Reparo de aneurisma da aorta toracoabdominal

CAPÍTULO 1

Olá, sou Virendra Patel. Eu sou um dos cirurgiões vasculares aqui no Massachusetts General Hospital. Hoje vamos mostrar um vídeo de um paciente, um reparo de aneurisma de aorta toracoabdominal tipo um. Esta é uma tomografia computadorizada na visão de bengala doce do aneurisma deste paciente. Você pode ver que o aneurisma da aorta começa logo após a origem da artéria subclávia esquerda e se estende por toda a aorta torácica descendente e termina apenas no nível do segmento visceral. Nosso plano é expor toda a aorta abdominal toracoabdominal torácica e infrarrenal proximal. Em seguida, realizaremos o controle de todos os vasos viscerais. Colocaremos o paciente em um bypass femoral atrial esquerdo para retirar o coração do coração esquerdo e perfundir as extremidades inferiores e a medula espinhal durante a reconstrução. Começaremos com a anastomose proximal aqui e terminaremos nossa anastomose distal em algum lugar nesta região. Podemos optar por reconstruir a artéria celíaca e a artéria renal esquerda, se necessário. Ao final da reconstrução, removeremos as cânulas e permitiremos que a periferia se perfunda por conta própria. E então faremos o fechamento abdominal.

CAPÍTULO 2

Para um aneurisma de aorta toracoabdominal de extensão 1 a 3, preparamos o paciente em decúbito lateral direito. Permitimos que os quadris caiam para trás cerca de 45 graus, dando-nos exposição ao tórax e ao abdômen. O paciente é posicionado de forma que o braço seja colado para a frente. As linhas de drenagem espinhal e potencial evocado motor estão aqui e ali.

CAPÍTULO 3

Está bem. Vocês podem se preparar. Então, nosso colega é o Dr. English, está marcando a incisão cirúrgica. Ele está identificando a ponta da escápula e encontrando o ponto intermediário entre a coluna e a borda medial da escápula. Assim, a incisão se estende da base do pescoço ao longo da linha que ele está marcando abaixo da ponta da escápula e, em seguida, paralelamente às costelas e depois para o abdômen abaixo do umbigo, em algum lugar a meio caminho entre a sínfise púbica e o umbigo do paciente. Então ele estenderá essa marca para a frente do paciente através do tórax. Vamos começar. Vou pegar o outro farol aqui, senhores, e vocês vão entrar na parede abdominal e não entrar na fáscia. Agora estamos apenas abrindo a pele, entrando na gordura subcutânea das costas e do abdômen. Secamos todos os sangramentos que criamos para que, quando a heparina for administrada, a perda de sangue seja minimizada. Então, esse é o músculo trapézio aqui. O grande dorsal está aqui. Músculos do peito nas costas. E você vai direto para a fáscia e esperar, Sean. Se você já está lá, então me ajude com alguns ancinhos deste lado. Este é o grande dorsal sendo dividido agora. Esse foi o fim do grande dorsal. Vou apenas criar algumas abas embaixo dele para que eu possa ajudar a reconstruí-lo mais tarde, ok. Esta é a armadilha agora. Então, vamos dividir o músculo trapézio. E eu o desmonto em camadas e o coloco novamente em camadas. Portanto, não considero as armadilhas e rombóides juntos como uma grande camada. Eu os levo separadamente só porque é mais fácil montá-los novamente. Mas algumas pessoas os tomam como uma única camada e os suturam dessa maneira. Estes são os rombóides. Vamos ter um ponto de marcação para o serrátil. Este é o serrátil anterior. A borda posterior é marcada para que possa nos ajudar a alinhar o reparo posteriormente. A divisão do serrátil prossegue no paralelo anterior para onde as costelas estão indo. Você pode ver que está começando a ter algumas aderências e fibrose nas costelas para ajudar a evitar que a escápula seja alada. Então, geralmente, a primeira costela que você pode sentir aqui em cima é a segunda costela. Não é realmente a primeira costela. Ela é baixa e seu serrátil é bem aderente, então eu realmente não quero atrapalhar isso. Se você sentir aqui agora, entre as aderências do serrátil, ali está a primeira costela. É a primeira costela plana. Sim. Então isso é um, dois, três, quatro, cinco, conte e confirme. DeBakey para mim. Um, dois, três, quatro, cinco. Okey. Então, vamos marcar a quinta costela. Esse será o nosso ponto de entrada. Eu só quero secar as coisas, lá em cima e antes de deixarmos tudo cair de volta. Okey. Saia com o afastador agora. Vamos voltar aos ancinhos e expor essa margem personalizada. Vou pegar outro. Aqui e aqui. Na verdade, estamos passando por cima da sexta costela, não estamos? Isso seria um quarto interespaço, sim. Então, vou expor a costela para você para que você possa ver. E então vamos nos deparar aqui, então... Então, estamos dividindo lentamente os músculos intercostais aqui. Então, meu erro inicial foi tentar mobilizar a quinta costela. É realmente abaixo da sexta costela que estamos entrando no peito. Vamos ter um grande Kelly para mim. Pegue isso primeiro, Sean. Agora venha abaixo da margem costal. Gire um pouco mais, por favor. O diafragma está anexado aqui. Vou queimar ao longo da borda traseira do osso para que possamos retirá-lo. Aí está. Okey. É o suficiente. Vamos ter uma grande Kelly e uma tesoura reta pesada para casa. Isso é bom. Fechar. Okey. Fechar. Não tesoura. Apenas feche. Observe para onde vão as dicas, as dicas mais baixas, por favor. Aí está. Aí está. Você vai se levantar aqui. Você vai ver se há algum sangramento por baixo e você vai agarrá-los e matá-los. E tire sua mão de lá. Você não precisa disso. Eu acho que você precisa disso. Talvez um ancinho lá seria bom. Você pode dar um ancinho a Jahan, por favor? Okey. Você vai levantar a costela aqui em cima. Vou vir aqui e mobilizar um pouco dessa gordura pericárdica. Eu vou aceitar isso, DeBakey. Mova o dedo de volta para cá e levante-o dessa maneira. Aí está. Posso fazer uma coleta agora? Tire isso, Bruce. Agora, onde está nosso nervo frênico? Segure isso por um segundo. Bem ali, eu aposto. Tudo bem. Vamos ter um ponto de marcação para mim. Apenas certifique-se de que não haja nervo frênico aqui. Okey. Então, dessa forma, eu sei para onde o grampeador GIA precisa ir agora. Ok, vamos ter um grampeador GIA para Sean. Você vai passar por aqui. Você vai ficar longe do diafragma central aqui. Bem ali. Fechar. Cortar. E não mude o ângulo quando você está começando a descer. Então é bom. Pegue meu fogo de blues. Agulha de volta. Outro ponto. Jahan, mantenha-o longo. Só não, vamos cortá-los no final para que possamos usá-los como alça. Isso é melhor? Sim. Obrigado. Agora posso ter uma coleta? E Sean, pegue um Bovie, por favor. Vou tirar algumas dessas aderências pulmonares. Vamos continuar trabalhando na parte muscular do diafragma à medida que o dividimos. Então Bovie as aderências do pulmão. Traga-me um DeBakey, Bruce, por favor. Não continue empurrando o coração. Estamos empurrando o coração, ok. Okey. Isso deve ser suficiente. Vamos pegar outro incêndio no grampeador GIA. Agora, esse é um pouco central demais. Eu quero que você saia assim. Vamos pegar uma bexiga grande, as coisas que estou tentando dividir. Aqui está a aorta. Seque esse sangrador lá. É a veia pulmonar inferior subindo. Isso é o suficiente. Você tem uma pinça de pulmão Duval para mim, por favor? Ângulo reto de volta. Abra isso. Pegue isso e mate-o. Então agora temos exposição no peito aqui. Ainda temos que mobilizar um pouco mais de pulmão, que está preso ao aneurisma. Sim, o pulmão esquerdo parece ótimo. Obrigado.

CAPÍTULO 4

Agora que abrimos isso, vamos dar um pouco mais de retratação. Ângulo reto de volta, por favor. Puxe, Sean. Char aquele galho que está cruzando agora. Dividir. Agora não queime o diafragma. Aqui está o material fibroso. Você pode ver meus dedos logo abaixo. Obrigado. O rim está em alta agora. Ângulo reto. Gire a mesa de volta para mim, pessoal. Char isso, por favor. Vamos ter o grampeador endo GIA para mim. Vamos ter um ponto. Outro incêndio. Outro ponto. Vocês giram a mesa em minha direção um pouco mais, por favor. Tire isso, por favor. Bem aqui. Sim. Um pouco mais? Sim. Aqui está nossa veia do ligamento pulmonar inferior. Nós dividimos o ligamento pulmonar inferior. Schnidt, por favor. Pegue isso aqui. Ângulo reto. Ela vai levar o Bovie. Tire essa linha do meu caminho. Linha, fio. Vamos dar uma palma. Vou ter outro grampo de pulmão Duval. Pegue essas coisas aqui embaixo. Deixe-me ver se consigo me mobilizar um pouco mais lá embaixo. Vai começar a entrar no pericárdio em breve. Okey. Há pericárdio. Então, quando eu fiz isso com Josh, ele costumava dizer: "Basta entrar no pericárdio". O problema é que quando você leva o ponto na veia e o coloca no pericárdio, você realmente não pega a veia. Então, provavelmente colocaremos nosso cordão de bolsa de canulação bem ali. O subclávio está bem aqui. Então, nossa anastomose proximal estará bem aqui. Vamos telhar essas costelas. Atenda a mim. Agora pegue, você pode chegar na borda superior da costela e simplesmente Bovie até o fim, certo? Portanto, faça um orifício de 1 centímetro a 1,5 centímetro na borda superior dessa costela. Vou pegar um ângulo reto, por favor. Bovie para mim. Começando a ver isso chegando. Continue vindo. Okey. Você pode ver que há o entalhe que eu limpei onde o vaso intercostal geralmente corre. Descasque-o em minha direção. Fique no osso. Retire essas coisas na parte de trás. Bom. Vamos ter uma tesoura. E deslize para baixo e corte. E então deslize um centímetro para cima e corte. Bovie. Você pode colocar um pouco de Bovie em cera de osso ou o que quiser lá. Divida lentamente. Não passe o ponto profundo porque é a artéria renal por baixo. Zumbido. Buzz aqui, o que estou mantendo aberto. Eu vejo o que você está fazendo. Char lentamente. Ok, mais um. Aí está. Outro ponto. Tesoura pesada. Ok, prepare-se para me dar um zumbido, Jahan. Pronto. Zumbido. Zumbido. Buzz Buzz. Zumbido. Zumbido. Buzz aqui. Acho que esse é o selo, o SMA, deixado mais baixo do que eu pensava que seria. Chupe aqui como o celíaco que sai. Celíaca tem um pequeno galho saindo dele desde o início. Chupar, chupar, chupar. Chupar. Vamos ter uma esponja seca e uma picape.

CAPÍTULO 5

Okey. Chupe aqui. Vamos ver se contornamos a aorta infrarrenal aqui. Primeiro, o grampo vai entrar nisso. Inicialmente, vamos fazer um grampo e um grampo para sequencial. E vamos fazer clamp, clamp, tirar o celíaco, fazer uma anastomose distal chanfrada aqui. Provavelmente vou fazer um chanfro logo abaixo do celíaco e reimplantar o celíaco, ok? Não, não precisamos ir tão baixo. Não. Muita inflamação aqui. Está realmente preso. Então estávamos presos. Abrimos parcialmente um desses intercostais. Havia o outro par que era aderente lá atrás. Então é por isso que eu cortei o outro, mobilizei dessa maneira, fiquei atrás dos dois. Foi capaz de girar a aorta e depois repará-la. Aqui está. Mais um, por favor. E lembre-se, não seja áspero com a artéria celíaca porque ela vai rasgar. E aqui. Sim. Mova a embarcação um pouco para o norte. Chupar. Me dê um zumbido aqui. Você vai precisar do seu... Chupe aqui. Ângulo reto, por favor. Obtenha um Surgicel. Obtenha o loop do navio. Estalo. Outro loop de navio, por favor. Enfie lá. Sim. Você tem outra peça? E outro? E com aquela peça que ainda estava lá atrás, a lombar que ainda estava presa, se continuássemos rolando mais a aorta, eu estava criando um buraco adventício maior, por isso parei e me mobilizei mais para evitar isso. Dedo do pé aqui. Sucção. Posso tomar um Metz? Eu vou fazer esse lado. Apenas agarre em frente a mim lá embaixo. Esse é o primeiro ramo que vimos. Uma vez que isso se foi, podemos mobilizar mais. Agora não continue puxando com mais força. Basta puxar com a mão esquerda. Segure isso em sua direção. Vamos ter uma lâmina de 15. Vamos ter uma tesoura. Vamos fazer uma sucção. Você pode amarrar isso, Sean? Eu preciso de um ângulo reto fino em uma gravata de seda 3-0 nas costas. Pequeno clipe. Pequeno clipe. Um bom slot. Tentando evitar que as coisas aconteçam lá, você sabe. Metz. Então você pode cutucar a artéria dessa maneira com sua pinça? Ou mesmo isso vai ajudar. Sim. E então entre. Coloque o lá. Pegue essas coisas para trás. Essas coisas ali. Muito melhor costurar também. Eu disse que parece um vaso muito melhor para costurar também. É de graça? Soltar. Okey. Isso é bom o suficiente. Gire a tabela para o outro lado agora. Longe de você? Sim. Eu vou para o outro lado agora.

CAPÍTULO 6

Vamos ver. Um, dois locais de fixação sequenciais. Parece bom. Captadores e um Schnidt para mim. Bovie para Sean. Vamos dar uma volta. Sinta isso com o dedo. Basta colocar um dedo direto. Sinto que estou em adventícia o tempo todo. Você sabe, caso contrário, vamos trazer os ázigos de volta para lá. Vamos ter outra string. Outra string, por favor. Agarre-o, puxe-o, arraste-o. Alimente-o para si mesmo. Sucção, por favor. Vocês giram a mesa para longe de mim um pouco mais. Agora espere um segundo. Basta dobrá-lo e colocar a mão paralela à aorta e colocar o seu... Isso é bonito. Vamos tomar um Schnidt. Vou querer o grande, o usual, o grande, reto, grande feio. Vou querer um angular aqui em cima. Talvez um angular para aqui embaixo. E então vamos descer. Vamos ter outra string. Agora temos que procurar ramos brônquicos aqui. Vamos dar a volta por aí. Buzz mão direita. Zumbido. Zumbido. E eu quero ver onde eu corto aqui, Sean, porque a única outra estrutura que está aqui, e eu não quero que você cutuque lá está na artéria pulmonar, ok? Chupe aqui. Aqui está o ligamento. Agora, se você puder pegar com uma pinça aqui e segurá-la para que eu possa ver onde as estruturas estão embaixo e então outra pessoa pode, Bovie. Como é isso? É tudo apenas linfático no mediastino. Você pode ver talvez o nervo laríngeo recorrente voltando para baixo dessa maneira. A artéria pulmonar vai estar desse lado. Tesoura. Mova o nervo examinado para fora do caminho assim apenas com a pinça fechada. Buzz, por favor, pegue isso, por favor. Puxe isso para cima com uma mão. Esse é o ligamento pulmonar que estou amarrando agora. Por favor. Fórceps. Você só vai segurar suavemente lá. Vamos trabalhar na parte cefálica acima das estruturas aqui. Aqui está sua artéria subclávia. Há subclávia. Pegue-o e segure-o. Obrigado. Coloque uma esponja seca no arco e arraste-a suavemente com os dedos. Está bem. Segure-se nisso. Agora a subclávia está bem ali. Então é aqui que nosso grampo vai mostrar tudo. A anastomose vai ter que estar bem aqui. Jahan, puxe suavemente a aorta aqui. Você tem o arco em suas mãos. Okey. Vamos sentir isso agora. É um pouco mais solto. Temos nosso vago, nossas laringes recorrentes correndo, vamos correr de volta aqui porque não cortamos nada. Aí está o nosso ligamento. Aí está o nosso frênico. Okey. Okey. Vamos ter um pequeno grampo de pulmão Duval para mim. Espere aqui. Vamos ter uma volta seca. Delicadamente. Captadores para mim. Outro ramo chegando lá. E posso ter uma esponja seca, por favor, Bruce? E você vai segurá-lo assim. Isso é perfeito. Pare de se mover, por favor. E você está puxando com muita força. As coisas estão rasgando aqui. Você vê isso? Ok, vamos ter esse ponto. Vamos colocar este em uma promessa aqui. Você pode enfiar os dedos um pouco mais, Sean? Você pode ver a agulha cravada no coração. Seria bom se você pudesse colocar os dedos lá embaixo e ajudar. Como essa veia é tão pequena, preciso dar mordidas muito largas aqui. Segure-o assim. Vou fisgá-lo aqui. Você vai alimentá-lo. E então, quando as agulhas são, quando eu recebo o... O ovo? Sim. Quando eu colocar os fios do meu lado da coisa azul, você vai segurar as agulhas. É por isso que eu pedi para você fazer isso. Agora você vai se alimentar, me alimentar, me alimentar, me alimentar, me alimentar. Corte as agulhas ao lado do dedo. Estalo, por favor. Okey. Retire o grampo pulmonar Duval por enquanto. Bovie essas coisas. Feche aqui. Ângulo reto de volta. A sucção seria boa, pessoal. Pegue aquele outro e coloque-o em um penhor, por favor. Okey. Vamos parar por aí. Sim. Avise-me quando já se passaram cinco minutos. Vamos pegar uma picape para mim. E vamos ter essas cânulas bem rápido. Corte isso em tesoura. Okey. Vamos ter o venoso. Seda pesada. Então, geralmente é o 5 ou o 10. O 5, certo? Sim. Okey. Vamos ter um pouco de T-Berg. Dê a Sean uma braçadeira de linha agora. E quando eu te digo... Sim. Então, vamos colocar a cânula, então você vai colocá-la no chão. Na verdade, talvez apenas mantenha-o aqui por um segundo. Okey. Você vai segurar a cânula aqui e não deixá-la deslizar para baixo enquanto eu aperto nela, ok? E vamos amarrar esses dois juntos. Okey. E então você vai tirar a cânula interna e manter o cateter abaixado para que o sangue do átrio esquerdo possa subir para dentro dele. E então eu vou prender abaixo e depois vamos trazê-lo por baixo, ok? Você pode me dar um pouco mais de T-Berg? E você vai manter a tensão sobre isso para que eu possa vir contra você para empurrar aqui, ok. E então vamos fazer uma sucção, por favor. E então que Schnidt é o próximo. Ok, prenda a respiração, por favor. Ok, mantendo a ventilação. Está fora. Bom. Schnidt. Schnidt. Cânula. Ok, pare por um segundo. Dê isso para mim. Ok, segure-o aqui, Sean, com a mão esquerda. Peguei. Acho que aqui, dê o grampo de linha. Aumente a tensão nesse Schnidt agora. Aí está. Okey. Deslize-o para trás. Bruce. Segure isso com o seu, na verdade, você pode segurar isso aqui, Bruce? Você pode respirar. Ok, vamos ter um ponto de seda pesado. Não, apenas um empate. Desculpa. Aí está. Alguém tem uma tesoura pronta? Desculpe, minhas mãos. Sim, isso não é para você. Vou fazer uma cis. Ok Sean, você pode deixar ir agora. Troque de mãos. Troque de mãos para que isso aqui mantenha isso aqui e isso segure isso aqui. Vamos pegar um asepto a seguir. E então três snaps. Tesoura primeiro. Vamos ter um ponto. Vamos fazer um loop de navio e um estalo. Pegue isso com a mão direita, Jahan, por favor. Mova-o para fora do meu caminho para que eu possa costurar a cânula aqui. Aqui vamos nós. Apenas segure os fios esticados. Não o puxe para fora. Okey. Caminhe por fio. Eu tenho fio. Como deixá-lo ir. Retire-o. Vamos lá. Vamos ter o próximo dilatador. Eu tenho fio. Segure-o um pouco. Empurre o fio para dentro. Puxar. Vá embora. Dilatador de próximo nível, por favor. Vá embora. Vamos ter a cânula a seguir. Apenas segure isso. Jahan, você vai segurar o fio, e Bruce, você vai segurar o vermelho e o branco juntos. Ok, fique aí por um segundo. Ok, vamos ter um grampo de linha, por favor. Você vai colocar o polegar sobre o buraco quando o fio sair. Conecte-se. Vá em frente. Caminhe para fora. Não puxe minha cânula para fora, por favor, pois você está agarrando-a com o... Ok, agora você vai tirar o dilatador branco. Isso aparece ou é? Aí está. Você tem que sair um pouco mais rápido, pessoal. Soltar. Ok, vamos fazer um asepto, por favor. Ajude-me aqui. Soltar. Eu só quero que você me ajude e coloque isso na minha opinião. Oh, temos um pouco de ar aqui. Vamos pegar uma seringa, por favor. Okey. Tire-o. Vamos ter um pouco de solução salina para pingar aqui. Ok, sua linha está aberta. Comece a funcionar a 500 por hora. Okey. Vamos tomar uma esponja embebida em antibiótico. Vamos ter uma meia folha aqui. E vamos ter um ponto para mim. Continuando. Vamos ter um empate, por favor, primeiro. Segure isso. Vou precisar dele no ângulo certo, por favor, como de costume. Está bem. Seus fluxos são bons? Sim. Okey. Vamos atirar para uma perfusão distal de cerca de 70 média. Okey. Tesoura, por favor. Vamos ter uma tesoura pesada para mim. Sim, vá em frente. E um ponto. Deixe isso cair, por favor. Ajude-me com a outra mão. Você me vê sendo pego. Soltar. Vamos ter outro desses.

CAPÍTULO 7

E você vai ficar deitado o tempo todo agora. Sim. A braçadeira de linha está de volta para você, Bruce. E vamos ver meu grampo. Você pode carregar o meu, você pode olhar na tomografia computadorizada e me dizer onde termina o trombo dela. Acho que está tudo nessa bolha, certo? E relaxe por um segundo porque eu quero estar um pouco mais alto. Como você está indo no que diz respeito aos fluxos lá, Ralph? Você está pronto para um grampo? Sim. Okey. Me dê alguns minutos. Okey. Lá em cima. Eu preciso de uma hidro reta. E então sim, você vai enganchar isso e fazer isso para que eu possa colocar a braçadeira perto da artéria subclávia, ok? Posso ver os grampos? E onde está essa sucção ou onde estão esses detritos, Mike? Capte para mim. Este é o PA. Deixe isso em paz. Sucção. Vou pegar uma picape por favor, Bruce. Ok, diminua seus fluxos por um segundo. Ok, para baixo. Ok, recue. Okey. Okey. Eu tenho uma pinça no infrarrenal. O torácico descendente proximal médio. Vamos ter o proximal aqui. Pronto? Chupar. Okey. Tesoura. Metz. Você tem que recuar um pouco, Sean. Eu não posso sentir aqui. E vamos ter um... Chupe aqui, por favor. Recue. Tente dar a ele o. Pode ajudá-lo. Bem aqui? Sim, por favor. Okey. Pegue esta aorta aqui para mim, por favor. Chupe e dedo do pé em sua direção para que possamos ver o que estamos cortando. Certifique-se de que não é suco, certo? Okey. Okey. Vamos ter um ponto de seda 2-0 de seda. Pegue esse grampo. Pegue isso. Isso é bom, aqui. Vamos tomar um Metz. Por favor, segure esta aorta inferior para mim. Okey. Relaxe por um segundo. Isso significa você, Sean. Ok, vamos ter quatro toalhas brancas. Pegue outro. Eu preciso de você aqui embaixo. E agora isso é... Suas pontas dos dedos estão no PA, então não se aprofunde. Apenas plano. Outro calçado? Pegue uma pinça, Sean. Você pega o seu. Sim, o lado de Jahan do enxerto. Obrigado. Ok, vamos dar um saco, por favor. Este 3-0 vem em um ponto mais longo do que este? É o mais longo. Okey. Fórceps na mão, Sean. Soltar. Bruce, você pode segurar o enxerto aqui para mim? Espere aqui. Mantenha-o em tensão. Calçado, por favor. Calçados. Esperar. Você está viciado em mim. Você quer que eu te siga? Sim, isso vai ser bom. Aqui, Bruce? Sim. Basta colocar um snap nele, por favor. Dê-me outro DeBakey, por favor. E vamos ter um gancho afiado. Isso é o suficiente lá. Não mais. Não puxe com mais força. Ok, segure isso na tensão. Agora pare de puxá-lo para cima dessa maneira porque temos que dar a volta por aí com o mosis, ok? Então, Jahan, abaixe a sucção. Dê isso a Sean e você segue do seu ângulo. Motorista. Obrigado por manter a agulha fora do PA. Puxe a tensão. Tenho que mudar - apenas deixe-o ir para que eu possa orientá-lo corretamente. Caso contrário, vamos criar um grande franzido bem ali. Ok, Sean, motorista. Você mantém isso em tensão. Aqui está. Aproxime-se de mim. Entendi em tensão. Sim. Espere aí. Eu vou te seguir. Pegue uma pinça na mão. Sim. Dê uma mordida nisso. Sim. Traga-o passar. Agora, o seu próximo vai seguir esse caminho e você vai rastreá-lo sobre si mesmo. Você vai dar uma boa mordida profunda com essa coisa sem agarrar o... Agora incline-o em sua direção em vez de subir pela aorta. Então, se você não pode fazer isso, então deixe ir e volte atrás. Deixe-me usar a mão direita, onde posso obter melhor o ângulo. Como se eu quisesse que essa linha de sutura estivesse aqui perto da braçadeira é o que estou tentando dizer. Sim. Profundo. Aí está. Agora traga-o de volta. Pronto, é bom. Profundo. Aí está. Creech de volta porque está tudo dilatado lá em cima. Você precisa trazê-lo o mais próximo possível do grampo. Fundo. Reverter. Entre lá. Isso é bonito. Não se atreva na aorta. Agora tire-o. Pegue-o. Agora oriente-o para que você venha lá fora. E não cole essa coisa porque eu não quero deixá-la para trás. E então, se você puder, ótimo. Se você não puder, volte em uma segunda mordida. Você tem que agarrar... Sim, estou. Mas você tem que pegar um pouco mais para trás na agulha para que não estejamos lutando assim. Ir para a esquerda lá? Certo. Dirigir. Role a agulha para trás. Dirija mais alto. Você vai voltar lá? Sim. Sim, estou. E eu gostaria que você viesse até o fim com a grande agulha nas costas. Aí está. Agora vire-o e cole-o. E apenas segure sua pinça esquerda lá. E basta pegar a agulha e reajustá-la com as mãos. Que horas são, pessoal? Você quer tempo de grampo cruzado? Não, não há tempo de grampo cruzado porque não temos isquemia em lugar nenhum. Quero saber o tempo de isquemia mais tarde para o segmento visceral. Dirija a agulha de volta. Dirija-o para cima. Agora é só deixá-lo ir e trazê-lo, a agulha. Ok, solte seu fórceps. Pegue a agulha, estenda-a para fora e depois aperte-a de volta para que, quando chegar aqui, fique um pouco apertada. Portanto, aprenda a mostrar com algum respeito. Estamos bem ao lado do grampo aqui. Você tem que creech. Aí está. Isso é tudo que você precisa. Você não precisa de um... É como mais duas mordidas aqui. Sim. Dirija-o para o outro lado. Você pode ver a artéria subclávia, aquele botão lá em cima acima do nosso, no lado esquerdo do nosso grampo, Jahan, é a artéria subclávia. Isso é um bom sinal de que não está bloqueado. E você tem uma boa tensão aí, Jahan? Eu faço. E isso está acontecendo lá, do outro lado. Você quer que eu o atravesse ou fique no meio? Eu prefiro que você vá direto para ele e então talvez se você quiser atravessá-lo, você também possa fazer isso. Okey. Venha. Amarre-o. Vamos fazer um asepto. Observe a artéria problemática. Dê-lhe um corte, esguicho. Trigonometria, gatilho, gatilho. Bom. Tesoura. O asepto para mim. Portanto, essa é uma boa maneira de testar o mosis. Tenha a sucção aqui, por favor. Okey. Mova as toalhas brancas um pouco para trás. Jahan, mova sua mão um pouco para trás. Grampos proximais saindo daqui. É claro. Vamos ter um cowork de Crayford. Pegue isso. Eu preciso de um ponto prometido de 4-0, por favor. Soltar. Soltar. Corte quadrado, por favor, Bruce. Esguiche a mão direita. Tesoura. Bruce, sua mão bateu na minha... Okey. Quando você está fazendo isso, você tem que mostrar respeito a essa artéria. O menor torque para acertar o seu creech é abrir um buraco em outro lugar que é mais importante do que o seu creech. Assim, você sempre pode fazer seu creech em dois. Certo. Há algo mais sangrando lá atrás agora. Cortar. Aqui está. Vamos ter outro grampo de deslizamento hidráulico angular, se pudermos, por favor. Vamos ter uma almofada de colo seca. Não temos o grande feio. Dê-me o grande feio e uma picape. Você tem esses gorros? Repete. Gorros. Sim. Vamos fazer com que eles sequem lá dentro. Eu quero ver o que está sangrando. Nada. Okey. Vamos ter um pouco mais. Vamos ter uma volta seca novamente.

CAPÍTULO 8

Vamos fazer com que você segure aqui suavemente agora seu coração e pulmões. Você tem aquele grampo de deslizamento hidráulico reto. Desça seus fluxos, por favor. Okey. Abaixo? Sim, está fora do ar. Okey. E de volta? Recuar. Ligue um motor novamente. Okey. Agora temos a aorta torácica descendente média pinçada. Vamos tirar esse grampo. Nós vamos zumbir isso, Bovie isso aberto, e você vai sugar lá e me mostrar onde estão os sangradores. Okey. E eu vou amarrá-los todos. Vou levar esse Bovie. E então vamos fazer alguns 2-0s. Coloque a ventosa lá e abra-a. Aí está. Pegue mais, Sean. Ajude-me. Ok, vamos dar um ponto a seguir. DeBakey, por favor. Você tem uma tesoura na mão, Jahan. Ok, tesoura. Mova sua pinça para fora do meu caminho. Não está me ajudando. E aqui? Sim. Certifique-se de que o ganso não está lá. Corte aqui. Enquanto eu amarro isso, você encontra o próximo sangrador que eu preciso amarrar. Pare com isso, Jahan. Pegue outro ponto. Onde está o ganso, aqui? Lá fora. Okey. Certifique-se de não colocá-lo do outro lado, Jahan. Estou bem. Vire-o e verifique. Bom. Soltar. E então tirá-lo do meu caminho. E então vamos encontrar o próximo. Sim. Isso ali e aqui. Você pode sair. DeBakey. Coleta. É o próximo. Sim. Sim, eu sei. Então, Jahan, mova o ganso. Levantar. Vou dar uma pequena mordida. É assim que você consegue um aorto... Cortar. Acertei. Okey. Mais alguma coisa? Obrigado. Posso ter uma nova luva direita, por favor? Onde está o nosso próximo, Sean. O próximo está aqui. Okey. Captadores e outro ponto. Sucção e mostre-me onde está o próximo. Bem aqui. Bem aqui. Sim. Então, o bom da técnica de grampo sequencial é que você minimiza a perda de sangue e trabalha em um pequeno segmento aqui. Cortar. Vamos ter um... Qual é a profusão distal? Aqui está. Ponto. Coleta. Chupar. Aqui está. Cortar. Chupar, chupar, chupar. Encontre o próximo. Coleta. Sim. Lá está bem ali. Ponto. Bruce, você pode cortar para mim? Aqui está. Eu posso. Okey. Corte, por favor, Bruce. Ok, abaixe a bomba por um segundo, por favor. Sim. Bem ali. Agora vamos conseguir... Fluxo para baixo? Sim. Volte para cima. Ok, recue. Ainda existe uma repressão? Não, ainda estamos, estamos apenas fazendo sequenciais. Verifique outro motor, por favor. Vamos ter um Bovie. Legal. Pegue aqui e saia. Dê-me uma captação. Você pode simplesmente levar de volta para o escritório. Você pode tirar isso em um segundo, Jahan, ou um de vocês? Vá em frente. Tire-o. Eles são bons. Sim. Obrigado. Você está pronto? Ir. Vamos começar a chupar lá, por favor. Ok, vamos pegar um captador e um ponto. Sim. Cortar. Cortar. Ponto. Mostre-me e continue mostrando. Vamos aquecer um pouco a sala para ela, por favor. Okey. Qual é a temperatura dela, Raf? 34. Tudo bem. É um bem ali ou vem do grampo? Não tenho certeza de qual. Este bem ali. Cortar. Vamos ter um ponto. Okey. Sean vai para o outro lado agora. Okey. Tesoura. Na verdade, me dê um clipe médio, por favor. E vamos ter uma tesoura. Você quer cunhar aqui assim? Sim. Posso ter um cowork Crayford. Este será o tempo de isquemia visceral. Marcando caneta para mim. Ok, vamos ter um Kelly. Você quer subir um pouco no fluxo? Sinto muito, não sou um Kelly. Um ponto de seda 2-0 e um Kelly. Raf, qual é o nosso, BP é bom? Desculpa? Aí está. A perfusão distal é boa. Sim. Ok, eu vou te dar, eu vou ligar a artéria celíaca aqui para você, ok? Sim. Ângulo reto fino.

CAPÍTULO 9

E então vamos ter um buldogue. Três buldogues. Okey. Você está pronto para o tempo de isquemia visceral? Aí vem. Celíaco é ligado. Pegue uma tesoura na mão de alguém rapidamente. Ok, a doença celíaca está presa. Vamos ter um bulldog direto. Cortar. Estamos recebendo fluxo colateral. Vamos ter aquele grampo de deslizamento hidráulico reto agora. Diminua seus fluxos. Chupe aqui. E me mostre o que estou prendendo. Ok, volte, por favor. Okey. Recuar. O segmento visceral é completamente isquêmico. Execute outro motor. Vamos ter uma borracha vermelha e outras coisas aqui como fizemos antes. E pegue sua sucção na mão. Dê isso a ele. Ele pode fazer isso. Coloque uma pinça na mão. Porque precisamos abrir isso e abrir isso. E eu vou precisar dessas gravatas de seda 2-0. Pronto? Aqui vamos nós. Tesoura. Pontos, desculpe. Captadores e Metz. Sem essa. Sim, eles estão lá. Chupe aqui. Mostre-me deste lado para que eu possa dividir esta aorta. Mostre-me onde está a artéria renal direita aqui. Aqui está bem ali. Okey. Posso ter esse Metz? Okey. Vamos ter uma tesoura reta pesada. Captadores para mim, sim, e quatro toalhas brancas para cima. Na verdade, vamos ter uma seda de 2-0 antes de começarmos isso. Cortar. Sim. Outro ponto. Precisamos de mais alguns desses pontos, Bruce, ok? E então chegaremos ao... Os motores estão bem? Sim. Estes são os intercostais críticos. Os motores estão bem com a profusão aórtica distal. Eles vão. Se você estivesse preocupado com eles, você poderia - cortar, vamos lá - você poderia colocar Pruitts neles. Você tem alguns Pruitts? Isso é bom. Se você me der a contra-tração, isso ajuda. Cortar. Coloque a sucção lá e segure-a sob pressão. Tamponá-lo. Cortar. Vamos ter aquele Pruitt e um fórceps. Bloqueie-o. Agora, se você estivesse preocupado com esse intercostal, você poderia. Na verdade, não estou, mas vamos deixar isso aí por enquanto. Sim, isso não funcionou. Ok, vamos dar um ponto. Você pode ver o que acontece se estiver preocupado com o segmento visceral. Lembre-nos se houver problemas. Esse é o que vamos reimplantar. Ligue um motor, por favor. Qual é a pressão distal, pessoal? Cortar. Quanto tempo desde que o grampo foi ligado? No momento, já se passaram cinco minutos. Obrigado. Vamos fazer um ponto para a aorta a seguir. Tesoura primeiro. Entendi, ok.

CAPÍTULO 10

Vamos ter quatro toalhas brancas. Desculpa. Você pode deixar isso de lado. Eu queria uma borracha vermelha e um encaixe, mas chupe lá, por favor. Obrigado. Agora é a sua vez de não conseguir ver nada, Jahan. Podemos ter um shod, por favor. Calçado, por favor. Sim. Dê-me um pouco. Vamos segurar isso, calçado. Eu vou querer um pouco, eu vou querer alguns pontos de transição com promessas aqui, Bruce, ok? Então, vou aumentá-lo para 15. Um esguicho para os fios. Não estamos parando lá. Estamos fazendo isso com muita delicadeza. Okey. Pare por aí. Continue pulando. Pare por aí. Puxe-o. Puxe-o. Pare por um segundo, então não puxe quando eu, quando você vir um loop como esse. Okey. Puxar. Segure-o na tensão agora. Okey. Calçado, Sean. Vamos fazer um ponto de transição para mim com um penhor. Apenas deixe-o fora do meu caminho agora. Coloque isso no penhor. Puxe o seu, vamos colocar o outro no penhor também. Segure esses dois assim. Me dê um motorista. Não, apenas me dê um motorista. Capte para mim. Perdoe-me? Nevermind. Jahan está me ajudando. Precisa de uma captação. Precisa de mais desses SHs 3-0, por favor. Segure esse em tensão ainda, Sean. Vamos lá pessoal. Temos tempo de isquemia visceral aqui. Segure este. Esse será meu próximo corredor. Soltar. Sim. Obrigado. Uma tesoura, por favor. Empurre esse para Jahan. Vamos fazer um do meu lado. Na verdade, vou correr para o meu lado e fazer o mesmo. Há quanto tempo está na isquemia visceral? 15. 15 minutos. Obrigado. Posso cortar isso? Sim, corte. Não corte o outro embora. O motorista vazio, por favor. Chupe lá. Coloque o penhor nesse. Dê-me o outro ponto para que possamos colocar esse compromisso nele também. O primeiro corredor. Dê este para mim. Puxe este para cima na tensão. Corte, esguiche, por favor. Pegue isso. Muitos, é claro. Pegue este. Me dê isso. Mão direita do motorista vazio. Pegue isso. Calçado aquele. Me dê o outro. Puxe-o bem e confortável, por favor. O motor ainda está bom? Como estão os motores? Eles são bons. Tire o outro do calçado. Segure isso em tensão. Eu vou seguir a mim mesmo. Você vai querer um penhor, Bruce. Sim, vá em frente e coloque nisso. Okey. Camada visceral, segmento visceral vai se abrir aqui em um segundo. Sim. Largue sua bomba. A bomba flui para baixo, mas não a desligue. Vou dar um pouco de retrocesso aqui. Abaixo. Okey. Okey. Recuar. Ok, recue. Okey. Vamos ter, vocês já têm o penhor? Bom homem. Podemos cortar quadrado, por favor. Soltar. Corte quadrado, por favor. Ok, vamos tirar o grampo distal agora e vamos diminuir o fluxo da bomba para 500 em um segundo aqui, ok. E você pode ter um, se precisar de um aperto no enxerto por causa do visceral e as pernas estão voltando, me avise. As pernas estão bem, então é apenas uma vísceras. Sim. Cortar. Pegue isso. Okey. Abaixe sua bomba, por favor, para 500. Até 500. Okey. As pernas estão abertas. O rim direito está aberto e a AME acabou de ser aberta. Então tudo está aberto. Quanto tempo durou o tempo de fixação? 20 minutos? 21. Sim, você teve AMS renal direita e isquemia celíaca ao mesmo tempo. Como estamos indo no que diz respeito à perfusão distal? Bom? Vamos ligar um motor, por favor. Você sabe, o quê? Aqueça-os um pouco e então, porque estou pronto para tirar as cânulas, na verdade. Então, profusão distal, eu quero mais de 60 mil, média de 65 em todos os momentos, mas eu quero sua pressão arterial como sistólica cerca de 120 ish pós-operatório, ok, mínimo. Captadores, por favor. Vou querer um pouco de Seprafilm em campo, pessoal. Okey. Vamos fazer outra volta seca, por favor. Ok, vamos comer alguns Thrombeanies se você não se importar.

CAPÍTULO 11

Vamos ter outro. Vamos nos preparar para decanular aqui. Você precisa de mais volume aqui? Não. Vamos colocar todo o Bovie e o cell saver aqui sem perdê-lo desta vez. Aqui está. Gire em minha direção. Sempre que quiser. Eu só vou, devemos tirar o venoso e bombear ou você não quer nada desse sangue? Devemos despejá-lo no campo e depois dar a você um protetor de célula? Sim. Fazer isso? Isso soa bem. Okey. Apenas deixe ir para 500 por enquanto. Um o quê? Um grande Sepra? Sim, não vamos nos preocupar com isso até que eu esteja fechando. Sinto muito, mas - eu sei que pedi por isso. Obrigado por conseguir tão rápido. Normalmente ninguém nunca tem. Agora vamos afrouxar isso aqui. Vamos pegar o, você pode deixar isso para lá. Não vai a lugar nenhum. Vamos abrir isso e tirar essa linha daqui. Vamos ter uma pinça de pulmão Duval, por favor. Agora, quem quer que esteja segurando a braçadeira, que vai ser você, você vai puxá-la em tensão quando a tirarmos, mas quando eu começar a amarrá-la, você vai soltá-la para que eu não rasgue a veia, ok? Ok, Jahan, em vez disso, vamos, sim, por favor. Abra as mãos e... Okey. Pegue isso. Não faça nada. Ainda não. Ainda não. Pessoal, preparem-se para prender a respiração aqui em um segundo. Okey. Vamos ter uma braçadeira de linha. Coloque a linha clamp aqui. Eu posso reprimir aqui. Ok, bem, nós entendemos. Vá em frente. Vá em frente. Segure sua bomba. Tudo bem, estamos fora. Prenda em toda a extensão. Clique, clique, clique. Vamos. Sean, puxe a cânula para fora quando eu disser. Okey. Vá em frente. Deslize-o para fora. Vá em frente e respire. para mim. Tesoura. Então você não quer o volume, certo? Correto? Sim, vamos levá-lo ao Cell Saver. Okey. Ou você pode levá-lo agora? Cortar. Okey. Gire a mesa em minha direção. Solte a altura da mesa. E vamos ter um Gerbode angular e um captador, por favor. Vamos ter uma aderência hidráulica angular. Pegue - coloque a cânula venosa no balde quente de solução salina. Dê-me a cânula arterial aqui. Onde está a cânula arterial? Está bem aqui. Okey. Vamos ter o protetor de células. Coloque isso lá. Mantenha-o na parte inferior. Vá em frente e... Sim, retire o grampo. Aceite isso, por favor, Bruce. Coloque o protetor de celular aqui. Bem lá embaixo. Ok, eu tenho meu grampo aberto aqui também. Vá em frente e bombeie lentamente para o campo. Tudo bem? Sim. Vá em frente. Okey. Sim. Coloque o protetor de celular aqui embaixo. Isso é bom. Sim. Sim, continue. Está bem. Quando virmos as coisas ficando claras, devolveremos suas falas. Vamos ter uma braçadeira de linha de volta para mim e Jahan. Estamos quase no fundo. Temos cerca de 400 cc. Sim, eu coloquei o clipe aqui. O que você quiser, tudo bem. Vamos dar um pouco mais. Okey. Okey. Isso parece bom. Fixação, fixação.

CAPÍTULO 12

Ok, todo mundo se move dessa maneira para que possamos devolver a ele seus grampos de linha ou suas linhas de volta. Okey. Vocês querem fechar isso? Jahan, você fecha. Você sabe como fazer isso direito? Sim. Okey. Vamos ter... Vamos ter nossos afastadores de volta. Agora vamos colocar um pequeno mordedor lateral aqui e colocar essa artéria celíaca. Obrigado. Provavelmente um pouco mais agora que... Você tem aquele enxerto de Dacron de 8 milímetros? Faremos isso aqui, um pouco na linha certa e apenas, ok. Posso tomar um Schnidt? Dê a ele uma lâmina 11. Vamos ter uma pinça Satinsky de mordida lateral, espero que não. Vamos fazer um loop de navio e um estalo. Você pode operar um motor? Sim. Está enchendo de volta. Veja como está enchendo? Sim. Eu aperto e ele enche. Okey. Vamos colocá-lo em tensão. Me dê uma lâmina de 11. Fórceps. Posso ver esse corte, Brett? O que estamos fazendo aqui? 5-0s? Vamos fazer 4-0s, por favor. Okey. Vamos ter quatro toalhas brancas. Dê a Sean um 5-0 também para começar, apenas para abrir um pouco. Você estava dizendo? Fica, exatamente. Dois 5-0 para estadias e depois com o 4-0 para a anastomose. Vou levar esse calçado. Obrigado. Um motorista um pouco mais longo. Equilibre-os. Bom. Vá em frente. Bem no pique. Um pouco menos. Continue. Cerca de três. Podemos ter um calçado, por favor? Volte por um segundo. Você lavou bem proximal e distalmente primeiro? Distalmente primeiro e depois proximalmente? Sim. Bom. Vou dar um soco. Relaxe por um segundo de lado. Ok, pule Shod este. Vou ter outro ponto para mim? Canhoto. Calçado este? Sim. Já está calçado. Obrigado. Vamos dar mais heparina? Não. Okey. Vamos reverter assim que a doença celíaca abrir, ok? Okey. Eu faço 2-0 PDS, 3-0 PDS na virilha, pessoal. Sem vicryl? Não. Amarre isso. Oh, nós temos um gancho. Se você precisar carregar sua bateria, agora é um bom momento. Quer mudar essa memória ou qualquer outra coisa ... Ok, calçado. Motorista vazio para Sean, por favor. Leve o corte quadrado para mim, por favor. Prepare-se para costurar com o outro lado. Temos muito em termos de acidose láctica após esse tempo de clamp ou não? Provavelmente não. 21 minutos. Como estão os coags e outras coisas? Okey. Que? Os motores ainda são bons. Obrigado. Sim. Tesoura. Sim, é isso que estou dizendo. Estale, por favor. Na verdade, posso ter uma braçadeira de aperto hidráulico? Tome outro ponto, por favor, Bruce. Um canhoto. Outro 4-0. Eu preciso daquele Satinsky de volta. Costure para mim, por favor. Cortar. Esguichar. Eu preciso de uma tesoura, por favor. Eu tive que reapertar parcialmente aqui. Você se certifica de que a profusão distal permaneça para cima porque eu tenho um grampo de 50% na aorta aqui. Corte este. Isto é... Tesoura. Por favor, pare de puxar para cima. Vai continuar rasgando, o enxerto. Tem 5.000 pontos agora. Chupe todas essas coisas. Posso ter uma pinça redonda, por favor. Um fórceps. Que tal... Sim. Obrigado. Posso ter outro desses? Você tem a pinça da artéria renal agora? Você tem uma tesoura Potts? Vamos ter uma esponja branca. Peguei. E uma caneta marcadora. Vamos ter outro aperto hidráulico, por favor. Vamos ter uma tesoura. Vamos ter um ponto Prolene 5-0 para mim. Você pega este canto e o puxa. Agarre este canto. Puxe dessa maneira, sim. Não. Soltar. Um, dois. Chupe a superfície aqui para que eu possa ver o que é o quê. Delicadamente. Calçado para mim, por favor. Calçado bem aqui. Esguiche muito bem. Você vai segurar esse enxerto. Apenas deixe isso para lá. Vou enganchar de volta para que não rasguemos essa artéria. Então você vai segurar isso assim. Vou pegar esse gancho afiado. Vamos colocar uma toalha azul embaixo do grampo. Vamos ter outro ponto para mim, por favor. Há um bolso na frente da parte de trás. Vamos pegar três desses. Calçados. Pegue a linha preta com o fórceps e empurre o enxerto para baixo para que eu possa amarrar o dedo do pé. Okey. Vá em frente e siga, Jahan. Não puxe com força agora. Este é um vaso muito delicado. Soltar. Vamos querer mais algumas suturas aqui com promessas. Pinça de cabo redondo para mim. Ei, dê a ela protamina e comece a revertê-la, por favor. Isso acabou de acontecer ao longo do... Ok, bem, vamos acalmá-la porque isso não é aceitável, essa pressão. Ligue um motor, por favor. Certo. Okey. Okey. Conseguimos parar a maior parte do sangramento aqui. Muito FFP e plaquetas agora pessoal, ok? Podemos ter um pouco de irrigação quente na sala? Vamos pegar isso, pessoal. Você pode girar a mesa para longe de mim. Vamos fazer um pouco mais de irrigação quente. Afaste-se um pouco mais de mim. Okey. Muita protamina, coags e plaquetas agora, pessoal. Última chance de olhar para a anastomose.

CAPÍTULO 13

Está bem. Estamos vendo coágulos no campo, então obrigado. Ok, vamos ter Bonnie's e uma seda 2-0. Vamos ver. Isso vai estreitar esse enxerto? Experimente. Não o feche completamente então. Você acha que sim? Sim, é bom. Isso é bom. Vamos fechá-lo aqui. Então tenho um aqui e outro sob a mão esquerda de Sean. Ela tem um PET CT? Este? Não. Chupe aqui para que não escorra por toda a minha perna. 68, 69, 70, 71, 72. Vamos ter outro corredor de seda longo, por favor. Calçar isso ou quebrar. Sim. Um pequeno clipe, por favor, Laura? Sim. Posso ter um Bonnie's? De onde vem todo esse sangue? Eu preciso de uma folga para esses caras. Um pouco mais de irrigação aqui. E os coags estão bem? Ou você está esperando por isso? Coags tem sido bom. Teremos plaquetas adicionais aqui ... Você pode obter um pouco mais de FFP também, por favor? Obrigado. Longe e longe. Longe o suficiente do ganso lá. Isso é bom. Ok, vamos pegar isso. Vou levar outro daqueles corredores pesados de Vicryl para o saco de aneurisma. Agora, deve estar seco como um chip aqui em cima. E é. Relaxe por um segundo, por favor. É muito mediastino aberto aqui. Posso ter as costas de Bonnie, por favor. Se alguém tiver que reexplorar isso mais tarde, lembre-se de que coloquei esse ponto lá. Pegue isso com uma Bonnie e puxe-o para que não o rasgue. Vou tentar amarrá-lo. Ainda há muito escorrendo aqui. Cortar. Está bem. Continue fazendo, trabalhando nos coags e plaquetas e outras coisas, pessoal. Ainda há muita superfície crua que está escorrendo agora. Bonnie. Obrigado. Sim. Especialmente perto do pescoço. Vamos correr até este. Vamos ver. Posso ter um ponto Vicryl? Você pode parar de fazer isso. Terminamos. Obrigado. E qual tem sido a pressão arterial? 120s. Isso é perfeito. Sim, 120 está bem. 120 está bem? Faça como 120 a 140. Não ultrapasse, mas... Ok, vamos fazer isso e fechar isso um pouco para obter um pouco de tamponamento. Você tem aquele ponto Vicryl? E outro Thrombeanie para mim. Ok, vou pegar aquele ponto Vicryl a seguir. Corte esse. E seguir com a outra mão para mim? Deixe para lá. Você relaxa com o puxão da mão direita enquanto puxa para cima. Sim. Alivie a tração. Okey. Quero dizer, vai tamponar bem se conseguirmos fechá-lo. Okey. Vai ser bom o suficiente. Amarre-o. Puxe para cima. Aí está. Vamos tirar isso. Na verdade, vamos tirá-lo apenas, sim, vá em frente. Vamos ter um ponto de seda pesado para mim. Veremos esse baço em um segundo. Vamos ter um Bonnie's. Dê-nos um aviso em Berg. Cabeça para cima em Berg chegando. Mais? Isso é bom. Muito. Corte isso, por favor. Cortar. Vamos verificar esse pulso nessa artéria celíaca. Você tem um doppler ligado? Você tira de uma cabeça menos baixa, em cima de Berg e me dá uma pequena rotação em minha direção, por favor. Menos cabeça baixa? Sim, meio mais plano. O outro caminho. Você quer mais cabeça baixa? Sim. Okey. Vamos ter aquele corredor pesado de Ethibond. Vamos fazer um pouco de cabeça para baixo e diminuir a altura da mesa até o fim, se puder. Vamos ter aquele corredor Ethibond. Basta segurar o baço e o rim suavemente. Ok, vou pegar esse Ethibond. Bonnie. Cortar. Pegue isso. Motorista. Sim. Jahan, você pode cortar isso? Sim. Preserve a tendência central, mas isso acontece, e o nervo frênico, mas isso realmente preserva a função? Sabe-se lá? Deixe-me me amarrar. Okey. Okey. Não cutuque um gambá. Corte. Kocher, por favor. Succionado. Pés para baixo em Berg. Okey. Pés para baixo em Berg. Isso é bom ali. Sim. Mergulhe os dedos lá embaixo. Segure isso por um segundo. Levante-se. Vamos ter um Kocher para mim. Ok Jahan, você segura isso? Sim. Sim. Obrigado. Sim. Arar. Feche-a. Sim. Isso é bom. Sim. Não estique os lenços para colocar a agulha. Mova sua agulha para pegar seus lenços. Este deveria estar aqui embaixo, então você tem que fazer mais... Está indo até aqui? Esse está indo para lá. Vamos ver quanta viagem você, este tem que ser feito aqui. Então, viagens menores para lá. Viagens maiores desse lado. Tesoura. Você faz isso primeiro e depois fecha. Cuidado com seus dedos. Aí está. Agora, esse fram tem que ir até lá. Então são mordidas muito menores, viagens muito maiores, ok? Continue. Você está seguindo a si mesmo. Eu não estou mais te seguindo, eu estou... Okey. Tire isso, por favor. Vamos ter um Kocher para mim. Vamos ter uma faca e um tubo de Schnidt. Ok, faca. Okey. Fácil por um segundo agora. Você tem que inventar isso até lá. Okey. Você pode nos dar um pouco de cabeça para baixo em Berg. Okey. Okey. Pegue outro ponto, por favor. Outro - apenas amarre isso. Sim não. Outro Ethibond. Ethibond de longa duração. Boa mordida. Não grude no coração. Agora não vamos puxá-lo para cima. Vamos apenas continuar correndo. Sim, eu puxei para cima. Desculpa. Gire em minha direção. Podemos ir mais ou não? Eu acho que sim. Girando em sua direção. Continue até o fim, Raf. Jahan, pegue uma pinça e uma tesoura e corte este ponto marcador. Apenas a borda agora. Isso e aquilo. Vamos ter aquele corredor Vicryl pesado, por favor. Tesoura. Obrigado. Sim. Obrigado. Bonnie. E então siga aqui. Aqui está. Vamos ter o ancinho de volta. Outro desses Vicryls pesados. Outro loop? Sim. Você os fecha tão bem quanto os abre e tudo funciona bem.