruesa. No, solo una corbata, lo siento. Ahí tienes Alguien tenga una tijera lista. Sí, eso no es para ti. Tomaré una tijera.
Está bien, Sean, puedes dejarlo ir ahora. Cambia de mano, cambia de mano, para que esto de aquí, justo aquí, sostenga esto aquí, y esto sostenga esto aquí. Tomaré un asepto a continuación y luego tres instantáneas. Tijera primero. K - vamos a tener una puntada. Hagamos un bucle de recipiente y un chasquido. Toma esto con tu mano derecha, Jahan, el chasquido por favor. Muévelo fuera de mi camino para que pueda coser la cánula aquí. Aquí tienes. Simplemente sostenga los cables tensos, no los tire. K - pase esto por cable. Tengo alambre. Me gusta - déjalo ir. Sácalo. Vamos. Vamos a tener el próximo dilatador. Sostenlo un poco. Empuje el cable hacia adentro. Tire. Aléjate. Siguiente: dilatador del siguiente nivel, por favor. Aléjate. Vamos a tener la cánula a continuación. Solo sostén esto. Jahan, vas a sujetar el cable, y Bruce, vas a sujetar el rojo y el blanco juntos. Está bien, solo quédate ahí por un segundo. Está bien, tengamos una abrazadera de línea, por favor. Vas a poner tu pulgar sobre el agujero cuando salga el cable. No saques mi cánula, por favor, ya que la estás agarrando con el... está bien. Ahora vas a sacar el dil - dilatador blanco.
¿Esto salta o se va a ir? Tienen que salir un poco más rápido, muchachos. Déjalo ir. Vale, hagamos un asepto por favor. Ayudame aqui. Déjalo ir. Es... solo quiero que me ayudes y lo tengas en mi punto de vista. Tengo algo de aire aquí. ¿Puedo tener una jeringa, por favor? Está bien, quítatelo. Vamos a tener un poco de solución salina para gotear, gotear aquí. Vale, tu línea está abierta. Empezar a correr a 500 la hora. Tomemos una hepa - esponja antibiótica de seda. Tengamos media sábana aquí, y tengamos una puntada para mí. Hagamos un empate por favor, primero. Sostén esto. Lo necesito en el ángulo correcto, por favor, como siempre.
Muy bien, ¿tus flujos son buenos? Bien, vamos a buscar una perfusión distal de alrededor de 70 de media. Vamos a tener una tijera pesada para mí. Adelante, y una puntada. Deja que caiga por favor. Ayúdame con tu otra mano. Tú, me ves atrapado, déjame ir. Vamos a tener otro de estos. Ahí.
CAPÍTULO 7
Vamos a estar acostados todo el tiempo ahora. Sí. La abrazadera de la línea está de vuelta contigo, Bruce. Veamos mi pinza. ¿Puedes cargar mi... puedes mirar la tomografía computarizada de la niña y decirme dónde termina su trombo? Es - Creo que todo está en esta burbuja, ¿verdad?
Y relájate aquí un segundo porque quiero estar un poco más arriba. ¿Cómo estás en cuanto a flujos allí, Raf? ¿Estás listo para una abrazadera? Está bien, dame unos minutos. Arriba ahí. Necesito un hidro, y luego, sí, vas a enganchar estos y hacer eso para que pueda colocar la abrazadera cerca de la arteria subclavia, ¿de acuerdo? ¿Puedo ver las abrazaderas? ¿Y dónde está esa succión, o dónde están esos desechos, Mike? Recogida para mí. Esto es PA, déjalo en paz. Apesta - Tomaré una camioneta por favor, B - Bruce. Bien, baja tus flujos por un segundo. Está bien, copia de seguridad. ¿Puedo tener una abrazadera en el intrareal - el medio descendente - torácica descendente proximal. Vamos a tener el proximal aquí. Chupar. K - tijera. Metz - tienes que retroceder un poco, Sean - No puedo sentir aquí. Y vamos a tener un - chupar aquí por favor. Retroceder. Trate de darle el tonto, podría ayudarlo. Si por favor. Recoge este aorata aquí para mí, por favor. Succiona y apunta hacia ti para que podamos ver lo que estamos cortando, asegúrate de que no sea un ganso, ¿verdad?
Tengamos una puntada de seda 2-0 de seda. Ahora sujetas. Toma esto. Eso es bueno aquí. Tomemos un Metz. Por favor, sostenga esta aorta inferior para mí. Está bien, relájate por un segundo. Eso significa que tú, Sean. Bien, tengamos - cuatro toallas blancas. Consigue otro. Te necesito aquí abajo, y ahora eso es... tus dedos están en megafonía, así que no te inmiscuyas, simplemente plano. Coge un fórceps, Sean. Coge el tuyo, del lado del injerto de Jahan. Gracias. K - Vamos a calzarnos por favor. Espera, ¿este 3-0 viene en una puntada más larga que esta? Fórceps en tu mano, Sean. Bruce, ¿puedes guardarme el injerto aquí? Quédate aquí. Mantenlo en tensión para mí. Calzado por favor. Calzado. ¿Quieres que te siga? Sí, eso sería bueno. K - Bruce, ponle un broche por favor. Consígame otro DeBakey, por favor. Tengamos un anzuelo afilado. Eso es suficiente allí, no más. No tire más fuerte. Está bien, mantén eso en tensión. Ahora deja de tirar hacia arriba porque tenemos que dar la vuelta con mosis. K - entonces Jahan, baja la succión. Dale eso a Shawn, y sigue desde tu ángulo. Conductor. Gracias por mantener la aguja fuera del PA. Sube la tensión. Ya sabes, Sean, dejémoslo pasar para que pueda orientarme correctamente. De lo contrario, vamos a crear un gran fruncido allí mismo. Bien, Sean, conductor. Mantén eso en tensión. Aquí tienes. Acercarse más a mí. Lo tengo en tensión.
Espera, te seguiré. Toma unas pinzas en tu mano. Toma un bocado de eso. Sí. Tráelo. Ahora el próximo irá por ese camino, y lo vas a hacer Creech sobre sí mismo. Y obtienes un buen mordisco profundo con esa cosa sin agarrar la - ahora Muévela hacia ti en lugar de subir por la aorta. Entonces, si no puedes hacerlo, déjalo ir y Creech regresa. Como, quiero que esta línea de sutura esté aquí cerca de la abrazadera, es lo que estoy tratando de decir. Más adentro. Ahí tienes Ahora tráelo de vuelta. Allí - es agradable. Más adentro. Ahí tienes Retíralo porque está todo dilatado ahí arriba. Debe acercarlo lo más posible a la abrazadera. Profundo. Retroceder. Entra allí, eso es bueno. No te lances a la aorta. Ahora sácalo, agárralo. Ahora oriéntalo para que salgas por ahí. No te metas con esta cosa porque quiero dejarla atrás. Y si se puede, genial. Si no puedes, regresa en un segundo bocado. Tienes que agarrar, sí, lo estoy haciendo, pero tienes que agarrar un poco más atrás en la aguja, para que no estemos luchando así. Por supuesto. Conducir - hacer retroceder la aguja - conducir más arriba. Sí, sí, lo soy, y me gustaría que te corrieras hasta el final con la aguja grande en la parte de atrás. Ahí tienes Ahora déle la vuelta y páselo, y simplemente sostenga las pinzas izquierdas allí. Y simplemente saque la aguja y vuelva a ajustarla con las manos.
¿Qué hora es chicos? No, no hay tiempo de pinzamiento cruzado porque no tenemos isquemia en ninguna parte. Quiero saber el tiempo de isquemia posterior para el segmento visceral.
Empuje la aguja hacia atrás. Condúcelo. Ahora suéltalo y tráelo: la aguja. Suelta tus fórceps. Agarra la aguja. Estírelo y luego vuelva a estirarlo para que cuando llegue aquí quede un poco apretado, así que aprenda a mostrar algo de respeto. Estamos justo al lado de la abrazadera aquí. Tienes que ir a Creech, ahí tienes. Eso es todo lo que necesitas - no necesitas un... Son como dos bocados más aquí. Condúcelo al otro lado.
Pueden ver la arteria subclavia y esa perilla arriba de nuestro - al lado izquierdo de nuestra abrazadera, Jahan, está esta arteria subclavia. Esa es una buena señal de que no está cerrado. Y tienes una tensión agradable, larga, agradable allí, Jahan, y eso va justo, cruzando, justo, sí, cruzando o entrando en el medio. Prefiero que vayas directo a él, y luego, si quieres cruzarlo, podrías hacerlo también. Está bien, pasa. Atarlo. Hagamos un asepto. Observa la arteria pulmonar. Dale un corte, chorro. Gatillo, gatillo, gatillo. Bien. Cortar con tijeras. Ahora el asepto a mi. Así que esta es una buena manera de probar el 'mosis. Y la succión aquí arriba, por favor. Está bien, mueve las toallas blancas un poco hacia atrás. Jahan, mueve tu mano un poco hacia atrás. Abrazaderas proximales saliendo aquí. Por supuesto. Tengamos un cowork de Crayford. Toma esto. Necesito una puntada prometida 4-0 por favor. Déjalo ir. Corta, salpica por favor, Bruce. Squirt la mano derecha. Cortar con tijeras. Vale, cuando haces eso, tienes que mostrarle respeto a esta arteria. La más mínima torsión para hacer bien tu Creech es abrir un agujero en otro lugar que es más importante que tu Creech. Siempre puedes hacer tu Creech en dos.
Ahora hay algo más sangrando allí atrás. Corte. Aquí tienes. Tengamos otra abrazadera deslizante hidráulica en ángulo si podemos tenerla, por favor. Tengamos una almohadilla de regazo seca. No tenemos el feo grande. Dame el gran feo y una camioneta. ¿Tienes esos trombones? Thrombeanies - vamos a tenerlos. Sécalo ahí dentro. Quiero ver qué está sangrando. Nada. Muy bien, vamos a tener un poco más. Vamos a tener una vuelta seca de nuevo.
CAPÍTULO 8
Hagamos que sostenga aquí suavemente ahora su corazón y sus pulmones. ¿Tienes esa abrazadera hidráulica deslizante recta? Baja en tus flujos por favor. Abajo. Bien y copia de seguridad. Haga funcionar un motor de nuevo. Ahora tenemos pinzada la aorta torácica descendente media. Voy a quitar esta abrazadera. Vamos a sonar esto - Bovie esta abierto. Y vas a succionar allí y mostrarme dónde están los sangradores, y voy a atarlos a todos, así que. Tomaré ese Bovie, y luego tomaremos algunos 2-0. Pon la ventosa ahí y ábrela. Ahí tienes Coge más, Sean, ayúdame. K - Vamos a tener una puntada a continuación. DeBakey, por favor. Tienes una tijera en la mano, Jahan. Mueve tus fórceps fuera de mi camino. No me está ayudando. Entonces aquí? Por supuesto. Asegúrate de que el ganso no esté allí. Corta aquí.
Mientras ato esto, encuentras el siguiente sangrador que necesito atar. Corta esto, Jahan. Recogida - otra puntada. ¿Dónde está el ganso aquí? Allí afuera. Bueno. Asegúrate de que no lo pegue del otro lado, Jahan. Estoy bien. Dale la vuelta y comprueba. Bien, déjalo ir y luego sal de mi camino. Y luego vamos a encontrar el siguiente, sí. DeBakey. Levantar. Sí, lo sé, entonces, Jahan, más la gallina de los huevos. Levantar. Solo tomaré un pequeño bocado. Así es como se obtiene una aorta. Corte. Lo tengo. ¿Puedo tener un nuevo guante derecho por favor? ¿Dónde está el próximo, Sean? Uno aquí. Vale, pastillas y otra puntada. Succiona y muéstrame dónde está el siguiente. Así que este - el objetivo - lo bueno de la técnica de abrazadera secuencial es que minimizas la pérdida de sangre y trabajas en un pequeño segmento aquí. Corte. Hagamos un... ¿cuál es la perfusión distal? Aquí tienes. Puntada. Levantar. Chupar. Aquí tienes. Corte. Chupa, chupa, chupa. Encuentra el siguiente. Levantar. Corta por favor, Bruce.
Está bien, baje la bomba por un segundo, por favor. Sí. Volver a subir. No, todavía estamos - solo estamos haciendo secuencias hacia abajo. Revisa otro motor por favor. Tomemos un Bovie. Genial, agárralo aquí y sácalo. Griffith, dame la, dame una camioneta. Puedes llevarla de vuelta a la oficina. ¿Puedes quitarte esto en un segundo, Jahan o uno de ustedes? Avanzar. ¿Ellos son buenos? Gracias.
Vamos a chupar allí por favor. K - Hagamos un recogido y una puntada. Sí. Corte. Puntada. Muéstramelo y luego sigue mostrándolo. Vamos a calentar un poco la habitación para ella, por favor. ¿Cuál es su temperatura, Raf? 10-34. Bueno. ¿Ese está ahí o viene de la abrazadera? Corte. Vamos a tener una puntada. Está bien, Sean irá al otro lado ahora. Cortar con tijeras. En realidad, dame un clip mediano por favor. Y vamos a tener unas tijeras. Quieres encajar aquí, así. ¿Puedo tener un cray - Crayford cowork?
Este va a ser el momento de la isquemia visceral. Rotulador para mí. Bien, tengamos un Kelly. Lo siento, no un Kelly, una puntada de seda 2-0 y un Kelly. Raf, ¿cuál es nuestro - BP es bueno? Aquí tienes. ¿La perfusión distal es buena? Sí, te voy a dar... voy a ligar la arteria celíaca aquí por ti, ¿de acuerdo? Buen ángulo recto.
CAPÍTULO 9
Y luego tengamos un bulldog, tres bulldogs. K- ¿Estás listo para el tiempo de isquemia visceral? Aquí viene. El celíaco está ligado. Obtener una tijera en la mano de alguien rápidamente. K - celíaco está sujetado. Tengamos el bulldog recto. Corte. Ahora tengamos esa abrazadera hidráulica deslizante recta. Baje sus flujos. Chupa aquí. Muéstrame lo que estoy sujetando. Está bien, vuelve a subir por favor. El segmento visceral está completamente isquémico. Haz funcionar otro motor. Pongamos una goma roja y esas cosas aquí como hicimos antes, y pongamos la succión en la mano. Consíguele eso, él puede hacer eso. Ponte unas pinzas en la mano porque tenemos que abrir esto y abrirlo. Voy a necesitar esas corbatas de seda 2-0. ¿Listo? Aquí vamos. Tijeras. Puntadas - lo siento, pastillas y Metz. Vamos. Aspira aquí, muéstrame de este lado para que pueda dividir esta aorta. Muéstrame dónde está la arteria renal derecha aquí. Ahí está justo ahí. Bueno. ¿Puedo tener ese Metz? Está bien, tengamos la tijera recta pesada. Recogidas para mí, sí, y cuatro toallas blancas arriba. En realidad, tengamos una seda de 2-0 antes de ponerlo en marcha. Corte. Sí. Otra puntada. Necesitamos algunos puntos más de estos puntos, Bruce, ¿de acuerdo? Y luego nos pondremos a descansar. los motores estan bien?
Estos son los intercostales críticos. Los motores están bien desde la perfusión aórtica distal. Ellos van. Si estabas preocupado por ellos, puedes cortarlos, vamos, podrías ponerles Pruitts. ¿Tienes algunos Pruitts? Está bien. Si me das la contratracción, eso ayuda. Corte. Pon tu - pon la succión ahí, y mantenla ahí bajo presión - taponala. Corte. Tomemos el Pruitt y unas pinzas. Muévelo. Ahora, si estás preocupado por ese intercostal, podrías. En realidad no lo soy, pero mira, lo dejaremos así por ahora. No, eso no funcionó, está bien, hagamos la puntada. Puede ver lo que sucede si está preocupado por el segmento distal. Recuérdanos: si alguna vez hay problemas, ese es el que vamos a reimplantar. Haz funcionar un motor, por favor.
¿Qué es la presión distal chicos? Corte. ¿Cuánto tiempo desde que se encendió la abrazadera? Gracias. Vamos a tener una puntada para la aorta a continuación. Tijeras primero. Entiendo. Bueno.
