胸腹部大動脈瘤修復

第1章

こんにちは、私はヴィレンドラ・パテルです。私はマサチューセッツ総合病院の血管外科医の一人です。今日は、タイプ1胸腹部大動脈瘤修復手術の患者の動画をお見せします。これは患者の動脈瘤のキャンディケインビューでのCTスキャンです。大動脈瘤は左鎖骨下動脈の起点を少し越えて始まり、下行胸大動脈全体に広がり、内臓節の高さで終わっているのがわかります。私たちの計画は、胸胸腹部大動脈と近位腹下大動脈全体を露出させることです。その後、すべての内臓血管の制御を行います。患者さんは左心房大腿バイパス術にかけて心臓を採取し、左心からの血液を採取し、下肢と脊髄に灌流しながら再建を行います。ここでは近位吻合から始め、この領域のどこかで遠位吻合を終えます。必要に応じてセリアック動脈と左腎動脈の再建を選択することもあります。再建が完了したら、カニューレを外し、周辺部が自然に灌流できるようにします。そして腹部閉鎖を行います。

第2章

範囲1から3までの胸腹部大動脈瘤については、患者を右側デキュビトゥス姿勢で準備します。腰を約45度後ろに倒し、胸と腹部に露出させます。患者は腕が前方にテープで固定される位置に置かれます。脊髄ドレインや運動誘発電位線はあちこちに現れます。

第3章

大丈夫です。みんな準備していいよ。うちのフェローはイングリッシュ医師で、手術の切開部をマークしています。彼は肩甲骨の先端を特定し、背骨と肩甲骨の内側境界の中間点を見つけています。切開は首の付け根から肩甲骨の先端の下の線に沿って伸び、肋骨に平行に前方へ進み、臍の下の腹部、恥骨結合と臍の中間あたりに伸びています。そのため、その痕跡を患者の胸の前面に広げます。始めましょう。こちらのヘッドライトはこちらから持っていき、皆さんは腹壁に乗って筋膜に入らないようにしてください。今は皮膚を開けて、背中と腹部の皮下脂肪に入ります。私たちは出血を乾燥させ、ヘパリン投与時に出血を最小限に抑えます。ここが僧帽筋です。広背筋がここにあります。背中の胸の筋肉。そしてすぐに筋膜に乗って待て、ショーン。もうそこにいるなら、こっち側の熊手を手伝ってくれ。これは今、広背筋が分裂している状態です。それが広背筋の終わりでした。後で再構築できるように、その下にフラップを作っておきますね。これが今の罠だ。それで、僧帽筋を分割します。それを層ごとに分解して、また重ねて組み立てます。だからトラップと菱形を一つの大きな層としてまとめて持っていきません。私はそれらを別々に取っています。元の方が簡単に組み立てられるからです。しかし、中にはそれらを一層として取り、その方法で縫合して再び繋ぎ合わせる人もいます。これが菱形です。鋸歯筋にマーキングステッチをしましょう。これが前鋸筋です。後部の境界線は後で修理のタイミングを合わせるのに役立つように印をつけています。鋸歯筋の分裂は肋骨の方向に前方に平行に進みます。肩甲骨が翼状になるのを防ぐために、肋骨に癒着や線維化ができ始めているのがわかります。通常、ここで最初に感じられる肋骨は二つ目の肋骨です。それは最初の肋骨ではありません。彼女は背が低く、鋸歯筋もしっかりしっかりしているので、それを壊したくありません。もし今ここに触れているなら、鋸歯筋の癒着の間に最初の肋骨があります。それは平らな第一肋骨です。そうですね。じゃあ、1、2、3、4、5、数えて確認。デベーキーは私に。いち、に、さん、し、ご。大丈夫です。だから5本目の肋骨に印をつけます。それが私たちの入り口になる。ただ、あそこでの物を乾かして、みんなが落ちる前に済ませたいだけなんだ。大丈夫です。今すぐリトラクターを持って出てこい。レーキに戻って、このカスタムマージンを露出させます。もう一杯もらうよ。こことここ。実は、6肋骨の上部を越えて入るんじゃない?それは4つ目のインタースペースになりますね。肋骨を露出させて見せます。それからここを渡るだけだから...ここで肋間筋をゆっくりと分けています。最初のミスは5肋骨を動かそうとしたことでした。実際には6肋骨より下から胸に入っているのです。大きなケリーをくれ。まずこれを取って、ショーン。今度は海岸縁の下に入ります。もう少し回してくれ。ダイアフラムはここに取り付けられています。骨の後ろの縁を焼いて、取り除くつもりです。さあ行こう。大丈夫です。もう十分だ。大きなケリーと、家の重いストレートハサミを用意しましょう。それはいいですね。惜しい。大丈夫です。惜しい。ハサミはやめて。ちょうど近い。先端の位置、下の先端に気をつけてください。さあ行こう。さあ行こう。ここを持ち上げるんだ。下に出血者がいるかどうかを確認し、捕まえて殺す。手をそこから出して。必要ないよ。やっぱり必要だね。そこに熊手をつけるのもいいかもしれません。ジャハンに熊手を貸してくれない?大丈夫です。ここで肋骨を持ち上げるんだ。ここの下に入って、心膜の脂肪を動員します。それは俺がもらうよ、デベイキー。指をここに戻して、あっちに持ち上げて。さあ行こう。今すぐピックアップしてもいい?これを持っていけ、ブルース。さて、私たちの横隔神経はどこにある?ちょっと待って。きっとあそこにいるよ。わかった。私にマーキングステッチをしましょう。ここに横隔神経がないか確認してくれ。大丈夫です。これでGIAホチキスの置き場所がわかります。よし、ショーンにGIAホチキスを渡そう。こっちに渡すんだ。ここは中央の横隔膜から離れてください。ちょうどそこに。惜しい。カット。そして、降り始めるときは角度を変えないでください。だから良いことだ。ブルースの火を手に入れて。針を戻して。もう一針。ジャハン、長く続けて。やめておいて、最後に切って取っ手代わりに使うから。これで気持ちは良くなった?はい。ありがとうございます。さて、ピックアップをもらえますか?ショーン、ボービー車を取ってくれ。この肺の癒着をいくつか取り除きます。横隔膜の筋肉部分を分けながら、引き続き作業を続けていきます。つまり、肺の癒着をボビーで分析します。ブルース、デベイキーを頼む。心臓を押し付け続けるな。心臓を押してるんだ、みんな。大丈夫です。それで十分だろう。もう一度GIAホチキスの火を取ろう。あれはちょっと中心すぎます。あっちに出てきてほしい。大きな膀胱に分けようとしているものを拾わせよう。これが大動脈です。そこの出血した部分を乾かせ。下肺静脈が出てきています。十分です。デュバルの肺クランプはありますか?直角で戻って。それを開けて。それを拾って殺せ。ここで胸部に露出があります。動脈瘤にくっついている肺をまだ動かさないといけない。はい、左肺の状態は良好です。ありがとうございます。

第4章

さて、これからは少し引っ込めておきましょう。直角で戻ってください。引け、ショーン。今横断している枝を焦がせろ。分断しましょう。ダイアフラムを燃やさないでください。繊維質の部分を紹介します。指がちょうど下に入っているのが見えるよ。ありがとうございます。腎臓は今、上がった。直角。みんな、テーブルを私の方に戻して。焦がしてくれ。子宮内膜症のGIAホチキスを私に持ってきて。縫いましょう。また火事だ。もう一針。みんな、テーブルをもう少し私の方に回してくれない?それを取り出してください。ちょうどここに。そうですね。もっと?はい。こちらが下肺靭帯静脈です。下肺靭帯が裂けました。シュニット、お願いだ。これを拾って。直角。彼女はボービーを使う。このラインをどけてくれ。ライン、ワイヤー。手のひらを取ろう。もう一つデュバルの肺クランプをください。これを下に持ってきて。もう少し動員できるか試してみるよ。もうすぐ心膜に入り始めるでしょう。大丈夫です。心膜がある。だからジョシュと一緒にやったとき、彼はよく「心膜に入れ」と言っていました。問題は、縫合糸を静脈に挿入して心膜に差し込むと、静脈がうまく入らないことです。だから、おそらくカニュレーション用の財布紐をそこに置くつもりです。鎖骨下動脈はここにある。近位吻合はここにあります。このリブを屋根状にしよう。出てくれ。さて、リブの上端に手を伸ばして、ボビで最後まで通せるんですよね?肋骨の上端に1センチから1.5センチの穴を開けてください。直角にお願いします。俺にボービーを。だんだんと見えてきています。続けて。大丈夫です。肋間血管が通常通る場所に切り欠きがあるのが見えます。私の方に剥がして。骨に集中しろ。裏側のこの部分を剥がせ。よし。ハサミを使おう。そして滑り降りて切る。そして1センチ上に滑らせて切る。ボービー。ボーンワックスなどにボビーを入れてもいいですよ。ゆっくり分ける。深くは通さないで、下の腎動脈が通ってるから。ブン。バズ、開けてるものを。何をしようとしているか分かってるよ。ゆっくりと。よし、もう一つ。さあ行こう。もう一針。重いハサミ。よし、ジャハン、ブザーを鳴らす準備をして。準備はいいか。ブン。ブンブンと音がする。ブンブン。ブン。ブン。こちらバズ。あれはシール、つまりSMAが思っていたよりも低くなっていると思います。セリアック病が去るのに、ここで最悪だ。セリアック病の初期に小さな枝が生えています。吸え、吸え、吸え。最悪だ。乾いたスポンジとピックアップを用意しよう。

第5章

大丈夫です。ここを吸え。大動脈下を回避できるか見てみましょう。まずクランプを差し込みます。まずはクランプと連続撮影用のクランプを行います。ここでクランプ、クランプ、セリアックを外し、ここでベベル遠位吻合を行います。おそらくセリアック病のすぐ下に面取りを入れて、セリアックを再移植するつもりです。いいえ、そこまで低くする必要はありません。いいえ。ここは炎症がひどい。本当に詰まってる。だから私たちは行き詰まってしまった。肋間筋の一つを部分的に切り開いた。あそこにはもう一組の信奉者がいた。だからもう一方を切り捨てて、こう動員して両方を支持したんだ。大動脈を回転させて修復できました。はいどうぞ。もう一つお願いします。それと、セリアック病の動脈を乱暴に扱うなよ、裂けちゃうから。そしてここで。そうですね。船を少し北に動かせ。最悪だ。ここでブザーをくれ。君は...ここを吸え。直角をお願いします。サージセルを使いましょう。容器ループを手に入れろ。パチン。もう一つの容器ループをお願いします。そこに押し込め。そうですね。他に作品はありますか?もう一つ?そして、まだ後ろに残っていた腰椎の部分で、大動脈をさらに回し続けると、より大きな人工肺穴ができてしまうので、それを防ぐために動きを止めて動員しました。ここにつま先を入れて。吸引。メスをもらえますか?あっちの側をやるよ。そこから私の向かい側を掴んでください。あれが最初に見た枝だ。それがなくなったら、もっと動員できる。もう強く引っ張らないで。左手で引っ張るだけです。それを自分の方に持って。15番のブレードをください。ハサミを使おう。吸引しよう。それを結んでくれるか、ショーン?3-0シルクタイバックに細かい直角が必要です。小さなクリップです。小さなクリップです。いいスロットだ。物がそこに入らないようにしようとしてるんだよ。メス。鉗子で動脈をその方向に軽く押し込めますか?それすら役に立つかもしれません。そうですね。そしてつま先で踏み込む。あいつをそこに入れろ。後ろの荷物を掴んで。あの話だ。縫うのもずっと良いです。縫うのもずっと良い器に見えると言いました。無料ですか。放して下さい。大丈夫です。それで十分だ。今度はテーブルを逆方向に回してください。君から離れて?そうですね。これから向こう側に行くよ。

第6章

えっと。1つ、2つ連続クランプサイト。いいですね。ピックアップとシュニットを一杯。ボーヴィーからショーンへ。さあ、スクーピーを回そう。指で感じてみて。指を一本そのまま通して。ずっとアドベンティシアに乗っているような気分です。そうでなければ、アジゴスをあそこに連れて行ってしまう。もう一本、弦をください。もう一本、糸をお願いします。掴んで、引っ張って、引きずって。自分に食べさせろ。吸引をお願いします。みんな、テーブルをもっと私から回してくれ。ちょっと待って。折りたたんで、手を大動脈と平行に置いて、その...それはいいですね。シュニットをどうぞ。大きい、いつもの、大きい、ストレート、大きくて醜いのが欲しい。こちらは斜めのものが欲しいです。ここら辺には斜めのものがいいかもしれません。それから、私たちはそのまま下へ進みます。もう一本、弦をください。ここで気管支の枝を探さなきゃいけない。スクーピーを回そう。右手をバズ。ブン。ブン。ここで切り込む場所を見たいんだ、ショーン。だってここにある他の構造物は肺動脈だけだから、君に触ってほしくないんだ、いいか?ここを吸え。これが靭帯です。さて、もし鉗子でこれを掴んで、下の構造物が見えるようにしてくれれば、他の誰かが見えるようにしてください、ボヴィー。どうだ?すべて縦隔のリンパ系です。反帰喉頭神経がその方向に戻っているのが見えます。肺動脈はあちら側にある。ハサミ。閉鎖鉗子だけで、こうやって確認済みの神経をどかします。バズ、お願い、これを受け取って。片手でこれを持ち上げて。今結んでいるのは肺靭帯です。お願いします。鉗子。そっと押さえておいてください。ここで、上にあるセファラド部分の構造物を扱います。これが鎖骨下動脈です。鎖骨下静脈があります。それを拾って差し出して。ありがとうございます。乾いたスポンジをアーチに当て、指で優しく引きずります。大丈夫です。これを持ってて。今は鎖骨下静脈がすぐそばにあります。ここでクランプが本格的に動き出す。吻合はここに入れなければならない。ジャハン、ここ大動脈を優しく引っ張って。アーチは手に持っている。大丈夫です。今、それを感じてみよう。少しずっとゆるいです。迷走神経、反発喉頭が動いてるから、何も切らなかったからまたここに戻ってくるんだ。これが私たちの靭帯です。あれが我々のフレニックだ。大丈夫です。大丈夫です。ちょっとデュバルの肺クランプを用意しよう。ここで待て。ドライラップしよう。優しく。ピックアップは俺に任せろ。もう一本枝が上がってくる。それと、乾いたスポンジをもらえますか、ブルース?そして、それをそのまま持ち上げるんだ。完璧です。動くのはやめてください。それに、強く引っ張りすぎだよ。ここは事態が激しく動いています。見たか?よし、その縫い目を見せよう。これをここで申請にかけましょう。ショーン、もう少し指を押し込めてくれない?心臓に針が刺さっているのが見える。指を下ろして手伝ってくれたらいいのに。この静脈がとても小さいから、ここですごく広いバイトをしないといけないんだ。こうやって持ってて。ここでフックをつけます。それを吸い込むんだ。それから針が刺さったとき、私が...卵?はい。青いものの自分の側の糸が刺さったら、針を止めてくれ。だから君に頼んだんだ。今度は君が餌を出し、餌を。指のすぐ隣で針を切ってください。スナップ、お願い。大丈夫です。とりあえずデュバル肺クランプを外してください。この物をボビーで片付けろ。ここが近い。直角で戻って。吸引があればいいな、みんな。もう一つの持っていって、プレッジに通してくれ。大丈夫です。ここで止めましょう。そうですね。5分経ったら教えてくれ。迎えに来てくれ。それと、カニューレをちょっと用意しよう。ハサミで切って。大丈夫です。静脈を出そう。重い絹。だからたいていは5か10です。5番だよね?そうですね。大丈夫です。ちょっとTバーグをやろう。今すぐショーンにラインクランプを渡して。そして、私が言うとき...そうですね。それで、カニューレを入れて、これを置いて。実は、ちょっとここに置いておいたほうがいいかも。大丈夫です。カニューレをここで持って、私が締める間、滑らせないようにしてね。そして、この二つを結びつけていきます。大丈夫です。そして、その内側のカニューレを抜き、カテーテルを下に置いたまま左心房血がその中に流れるようにします。それから下にクランプして、下に持っていこう、いい?もう少しTバーグを教えてくれない?そして、ここに緊張をつけて、私が押し込むためにあなたに押し込めるようにして、いいですか?それから吸引器を上げてください。そして次はシュニットだ。息を止めてください。換気を止めています。出た。よし。シュニット。シュニット。カニューレ。ちょっと待って。これを渡して。よし、ショーン、左手で押さえて。わかりました。じゃあ、ラインクランプを渡して。今すぐシュニットのテンションを上げて。さあ行こう。大丈夫です。後ろにスライドさせて。ブルース。これを、実はここで持ってくれる?ブルース。呼吸できる。よし、重いシルクステッチをしよう。いや、ただのネクタイだ。すみません。さあ行こう。誰かハサミ持ってる?ごめん、手が。そう、それは君のためじゃない。私はハサミをもらいます。さあショーン、もう離していいよ。手を替えましょう。手を切り替えて、こっちにこれを、こっちにこれを持たせて。次はアセプトを飲みます。そして三回のスナップ。ハサミから。縫いましょう。容器ループとスナップを撮ろう。右手でこれを持て、ジャハン、パチンと鳴らしてくれ。ここでカニューレを縫うようにどけてくれ。さあ始めます。ワイヤーを張っておけ。抜かないで。大丈夫です。ワイヤーで歩いて済ませろ。ワイヤーが入った。つまり、手放してあげてください。やってみろ。行こう。次の拡張器を出そう。ワイヤーが入った。もう少し抑えて。ワイヤーを押し込んで。引っ張って。歩いて気分を落ち着け。次のレベルの拡張器をお願いします。歩いて気分を落ち着け。次はカニューレを使おう。これを持ってて。ジャハンはワイヤーを持って、ブルースは赤と白を一緒に持て。ちょっとそこにいて。では、ラインクランプをください。ワイヤーが抜けるときに親指を穴の上に当てるんだ。ワイヤーアウト。さあ、どうぞ。歩いて出て行け。カニューレを抜かないでください、掴んでるから...さあ、今度は白い拡張器を外すんだ。これは出てきますか、それともそうでしょうか?さあ行こう。みんな、もう少し早く出てこいよ。放して下さい。じゃあ、アセプトをください。助けてください。放して下さい。ただ、あなたに助けてほしいだけで、私の考え方に反映してもらいたいのです。ああ、空気が少し入った。注射器をください。大丈夫です。脱いで。少し生理食塩水を点滴滴らせよう。はい、あなたの電話は開いています。1時間500で始めましょう。大丈夫です。抗生物質で浸したスポンジをください。ここでハーフシートを用意しよう。それと、私のために縫い合わせて。続けてる。まずは引き分けましょう。これを持って。いつも通り、正しい角度でお願いします。大丈夫です。フローは良いですか?はい。大丈夫です。遠位灌流は約70 meanを目指します。大丈夫です。ハサミをください。重いハサミを俺に持ってくれ。はい、どうぞ。そして一針。そのままにしてくれ。もう片方の手も手伝ってくれ。俺が捕まるのを見ただろう。放して下さい。もう一杯これを飲もう。

第7章

そしてこれからずっと平らに寝ることになる。はい。ラインクランプはブルースに戻った。それとクランプを見せて。CTスキャンを見て血栓の終わりを教えてもらえますか?全部このバブルの中にあるんじゃない?ちょっとリラックスして、もう少し高い位置にいたいんだ。ラルフ、そちらのフローはどうですか?クランプの準備はいい?はい。大丈夫です。少しだけ待って。大丈夫です。あそこだ。ストレートのハイドロが必要だ。それから、これをフックして、鎖骨下動脈の近くにクランプを掛けるようにするんだ、いい?クランプを見せてもらえますか?それで、吸引器や破片はどこだ、マイク?出てくれ。こちらペンシルベニアです。放っておけ。吸引。ピックアップをお願いします、ブルース。ちょっとフローを下げてみて。よし、下ろして。よし、戻って。大丈夫です。大丈夫です。下腹にクランプをつけています。中下位で近位下行胸椎。近接部をこちらに見せましょう。準備はいい?最悪だ。大丈夫です。ハサミ。メス。ショーン、もう少し下がらないと。ここでは感じられない。そして、これから...ここに吸い込んでください。下がって。やっちまえよ。役に立つかもしれません。ちょうどここに。はいお願いします。大丈夫です。この大動脈を取ってくれ。吸ってつま先を自分の方に近づけて、何を切るか見えるようにして。ジュースじゃないか確認してね?大丈夫です。大丈夫です。シルクの2-0シルクステッチをしましょう。そのクランプを持っていけ。これをとって下さい。いいね、ここ。メスを飲もう。この下大動脈を押さえておいてください。大丈夫です。ちょっと落ち着いて。それは君のことだ、ショーン。じゃあ、白いタオルを4枚ください。もう一つ買ってきて。ここに来てほしい。そして今、それは...あなたの指先はPAに触れているので、無理に考えないでください。ただ平坦なだけだ。また靴を履く?ピンセットを取って、ショーン。君は自分のを取って。そう、ジャハン側の仕事だ。ありがとうございます。じゃあ靴を履いてくれ。この3-0の針はこれより長いステッチですか?一番長い。大丈夫です。手に鉗子を持て、ショーン。放して下さい。ブルース、移植片をここで押さえてくれないか?ここで待て。テンションを保ち続けてください。靴を履いてくれ。靴を履いて。待つ。君は僕に夢中だ。ついてきてほしいの?はい、それは良いでしょう。ここで、ブルース?そうですね。とにかくスナップで留めてください。もう一杯デベーキーをください。そして、鋭いフックを用意しよう。もう十分だ。これ以上はない。これ以上強く引っ張らないで。よし、テンションをキープして。もうこっちに引っ張るのはやめて、モシスを持ってあっちに回らないといけないから、いい?じゃあ、ジャハン、吸引を下ろして。それをショーンに渡して、君は自分の角度から追いかけていけ。運転手。PAに針を入れないようにしてくれてありがとう。テンションを引き上げて。変えないといけないから、ちゃんと向きを合わせるために手放しておこう。そうしないと、そこに大きなしわができてしまう。よし、ショーン、運転手。それはテンションを保っておいて。はいどうぞ。もっと近くに来て。テンションをかけた。はい。待つ。ついて行くよ。手に鉗子を持て。そうですね。それを一口食べて。そうですね。持ってこい。次の子はあっちに行って、それを自分にクリーチして戻すんだ。あれで深く噛みつくんだよ、掴まなくても...今度は大動脈ではなく自分の方に寄せて。だからできないなら、手放してクリーチバックすればいい。角度を取れるところは右手を使わせてください。つまり、この縫合ラインはクランプの近くにあってほしいということです。そうですね。もっと深く。さあ行こう。さあ、戻してくれ。ほら、いい感じだ。もっと深く。さあ行こう。後ろに引いて、そこは全部開いてるから。できるだけクランプに近づける必要があります。深く。戻れ。そこに入って。それはいいですね。大動脈を舐めないでください。さあ、出して。取って。さあ、かなり外側に向かって向きを変えてください。それと、これを置き去りにしたくないから、これを突っ込まないでくれ。そして、もしできれば、それは素晴らしいことです。もしできなければ、もう一度食べて戻ってきてください。掴まらなきゃ...ええ、そうです。でも針をもう少し後ろに掴まないと、あんなに苦労しないようにしないといけないんだ。左に入る?もちろん。運転しろ。針を巻き戻して。もっと上の方へ車を走らせて。あそこに戻るの?はい。ええ、そうです。そして背中の大きな針を最後まで通してほしい。さあ行こう。今度は裏返して突き刺して。そして左の鉗子をそこに置いてください。針を抜いて手で調整し直すだけです。今何時だ、みんな?クロスクランプの時間が欲しいのか?いや、クロスクランプの時間はない。どこにも虚血がないから。後で内臓の断血時間について知りたいです。針を後ろに差し込む。上に車で進め。さあ、手放して針を通して。さあ、鉗子を離して。針を掴んで伸ばし、ここまで来るときに少しきつくするようにクリーチングして戻します。だから、敬意を持って表現することを覚えなさい。ここはクランプのすぐ隣だ。クリーチしなきゃ。さあ行こう。それだけで十分です。そんなものは必要ない...ここにあと二口くらいかかね。はい。まっすぐ横切って。鎖骨下動脈、私たちのクランプの左側にある鎖骨下動脈が見えます、ジャハン。それはクランプで止められていない良い兆候です。ジャハン、そこはいい緊張感があるのか?します。そして、それがその真っ向かいに入っています。横切って入るか、それとも中間に入るか?むしろそのままその場に行って、もし渡りたいなら、それもできるかもしれない。大丈夫です。どうぞ。縛って。アセプトを頼もう。問題のある動脈に注意してください。切ってやれ、チビ。三角関数、トリガー、トリガー。よし。ハサミ。私にとってはアセプトです。これはモスをテストする良い方法です。吸引器はここに置いてください。大丈夫です。白いタオルを少し後ろに動かしてください。ジャハン、手を少し後ろに引いて。近位クランプが外れています。もちろんです。クレイフォードの作品を聴きましょう。これをとって下さい。4-0の誓約された縫い目をお願いします。放して下さい。放して下さい。直角にカットしてください、ブルース。右手を噴射しろ。ハサミ。ブルース、君の手が僕の...大丈夫です。そういう時は、この動脈に敬意を払わなきゃいけないんだ。クリーチを正しくするために少しでもトルクをかけるだけで、クリーチよりも重要な穴を開けてしまうことがあります。だからクリーチはいつでも2つで使えます。右。今、あそこに別の血が出ている。カット。はいどうぞ。もう一つ斜めのハイドロスリップクランプをください、もしよろしければ。乾いたラップパッドを用意しよう。私たちには大きな醜いものはありません。大きな醜いのとピックアップをくれ。あのスロムビーニーは持ってるの?もう 1 回言ってください。スロムビーニー。はい。中で乾かさせよう。何が血を流しているのか見たいんだ。何もない。大丈夫です。もっと食べよう。もう一度ドライラップしよう。

第8章

今度は心臓と肺を優しく握って。あの直線のハイドロスリップクランプを使っています。フローを減らしてください。大丈夫です。下?うん、下がってる。大丈夫です。そして、話を戻すのは?バックアップ。もう一度エンジンをかけろ。大丈夫です。今、下下胸大動脈をクランプしました。このクランプを外す。これをブザーで開けて、君はそこに吸い込んで出血箇所を見せてくれ。大丈夫です。そして全部縛るつもりだ。そのボービーをもらうよ。それから2-0を取ろう。その中に入れて開けろ。さあ行こう。もっと取れ、ショーン。助けてくれ。じゃあ、次は縫いましょう。デベーキーズをお願いします。ジャハン、手にハサミを持たせて。よし、ハサミ。鉗子をどけてくれ。それは私に助けになっていません。そしてここで?はい。ガチョウが入っていないか確認してください。ここを切って。これを縛り付けている間に、次に結ばなければならない出血点を見つけてください。やめろ、ジャハン。もう一針縫い直して。ガチョウはどこだ、ここ?あそこに。大丈夫です。ジャハン、反対側に貼らないように気をつけてくれ。元気です。裏返して確認してください。よし。放して下さい。それから邪魔をしないで。そして次の人を見つけるんだ。そうですね。まさにこことここだ。外に出ていいよ。デベーキーズだ。ピックアップ。次の話だ。そうですね。はい、知っています。だからジャハン、ガチョウをどけて。持ち上げて。ちょっとだけ食べます。それが大動脈瘤の作り方だ...カット。私はそれを手に入れました。大丈夫です。ほかに何か。ありがとうございます。新しい右手の手袋をもらえますか?次のはどこだ、ショーン?次は来た。大丈夫です。ピックアップともう一針。吸引して次の場所を見せて。ちょうどここに。ちょうどここに。そうですね。シーケンシャルクランプ法の良いところは、出血を最小限に抑え、小さな区画で作業できることです。カット。さあ、...遠位の充満は何でしょうか?はいどうぞ。スティッチ。ピックアップ。最悪だ。はいどうぞ。カット。吸え、吸え、吸え。次の人を見つけろ。ピックアップ。そうですね。そこにあります。スティッチ。ブルース、切ってくれる?はいどうぞ。できます。大丈夫です。カットお願いします、ブルース。ちょっとポンプの音を下げてくれ。はい。ちょうどそこに。さあ、これから...フローダウン?そうですね。上に戻れ。よし、戻って。まだクランプはあるのでしょうか?いや、まだ、順番に下がってるだけだ。別のモーターをチェックしてください。ボービーをもらおう。すごい。ここを掴んで引き出して。ピックアップしてくれ。オフィスに持ち帰ればいいですよ。ジャハンか誰か、これをすぐに外してくれない?さあ、どうぞ。脱いで。いいよ。はい。ありがとうございます。用意ができましたよね。行け。さあ、始めよう。よし、ピックアップして縫い合わせよう。はい。カット。カット。スティッチ。見せて、そして見せ続けてください。彼女のために少し部屋を温めましょう。大丈夫です。ラフ、彼女の体温は?34。わかった。あれは1つですか?それともクランプからですか?どちらかはわかりません。これだよ。カット。縫いましょう。大丈夫です。ショーンは今から向こう側に行く。大丈夫です。ハサミ。実は、中くらいのクリップをください。じゃあ、ハサミを使おう。そんなふうにここに挟み込むつもりか?はい。クレイフォードのコワークを一つもらえますか?これが内臓虚血の時期になるでしょう。マーキングペンを私に。よし、ケリーを一杯。もう少しフローを上げたい?すみません、ケリーではありません。2-0シルクステッチとケリーステッチです。ラフ、血圧はどう?ごめんなさい。さあ行こう。遠位灌流は良好です。はい。よし、ここセリアック動脈を結紮するからね。はい。細かい直角。

第9章

そしてブルドッグを用意しましょう。ブルドッグが3匹。大丈夫です。内臓虚血の準備はいいか?ほらそれが着きましたよ。セリアック病は結紮されています。誰かの手にハサミを早く持たせろ。わかった、セリアック病はクランプされた。ストレートなブルドッグを用意しよう。カット。私たちは付随的な流れを得ています。今すぐそのまっすぐなハイドロスリップクランプを出そう。フローを下げましょう。ここに吸い込まれて。そして、何をクランプしているのか見せてくれ。じゃあ、戻ってきて。大丈夫です。バックアップ。内臓節は完全に虚血です。もう一つエンジンをかけろ。前みたいに赤いゴムとかをここでやろう。そして手に吸引をつけてください。それを渡してあげて。彼ならできる。手に鉗子を当てて。これを開けて、これを開けなきゃいけないんだ。それと、2-0のシルクネクタイも必要だ。準備はいい?さあ始めます。ハサミ。縫合、ごめん。ピックアップとメッツ。お願いだから。はい、そこにあります。ここに吸い込まれて。この側を見せて、大動脈を分割したいから。ここにある右腎動脈の場所を教えてくれ。ここにあるよ。大丈夫です。メッツ、もらっていい?大丈夫です。重いまっすぐなハサミを使おう。ピックアップは俺に、ああ、白いタオルを4枚用意する。実は、その動きを始める前に2-0のシルクを取ろう。カット。はい。もう一針。ブルース、もう少し縫わないとね、いい?それから...モーターは大丈夫ですか?はい。これが重要な肋間筋です。遠位大動脈の充満から運動は問題ありません。彼らは行く。もし心配なら、カット、行こう―プルイットを入れることもできる。プルイット持ってるの?それはいいですね。カウンタートラクションをくれれば助かります。カット。そこに吸引を当てて、圧力をかけて保持してください。タンポネードで落とす。カット。プルイットと鉗子を持ってきて。鍵をかけろ。もし肋間筋が心配なら、そういうことはできます。私はあまり気にしていませんが、今はこの辺で終わりにしましょう。はい、それはうまくいきませんでした。よし、縫い合わせよう。内臓部分が心配ならどうなるか見てみるよ。何か問題があれば教えてください。それが再移植するつもりだ。エンジンをかけてください。遠位圧はどれくらいですか、みなさん?カット。クランプをつけてからどれくらい経ちますか?今は5分経ってる。ありがとうございます。次は大動脈の縫合をしましょう。ハサミから。わかった、わかった。

第10章

白いタオルを4枚ください。すみません。これを手放していいよ。赤いゴムとスナップが欲しかったのですが、どうかそこに吸い込んでください。ありがとうございます。今度は君の番だ、ジャハン。靴をもらえますか?靴を履いてくれ。そうですね。少しだけちょうだい。それを持っていよう、靴を履いて。ブルース、ここにプレッジ付きの移行縫い目を欲しいんだ、いいか?なので、15に上げます。髪の毛に一滴。そこには停めない。とても穏やかにやっています。大丈夫です。そこで止まれ。跳ね続けろ。そこで止まれ。引っ張って。引っ張って。ちょっと止まって、ああいうループを見たら引っ張らないで。大丈夫です。引っ張って。テンションを保て。大丈夫です。ショーン、ショーン。私にプレッジットをつけて移行ステッチをしましょう。もう邪魔にならないようにしてくれ。それをプレッジットに通せ。もう一つのも引き出して、もう一つもプレジットに通そう。この二人をこう抱えて。運転手をくれ。いや、ドライバーをくれ。出てくれ。すみません。やっぱりいいや。ジャハンが手伝ってくれてるんだ。ピックアップが必要だ。あの3-0のSHがもっと欲しいですね。そのテンションを保ってて、ショーン。さあみんな。ここには内臓虚血の時間がある。これを持ってて。それが次のランナーになるつもりです。放して下さい。はい。ありがとうございます。ハサミをください。あれをジャハンに押し付けろ。俺の側で一つやる。実は、私の側を走って同じことをするつもりです。内臓虚血にどれくらいの時間がついている?15分。15分。ありがとうございます。これ切ってもいい?そう、やめて。ただし、もう一方は切らないでください。空の運転手をお願いします。そこに吸い込め。その上にプレジットをつけて。もう一針もちょうだい、あのプレジェットも通そう。最初のランナー。これをちょうだい。この子をテンションで引き上げて。カット、スカート、お願い。これをとって下さい。もちろん多すぎます。これを持っていけ。それがほしい。右ハンドルのドライバーは空です。これをとって下さい。あれは靴を履いて。もう一つちをちょうだい。しっかり引き上げてください。エンジンはまだ大丈夫?モーターはどう?いいよ。もう片方の靴を外せ。テンションでその手を支えて。自分で追いかけます。ブルース、プレジェットが欲しいだろう。はい、それに付けてください。大丈夫です。内臓層、内臓の部分がすぐに開く。はい。ポンプを下ろせ。ポンプは流れますが、止めないでください。ここで少し逆フラッシュをします。下に。大丈夫です。大丈夫です。バックアップ。よし、戻って。大丈夫です。さあ、もうプレジェットはつけてるの?いい男だ。直角に切ってもいいですか。放して下さい。直角にカットしてください。よし、今から遠位クランプを外して、ポンプの流量を1秒で500に下げるよ。もし内臓があって脚が戻ってきて移植片を締める必要があるなら、教えてください。脚は問題ないので、内臓だけです。はい。カット。これをとって下さい。大丈夫です。ポンプの出力を500に下げてください。500まで減った。大丈夫です。脚は開いてる。右腎臓が開いていて、SMAも開いたばかりです。つまり、すべてオープンです。クランプの時間はどのくらいでしたか?20分?21. はい、あなたは同時に腎のSMAとセリアック虚血を併発していました。遠位灌流の状況はどうですか?よし。エンジンをかけてください。あのう。少し温めてから、実はカニューレを外す準備ができたんだ。遠位輸液の場合、常に60ミリオン以上、平均65mmを望みますが、術後の収縮期血圧は最低でも120前後にしたいです。ピックアップをお願いします。みんな、フィールドにセプラフィルムを置いてほしい。大丈夫です。もう一度ドライラップをしよう。よし、もしよければスロムビーニーをもらおう。

第11章

もう一杯やろう。ここでカニューレーションの準備をしましょう。もっとボリュームが必要ですか?いいえ。今回は全部のボービーとセルセーバーをここに持ってきて、失くしないようにしよう。はいどうぞ。こっちに回れ。いつでもいいよ。ちょっとだけ、静脈を抜いてポンプを入れるべきか、それともその血は一切飲まない?畑に捨てて、そしたら携帯セーバーを渡す?はい。そんなことするの?それはいいね。大丈夫です。今は500でそのままにしておけ。何。大きなセプラ?はい、閉店するまでは心配しないでください。ごめん、でも――確かに頼んだんだ。こんなに早く手に入れてくれてありがとう。普通は誰も持っていません。さあ、ここを緩めよう。さあ、もうやめていいよ。どこにも行かないよ。これを開けて、このラインを出そう。デュバル肺クランプをください。クランプを持っているのはあなたで、外すときはテンションをかけて引っ張ってください。でも結び始めたら、静脈が裂かないように離してもらいます。いいですか?わかった、ジャハン、これの代わりに、うん、お願い。手を広げて...大丈夫です。これをとって下さい。何もしないで。まだです。まだです。みんな、ここで息を止める準備をして。大丈夫です。ラインクランプを用意しよう。ラインクランプをここに置いて。ここでクランプできる。よし、わかった。さあ、どうぞ。さあ、どうぞ。ポンプを止めて。よし、行くぞ。クランプを全開で締めてください。カチカチ、カチカチ。行きましょう。ショーン、合図したらカニューレを抜いて。大丈夫です。さあ、どうぞ。スライドさせて。さあ、深呼吸して。俺には騙される。ハサミ。つまり、音量は欲しくないんですよね?そうです。はい、セルセーバーに届けます。大丈夫です。それとも今飲める?カット。大丈夫です。テーブルを私の方に回して。テーブルの高さを下げてください。それと、斜めのゲルボーデとピックアップをください。斜めのハイドログリップを用意しましょう。静脈カニューレを温かい生理食塩水のバケツに入れます。動脈カニューレを渡して。動脈カニューレはどこ?ここにある。大丈夫です。セルセーバーを使おう。それをそこに入れて。下に置いておけ。さあ、どうぞ...はい、クランプを外してください。これを持っていって、ブルース。ここにセルセーバーを入れて。あそこだ。よし、クランプも開けてある。ゆっくり畑にポンプを入れてください。大丈夫?そうですね。さあ、どうぞ。大丈夫です。そうですね。セルセーバーをここに置いて。それはいいですね。そうですね。はい、続けてください。大丈夫です。物がクリアになったら、回線を返します。私とジャハンの両方にラインクランプを戻そう。もうすぐ底辺だ。約400ccあります。はい、クリップはここに置きました。好きにして、いいよ。もう少し多くを出しましょう。大丈夫です。大丈夫です。いい感じだね。クランプ、クランプ。

第12章

よし、みんなあっちに動いて、ラインクランプかラインを返してあげる。大丈夫です。これ閉めたい?ジャハン、お前が閉めろ。やり方はわかってる?はい。大丈夫です。さあ、食べましょう...リトラクターを返そう。さて、ここにサイドバイターを少し付けて、このセリアック動脈を挿入します。ありがとうございます。今はもう少し多いだろう...8ミリのダクロン移植片はある?ここでやるよ、ちょっと右のラインに寄って、わかった。シュニットをもらえますか?11番の刃を渡してあげてください。側面に噛みつくサティンスキークランプを使おう。そうでなければいいけど。容器ループとスナップを撮ろう。モーターを動かせますか?はい。また満杯になってきている。どうやって満腹になってるか見てみろよ。そうですね。絞ると満たされます。大丈夫です。テンションをかけよう。11番のブレードをください。鉗子。その切り口を見せてくれる?ブレット。ここで何をしていますか。5-0?4-0でお願いします。大丈夫です。白いタオルを4枚ください。ショーンにも5-0のスタートをあげて、少し状況を広げましょう。何を言ってた?まさにその通りです。ステイ用の5-0が2つ、吻合用の4-0が2つ。その靴をもらうよ。ありがとうございます。ドライバーは少し長めです。彼らを均等にしましょう。よし。さあ、どうぞ。まさにその通りだ。少しだけ。そのまま頑張ってください。3回り。靴をもらえますか?ちょっと下がって。まず近位部と遠位部でしっかり洗浄しましたか?まず遠位から近位に?そうですね。よし。靴をもらうよ。横向きで少しリラックスして。よし、これをバウンスシュードで動かせ。もう一針縫ってもらう?レフティ。この靴を履く?はい。すでに靴に取り付けられています。ありがとうございます。もっとヘパリンを投与するのか?いいえ。大丈夫です。セリアックが開いたら逆にするから、いい?大丈夫です。私は2-0のPDSと3-0の股間をやります、みんな。ビクリルは?いいえ。これを縛って。ああ、フックがついた。バッテリーを充電する必要があるなら、今が良いタイミングです。この記憶を変えたいとか...よし、靴を履いて。空のドライバーからショーンへ。カットを直角でお願いします。もう一方の面で縫う準備をしてください。クランプの時間の後、乳酸アシドーシスの兆候はほとんどないのでしょうか?たぶん違う。21分だ。凝固液とかはどうですか?大丈夫です。何?モーターはまだ問題ありません。ありがとうございます。そうですね。ハサミ。そう、それが言いたいことです。パチンと鳴らしてください。実は、ハイドログリップクランプをもらえますか?もう一針お願いします、ブルース。左利きだ。また4-0。あのサティンスキーを返してほしい。縫ってくれ。カット。スクワート。ハサミをください。ここで部分的にリクランプしなければなりませんでした。遠位の血管が上がっちりいるようにして、大動脈に50%くらいクランプしてるから。これをカットしろ。それです。。。ハサミ。どうかその車を止めないでください。移植片はこれからも引き裂き続けるだろう。今は5,000針縫われています。そのものを全部吸い出して。丸い鉗子をいただけますか?鉗子だ。いかがですか。。。はい。ありがとうございます。もう一つもらっていい?今、腎動脈鉗子は持っていますか?ポッツのハサミはありますか?白いスポンジをもらおう。わかりました。そしてマーカーペンも。もう一つハイドログリップをください。ハサミを使おう。5-0プロリーン縫いを私にかけましょう。この角を掴んで引っ張るんだ。この角を掴め。あっちに引っ張って、そう。いいえ。放して下さい。1，2。表面を吸ってみて、何が何なのか見てみよう。優しく。靴を出してくれ。ここを履いて。しっかり噴き出します。この移植片をしっかり支えてくれ。もう諦めておけ。この動脈を傷つけないように鋭いフックで後ろに引っ張るよ。だから、こうやって押さえて。その鋭いフックをもらうよ。クランプの下に置くために青いタオルを用意しよう。もう一針縫ってくれ。裏の前面にポケットがある。これを3つ持っていこう。靴を履いて。黒い線を鉗子で掴んで、移植片を押し込んでつま先を固定します。大丈夫です。さあ、ついてきて、ジャハン。今は強く引っ張らないで。これはとても繊細な器です。放して下さい。ここで、もう少し縫合を欲しいですね。丸い柄の鉗子を私に。ねえ、プロタミンを投与して逆に始めてくれ。それはさっきの...よし、じゃあタンクを入れよう。あのプレッシャーは許されない。エンジンをかけてください。もちろん。大丈夫です。大丈夫です。ここでほとんど出血を止めた。今はFFPと血小板をたくさん摂ってください、みんな。部屋に温かい灌漑をしてもらえますか?さあ、これに行こう、みんな。テーブルを私から少し離してくれない?もっと温かい灌漑をしましょう。もっと私から離れて回って。大丈夫です。今はプロタミン、凝固、血小板をたくさん摂ってるんだ、みんな。吻合を見る最後のチャンスだ。

第13章

大丈夫です。現場で血栓が見えます。ありがとうございます。じゃあボニーと2-0シルクを頼もう。えっと。それで移植片が狭くなりますか?試してみてください。それなら完全に閉じないで。そういう風に思ってますよね。はい、良いです。いいです。ここで閉めるよ。ここに一つ、ショーンの左手の下に一つある。PETCTは受けていますか?これ。いいえ。ここでグッといて、足に滴らないように。68、69、70、71、72。もう一本、長いシルクランナーをください。これを装着するか、折るかだ。はい。ローラ、小さなクリップを一本お願いします。そうですね。ボニーズをもらえる?この血はどこから来ているんだ?みんな、その手を緩めてほしい。もう少し灌漑を。凝固は大丈夫?それともそれを待っているのですか?凝固反応は問題ありません。ここで追加の血小板を採取します...FFPも追加で入手してもらえますか?ありがとうございます。遠くへと。グースから十分離れている。それはいいですね。よし、これにしよう。動脈瘤嚢用にもう一本重いビクリルランナーをもらいます。ここはもう乾燥しているはずだ。そして、実際にそうです。ちょっとリラックスしてください。縦隔がかなり開いています。ボニーの件を戻してもらえますか?もし後で再検討しなければならない人がいれば、あのステッチは私が置いたことを覚えておいてください。ボニーでこれを掴んで、破れないように引っ張ってください。縛り付けてみるよ。まだたくさんの液体がにじみ出ています。カット。大丈夫です。凝固や血小板などを続けて、みんな。まだ多くの生の表面が滲み出ています。ボニーの。ありがとうございます。はい。特に首のあたりです。この場所を登りましょう。えっと。ビクリル縫合してもいいですか?やめてもいいよ。やばいです。ありがとうございます。血圧はどのくらいだった?120秒台。完璧だ。はい、120で問題ありません。120で大丈夫?120から140くらいにしてください。やりすぎないで、でも...よし、これをやって、少し閉じてタンポナーデを取ろう。あのヴィクリルステッチ持ってるの?そして俺にはもう一つスロンビーニーを。じゃあ、次はヴィクリルの縫い目をやるよ。それはやめて。もう一方の手もついてきてくれない?手放せ。右手の引っ張りを緩めながら引き上げます。そうですね。引っ張るのをやめて。大丈夫です。つまり、閉じられればうまくタンポナードが抜けるんだけど。大丈夫です。これで十分だ。縛って。引き上げて。さあ行こう。これを脱いで。実は、外そう、そうだよ、どうぞ。私のために重いシルクステッチをしましょう。この脾臓について、後ほど見ていきます。ボニーズを食べよう。ベルクで知らせてくれ。ベルクで頭を上げて、来るぞ。もっとその。それはいいですね。非常に。これを切ってください。カット。セリアック動脈の脈を確認しよう。ドップラーつけてる?頭を下げてベルクの方に少し回してくれ。頭を下げるのが減る?はい、どちらかというと平坦な感じです。逆の方向だ。もっと頭を下げたい?はい。大丈夫です。あの重いエシボンドランナーを用意しよう。少し頭を下げて、テーブルの高さをできるだけ下げてみよう。エシボンドランナーを出そう。脾臓と腎臓を優しく押さえてください。わかった、それをもらうよ、エシボンド。ボニーの。カット。これくらい。運転手。そうですね。ジャハン、これを切ってくれる?はい。中心的な傾向を保つことはできるのでしょうか?また横隔神経も、それが本当に機能を維持するのでしょうか?誰にもわかりません。縛らせてくれ。大丈夫です。大丈夫です。スカンクをつつくな。カット。コーチャー、お願いします。吸引。ベルクで足を下ろして。大丈夫です。ベルクで足を下ろして。それは良いことだ。はい。指をもっと深く入れて。ちょっとこれ持ってて。自分を引き上げて。俺にコッチャーを一杯。よし、ジャハン、これ持ってる?はい。そうですね。ありがとうございます。そうですね。突き進め。閉じろ。はい。それはいいですね。はい。針を刺すためにティッシュを伸ばさないでください。ティッシュを取るために針を動かしてください。これはここにあるはずだから、もっと作らなきゃ...ここまで向かってるの?あれはあそこに向かっている。どれだけ移動するか見てみよう、これはここまで行かなきゃいけない。なので、そちらの移動は少なくて済む。あちら側の方が移動距離が大きいです。ハサミ。まずそれをしてから閉めてください。指に気をつけて。さあ行こう。このフラムはあそこまで行かなきゃいけない。だから、バイトはずっと小さく、移動はもっと大きいんだ、わかった?そのまま頑張ってください。自分の後を追っている。もうついていけない、俺は...大丈夫です。それを外してください。俺にコッチャーを一杯。ナイフとシュニットチューブを用意しよう。よし、ナイフだ。大丈夫です。今は少し楽だ。ここまで全部でっち上げなきゃいけないんだ。大丈夫です。ベルクで少し頭を下げてくれないか?大丈夫です。大丈夫です。もう一針縫ってください。もう一つ、これを結んでください。はい、いいえ。また別のエシボンド。長く続くエシボンド。いい一口だ。心臓を刺さないで。今は引き上げるつもりはありません。私たちはただ、このまま続けていくつもりです。はい、引き出しました。すみません。こっちに回れ。これ以上行ける?それともダメ?そう思います。あなたの方へ回転しています。最後まで頑張れ、ラフ。ジャハン、鉗子とハサミを持ってこのマーカーの縫い目を切り取って。今は端だけだ。それもそれも。あの重いヴィクリルランナーをください。ハサミ。ありがとうございます。そうですね。ありがとうございます。ボニーの。そしてここをフォローしてください。はいどうぞ。熊手を返してくれ。また重いヴィクリルの一体だ。またループ?はい。開けるのと同じくらいきれいに閉じれば、すべてうまくいきます。