Torakoabdominal Aort Anevrizması Onarımı

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Virendra Patel. Massachusetts General Hospital'daki damar cerrahlarından biriyim. Bugün size bir hastanın videosunu göstereceğiz, birinci tip torakoabdominal aort anevrizması onarımı. Bu, bu hastanın anevrizmasının şeker kamışı görünümünde bir BT taramasıdır. Aort anevrizmasının sol subklavyen arterin orijininin hemen ötesinde başladığını ve tüm inen torasik aort boyunca uzandığını ve sadece viseral segment seviyesinde bittiğini görebilirsiniz. Planımız tüm torasik torakoabdominal ve proksimal infrarenal abdominal aortayı ortaya çıkarmaktır. Daha sonra tüm iç organların kontrolünü gerçekleştireceğiz. Rekonstrüksiyonu gerçekleştirirken hastayı kalbi almak, sol kalpten kan almak ve alt ekstremiteleri ve omuriliği perfüze etmek için sol atriyal femoral baypasa koyacağız. Burada proksimal anastomoz ile başlayacağız ve distal anastomozumuzu bu bölgede bir yerde bitireceğiz. İhtiyaç duymaları halinde çölyak arteri ve sol renal arteri yeniden yapılandırmayı seçebiliriz. Rekonstrüksiyonun tamamlanmasının ardından kanülleri çıkaracağız ve çevrenin kendi kendine perfüze olmasına izin vereceğiz. Ve sonra karın kapanışını yapacağız.

2. BÖLÜM

1'den 3'e kadar olan torakoabdominal aort anevrizması için hastayı sağ lateral dekübit pozisyonunda hazırlıyoruz. Kalçaların yaklaşık 45 derece geriye düşmesine izin veriyoruz, bu da bize göğüs ve karın bölgesine maruz kalmamızı sağlıyor. Hasta, kolu öne doğru bantlanacak şekilde konumlandırılır. Omurilik drenajı ve motor uyarılmış potansiyel çizgiler burada ve oradadır.

BÖLÜM 3

Anlaşıldı. Siz hazırlanabilirsiniz. Arkadaşımız Dr. English, cerrahi kesiyi işaretliyor. Kürek kemiğinin ucunu belirliyor ve orada omurga ile kürek kemiğinin medial sınırı arasındaki orta noktayı buluyor. Böylece kesi, boynun tabanından kürek kemiğinin ucunun altında işaretlediği çizgi boyunca uzanır ve daha sonra kaburgalara öne paralel olarak ve daha sonra göbek deliğinin altındaki karın altına, simfiz pubis ile hastanın göbek deliği arasında bir yere kadar uzanır. Böylece bu işareti hastanın ön tarafına göğüs kafesi boyunca uzatacaktır. Başlayacağız. Diğer farı buraya alacağım beyler ve siz karın duvarına çıkacaksınız ve fasyaya girmeyeceksiniz. Şimdi sadece cildi açıyoruz, sırt ve karın bölgesindeki deri altı yağlarına giriyoruz. Yarattığımız kanamaları kuruturuz, böylece heparin verildiğinde kan kaybı en aza indirilir. İşte bu trapez kası. Latissimus dorsi burada. Sırtta göğüs kasları. Ve hemen ön panoya geçip bekleyeceksin, Sean. Zaten oradaysan, o zaman bu taraftaki bazı tırmıklarla bana yardım et. Bu, latissimus dorsi'nin şimdi bölünmesidir. Bu, latissimus dorsi'nin sonuydu. Daha sonra yeniden yapılandırmaya yardımcı olabilmek için altına bazı kanatlar oluşturacağım, tamam. Bu şimdi tuzak. Bu yüzden trapez kasını böleceğiz. Ve onu katmanlara ayırıyorum ve tekrar katmanlar halinde bir araya getiriyorum. Bu yüzden tuzakları ve eşkenar dörtgenleri büyük bir katman olarak bir araya getirmiyorum. Onları ayrı ayrı alıyorum çünkü onları tekrar bir araya getirmek daha kolay. Ancak bazı insanlar onları tek bir tabaka olarak alır ve bu şekilde tekrar bir araya getirir. Bunlar eşkenar dörtgenler. Serratus için bir işaretleme dikişi yapalım. Bu serratus anteriorudur. Arka kenarlık, onarımı daha sonra sıraya koymamıza yardımcı olabilmesi için işaretlenmiştir. Serratusun bölünmesi, kaburgaların gittiği yere paralel olarak ön yönde ilerler. Kürek kemiğinin kanatlanmasını önlemeye yardımcı olmak için kaburgalarda bazı yapışmalar ve fibroz olmaya başladığını görebilirsiniz. Bu yüzden genellikle burada hissedebileceğiniz ilk kaburga ikinci kaburgadır. Bu gerçekten ilk kaburga değil. Kısa boylu ve serratusu güzel bir şekilde yapışıyor, bu yüzden onu gerçekten bozmak istemiyorum. Eğer şimdi burada, serratusun yapışıklıkları arasında hissediyorsanız, işte ilk kaburga kemiği buradadır. Bu düz ilk kaburga. Evet. Yani bu bir, iki, üç, dört, beş, say ve onayla. Benim için DeBakey. Bir, iki, üç, dört, beş. Tamam. Bu yüzden beşinci kaburgayı işaretleyeceğiz. Bu bizim giriş noktamız olacak. Sadece orada ve her şeyin geri düşmesine izin vermeden önce her şeyi kurutmak istiyorum. Tamam. Şimdi ekartör ile dışarı çıkın. Tırmıklara geri döneceğiz ve bu özel marjı açığa çıkaracağız. Bir tane daha alacağım. Burada ve burada. Aslında, altıncı kaburganın tepesine çıkıyoruz, değil mi? Bu dördüncü bir ara boşluk olurdu, evet. Bu yüzden görebilmeniz için kaburgayı sizin için ortaya çıkaracağım. Ve sonra burada karşılaşacağız, yani... Burada, interkostal kasları yavaş yavaş ayırıyoruz. Bu yüzden ilk hatam beşinci kaburgayı harekete geçirmeye çalışmaktı. Gerçekten göğsün içine girdiğimiz altıncı kaburganın altı. Hadi bana büyük bir Kelly alalım. Önce bunu al, Sean. Şimdi kostal marjın altına gelin. Biraz daha döndürün lütfen. Diyafram buraya takılıdır. Oradaki kemiğin arka kenarını yakacağım ki onu çıkarabilelim. Buyrun. Tamam. Yeter artık. Büyük bir Kelly ve bir ev ağır düz makasımız olsun. Bu çok iyi. Kapatmak. Tamam. Kapatmak. Makas atmayın. Sadece yakın. İpuçlarının nereye gittiğine dikkat edin, daha düşük ipuçları lütfen. Buyrun. Buyrun. Buraya yükseleceksin. Altında herhangi bir kanama olup olmadığına bakacaksın ve onları yakalayıp öldüreceksin. Ve elini oradan çek. Ona ihtiyacın yok. Sanırım buna ihtiyacın var. Belki orada bir tırmık iyi olurdu. Jahan'a bir tırmık verebilir misin lütfen? Tamam. Burada kaburgayı kaldıracaksın. Buraya geleceğim ve bu perikardiyal yağın bir kısmını mobilize edeceğim. Onu alacağım, DeBakey. Parmağınızı buraya geri getirin ve bu şekilde yukarı kaldırın. Buyrun. Şimdi teslim alabilir miyim? Al şunu, Bruce. Şimdi frenik sinirimiz nerede? Bunu bir saniye bekle. Tam orada, bahse girerim. Tamam. Bana bir işaretleme dikişi yapalım. Sadece burada frenik sinir olmadığından emin ol. Tamam. Bu şekilde GIA zımbalayıcının şimdi nereye gitmesi gerektiğini biliyorum. Tamam, hadi Sean'a bir GIA zımba alalım. Onu bu şekilde geçireceksiniz. Burada merkezi diyaframdan uzak duracaksınız. Tam orada. Kapatmak. Kesmek. Ve aşağı inmeye başladığınızda açıyı değiştirmeyin. Yani bu iyi. Blues ateşimi al. İğne sırt. Başka bir dikiş. Cihan, uzun tut. Sadece yapmayın, sonunda onları keseceğiz ki onları tutamak olarak kullanabilelim. Bu daha iyi hissettiriyor mu? Evet. Teşekkür ederim. Şimdi bir teslim alma alabilir miyim? Ve Sean, bir Bovie al lütfen. Bu akciğer yapışıklıklarından bazılarını çıkaracağım. Diyaframı bölerken kaslı kısmında çalışmaya devam edeceğiz. Yani Bovie, akciğerin yapışıklıkları. Bana bir DeBakey getir Bruce, lütfen. Kalbi zorlamaya devam etmeyin. Kalbi zorluyoruz çocuklar, tamam. Tamam. Bu yeterli olmalı. Başka bir GIA zımba ateşi alalım. Şimdi, bu biraz fazla merkezi. Senin bu şekilde çıkmanı istiyorum. Bölmeye çalıştığım şeyleri büyük bir mesane alalım. İşte aort. O kanamayı orada kurutun. İnferior pulmoner ven geliyor. Bu kadarı yeter. Benim için bir Duval akciğer kelepçeniz var mı lütfen? Dik açı geri. Aç şunu. Onu al ve öldür. Şimdi burada göğüste maruz kalma var. Hala anevrizmaya yapışmış olan akciğeri biraz daha harekete geçirmemiz gerekiyor. Evet, sol akciğer harika görünüyor. Teşekkür ederim.

4. BÖLÜM

Şimdi bunu açtığımıza göre, buna biraz daha geri çekelim. Sağ açı geri lütfen. Çek, Sean. Şu anda geçmekte olan o dalı Char. Bölmek. Şimdi diyaframı yakmayın. İşte lifli şeyler. Hemen altında parmaklarımın kenarını görebilirsiniz. Teşekkür ederim. Böbrek şimdi ayakta. Dik açı. Masayı bana doğru çevirin beyler. Char şunu, lütfen. Hadi bana endo GIA zımba alalım. Hadi bir dikiş atalım. Başka bir yangın. Başka bir dikiş. Siz masayı biraz daha bana doğru çevirin lütfen. Çıkarın şunu, lütfen. Tam burada. Evet. Biraz daha? evet. İşte inferior pulmoner ligament damarımız. İnferior pulmoner ligamenti ayırdık. Schnidt, lütfen. Bunu buradan alın. Dik açı. Bovie'yi alacak. Bu hattı yolumdan çek. Çizgi, tel. Hadi bir avuç içi alalım. Başka bir Duval akciğer kelepçesi alacağım. Bu şeyleri buradan alın. Bakalım orada biraz daha mobilize olabilecek miyim? Yakında perikard içine girmeye başlayacak. Tamam. Perikard var. Bunu Josh'a yaptığımda, bana "Sadece karın zarına gir" derdi. Sorun şu ki, dikişinizi damarın içine aldığınızda ve perikardın içine soktuğunuzda, damarı gerçekten alamıyorsunuz. Bu yüzden muhtemelen kanülasyon çanta ipimizi oraya koyacağız. Subklavyen tam burada. Yani proksimal anastomozumuz tam burada olacak. Hadi bu kaburgaları kiremitleyelim. Beni al. Şimdi alın, kaburganın üst kenarına geçebilir ve onu sonuna kadar Bovie yapabilirsiniz, değil mi? Bu yüzden o kaburganın üst kenarında 1 santimetre ila 1,5 santimetre delik açın. Doğru açı alacağım lütfen. Bovie bana. Geldiğini görmeye başlıyorum. Gelmeye devam et. Tamam. Gördüğünüz gibi, interkostal damarın genellikle çalıştığı yerde temizlediğim çentik var. Bana doğru soyun. Kemik üzerinde kalın. Arka taraftaki bu şeyleri soyun. İyi. Hadi bir makas alalım. Ve aşağı kaydırın ve kesin. Sonra bir santimetre yukarı kaydırın ve kesin. Bovie. Biraz Bovie'yi kemik balmumuna veya orada ne istersen koyabilirsin. Yavaşça bölün. Noktayı derinden geçmeyin çünkü altındaki renal arter budur. Vızıltı. Burada vızıltı, açık tuttuğum şey. Ne yaptığını anlıyorum. Yavaşça Char. Tamam, bir tane daha. Buyrun. Başka bir dikiş. Ağır makas. Tamam, beni heyecanlandırmaya hazır ol, Jahan. Hazır. Vızıltı. Uğultu. Vızıltı Vızıltı. Vızıltı. Vızıltı. Burada vızıltı. Sanırım bu mühür, SMA, düşündüğümden daha aşağıda kaldı. Burayı ayrılan çölyak olarak emmek. Çölyak hastasının erken dönemden küçük bir dalı çıkıyor. Emmek, emmek, emmek. Emmek. Kuru bir sünger ve bir pikap alalım.

5. BÖLÜM

Tamam. Burayı emmek. Bakalım burada infrarenal aortu aşabilecek miyiz? İlk olarak, kelepçe bunun için içeri girecek. Başlangıçta, sıralı için bir kelepçe ve bir kelepçe yapacağız. Ve burada klemp yapacağız, klemp yapacağız, çölyak hastasını çıkaracağız, konik distal anastomoz yapacağız. Muhtemelen çölyak altında bir eğim yapacağım ve çölyak hastasını yeniden implante edeceğim, tamam mı? Hayır, o kadar alçalmamıza gerek yok. Hayır. Burada çok fazla iltihap var. Gerçekten sıkışmış. Bu yüzden sıkışıp kaldık. Bu interkostallerden birini kısmen keserek açtık. Orada yapışık olan diğer çift vardı. O yüzden diğerini kestim, bu şekilde mobilize ettim, ikisinin de arkasına geçtim. Aortu döndürebildi ve sonra tamir edebildi. Hadi bakalım. Bir tane daha lütfen. Ve unutmayın, çölyak arterine karşı sert olmayın çünkü yırtılacaktır. Ve burada. Evet. Gemiyi biraz kuzeye hareket ettirin. Emmek. Bana burada bir vızıltı ver. İhtiyacın olacak... Burayı emmek. Doğru açı lütfen. Bir Surgicel alın. Gemi döngüsünü alın. Çıt. Başka bir gemi döngüsü lütfen. Onu oraya itin. Evet. Başka bir parçanız var mı? Ve bir başkası? Ve hala orada olan o parçayla, hala bağlı olan bel ile, aortu daha fazla yuvarlamaya devam edersek, daha büyük bir macera deliği oluşturuyordum, bu yüzden durdum ve bunu önlemek için daha fazla harekete geçtim. Buraya ayak parmak. Emme. Metz alabilir miyim? Ben o tarafı yapacağım. Hemen aşağıda, karşıma çık. Bu gördüğümüz ilk dal. Bu gittiğinde, daha fazla harekete geçebiliriz. Şimdi daha fazla çekmeye devam etmeyin. Sadece sol elinle çek. Bunu kendine doğru tut. 15'lik bir bıçağımız olsun. Hadi bir makas alalım. Hadi bir emme yapalım. Bunu bağlayabilir misin Sean? 3-0'lık ipek kravat sırtında ince bir dik açıya ihtiyacım var. Küçük klip. Küçük klip. Güzel bir yuva. Oraya bir şeylerin gitmesini engellemeye çalışmak, biliyorsun. Metz. Yani forsepsinizle atardamarı bu şekilde dürtebilir misiniz? Ya da bu bile yardımcı olacaktır. Evet. Ve sonra içeri gir. Enayi oraya koy. O şeyleri arkasından al. İşte o şey. Dikmek de çok daha iyi. Ben de dikmek için çok daha iyi bir gemiye benzediğini söyledim. Ücretsiz mi? Bırak gitsin. Tamam. Bu yeterince iyi. Şimdi tabloyu diğer tarafa döndürün. Senden uzakta mı? Evet. Şimdi diğer tarafa geçeceğim.

6. BÖLÜM

Bakalım. Bir, iki sıralı kelepçe bölgesi. Kulağa güzel geliyor. Manyetikler ve bana bir Schnidt. Bovie'den Sean'a. Hadi etrafta dolaşalım. Bunu parmağınızla hissedin. Sadece parmağınızı doğru bir şekilde geçirin. Tüm yol boyunca adventitia'da olduğumu hissediyorum. Biliyorsun, aksi takdirde azygos'u oraya geri getireceğiz. Başka bir dizeye sahip olalım. Bir dize daha lütfen. Tut, çek, sürükle. Kendine besle. Emme, lütfen. Siz masayı benden biraz daha uzaklaştırın. Şimdi bir saniye bekleyin. Sadece katlayın ve elinizi aorta paralel hale getirin ve... Bu çok hoş. Hadi bir Schnidt alalım. Büyük, olağan, büyük, düz, büyük çirkin olanı isteyeceğim. Burada açılı bir tane isteyeceğim. Belki burası için açılı bir tane. Ve sonra sadece yolumuza devam edeceğiz. Başka bir dizeye sahip olalım. Şimdi burada bronş dallarını aramamız gerekiyor. Hadi kepçenin dönmesini sağlayalım. Sağ elini vızıldat. Vızıltı. Vızıltı. Ve burada nerede kestiğimi görmek istiyorum, Sean, çünkü burada olan diğer tek yapı ve senin oraya girmeni istemiyorum, pulmoner arterde, tamam mı? Burayı emmek. İşte bağ. Şimdi, eğer burada bir forsepsle tutabilir ve bunu tutabilirseniz, böylece yapıların nerede olduğunu görebilirim ve sonra başka biri görebilir, Bovie. Bu nasıl? Hepsi mediastende sadece lenfatiktir. Belki de tekrarlayan laringeal sinirin bu şekilde geri döndüğünü görebilirsiniz. Pulmoner arter o tarafta olacak. Makasla kesmek. İncelenmiş siniri sadece kapalı forsepslerle bu şekilde yoldan çıkarın. Buzz, lütfen bunu al lütfen. Bunu tek elinizle yukarı çekin. Şu anda bağladığım pulmoner bağ bu. Lütfen. Forseps. Sadece orada nazikçe tutacaksın. Buradaki yapıların yukarıdaki Sefalad kısmı üzerinde çalışacağız. İşte subklavyen arteriniz. Subklavyen var. Onu al ve uzat. Teşekkür ederim. Kemerin üzerine kuru bir sünger sürün ve parmaklarınızla hafifçe sürükleyin. Anlaşıldı. Buna tutunun. Şimdi subclavian tam orada. İşte bu noktada kelepçemiz tam olarak ortaya çıkıyor. Anastomoz tam burada olmak zorunda kalacak. Jahan, burada yavaşça aort damarını çek. Kemer senin elinde var. Tamam. Şimdi bunu hissedelim. Biraz daha gevşek. Vagusumuzu, tekrarlayan gırtlaklarımızı çalıştırdık, buraya geri döneceğiz çünkü hiçbir şey kesmedik. Bizim bağımız var. İşte bizim freniğimiz. Tamam. Tamam. Benim için küçük bir Duval akciğer kelepçesi alalım. Burada bekle. Kuru bir tur atalım. Yavaşça. Bana manyetikler. Oraya başka bir dal geliyor. Ve kuru bir sünger alabilir miyim lütfen, Bruce? Ve onu aynen böyle tutacaksın. Bu mükemmel. Hareket etmeyi bırakın lütfen. Ve çok sert çekiyorsun. Burada işler yırtılıyor. Gördün mü? Tamam, hadi o dikişi alalım. Bunu burada bir rehin verelim. Parmaklarını biraz daha içeri itebilir misin Sean? İğnenin kalbe saplandığını görebilirsiniz. Parmaklarınızı oraya indirip yardım edebilirseniz iyi olur. Bu damar çok küçük olduğu için, burada gerçekten geniş ısırıklar almam gerekiyor. Bu şekilde tutun. Onu buraya bağlayacağım. Onu besleyeceksin. Ve sonra iğneler olduğunda, aldığımda... Yumurta mı? evet. Mavi şeyin benim tarafımdaki telleri aldığımda, iğneleri tutacaksın. Bu yüzden sizden bunu yapmanızı istedim. Şimdi beni besleyeceksin, beni besleyeceksin, beni besleyeceksin, beni besleyeceksin. İğneleri parmağınızın hemen yanında kesin. Çekin lütfen. Tamam. Duval akciğer kelepçesini şimdilik çıkarın. Bu şeyleri bir kenara bırakın. Burayı kapatın. Dik açı geri. Emme güzel olurdu beyler. Diğerini al ve bir rehin ver, lütfen. Tamam. Orada duralım. Evet. Beş dakika geçtiğinde bana haber ver. Hadi bana bir pikap yapalım. Ve hadi bu kanülleri çok hızlı bir şekilde alalım. Makas bunu kesti. Tamam. Venöz alalım. Ağır ipek. Bu yüzden genellikle 5 veya 10'dur. 5, değil mi? Evet. Tamam. Biraz T-Berg yapalım. Sean'a şimdi bir misina kelepçesi ver. Ve sana söylediğimde... Evet. Bu yüzden kanülü koyacağız, sonra bunu bırakacaksınız. Aslında, belki bir saniyeliğine burada tutun. Tamam. Kanülü burada tutacaksın ve ben onu sıkıştırırken aşağı kaymasına izin vermeyeceksin, tamam mı? Ve bu ikisini bir araya getireceğiz. Tamam. Ve sonra iç kanülü çıkaracaksınız ve kateteri aşağıda tutacaksınız ki sol atriyal kan içine girebilsin. Ve sonra aşağıya kenetleyeceğim ve sonra altına getireceğiz, tamam mı? Bana biraz daha T-Berg gösterebilir misin? Ve bu konuda gerginliği koruyacaksın ki ben de sana karşı gelip buraya itebileyim, tamam. Ve sonra bir emme yapalım lütfen. Ve sonra sırada Schnidt var. Tamam, nefesini tut lütfen. Tamam, havalandırmayı tutuyorum. Çıktı. İyi. Schnidt. Schnidt. Kanül. Tamam, bir saniye dur. Bunu bana ver. Tamam, burada tut Sean, sol elinle. Anladım. Sanırım burada, hat kelepçesini verin. Şimdi o Schnidt'in gerginliğini artırın. Buyrun. Tamam. Geri kaydırın. Bruce. Bunu seninle tut, aslında bunu tam burada tutabilir misin, Bruce? Nefes alabilirsin. Tamam, ağır bir ipek dikiş yapalım. Hayır, sadece bir kravat. Pardon. Buyrun. Birinin makası hazır mı? Üzgünüm ellerim. Evet, bu senin için değil. Bir scis alacağım. Tamam Sean, şimdi bırakabilirsin. El değiştirin. Ellerinizi değiştirin ki bu burada bunu tutsun ve bu da bunu burada tutsun. Sıradaki bir asepto alacağız. Ve sonra üç enstantane. Önce makas. Hadi bir dikiş atalım. Bir gemi döngüsü ve bir çırpıda yapalım. Bunu sağ elinle al, Jahan, bir çırpıda lütfen. Kanülü buraya dikebilmem için yolumdan çıkarın. İşte başlıyoruz. Sadece telleri gergin tutun. Dışarı çekip çıkarmayın. Tamam. Bunu tel üzerinden yürütün. Tel aldım. Bırak gitsin gibi. Çekin. Hadi gidelim. Bir sonraki dilatörü alalım. Tel aldım. Biraz basılı tutun. Kabloyu içeri itin. Çekmek. Yürü git. Bir sonraki seviye dilatör lütfen. Yürü git. Sırada kanül var. Sadece bunu tut. Jahan, teli tutacaksın ve Bruce, kırmızı ve beyazı bir arada tutacaksın. Tamam, bir saniye orada kal. Tamam, bir hat kelepçesi alalım lütfen. Tel çıktığında baş parmağınızı deliğin üzerine koyacaksınız. Kablo çıkışı. Devam et. Dışarı çık. Kanülümü çıkarmayın, lütfen onu elinizle tutarken... Tamam, şimdi beyaz dilatörü çıkaracaksın. Bu çıkıyor mu yoksa öyle mi? Buyrun. Biraz daha hızlı çıkmalısınız arkadaşlar. Bırak gitsin. Tamam, bir asepto yapalım lütfen. Bana burada yardım et. Bırak gitsin. Sadece bana yardım etmeni ve benim görüşüme almanı istiyorum. Oh, burada biraz hava aldık. Bir şırınga alalım lütfen. Tamam. Çıkar onu. Buraya damlatmak için biraz tuzlu su alalım. Tamam, hattınız açık. Saatte 500'de koşmaya başlayın. Tamam. Hep - antibiyotiğe batırılmış bir sünger alalım. Burada yarım sayfa alalım. Ve hadi benim için bir dikiş yapalım. Devam ediyor. Önce bir kravat yapalım lütfen. Bunu bekle. Doğru açıda ihtiyacım olacak, lütfen her zamanki gibi. Anlaşıldı. Akışlarınız iyi mi? evet. Tamam. Yaklaşık 70 ortalamalık bir distal perfüzyon için çekim yapacağız. Tamam. Makas lütfen. Bana ağır bir makas alalım. Evet, devam et. Ve bir dikiş. Bırak bu düşsün lütfen. Diğer elinle bana yardım et. Yakalandığımı görüyorsun. Bırak gitsin. Bunlardan bir tane daha alalım.

7. BÖLÜM

Ve şimdi tüm zaman boyunca düz yatacaksın. evet. Hat kelepçesi sana geri döndü, Bruce. Ve hadi kelepçemi görelim. Beni yükleyebilir misin, CT taramasına bakabilir misin ve trombüsünün nerede bittiğini bana bildirebilir misin? Sanırım hepsi bu balonun içinde, değil mi? Ve bir saniye rahatlayın çünkü biraz daha yukarıda olmak istiyorum. Oradaki akışlara kadar nasılsın, Ralph? Bir kelepçe için hazır mısın? evet. Tamam. Bana birkaç dakika ver. Tamam. Orada. Düz bir hidroya ihtiyacım var. Ve sonra evet, bunları bağlayacaksın ve bunu yapacaksın, böylece kelepçeyi subklavyen arterin yanına koyabilirim, tamam mı? Kelepçeleri görebilir miyim? Ve o emiş nerede ya da o enkaz nerede, Mike? Bana teslim al. Burası PA. Rahat bırak. Emme. Bir pikap alacağım lütfen, Bruce. Tamam, akışlarınızı bir saniyeliğine kısın. Tamam, aşağı. Tamam, yedekle. Tamam. Tamam. Frarenal üzerinde bir kelepçe var. Orta inen, proksimal inen torasik. Burada proksimal alalım. Hazır? Emmek. Tamam. Makasla kesmek. Metz. Biraz geriye gitmelisin, Sean. Burada hissedemiyorum. Ve bizde bir... Burayı içine çek lütfen. Geri git. Ona enayi vermeye çalış. Sana yardımcı olabilir. Tam burada? Evet lütfen. Tamam. Bu aortu benim için buradan alın lütfen. Ne kestiğimizi görebilmemiz için emdirin ve size doğru ilerleyin. Meyve suyu olmadığından emin ol, değil mi? Tamam. Tamam. İpek 2-0 ipek dikiş yaptıralım. O kelepçeyi al. Bunu al. Bu iyi, burada. Hadi bir Metz alalım. Lütfen bu alt aortu benim için tutun. Tamam. Bir saniye rahatlayın. Bu sen demeksin, Sean. Tamam, dört beyaz havlu alalım. Bir tane daha al. Burada sana ihtiyacım var. Ve şimdi bu... Parmak uçlarınız PA üzerinde, bu yüzden kazmayın. Sadece düz. Başka bir ayakkabı? Bir forseps al, Sean. Seninkini kaparsın. Evet, aşının Jahan'ın tarafı. Teşekkür ederim. Tamam, hadi bir ayakkabı alalım lütfen. Bu 3-0 bundan daha uzun bir dikişte mi geliyor? En uzunu. Tamam. Elinde forseps, Sean. Bırak gitsin. Bruce, grefti benim için burada tutabilir misin? Burada bekle. Gergin tutun. Ayakkabılı lütfen. Ayakkabılı. Bekleyin. Etrafıma bağımlısın. Seni takip etmemi ister misin? Evet, bu iyi olacak. Burada, Bruce? Evet. Sadece bir çıtçıt koy lütfen. Bana bir DeBakey daha verin lütfen. Ve keskin bir kancaya sahip olalım. Orası yeter. Artık yok. Daha fazla çekmeyin. Tamam, bunu gerginlikte tutun. Şimdi onu bu şekilde yukarı çekmeyi bırak çünkü sisle bu şekilde gelmek zorundayız, tamam mı? Öyleyse, Jahan, emişi bırak. Bunu Sean'a ver ve sen kendi açından takip et. Sürücü. İğneyi PA'dan uzak tuttuğunuz için teşekkür ederiz. Gerginliği artırın. Değişmeliyim - sadece gitmesine izin verin ki onu doğru bir şekilde yönlendirebileyim. Aksi takdirde, orada büyük bir büzüşme yaratacağız. Tamam, Sean, şoför. Bunu gerginlikte tutuyorsun. Hadi bakalım. Bana yaklaş. Gerginlik üzerine aldım. evet. Bekle. Seni takip edeceğim. Elinize bir forseps alın. Evet. Bundan bir ısırık al. Evet. Üstesinden gelin. Şimdi, bir sonrakini bu şekilde gidecek ve onu kendi üzerine sürünerek geçireceksiniz. Onu kapmadan o şeyle güzel, derin bir ısırık alacaksın... Şimdi aort damarı yerine kendinize doğru sürün. Yani yapamıyorsanız, bırakın gitsin ve geri dönün. Açıyı daha iyi elde edebileceğim yerde sağ elimi kullanmama izin verin. Sanki bu dikiş hattının burada, kelepçenin yanında olmasını istiyorum, söylemeye çalıştığım şey bu. Evet. Derin. Buyrun. Şimdi geri getir. Orası güzel. Derin. Buyrun. Geri çekin çünkü hepsi orada genişledi. Kelepçeye mümkün olduğunca yaklaştırmanız gerekir. Derin. Geri al. İçeri gir. Bu çok hoş. Aort üzerinde raundch yapmayın. Şimdi çıkar onu. Yakala onu. Şimdi onu yönlendirin ki oraya kadar gelebilesiniz. Ve bu şeyi yapıştırma çünkü onu geride bırakmak istemiyorum. Ve sonra eğer yapabilirsen, harika. Yapamazsan, ikinci bir ısırıkta geri gel. Kapmak zorundasın... Evet öyle. Ama iğneyi biraz daha geride tutmanız gerekiyor ki bu şekilde mücadele etmeyelim. Oradan sola mı gidiyorsun? Emin. Sürmek. İğneyi geri yuvarlayın. Daha yükseğe sürün. Oraya geri mi dönüyorsun? evet. Evet öyle. Ve senden sonuna kadar gelmeni istiyorum, arkadaki büyük iğneyle. Buyrun. Şimdi ters çevirin ve yapıştırın. Ve sadece sol forsepsinizi orada tutun. Ve sadece iğneyi çıkarın ve ellerinizle yeniden ayarlayın. Saat kaç beyler? Çapraz kelepçe süresi mi istiyorsunuz? Hayır, çapraz klemp zamanı yok çünkü hiçbir yerde iskemimiz yok. Viseral segment için iskemi zamanını daha sonra bilmek istiyorum. İğneyi geri sürün. Yukarı sür. Şimdi sadece bırak gitsin ve iğneyi getir. Tamam, forsepsin gitsin. İğneyi alın, açın ve sonra buraya geldiğinde biraz sıkı olacak şekilde geri çekin. Bu yüzden biraz saygıyla göstermeyi öğrenin. Burada kelepçenin hemen yanındayız. Sürünmek zorundasın. Buyrun. Tek ihtiyacın olan bu. İhtiyacın yok... Burada iki ısırık daha varmış gibi. evet. Sağa doğru sürün. Subklavyen arteri görebilirsiniz, bizim üstümüzdeki topuz, klempimizin sol tarafında, Jahan, subklavyen arter. Bu, kenetlenmediğine dair iyi bir işaret. Ve orada güzel bir gerginlik var Jahan? Yaparım. Ve bu orada, tam karşıda oluyor. Onu geçmemi mi yoksa arada kalmamı mı istiyorsun? Sadece ona gitmenizi tercih ederim ve sonra belki onu geçmek isterseniz, bunu da yapabilirsiniz. Tamam. Gelin. Bağla onu. Hadi bir asepto yapalım. Sorunlu arteri izleyin. Ona bir kesik at, fışkırt. Trig, tetik, tetik. İyi. Makasla kesmek. Bana asepto. Yani bu, mozu test etmenin iyi bir yoludur. Emişi burada bulundurun lütfen. Tamam. Beyaz havluları biraz geriye doğru hareket ettirin. Jahan, elini biraz geriye çek. Proksimal kelepçeler buradan çıkıyor. Elbette. Hadi bir Crayford iş arkadaşı yapalım. Bunu al. Taahhüt edilmiş bir 4-0 dikişe ihtiyacım var, lütfen. Bırak gitsin. Bırak gitsin. Kare kes lütfen, Bruce. Sağ elinizi fışkırtın. Makasla kesmek. Bruce elin bana çarptı... Tamam. Bunu yaparken, bu atardamara saygı göstermelisiniz. Derenizi doğru yapmak için en ufak bir tork, derenizden daha önemli olan başka bir yerde bir delik açmaktır. Böylece creech'inizi her zaman ikiye bölebilirsiniz. Sağ. Şimdi orada kanayan başka bir şey var. Kesmek. Hadi bakalım. Başka bir açılı hidro kayma kelepçesi alalım, eğer alabilirsek lütfen. Kuru bir tur pedi alalım. Büyük çirkinliğe sahip değiliz. Bana büyük çirkini ve bir kamyoneti ver. O trombozaniler sizde var mı? Tekrar söyle. Trombozlar. evet. Orada kurutmalarını sağlayalım. Neyin kanadığını görmek istiyorum. Hiç. Tamam. Biraz daha alalım. Tekrar kuru bir tur atalım.

8. BÖLÜM

Şimdi burada nazikçe kalbinizi ve ciğerlerinizi tutmanızı sağlayalım. O düz hidro kayma kelepçesine sahipsiniz. Akıntılarınıza gelin lütfen. Tamam. Aşağı? Evet, düştü. Tamam. Ve yedek? Yedeklemek. Tekrar bir motor çalıştırın. Tamam. Şimdi ortadan inen torasik aortu klemplemiş durumdayız. Bu kelepçeyi çıkaracağız. Bunu vızıldayacağız, Bovie bu kadar açık ve sen oraya çekip bana kanayanların nerede olduğunu göstereceksin. Tamam. Ve hepsini bağlayacağım. O Bovie'yi alacağım. Ve sonra 2-0'lık bir skor alacağız. Enayi oraya koy ve aç. Buyrun. Daha fazlasını al, Sean. Bana yardım et. Tamam, şimdi bir dikiş atalım. DeBakey'in lütfen. Elinde bir makas var, Jahan. Tamam, makas. Forsepslerini yolumdan çek. Bana yardımcı olmuyor. Ve burada? evet. Kazın orada olmadığından emin ol. Burayı kes. Bunu bağladığımda, bağlamam gereken bir sonraki kanamayı buluyorsun. Kes şunu, Cihan. Başka bir dikiş al. Kaz nerede, burada? Dışarıda. Tamam. Onu diğer tarafa yapıştırmadığımdan emin ol, Cihan. İyiyim. Ters çevirin ve kontrol edin. İyi. Bırak gitsin. Ve sonra onu yolumdan çıkar. Ve sonra bir sonrakini bulacağız. Evet. O tam orada ve burada. Dışarı çıkabilirsin. DeBakey'in. Pikap. Sıradaki bu. Evet. Evet biliyorum. Öyleyse Jahan, kazı kenara çek. Kaldırmak. Sadece küçük bir ısırık alacağım. İşte böyle bir aorto elde edersiniz... Kesmek. Anladım. Tamam. Başka birşey var mı? Teşekkür ederim. Yeni bir sağ eldiven alabilir miyim lütfen? Sıradaki nerede, Sean. Sıradaki burada. Tamam. Manyetikler ve başka bir dikiş. Emme ve bana bir sonrakinin nerede olduğunu gösterme. Tam burada. Tam burada. Evet. Sıralı klemp tekniğinin güzel yanı, kan kaybını en aza indirmeniz ve burada küçük bir segmentte çalışmanızdır. Kesmek. Hadi bir... Distal profüzyon nedir? Hadi bakalım. Dikiş. Pikap. Emmek. Hadi bakalım. Kesmek. Emmek, emmek, emmek. Bir sonrakini bul. Pikap. Evet. İşte tam orada. Dikiş. Bruce, benim için kesebilir misin? Hadi bakalım. Yapabilirim. Tamam. Kes lütfen, Bruce. Tamam, pompanızı bir saniyeliğine kısın lütfen. evet. Tam orada. Şimdi alacağız... Aşağı akıyor mu? Evet. Tekrar yukarı çık. Tamam, yedekle. Hala bir kıskaç var mı? Hayır, hala öyleyiz, sadece sıralı işlemler yapıyoruz. Lütfen başka bir motoru kontrol edin. Hadi bir Bovie'ye sahip olalım. Büyük. Burayı tut ve çek. Bana bir pikap ver. Sadece ofise geri dönebilirsin. Bunu bir saniye içinde çıkarabilir misin, Jahan ya da sizden biri? Devam et. Çıkarın. Onlar iyi. evet. Teşekkür ederim. Hazır mısın? Gitmek. Hadi oraya çekilelim lütfen. Tamam, hadi bir pikap ve bir dikiş yapalım. evet. Kesmek. Kesmek. Dikiş. Bana göster ve sonra göstermeye devam et. Onun için odayı biraz ısıtalım lütfen. Tamam. Sıcaklığı nedir, Raf? 34. Tamam. Oradaki biri mi yoksa kelepçeden mi geliyor? Hangisi olduğundan emin değilim. Bu tam orada. Kesmek. Hadi bir dikiş atalım. Tamam. Sean şimdi diğer tarafa gidecek. Tamam. Makasla kesmek. Aslında, bana orta boy bir klip verin lütfen. Ve hadi bir makas alalım. Buraya böyle sıkıştırmak ister misin? evet. Bir Crayford iş programına sahip olabilir miyim? Bu visseral iskemi zamanı olacak. Bana işaretleme kalemi. Tamam, hadi bir Kelly alalım. Biraz akışa geçmek ister misiniz? Üzgünüm, Kelly değil. 2-0 ipek dikiş ve bir Kelly. Raf, bizimki ne, BP iyi mi? Üzgünüm? Buyrun. Distal perfüzyon iyidir. evet. Tamam, sana vereceğim, burada senin için çölyak arterini bağlayacağım, tamam mı? evet. İnce dik açı.

9. BÖLÜM

Ve sonra bir bulldog alalım. Üç buldozer. Tamam. Viseral iskemi zamanına hazır mısınız? İşte geliyor. Çölyak bağlanır. Birinin eline hızlıca bir makas alın. Tamam, çölyak kenetlendi. Hadi düz bir bulldog alalım. Kesmek. Teminat akışı elde ediyoruz. Şimdi o düz hidro kayma kelepçesine sahip olalım. Akışlarınızı azaltın. Burayı emmek. Ve bana neyi sıkıştırdığımı göster. Tamam, tekrar yukarı çıkın lütfen. Tamam. Yedeklemek. Viseral segment tamamen iskemiktir. Başka bir motor çalıştırın. Daha önce yaptığımız gibi burada kırmızı bir lastik ve benzeri şeyler alalım. Ve emişinizi elinize alın. Onu ona ver. Bunu yapabilir. Elinize bir forseps koyun. Çünkü bunu açmamız ve açmamız gerekiyor. Ve o 2-0'lık ipek kravatlara ihtiyacım olacak. Hazır? İşte başlıyoruz. Makas. Dikişler, üzgünüm. Manyetikler ve Metz. Hadi. Evet, oradalar. Burayı emmek. Bana bu tarafı gösterin ki bu aortu bölebileyim. Bana burada sağ renal arterin nerede olduğunu göster. İşte tam orada. Tamam. O Metz'i alabilir miyim? Tamam. Ağır bir düz makas alalım. Bana pikaplar, evet ve dört beyaz havlu yukarı. Aslında bunu yapmadan önce 2-0'lık bir skor elde edelim. Kesmek. Evet. Başka bir dikiş. Bu dikişlerden birkaç tane daha ihtiyacımız var, Bruce, tamam mı? Ve sonra konuya geleceğiz... Motorlar tamam mı? evet. Bunlar kritik interkostallerdir. Motorlar distal aort profüzyonundan dolayı tamam. Giderler. Onlar için endişeleniyorsan, kesebilirdin, hadi gidelim - içlerine Pruitts'i koyabilirdin. Biraz Pruitts'in var mı? Bu çok iyi. Bana karşı çekişi verirseniz, bu yardımcı olur. Kesmek. Emişi oraya koyun ve basınç altında orada tutun. Tamponlayın. Kesin. Hadi şu Pruitt'i ve bir forseps'i alalım. Kilitleyin. Şimdi, eğer bu interkostal hakkında endişeleniyorsanız, yapabilirsiniz. Pek değilim, ama şimdilik orada bırakacağız. Evet, bu işe yaramadı. Tamam, hadi bir dikiş atalım. İç organ segmenti hakkında endişelenirseniz ne olacağını görebilirsiniz. Herhangi bir sorun olursa bize hatırlatın. Yeniden yerleştireceğimiz şey bu. Bir motor çalıştırın lütfen. Distal basınç nedir arkadaşlar? Kesmek. Kelepçe devam edeli ne kadar oldu? Şu anda beş dakika oldu. Teşekkür ederim. Şimdi aort için bir dikiş atalım. Önce makas. Anladım, tamam.

10. BÖLÜM

Dört beyaz havlu alalım. Pardon. Bunu bırakabilirsin. Kırmızı bir lastik ve üzerine bir çıtçıt istedim, ama lütfen orayı em. Teşekkür ederim. Şimdi hiçbir şey görememe sırası sende, Jahan. Bir ayakkabı alabilir miyiz lütfen. Ayakkabılı lütfen. Evet. Bana biraz ver. Hadi bunu tutalım, ayakkabılı. Biraz isteyeceğim, isteyeceğim burada rehinli bazı geçiş dikişleri var, Bruce, tamam mı? Bu yüzden bunu 15'e çıkaracağım. Teller için bir fışkırtma. Oraya çekmiyoruz. Bunu çok nazik bir şekilde yapıyoruz. Tamam. Orada dur. Zıplamaya devam et. Orada dur. Üzerine çekin. Üzerine çekin. Bir saniye durun, sonra ben böyle bir döngü gördüğünüzde üzerine çekmeyin. Tamam. Çekmek. Şimdi gerginlikte tutun. Tamam. Ayakkabılı, Sean. Bana bir rehin ile bir geçiş dikişi yapalım. Şimdi yolumdan çıkar. Bunu rehin verin. Çekin, diğerini de rehin yerine koyalım. Bu ikisini bu şekilde tutun. Bana bir şoför ver. Hayır, sadece bana bir sürücü ver. Bana teslim al. Affedersiniz? Nevermind. Cihan bana yardım ediyor. Bir teslim alıma ihtiyacınız var. Bu 3-0 SH'lerden daha fazlasına ihtiyacınız var lütfen. Bunu hala gerginlikte tut, Sean. Hadi beyler. Burada viseral iskemi zamanımız var. Bunu tut. Bu benim bir sonraki koşucum olacak. Bırak gitsin. evet. Teşekkür ederim. Bir makas lütfen. Onu Jahan'a la. Benim tarafımdan bir tane yapacağız. Aslında, benim tarafıma koşacağım ve aynısını yapacağım. Viseral iskemi ne kadar süredir devam ediyor? 15. 15 dakika. Teşekkürler. Bunu kesebilir miyim? Evet, kes şunu. Yine de diğerini kesmeyin. Boş sürücü lütfen. Orayı emmek. Rehin koy bunun üzerine. Bana diğer dikişi ver ki o rehini de onun içinden geçirebilelim. İlk koşucu. Bunu bana ver. Bunu gerginliğin üzerine çekin. Kes, fışkırt, lütfen. Bunu al. Tabii ki çok fazla. Bunu al. Bana bunu ver. Boş sürücü sağ eli. Bunu al. Onu ayakkabıla. Diğerini bana ver. Güzelce ve rahat bir şekilde yukarı çekin lütfen. Motor hala iyi mi? Motorlar nasıl? Onlar iyi. Diğerini ayakkabıdan çıkarın. Bunu gerginlikte tutun. Kendimi takip edeceğim. Bir rehin isteyeceksin, Bruce. Evet, devam edin ve bunun üzerine koyun. Tamam. Viseral tabaka, visseral segment birazdan burada açılacak. evet. Pompanızı bırakın. Pompa aşağı akar, ancak kapatmayın. Burada biraz geriye doğru yıkama yapacağım. Aşağı. Tamam. Tamam. Yedeklemek. Tamam, yedekle. Tamam. Hadi bakalım, siz zaten rehin var mı? İyi adam. Kare kesebilir miyiz lütfen. Bırak gitsin. Kare kes lütfen. Tamam, şimdi distal kelepçeyi çıkaracağız ve pompa akışını burada bir saniyede 500'e indireceğiz, tamam. Ve eğer iç organlar nedeniyle grefti sıkmanız gerekiyorsa ve bacaklar geri geliyorsa, yine de bana bildirin. Bacaklar iyiydi, bu yüzden sadece bir iç organ. evet. Kesmek. Bunu al. Tamam. Pompanızı lütfen 500'e düşürün. 500'e kadar. Tamam. Bacaklar açık. Sağ böbrek açık ve SMA yeni açılmış. Yani her şey açık. Kelepçe süresi ne kadar sürdü? 20 dakika? 21. Evet, aynı anda hem sağ böbrek SMA'nız hem de çölyak iskeminiz vardı. Distal perfüzyona kadar ne durumdayız? İyi? Bir motor çalıştıralım lütfen. Biliyor musun? Onları biraz ısıtın ve sonra, çünkü aslında kanülleri çıkarmaya hazırım. Yani distal bolluk, 60 milden fazla istiyorum, her zaman ortalama 65, ama ameliyat sonrası yaklaşık 120 ish sistolik gibi kan basıncını istiyorum, tamam, minimum. Pikaplar lütfen. Sahada biraz Seprafilm isteyeceğim arkadaşlar. Tamam. Bir kuru tur daha atalım lütfen. Tamam, sakıncası yoksa biraz Thrombeanies alalım.

11. BÖLÜM

Hadi bir tane daha alalım. Burada dekanül etmeye hazırlanalım. Burada daha fazla hacme mi ihtiyacınız var? Hayır. Bu sefer kaybetmeden tüm Bovie'yi ve hücre koruyucuyu buraya getirelim. Hadi bakalım. Bana doğru dön. Ne zaman istersen. Sadece yapacağım, venözü çıkarıp pompalamalı mıyız yoksa o kanın hiçbirini istemiyor musun? Onu tarlaya atmalı mıyız ve sonra size bir hücre koruyucu mu verelim? evet. Bunu yap? Kulağa hoş geliyor. Tamam. Şimdilik 500'e bırak. Bir ne? Büyük bir Sepra mı? Evet, kapatana kadar bunun için endişelenmeyelim. Üzgünüm ama - bunu istediğimi biliyorum. Bu kadar çabuk aldığın için teşekkürler. Normalde hiç kimse buna sahip değildir. Şimdi bunu burada gevşetelim. Hadi alalım, bunu bırakabilirsin. Hiçbir yere gitmiyor. Bunu açalım ve bu çizgiyi buradan çıkaralım. Bir Duval akciğer kelepçesi alalım lütfen. Şimdi, kelepçeyi kim tutuyorsa, ki bu sen olacaksın, çıkardığımızda onu gergin bir şekilde çekeceksin ama sonra onu bağlamaya başladığımda, damarı yırtmamam için onu bırakacaksın, tamam mı? Tamam Jahan, bunun yerine hadi yapalım, evet, lütfen. Ellerini aç ve... Tamam. Bunu al. Hiçbir şey yapma. Henüz değil. Henüz değil. Siz çocuklar, bir saniye içinde burada nefesinizi tutmaya hazır olun. Tamam. Bir çizgi kelepçesi alalım. Çizgi kelepçesini buraya koyun. Burayı sıkıştırabilirim. Tamam, anladık. Devam et. Devam et. Pompanızı tutun. Tamam, yola çıktık. Sonuna kadar sıkıştırın. Tıkla, tıkla, tıkla. Gidelim. Sean, dediğimde kanülü çıkar. Tamam. Devam et. Dışarı kaydırın. Devam et ve nefes al. Bana enayi. Makas. Yani hacmi istemiyorsun, değil mi? Doğru? Evet, onu hücre koruyucusuna götüreceğiz. Tamam. Ya da şimdi alabilir misin? Kesmek. Tamam. Masayı bana doğru çevir. Tablo yüksekliğini düşürün. Ve açılı bir Gerbode ve bir manyetikler alalım lütfen. Açılı hidro kavramaya sahip olalım. Al - venöz kanülü ılık tuzlu su kovasına koyun. Bana burada arteriyel kanülü ver. Arteriyel kanül nerede? Tam burada. Tamam. Hadi hücre koruyucuyu alalım. Onu oraya koy. Altta tutun. Devam et ve... Evet, kelepçeyi çıkarın. Bunu al lütfen, Bruce. Hücre koruyucuyu tam buraya koyun. Tam orada. Tamam, burada da kelepçemi açtım. Devam edin ve yavaşça sahaya pompalayın. Her şey yolunda? Evet. Devam et. Tamam. Evet. Hücre koruyucuyu buraya koyun. Bu çok iyi. Evet. Evet, devam et. Anlaşıldı. Eşyaların netleştiğini gördüğümüzde, size satırlarınızı geri vereceğiz. Hem bana hem de Jahan'a bir hat kelepçesi taktıralım. Neredeyse dibe vurmuş durumdayız. Yaklaşık 400 cc'miz var. Evet, klipsi buraya koydum. Ne istersen, tamam. Biraz daha verelim. Tamam. Tamam. Bu iyi görünüyor. Kelepçe, kelepçe.

12. BÖLÜM

Tamam, herkes bu şekilde hareket etsin, böylece ona misina kıskaçlarını geri verebiliriz veya iplerini geri verebiliriz. Tamam. Siz bunu kapatmak mı istiyorsunuz? Jahan, sen kapat şunu. Nasıl yapılacağını biliyor musun, değil mi? evet. Tamam. Hadi alalım... Ekartörlerimizi geri alalım. Şimdi buraya küçük bir yan ısırıcı koyacağız ve bu çölyak arterini yerleştireceğiz. Teşekkürler. Muhtemelen şimdi biraz daha fazla... 8 milimetrelik Dacron greftiniz var mı? Tam burada, biraz doğru çizgiye kadar yapacağız ve sadece, tamam. Schnidt alabilir miyim? Ona bir 11 bıçak ver. Yandan ısıran bir Satinsky kelepçesi alalım, umarım olmaz. Bir gemi döngüsü ve bir çırpıda yapalım. Bir motoru çalıştırabilir misin? evet. Tekrar doluyor. Nasıl doldurduğunu gördün mü? Evet. Sıkıyorum ve doluyor. Tamam. Hadi onu gerginliğe koyalım. Bana bir 11 bıçak ver. Forseps. Şu kesimi görebilir miyim, Brett? Burada ne yapıyoruz? 5-0'lar mı? 4-0 yapacağız lütfen. Tamam. Dört beyaz havlu alalım. Bunu biraz açmak için başlamak için Sean'a da 5-0 verin. Sen mi diyordun? Tam olarak kalır. Konaklamalar için iki 5-0 ve ardından anastomoz için 4-0. O ayakkabıyı alacağım. Teşekkür ederim. Biraz daha uzun sürücü. Hatta onları dışarı çıkarın. İyi. Devam et. Pike'ın hemen üstüne. Biraz daha az. Devam et. Üçe kadar. Bir ayakkabı alabilir miyiz lütfen? Bir saniye geri gidin. Önce proksimal ve distal olarak iyi bir şekilde yıkadınız mı? Distal olarak önce sonra proksimal? Evet. İyi. Bir ayakkabı alacağım. Yanınızda bir saniye rahatlayın. Tamam, zıpla Shod şunu. Bana bir dikiş daha mı attıracağım? Solak. Bunu ayakkabılı mısın? Evet. Zaten bir ayakkabının üzerinde. Teşekkür ederim. Daha fazla heparin verecek miyiz? Hayır. Tamam. Çölyak açıldıktan sonra tersine döneceğiz, tamam mı? Tamam. Kasıkta 2-0 PDS, 3-0 PDS yapıyorum arkadaşlar. Vicryl yok mu? Hayır. Bunu bağla. Oh, bir kancamız var. Pilinizi şarj etmeniz gerekiyorsa, şimdi iyi bir zaman. Bu hafızayı değiştirmek istiyorum ya da her neyse... Tamam, ayakkabılı. Boş şoförü Sean'a bırakın lütfen. Bana kare kes lütfen. Diğer tarafınızla dikiş dikmeye hazır olun. Bu klemp süresinden sonra laktik asidoz yolunda çok şey var mı yoksa yok mu? Muhtemelen hayır. 21 dakika. Pıhtılar ve diğer şeyler nasıl? Tamam. Ne? Motorlar hala iyi. Teşekkür ederim. Evet. Makasla kesmek. Evet, ben de öyle söylüyorum. Çekin lütfen. Aslında, bir hidro kavrama kelepçesi alabilir miyim? Bir dikiş daha attır lütfen, Bruce. Bir solak. Başka bir 4-0. O Satinsky'ye geri ihtiyacım var. Bana dikin lütfen. Kesmek. Squirt. Bir makasa ihtiyacım var lütfen. Burada kısmen kenetlenmek zorunda kaldım. Distal profüzyonun devam ettiğinden emin oluyorsunuz çünkü burada aortta %50 gibi bir klemp var. Bunu kes. Yani... Makasla kesmek. Lütfen onu yukarı çekmeyi bırakın. Yırtılmaya devam edecek, greft. Şu anda içinde 5.000 dikiş var. Bütün bu şeyleri em. Yuvarlak bir forseps alabilir miyim lütfen. Bir forseps. Ne dersin... evet. Teşekkür ederim. Bunlardan bir tane daha alabilir miyim? Şimdi renal arter forsepsiniz var mı? Potts makasınız var mı? Beyaz bir süngerim olsun. Anladım. Ve bir işaretleme kalemi. Bir hidro kavrama daha yapalım lütfen. Hadi bir makas alalım. Bana 5-0 Prolene dikiş atalım. Bu köşeyi tutup çekiyorsun. Bu köşeyi tut. Bu şekilde çekin, evet. Hayır. Bırak gitsin. Bir, iki. Buradaki yüzeyi emmek ki neyin ne olduğunu görebileyim. Yavaşça. Bana ayakkabı lütfen. Tam burada ayakkabılı. Fışkırtma gerçekten iyi. Bu grefti aşağıda tutacaksın. Sadece gitmesine izin ver. Bu atardamarı yırtmamak için onu keskin bir şekilde geri çekeceğim. Yani bunu bu şekilde tutacaksınız. O keskin kancayı alacağım. Kelepçenin altına koymak için mavi bir havlu alalım. Bana bir dikiş daha atalım lütfen. Arka tarafın ön tarafında bir cep var. Bunlardan üç tanesini alacağız. Ayakkabılı. Forsepsinizle siyah çizgiyi tutun ve ayak parmağını bağlayabilmem için grefti aşağı doğru itin. Tamam. Devam et ve takip et, Cihan. Şimdi sert çekmeyin. Bu çok hassas bir gemi. Bırak gitsin. Burada taahhütlerle biraz daha dikiş isteyeceğiz. Yuvarlak sap forseps bana. Hey, ona protamin ver ve onu tersine çevirmeye başla lütfen. Bu sadece bitti ... Tamam, hadi onu tanklayalım çünkü bu kabul edilemez, bu baskı. Bir motor çalıştırın lütfen. Emin. Tamam. Tamam. Kanamanın çoğunu burada durdurduk. Şimdi bir sürü FFP ve trombosit var arkadaşlar, tamam mı? Odada biraz ılık sulama yapabilir miyiz? Hadi bunu alalım arkadaşlar. Masayı benden uzağa çevirebilir misin? Biraz daha ılık sulama yapalım. Benden biraz daha uzaklaş. Tamam. Şimdi bir sürü protamin, pıhtılaşma ve trombosit var arkadaşlar. Anastomoza bakmak için son şans.

13. BÖLÜM

Anlaşıldı. Sahada pıhtı görüyoruz, bu yüzden teşekkür ederim. Tamam, hadi Bonnie'nin ve 2-0'lık bir ipek alalım. Bakalım. Bu, o grefti daraltacak mı? Deneyin. O zaman tamamen kapatmayın. Öyle mi düşünüyorsun? Evet bu iyi. Bu iyi. Burada kapatacağız. Öyleyse bir tane burada, bir tane de Sean'ın sol elinin altında. PET CT'si var mı? Bu mu? Hayır. Burayı emmek için bacağımın her yerine damlamasın. 68, 69, 70, 71, 72. Hadi başka bir uzun ipek koşucu alalım lütfen. Bunu ayakkabıla ya da çek. evet. Küçük bir klip lütfen, Laura? Evet. Bonnie's alabilir miyim? Bütün bu kan nereden geliyor? Bu konuda biraz gevşekliğe ihtiyacım var çocuklar. Burada biraz daha sulama. Ve pıhtılar tamam mı? Yoksa bunları mı bekliyorsunuz? Coag'lar iyi oldu. Burada ek trombositler alacağız... Biraz daha FFP alabilir misiniz lütfen? Teşekkür ederim. Uzak ve uzakta. Orası kazdan yeterince uzakta. Bu çok iyi. Tamam, hadi bunu alalım. Anevrizma kesesi için o ağır Vicryl koşucularından bir tane daha alacağım. Şimdi, burası bir çip kadar kuru olmalı. Ve öyle. Bir saniye rahatlayın lütfen. Burada çok fazla mediasten açıldı. Bonnie'yi geri alabilir miyim lütfen. Bunu daha sonra yeniden araştırmak zorunda kalan biri varsa, o dikişi oraya koyduğumu unutmayın. Bunu bir Bonnie ile alın ve yırtmaması için kenara çekin. Onu bağlamaya çalışacağım. Burada hala çok fazla sızıntı var. Kesmek. Anlaşıldı. Yapmaya devam edin, pıhtılar, trombositler ve benzeri şeyler üzerinde çalışın beyler. Hala şu anda sızan çok fazla ham yüzey var. Bonnie'nin. Teşekkür ederim. evet. Özellikle boynun yakınında. Hadi bunu çalıştıralım. Bakalım. Vicryl dikişi yaptırabilir miyim? Bunu yapmayı bırakabilirsin. İşimiz bitti. Teşekkür ederim. Ve kan basıncı ne oldu? 120'ler. Mükemmel. Evet, 120 iyi. 120 iyi mi? 120 ila 140 gibi yapın. Aşırıya kaçmayın ama... Tamam, hadi bunu yapalım ve biraz tamponad almak için bunu biraz kapatalım. O Vicryl dikişi var mı? Ve benim için başka bir Thrombeanie. Tamam, bundan sonra o Vicryl dikişini alacağım. Kes şunu. Ve benim için diğer elinle takip mi ediyorsun? Bırak gitsin. Yukarı çekerken sağ elinizdeki çekme ile rahatlarsınız. Evet. Çekişi kolaylaştırın. Tamam. Demek istediğim, eğer kapatabilirsek güzel bir şekilde tamponaj yapacak. Tamam. Yeterince iyi olacak. Bağla onu. Üzerine çek. Buyrun. Hadi bunu çıkaralım. Aslında, hadi çıkaralım, evet, devam edelim. Benim için ağır bir ipek dikiş alalım. Bu dalağa birazdan bakacağız. Hadi bir Bonnie's alalım. Berg'de bize bir göz atın. Berg'e doğru ilerleyin. Daha? Bu çok iyi. Çok. Kes şunu, lütfen. Kesmek. O çölyak arterindeki nabzı kontrol edelim. Doppler takıyor musunuz? Onu daha az baş aşağıdan, Berg'de yukarı çıkarın ve bana doğru biraz dönüş yapın lütfen. Daha az baş aşağı mı? Evet, biraz daha düz. Diğer yol. Daha fazla baş aşağı ister misin? evet. Tamam. Hadi o ağır Ethibond koşucusuna sahip olalım. Biraz baş aşağı yapalım ve mümkünse masa yüksekliğini tamamen düşürelim. Hadi şu Ethibond koşucusuna sahip olalım. Sadece dalağı ve böbreği nazikçe tutun. Tamam, o Ethibond'u alacağım. Bonnie'nin. Kesmek. Al şunu. Sürücü. Evet. Jahan, bunları kesebilir misin? evet. Merkezi eğilimi koruyun ama bunu ve frenik siniri koruyor mu, ama bu gerçekten işlevi koruyor mu? Kim bilir? Kendimi bağlamama izin ver. Tamam. Tamam. Bir kokarca dürtme. Kes şunu. Kocher lütfen. Emilir. Berg'de ayaklar aşağı. Tamam. Berg'de ayaklar aşağı. Orası iyi. evet. Parmaklarınızı orada daha derine inin. Bunu bir saniye basılı tutun. Kendini yukarı çek. Hadi bana bir Kocher verelim. Tamam Jahan, bunu tutuyor musun? evet. Evet. Teşekkür ederim. Evet. Sürün. Kapat onu. evet. Bu çok iyi. evet. İğnenizi içeri sokmak için dokuları germeyin. Mendillerinizi almak için iğnenizi hareket ettirin. Bunun burada olması gerekiyordu, bu yüzden daha fazlasını yapmalısın... Buraya kadar mı gidiyor? O oraya doğru gidiyor. Bakalım ne kadar seyahat edeceksin, bunun buraya getirilmesi gerekiyor. Orada çok daha küçük seyahat. O tarafta daha büyük seyahat. Makasla kesmek. Önce bunu yapar ve sonra kapatırsınız. Parmaklarına dikkat et. Buyrun. Şimdi bu çerçevenin oraya kadar gitmesi gerekiyor. Yani çok daha küçük ısırıklar, çok daha büyük seyahatler, tamam mı? Devam et. Kendini takip ediyorsun. Artık seni takip etmiyorum, ben... Tamam. Çıkar şunu, lütfen. Hadi bana bir Kocher verelim. Bir bıçak ve bir Schnidt tüpü alalım. Tamam, bıçak. Tamam. Şimdi bir saniyeliğine kolay. Bunu oraya kadar telafi etmelisin. Tamam. Berg'de bize biraz kafa atabilir misiniz? Tamam. Tamam. Bir dikiş daha alın lütfen. Başka bir - sadece bunu bağla. Evet, hayır. Başka bir Ethibond. Uzun süredir devam eden Ethibond. İyi ısırık. Kalbi yapıştırma. Şimdi onu yukarı çekmeyeceğiz. Bir nevi onu çalıştırmaya devam edeceğiz. Evet, yukarı çektim. Pardon. Bana doğru dön. Artık gidebilir miyiz yoksa hayır mı? Sanırım öyle. Sana doğru dönüyor. Sonuna kadar gitmeye devam et, Raf. Jahan, bir forseps ve bir makas al ve bu işaretleyici dikişi kes. Şimdi sadece kenar. O ve bu. Hadi o ağır Vicryl koşucusunu alalım lütfen. Makasla kesmek. Teşekkür ederim. Evet. Teşekkürler. Bonnie'nin. Ve sonra burayı takip edin. Hadi bakalım. Tırmığı geri alalım. Bu ağır Vicryl'lerden bir diğeri. Başka bir döngü mü? evet. Onları açtığınız kadar güzel bir şekilde kapatıyorsunuz ve her şey yolunda gidiyor.