胸腹主动脉瘤修复术

胸腹主动脉瘤 （TAAA） 通常无症状，是在胸部或腹部影像学检查中偶然发现的。当它们被发现时，根据动脉瘤的大小和生长速度，通常进行期待治疗。手术适用于较大的动脉瘤和快速扩张的动脉瘤，以避免动脉瘤的灾难性破裂。在这里，我们介绍了一名患有 TAAA 的 70 岁女性病例，我们一直在跟踪她进行连续计算机断层扫描血管造影扫描。当动脉瘤开始显示直径增大时，做出了手术的决定。她的解剖结构不利于血管内治疗;因此，我们使用传统的开放方法修复了她的动脉瘤。

心血管疾病;血管疾病;动脉瘤;主动脉瘤;胸腹。

主动脉瘤是主动脉的局灶性扩张，可以发生在从根部、主动脉瓣正上方到骨盆分叉处的任何一点。按解剖位置分类，分为胸动脉瘤、腹动脉瘤或胸腹动脉瘤。胸动脉瘤进一步分为累及根主动脉和升主动脉的动脉瘤、累及主动脉弓的动脉瘤和累及胸降主动脉的动脉瘤。胸腹主动脉瘤 （TAAA） 使用 Crawford 分类进行分类：范围 I 包括大部分降胸主动脉，从左锁骨下动脉到肾上腹主动脉。范围 II 是最广泛的，涉及从左锁骨下动脉向下到主髂分叉的主动脉。范围 III 包括远端胸主动脉并延伸至主髂分叉处。范围 IV 局限于横膈下方的腹主动脉。Safi 的小组引入了 Extent V，它涉及远端胸主动脉，包括腹腔和肠系膜上动脉的起源，但不包括肾动脉（图 1）。⁵⁷ 元

图 1.胸腹主动脉瘤的 Crawford 分类，由 Safi 小组修改。 图例：（R） SCA - 右锁骨下动脉，（R） CCA - 右颈总动脉，（L） CCA - 左颈总动脉，（L） SCA - 左锁骨下动脉，（L） GA - 左胃动脉，CHA - 肝总动脉，SA - 脾动脉，（R） RA - 右肾动脉，（L） RA - 左肾动脉，SMA - 肠系膜上动脉，IMA - 肠系膜下动脉，（R） CIA - 右髂总动脉， （L） CIA - 左髂总动脉。

扩张的病因通常是多因素的，是遗传和环境因素共同作用的结果，其最终共同途径导致胶原蛋白和弹性蛋白纤维降解和/或抑制其正常合成。主动脉壁的这两种细胞外基质蛋白主要负责其拉伸强度和弹性。¹ 除胶原蛋白和弹性蛋白外，还发现主动脉瘤患者主动脉壁细胞外基质的其他成分（如糖胺聚糖）减少，这被认为是由于异常活跃的基质金属蛋白酶活性。² 其他因素，如血管紧张素 II、盐皮质激素、活性氧和全身炎症反应中经典存在的细胞，也与主动脉瘤的形成有关。^3,4,5 动脉瘤形成的继发原因是外伤和感染，后者被归类为真菌性动脉瘤。最后，编码上述主动脉孔成分的遗传性和自发性基因突变可能导致动脉瘤形成，与特定综合征（如 Ehlers-Danlos IV 型和马凡综合征）相关。⁶

传统上与主动脉瘤变性发病机制相关的危险因素包括男性、家族史和吸烟。主动脉瘤患病率的性别差异很大，受影响患者的男女比例为 5：1，但尚未阐明这些性别差异的单一统一机制。^7,8 鉴于烟草烟雾的异质性成分，吸烟对动脉瘤形成的确切发病机制很复杂，尽管文献很好地支持与基质金属蛋白酶表达增加的关联。^9,10

进行主动脉瘤修复术是为了避免破裂，如果不紧急或紧急治疗，在大多数情况下，破裂是致命的。¹¹

如上所述，主动脉瘤通常本质上是隐匿的，无症状，对于其他适应证，通常在计算机断层扫描 （CT） 上偶然做出诊断。已经变大的动脉瘤可能会导致背部或胸部疼痛，或继发于周围结构受压的症状。一些患者也可能认可在动脉瘤水平有“搏动肿块”的感觉。从动脉瘤壁分离的壁血栓产生的栓塞性红斑可表现为腹部器官内的梗塞或下肢的紫癜性病变，即所谓的“垃圾趾”或“蓝趾”综合征。如前所述，动脉瘤患者的病史可能具有增加动脉瘤发展风险的因素，例如吸烟史、未控制的高血压史或动脉粥样硬化性心血管疾病史。如果存在动脉瘤的继发性并发症，例如感染，患者可能会出现主观发热和其他全身症状。

两种不同的体格检查情况是相关的：偶然发现未破裂的动脉瘤和在即将破裂或活动性破裂时进行检查。前者可能在脐上方和略微偏左的腹部区域表现为特别突出和搏动性肿块。患者的体型和动脉瘤大小将极大地影响欣赏这一发现的能力。偶尔可以看到下肢栓塞性柱头，特别是如果通过踏板水平可以触及下肢脉搏。在真菌性或炎性动脉瘤的情况下，可能会出现相关的全身症状，例如发热和寒战。 

与无症状不同，破裂或即将破裂最常表现为动脉瘤分布沿线的任何位置疼痛。封闭的破裂可能导致邻近器官或结构（如输尿管）受压，从而导致肾积水。瘘管进入肠腔结构（如肠道）会导致胃肠道出血，而破裂进入周围结构（如腔静脉）可导致心力衰竭的急性发作和腹部典型的响亮机械杂音。腹膜后内含破裂可在外部表现为 Grey Turner（侧腹瘀斑）或 Cullen（脐周瘀斑）征。

大多数动脉瘤是在其他研究中偶然发现的;然而，对于从未进行过此类影像学检查的患者，美国预防服务工作组 （USPSTF） 建议对 65 至 75 岁有吸烟史的男性进行一次性腹部超声检查，以进行腹主动脉瘤 （AAA） 筛查（B 建议）。这些建议对于相同年龄类别和物质使用史的女性并不相同（I 声明）。¹²

确定患有主动脉瘤的患者应根据扩张的大小进行随访。根据美国家庭医师学会的建议，直径为 3.0 至 3.9 cm 的 AAA 患者应每 2 至 3 年通过腹部超声检查进行一次监测（C 建议）。直径为 4.0 至 5.4 cm 的 AAA 患者应每 6 至 12 个月进行一次超声检查或 CT 随访（C 建议）.13， 14 主动脉直径超过 5.5 cm 的患者被转诊进行择期手术修复。在胸主动脉瘤 （TAA） 中，监测通常在初始检测和诊断后 6 个月重复轴向成像，以评估生长或稳定性。持续监测 TAA 的管理和特异性影像学检查方式取决于生长的范围、大小和速度。超声心动图和磁共振成像也可能是选择。¹⁵ TAA 筛查适用于有强烈家族史的患者。^16,17 元

由于 USPSTF、血管外科学会和美国放射学会的筛查建议，腹主动脉瘤能够被检测到并适当随访它们可能继续生长的地方。这允许根据动脉瘤的大小程度或生长速度，通过风险因素管理或手术会诊进行有计划的缓解。

不属于筛查风险类别的患者可能仍会出现主动脉瘤，并且可能永远不会看到它们，在那里他们可能没有症状到破裂。一些研究表明，估计 70-80% 因主动脉瘤破裂而被送往急诊室的患者没有已知的主动脉瘤病史或知识。^18,19 元

对于不符合适当直径/扩张修复标准的无症状主动脉瘤，可通过减少心血管危险因素进行管理。除了戒烟外，还可以通过抗高血压和他汀类药物治疗来实现。其他药物疗法（如多西环素）的抗 MMP 特性正在研究中，但就目前而言，除了前面提到的那些之外，没有数据表明对降低动脉瘤风险有任何实质性的好处。^20、21、22 元

如果主动脉瘤破裂的风险超过手术风险，则需转诊进行外科会诊以修复动脉瘤。虽然被认为是预防性的，但高危主动脉瘤修复术的 5 年生存率明显优于修复破裂的主动脉瘤。²³ 动脉瘤修复的手术选择包括开放性、血管内或两者的混合性。除了动脉瘤的范围外，手术方式之间的选择还取决于患者的具体情况，例如沿主动脉的位置或其他解剖学考虑因素。其他更细微的考虑因素，例如动脉瘤的确切病因（退行性与遗传综合征的一部分）也会影响决策，因为如果认为动脉瘤的病因本质上是遗传的，则原本适合血管内治疗的患者会接受手术治疗。

当然，也会考虑影响其手术候选资格的患者的医学合并症。

血管内修复包括将编织在支架上的塌陷织物管（支架移植物）从一侧或两侧股动脉放入主动脉。在透视下，支架移植物穿过动脉瘤就位，然后展开，使其可以从近端的正常主动脉扩张和桥接到远端的正常主动脉或髂动脉。动脉瘤有效地与全身血压“密封”开来，并且血流通过主动脉维持。然而，涉及胸腹主动脉的动脉瘤更具挑战性，因为供应腹部器官的主要血管起源于动脉瘤本身。传统上，通过该区域部署支架移植物会导致流向这些器官的血流中断。虽然存在先进且非常优雅的血管内技术来处理和维持流向这些血管的血流，同时密封动脉瘤，但细节超出了本章的范围。相反，这里的重点是 TAAA 的开放手术修复。该手术需要通过进入胸腔和腹腔来暴露主动脉，将邻近器官和组织从主动脉上移出，控制动脉瘤上方和下方的主动脉，控制动脉瘤产生的所有分支血管，阻止流经动脉瘤段的血流，然后用织物移植物替换所有动脉瘤主动脉并恢复流向分支动脉的血流。心房-股骨搭桥等辅助治疗用于帮助减少和减轻修复过程中器官缺血的影响。

观察性和前瞻性研究表明，血管内治疗可带来围手术期死亡率获益，但在考虑短期死亡率时，血管内治疗与手术治疗的优越性仍然存在争议，尤其是在胸主动脉修复方面。^24-31 评估肾下 AAA 管理的 DREAM、EVAR-1、OVER 和 ACE 试验的结论似乎与先前的研究相吻合，这些研究确定与开放手术相比，短期死亡率降低，尽管这些试验显示长达 10 年的长期结果没有显著差异。^32-42 这些数据帮助提供者确定了最适合这些类别的患者的手术过程。有围手术期风险的老年患者更适合血管内治疗，但围手术期风险较低的年轻、健康患者的风险尚不清楚，需要进一步研究。^43-47 元

本例患者被诊断为 I 型 TAAA，这意味着主动脉受累从降主动脉延伸到肾上腹主动脉。在这位患者的特定情况下，他们的动脉瘤从左锁骨下动脉的起点开始，延伸到胸主动脉，结束于他们的内脏段。该患者的手术计划包括暴露胸、腹和近端肾下主动脉、控制内脏血管、将患者置于左心房股骨搭桥、移植物放置和腹部闭合。

将患者置于右侧卧位（按照 I-III 型 TAAA 修复的惯例），以便于进入胸部和腹部。脊髓引流管和运动诱发电位导联也用于在整个手术过程中评估脊髓。主切口沿脊柱和肩胛骨之间的颈部底部以斜角切开，穿过肩胛骨尖端下方并平行于肋骨，终止于患者脐部和耻骨联合之间的空间。 

在初次切口期间要小心，在筋膜沿整个切口完全暴露之前不要穿透筋膜。识别小出血血管并电灼以防止在手术后期给予肝素时出血。筋膜暴露后，重叠的肌肉组织（包括背阔肌、斜方肌、前锯肌和菱形肌）的分裂分别发生，并产生皮瓣，以便在手术结束时更容易重建。还放置了标记缝合线以帮助识别解剖边界以重建肌肉。识别并标记第六根肋骨，因为这将是进入胸腔的入口。进入从肋间肌的分裂开始，从横膈膜中释放后肋骨，以及第六肋骨的截骨术。标记针线贯穿始终以供解剖参考。

一旦隔膜暴露出来，就会用 GIA 吻合器将隔膜分开。然后裂解与胸动脉瘤的肺粘连。然后识别并动员左肾。隔膜进一步分裂，心包暴露。确定左肾动脉和静脉以及肠系膜上动脉，为从主动脉夹层做准备。然后将腹腔树干的分支结扎并分裂。主动脉向上随访，继续暴露其及其分支进行解剖和结扎，然后在近端吻合处插管以进行房股动脉搭桥。 

在胸降主动脉处确定近端吻合口的夹位，在近端插管前为左下肺静脉放置钱包缝合之前，先动员左下肺静脉和韧带。在下肢做一个切口，解剖并为股动脉（远端吻合口旁路部位）放置一个荷包线。从左下肺静脉到股动脉放置套管，可以在主动脉修复期间进行下肢灌注。一旦获得适当的暴露，左股动脉就会扩张，左下肺静脉和左股动脉都会插管。

插管后的主动脉修复术从夹住近端主动脉开始，然后再吻合移植物。在此阶段，我们以 500 mL/h 的速度管理泵流量，以确保足够的灌注。然后将移植物缝合到夹住的主动脉近端，近端吻合完成后，评估缝合部位是否有渗漏。一旦近端吻合口固定，在胸降主动脉中部放置第二个夹，并纵向分开主动脉，结扎任何出血的管腔血管。在整个手术过程中，我们将平均远端压保持在 70 mmHg，以确保器官适当灌注，并根据术中监测情况进行必要调整。当夹子依次向下移动到主动脉瘤的远端段时，该技术将继续进行，并继续纵向切开和结扎出血的腔内血管。然后将移植物测量到合适的长度，为远端吻合做准备。

手术的下一部分涉及内脏缺血时间，这是手术的时间敏感部分，其中内脏节段由于腹腔动脉结扎而缺血。与之前的步骤类似，将主动脉纵向分开并在右肾动脉下方横切，并结扎管腔内出血血管。然后在植入部位横切主动脉，将移植物与远端段吻合，在吻合部位缝合质押物，以尽量减少移植物完全缝合和评估后渗漏的风险。评估后，依次移除远端夹，允许下肢和内脏灌注。该手术的总夹持时间为 21 分钟。 

移植物近端和远端吻合后，在左下肺静脉部位为患者拔管，闭合左下肺静脉的荷包缝合，然后左股动脉拔管并闭合股动脉切口。当股动脉通路的切口闭合时，主动脉移植物被纵向夹住并切开，以便于侧臂出口点的吻合。完全缝合后，将评估侧臂吻合术是否渗漏。然后将腹腔动脉与侧臂移植物的远端段首尾相接，并评估是否有渗漏。

此时，所有瞬时断运重建的结构都被血运重建，动脉瘤囊与内部携带主动脉血的未通移植物被缝合在一起。从那里，修复左半侧膈和开胸术，并放置胸腔引流管。皮肤闭合，从而结束手术。

为了简要介绍这些患者的术后护理，患者需要插管 24 小时，直到他们达到体温正常并得到充分复苏。在此期间后，应非常仔细地关注患者的神经系统评估（髋关节屈曲/腿部伸展）、生命体征（血压）和全血细胞计数 （Hgb），因为会细致详细地评估术中脊髓损伤的风险。此外，必须小心管理就位的 CSF 引流管，以确保脊髓有足够的动脉灌注压，这通常对应于低 CSF 压力。CSF 引流管通常在术后前两天保持原位，然后在术后第 2 天或第 3 天进行钳夹试验，并且（假设钳夹试验成功）在术后第 3 天或第 4 天移除引流管。

除死亡外，继发于脊髓灌注不良的截瘫是此类主动脉瘤修复术后可能发生的重大不良事件。Crawford 及其同事证明，夹闭时间和动脉瘤范围与这种风险直接相关，完全、永久性脊髓损伤在术后 5 年死亡率接近 100%⁴⁸ 由于这种潜在的发病率，已经进行了大量调查和研究来优化策略和保护灌注。尽管 （Adamkiewicz） 脊髓前动脉作为脊髓灌注的主要决定因素受到了很多关注，但范式已经转变为 Backes、Jacobs、Griepp、Wynn 和 Acher 所描述的“侧支网络概念”。^49-52 这些侧支网络包括锁骨下动脉、节段性（肋间和腰椎）和髂内动脉的吻合口。在该模型中，只要其中两条动脉保持足够的灌注，其中一条动脉的破裂对永久性缺血损伤风险的影响最小。⁵³ 开放性 TAAA 修复术和血管内 TAAA 修复术的截瘫率不同，在一些研究中，开放性修复术的发生率约为 8.5%，血管内技术的发生率约为 1.7%。鼓励进一步研究以确认不同人群的结局，因为方法取决于解剖学、环境和专业知识。^55,56 元

用于 TAAA 修复的血管内技术的兴起减少了开放手术修复的培训机会。由于执行的未结病例较少，受训者对主动脉夹层和移植物放置所需的复杂技能的接触有限。这种趋势可能导致精通开放修复术的外科医生短缺，特别是对于不适合血管内入路的患者。解决这个问题需要替代训练策略，例如高保真模拟和大容量中心的集中式程序。

从历史上看，主动脉瘤的修复从 1888 年 Rudolph Matas 对动脉病变进行动脉内融合术演变到 1951 年 DeBakey 及其同事尝试对动脉瘤患者进行切除和主动脉缝合术，再到在全国各地的医疗中心建立主动主动脉手术项目。主动脉瘤领域的医学创新最近呈爆炸式增长，成像模式、移植物、抗凝药物和体外循环方面的个别进步都有助于以更好的方法解决如果破裂将造成近乎致命的后果的医疗问题。此外，在计划无禁忌证的主动脉瘤修复术时，血管内入路已成为主要考虑因素的重点。⁵⁴ 随着我们的成像、药物、手术器械和主动脉手术中的其他参与者不断发展，我们为患者安全有效地执行这些手术的能力也将不断发展。

GIA 订书机;假体移植物。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。