Torakoabdominal Aort Anevrizması Onarımı

Torakoabdominal aort anevrizmaları (TAAA) genellikle asemptomatiktir ve torasik veya abdominal görüntülemede tesadüfen saptanır. Tanımlandıklarında, anevrizmanın boyutuna ve büyüme hızına bağlı olarak yönetim genellikle beklenir. Cerrahi, daha büyük anevrizmalar ve anevrizmanın feci yırtılmasını önlemek için hızla genişleyenler için endikedir. Bu çalışmada, seri bilgisayarlı tomografik anjiyografi taramaları ile takip ettiğimiz 70 yaşında TAAA tanısı olan kadın hasta sunulmuştur. Ameliyat kararı, anevrizma çapında büyüme göstermeye başladığında verildi. Anatomisi endovasküler tedavi için elverişli değildi; Bu nedenle anevrizmasını geleneksel açık yaklaşımla onardık.

Kardiyovasküler hastalıklar; vasküler hastalıklar; anevrizma; aort anevrizması; torakoabdominal.

Aort anevrizmaları, aort kapağının hemen üzerinden, pelvisteki çatallanmaya kadar kökü boyunca herhangi bir noktada ortaya çıkabilen aortun fokal dilatasyonlarıdır. Sınıflandırma anatomik konuma göre yapılır ve torasik, abdominal veya torakoabdominal anevrizmalara ayrılır. Torasik anevrizmalar ayrıca kök ve çıkan aortu tutanlar, aort arkını tutanlar ve inen torasik aortu tutanlar olarak ikiye ayrılır. Torakoabdominal aort anevrizmaları (TAAA'lar) Crawford sınıflaması kullanılarak kategorize edilir: Kapsam I, sol subklavyen arterden suprarenal abdominal aorta kadar uzanan inen torasik aortun çoğunu kapsar. Kapsam II, sol subklavyen arterden aortoiliak bifurkasyona kadar aortu içeren en yaygın olanıdır. Kapsam III, distal torasik aortu içerir ve aortoiliak bifurkasyona kadar uzanır. Kapsam IV, diyaframın altındaki abdominal aort ile sınırlıdır. Safi'nin grubu, çölyak ve superior mezenterik arterlerin kökenlerini içeren, ancak renal arterleri dışlayan distal torasik aortu içeren Kapsam V'yi tanıttı (Şekil 1). ⁵⁷

Şekil 1. Torakoabdominal aort anevrizmasının Crawford sınıflandırması, Safi grubu tarafından modifiye edilmiştir. Açıklama: (R) SCA - Sağ Subklavyen Arter, (R) CCA - Sağ Ortak Karotis Arter, (L) CCA - Sol Ortak Karotis Arter, (L) SCA - Sol Subklavyen Arter, (L) GA - Sol Gastrik Arter, CHA - Ortak Hepatik Arter, SA - Splenik Arter, ( R) RA - Sağ Renal Arter, (L) RA - Sol Renal Arter, SMA - Superior Mezenterik Arter, IMA - İnferior Mezenterik Arter, (R) CIA - Sağ Ortak İliak Arter, (L) CIA - Sol Ortak İliak Arter.

Dilatasyon etiyolojisi tipik olarak çok faktörlüdür ve hem kalıtsal hem de çevresel faktörlerin sonucudur ve son ortak yolu kollajen ve elastin liflerinin bozulması ve/veya uygun sentezlerinin inhibisyonu ile sonuçlanır. Aort duvarının bu iki hücre dışı matriks proteini, gerilme mukavemeti ve elastikiyetinden temel olarak sorumludur. ¹ Kollajen ve elastine ek olarak, aort duvarı hücre dışı matrisinin diğer bileşenlerinin (glikozaminoglikanlar gibi) anormal aktif matris metaloproteinaz aktivitesine bağlı olduğu öne sürülen aort anevrizması olan hastalarda azaldığı bulunmuştur. ² Anjiyotensin II, mineralokortikoidler, reaktif oksijen türleri ve klasik olarak sistemik inflamatuar yanıtta bulunan hücreler gibi diğer faktörler de aort anevrizmalarının oluşumunda rol oynamaktadır. ^3,4,5 Anevrizma oluşumunun ikincil nedenleri travma ve enfeksiyondur, ikincisi mikotik anevrizmalar olarak sınıflandırılır. Son olarak, yukarıda bahsedilen aort kuyusu bileşenlerini kodlayan kalıtsal ve spontan genetik mutasyonlar, Ehlers-Danlos tip IV ve Marfan sendromu gibi spesifik sendromlarla ilişkili olarak anevrizma oluşumuna neden olabilir. ⁶

Geleneksel olarak aort anevrizmal dejenerasyonunun patogenezi ile ilişkili risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, aile öyküsü ve sigara kullanımı yer alır. Aort anevrizması prevalansındaki cinsiyet farklılıkları, etkilenen hastaların 5: 1 erkek-kadın oranı ile önemlidir, ancak bu cinsiyet farklılıkları için tek bir birleştirici mekanizma henüz açıklığa kavuşturulmamıştır. ^7,8 Tütün dumanının heterojen bileşenleri göz önüne alındığında, sigara içiminin anevrizma oluşumu üzerindeki kesin patogenezi karmaşıktır, ancak artmış matris metalloproteinaz ekspresyonu ile ilişki literatürde iyi desteklenmektedir. ^9,10

Aort anevrizması onarımı, çoğu durumda acil veya acil olarak tedavi edilmezse ölümcül olan yırtılmayı önlemek için yapılır. ¹¹

Yukarıda belirtildiği gibi, aort anevrizmaları genellikle doğası gereği sinsidir ve asemptomatik olarak ortaya çıkar, tanı genellikle başka bir endikasyon için bilgisayarlı tomografide (BT) tesadüfen konur. Büyüyerek büyüyen anevrizmalar sırt veya göğüs ağrısına veya çevredeki yapıların sıkışmasına bağlı semptomlara neden olabilir. Bazı hastalar, anevrizma düzeyinde "titreşimli bir kitle" hissini de onaylayabilir. Anevrizma duvarından ayrılan mural trombüsten kaynaklanan embolik stigmata, abdominal organlarda enfarktüsler veya alt ekstremitelerde purpurik lezyonlar olarak ortaya çıkabilir, bu da "çöp parmak" veya "mavi parmak" sendromu olarak adlandırılır. Tartışıldığı gibi, anevrizma hastalarının geçmişlerinde, sigara içme öyküsü, kontrolsüz hipertansiyon öyküsü veya aterosklerotik kardiyovasküler hastalık öyküsü gibi anevrizma gelişme riskini artıran unsurlar olabilir. Anevrizmanın enfeksiyon gibi ikincil komplikasyonları varsa, hasta subjektif ateş ve diğer sistemik semptomlarla ortaya çıkabilir.

İki farklı fizik muayene senaryosu önemlidir: yırtılmamış bir anevrizmanın tesadüfi tespiti ve yaklaşan veya aktif yırtılma sırasında muayene. İlki, göbek deliğinin üstünde ve hafifçe solunda karın bölgesinde özellikle belirgin ve pulsatil bir kitle olarak ortaya çıkabilir. Hastanın vücut habitusu ve anevrizma büyüklüğü bu bulguyu takdir etme yeteneğini büyük ölçüde etkileyecektir. Alt ekstremitelerde embolik stigmata, özellikle alt ekstremite darbeleri pedal seviyesinden aşikar hale geliyorsa, bazen görülebilir. Mikotik veya enflamatuar anevrizma vakalarında, ateş ve titreme gibi ilişkili yapısal semptomlar mevcut olabilir. 

Asemptomatik muadillerinden farklı olarak, rüptür veya yaklaşan rüptür en sık anevrizmanın dağılımı boyunca herhangi bir yerde ağrı ile ortaya çıkar. Kapalı yırtılma, bitişik organların veya üreter gibi yapıların sıkışmasına neden olarak hidronefroza neden olabilir. Bağırsak gibi luminal yapılara fistülizasyon GI kanamasına neden olurken, vena kava gibi çevredeki yapılara yırtılma, akut başlangıçlı kalp yetmezliği ve karında klasik yüksek sesli bir makine çürüğü ile sonuçlanabilir. Retroperitonda içerilen rüptür, dışarıdan Grey Turner (yan ekimoz) veya Cullen (peri-umbilikal ekimoz) belirtileri olarak ortaya çıkabilir.

Anevrizmaların çoğu diğer çalışmalar sırasında tesadüfen keşfedilir; bununla birlikte, hiç böyle bir görüntüleme yaptırmamış olanlarda, Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF), abdominal aort anevrizması (AAA) taraması için sigara içme öyküsü olan 65 ila 75 yaş arası erkeklerde bir kerelik abdominal ultrason önermektedir (B önerisi). Bu öneriler, aynı yaş kategorisi ve madde kullanım öyküsü olan kadınlar için aynı değildir (I ifadesi). ¹²

Aort anevrizması olduğu tespit edilen hastalar genişlemenin büyüklüğüne göre takip edilir. Amerikan Aile Hekimleri Akademisi'nin önerilerine göre, AAA 3.0 ila 3.9 cm çapında olan hastalar her iki ila üç yılda bir karın ultrasonografisi ile izlenmelidir (C önerisi). AAA'ları 4,0 ila 5,4 cm çapında olan hastalar her altı ila on iki ayda bir ultrasonografi veya BT ile takip edilmelidir (C önerisi).13, 14 Aort çapı 5,5 cm'yi aşan hastalar elektif cerrahi onarım için sevk edilir. Torasik aort anevrizmalarında (TAA), sürveyans tipik olarak büyüme veya stabiliteyi değerlendirmek için ilk tespit ve tanıdan altı ay sonra tekrarlanan aksiyel görüntülemedir. TAA'ların sürekli sürveyansı için yönetim ve spesifik görüntüleme yöntemleri, büyümenin kapsamına, boyutuna ve hızına bağlıdır. Ekokardiyografi ve manyetik rezonans görüntüleme de seçenekler olabilir. ¹⁵ TAA taraması, güçlü aile öyküsü olan hastalarda uygundur. ^16,17

USPSTF, Vasküler Cerrahi Derneği ve Amerikan Radyoloji Koleji'nin tarama önerileri sayesinde, abdominal aort anevrizmaları tespit edilebilir ve aksi takdirde büyümeye devam edebilecekleri yerlerde uygun şekilde takip edilebilir. Bu, risk faktörü yönetimi veya cerrahi konsültasyon yoluyla anevrizmanın boyutunun veya büyüme hızının derecesine bağlı olarak planlı hafifletmeye izin verir.

Tarama için risk kategorilerinin dışında kalan hastalar yine de aort anevrizmaları geliştirebilir ve yırtılma noktasına kadar asemptomatik olabilecekleri yerlerde hiçbir zaman görüntülenmeyebilirler. Bazı çalışmalar, rüptüre aort anevrizmaları nedeniyle acil servise getirilen hastaların tahminen %70-80'inin bilinen bir aort anevrizması öyküsü veya bilgisi olmadığını ileri sürmüştür. ^18,19

Onarım için uygun çap/genişleme kriterlerini karşılamayan asemptomatik aort anevrizmaları, kardiyovasküler risk faktörlerinin azaltılması ile tedavi edilir. Bu, sigarayı bırakmanın yanı sıra antihipertansif ve statin tedavisi ile elde edilir. Doksisiklin gibi diğer farmakolojik tedaviler, anti-MMP özellikleri açısından araştırılmaktadır, ancak mevcut haliyle, daha önce bahsedilenler dışında anevrizma riskinin azaltılması için önemli faydalar öneren hiçbir veri yoktur. ^20,21,22

Yırtılma riskinin ameliyat riskini aştığı aort anevrizmaları, anevrizmayı onarmak için cerrahi konsültasyona yönlendirilir. Profilaksi olarak kabul edilse de, yüksek riskli bir aort anevrizmasının onarımı, yırtılmış bir aort anevrizmasının onarımından önemli ölçüde daha iyi bir 5 yıllık sağkalım oranına sahiptir. ²³ Anevrizma onarımı için cerrahi seçenekler arasında açık, endovasküler veya ikisinin bir melezi bulunur. Prosedürel modaliteler arasındaki seçim, anevrizmanın boyutuna ek olarak, aort boyunca yer veya diğer anatomik hususlar gibi hastanın durumunun özelliklerine bağlıdır. Anevrizmanın kesin etiyolojisi (dejeneratif ve genetik bir sendromun bir parçası) gibi diğer daha incelikli hususlar da kararı etkiler, çünkü aksi takdirde endovasküler tedavi için iyi adaylar olabilecek hastalar, anevrizmanın etiyolojisinin doğası gereği genetik olduğu düşünülürse cerrahi olarak tedavi edilir.

Tabii ki, hastanın cerrahi adaylığını etkileyecek tıbbi komorbiditeleri de göz önünde bulundurulur.

Endovasküler onarım, bir stent greftine dokunan çökmüş bir kumaş tüpün, bir femoral arterden veya her iki femoral arterden aort içine yerleştirilmesini içerir. Stent greft, floroskopi altında anevrizma boyunca yerine getirilir ve daha sonra normal aorttan proksimal olarak normal aort veya iliak arterlere distal olarak genişleyebilecek ve köprü oluşturabilecek şekilde yerleştirilir. Anevrizma, sistemik kan basıncından etkili bir şekilde "kapatılır" ve aort boyunca akış korunur. Bununla birlikte, torakoabdominal aortu içeren anevrizmalar çok daha zordur çünkü abdominal organları besleyen büyük kan damarları anevrizmanın kendisinden kaynaklanır. Geleneksel olarak, bölgeye stent greft yerleştirilmesi, bu organlara giden kan akışının bozulmasına neden olur. Anevrizmayı kapatırken aynı zamanda bu damarlara kan akışını ele almak ve sürdürmek için gelişmiş ve çok zarif endovasküler teknikler mevcut olsa da, ayrıntılar bu bölümün kapsamı dışındadır. Daha ziyade, buradaki odak noktası TAAA'nın açık cerrahi onarımıdır. Ameliyat, hem göğüs hem de karın boşluklarına erişerek aortun açığa çıkarılmasını, aort üzerindeki bitişik organ ve dokuların mobilize edilmesini, aortun anevrizmanın üstünde ve altında kontrol edilmesini, anevrizmadan kaynaklanan tüm dal damarlarının kontrol edilmesini, anevrizmal segmentten kan akışının durdurulmasını ve ardından tüm anevrizmal aortun bir kumaş grefti ile değiştirilmesini ve dal arterlerine akışın yeniden sağlanmasını içerir. Atriyal-femoral baypas gibi yardımcı maddeler, onarım sırasında organ iskemisinin etkilerini en aza indirmeye ve hafifletmeye yardımcı olmak için kullanılır.

Endovasküler tedavinin gözlemsel ve prospektif çalışmalarda perioperatif mortalite yararı sağladığı gösterilmiştir, ancak kısa süreli mortalite göz önüne alındığında, özellikle torasik aortun onarımı ile ilgili olarak endovasküler tedavinin cerrahi tedaviye üstünlüğü tartışmalıdır. ^24-31 İnfrarenal AAA yönetimini değerlendiren DREAM, EVAR-1, OVER ve ACE çalışmalarından elde edilen sonuçlar, açık cerrahiye göre kısa vadeli mortalite yararı tanımlayan önceki çalışmalarla uyumlu görünmektedir, ancak bu çalışmalar 10 yıla kadar uzun vadeli sonuçlarda önemli bir fark göstermemektedir. ^32-42 Bu veriler, sağlayıcıların bu kategorilere uyan hastalar için en uygun prosedür sürecini belirlemelerine yardımcı olmuştur. Perioperatif risk altında olan yaşlı hastalar endovasküler tedavi için daha uygun adaylardır, ancak daha düşük perioperatif riski olan daha genç, aksi takdirde sağlıklı hastalar için risk daha az belirgindir ve daha fazla araştırma gerektirir. ^43-47

Bu olgudaki hastaya tip I TAAA tanısı kondu, yani inen aorttan suprarenal abdominal aorta uzanan aort tutulumu anlamına geliyordu. Bu hastanın özel durumunda, anevrizmaları sol subklavyen arterin orijininin hemen ötesinde başlar ve torasik aort boyunca uzanır ve viseral segmentlerinde sona erer. Bu hastanın ameliyatı için plan, torasik, abdominal ve proksimal infrarenal aortun maruz bırakılmasını, viseral damarların kontrolünü, hastanın sol atriyal femoral baypasa yerleştirilmesini, greft yerleştirilmesini ve abdominal kapatmayı içerir.

Hasta, hem göğse hem de karına erişim kolaylığı sağlamak için sağ lateral dekübit pozisyonuna (tip I-III TAAA onarımında alışılageldiği gibi) yerleştirilir. İşlem boyunca omuriliğin değerlendirilmesi için spinal drenler ve motor uyarılmış potansiyel kablolar da yerleştirilir. Birincil kesi, omurga ve kürek kemiği arasında boynun tabanı boyunca eğik bir açıyla yapılır, kürek kemiğinin ucunun altından geçer ve kaburgalara paralel olarak takip edilir ve hastanın göbek deliği ile simfiz pubis arasındaki bir boşlukta sona erer. 

Birincil kesi sırasında, tüm kesi boyunca tam olarak açığa çıkmadan önce fasyaya nüfuz etmemeye dikkat edilir. İşlemin ilerleyen aşamalarında heparin verildiğinde kanamayı önlemek için küçük kanama damarları belirlenir ve elektrokoterize edilir. Fasyanın açığa çıkmasından sonra, latissimus dorsi, trapezius, serratus anterior ve rhomboids dahil olmak üzere üst üste binen kas sisteminin bölünmesi ayrı ayrı gerçekleşir ve prosedürün sonunda daha kolay rekonstrüksiyona izin vermek için fleplerin oluşturulması meydana gelir. Kasın yeniden yapılandırılması için anatomik sınırların belirlenmesine yardımcı olmak için işaretleme dikişleri de yerleştirilir. Altıncı kaburga, göğüs boşluğuna giriş noktası olacağı için tanımlanır ve işaretlenir. Giriş, interkostal kasların bölünmesi, arka kaburganın diyaframdan serbest bırakılması ve altıncı kaburganın osteotomisi ile başlar. Anatomik referans için işaretleme dikişleri yerleştirilir.

Diyafram açığa çıktığında, diyaframı bölmek için bir GIA zımba kullanılır. Torasik anevrizmaya akciğer yapışıklıkları daha sonra parçalanır. Daha sonra sol böbrek tespit edildi ve mobilize edildi. Diyafram daha da bölünür ve perikard açığa çıkar. Sol renal arter ve ven ve süperior mezenterik arter, aorttan diseksiyon için hazırlık olarak tanımlanır. Çölyak gövdesinden gelen dallar daha sonra bağlanır ve bölünür. Aort yukarı doğru takip edilir, atriyo-femoral baypas için proksimal anastomozda kanülasyondan önce diseksiyon ve ligasyon için onu ve dallarını açığa çıkarmaya devam edilir. 

İnen torasik aortada proksimal anastomoz için klemp bölgeleri belirlenir ve proksimal kanülasyon öncesi sol inferior pulmoner ven için çanta ipi sütürü yerleştirilmeden önce sol inferior pulmoner ven ve ligament mobilize edilir. Distal anastomoz baypas bölgesi olan femoral arter için bir çanta ipi diseksiyonu ve yerleştirmek için alt ekstremitede bir kesi yapılır. Sol inferior pulmoner venden femoral artere bir kanül yerleştirilmesi, aort tamir edilirken alt ekstremitelerin perfüzyonuna izin verir. Uygun maruziyet sağlandıktan sonra, sol femoral arter genişler ve hem sol inferior pulmoner ven hem de sol femoral arter kanüle edilir.

Kanülasyon sonrası aort onarımı, greft anastomozundan önce proksimal aortun klemplenmesi ile başlar. Bu aşamada, yeterli perfüzyonu sağlamak için pompa akışını 500 mL/saat'te yönetiyoruz. Greft daha sonra aortun klemplenmiş proksimal ucuna dikilir ve proksimal anastomoz tamamlandıktan sonra dikiş bölgesinde sızıntı olup olmadığı değerlendirilir. Proksimal anastomoz güvenli hale geldikten sonra, orta inen torasik aorta ikinci bir klemp yerleştirilir ve aort, kanayan luminal damarların ligasyonu ile uzunlamasına bölünür. Prosedür boyunca, uygun organ perfüzyonunu sağlamak için ortalama distal basıncı 70 mmHg'de tutuyoruz ve intraoperatif izlemeye göre gerektiği gibi ayarlama yapıyoruz. Bu teknik, klemp aort anevrizmasının distal segmentine doğru sırayla aşağı doğru hareket ettirilirken, kanayan intraluminal damarların uzunlamasına insizyonu ve ligasyonu devam eder. Greft daha sonra distal anastomoza hazırlık olarak uygun uzunlukta ölçülür.

Ameliyatın bir sonraki kısmı, çölyak arterin ligasyonu nedeniyle viseral segmentin iskemik olduğu prosedürün zamana duyarlı bir kısmı olan viseral iskemi zamanını içerir. Önceki adımlara benzer şekilde, aort uzunlamasına bölünür ve sağ renal arterin altından kesilir ve intraluminal kanama damarları bağlanır. Aort daha sonra implantasyon bölgesinde kesilir ve greft tamamen dikildikten ve değerlendirildikten sonra sızıntı riskini en aza indirmek için anastomoz bölgesinde pledgetler dikilerek greft distal segmente anastomoz edilir. Değerlendirildikten sonra, distal klempler sırayla çıkarılır ve alt ekstremitelerin ve iç organların perfüzyonuna izin verilir. Bu ameliyat için toplam klemp süresi 21 dakikaydı. 

Greft hem proksimal hem de distal olarak anastomoz edildikten sonra, hasta sol inferior pulmoner ven bölgesinde dekanüle edilir, sol inferior pulmoner ven üzerindeki çanta ipi sütürü kapatılır, ardından sol femoral arter dekanülasyonu ve femoral arterdeki insizyon kapatılır. Femoral arter erişimi için insizyon kapanırken, aort grefti uzunlamasına klemplenir ve bir yan kol çıkış noktasının anastomozunu kolaylaştırmak için kesilir. Yan kol anastomozu, tamamen dikildikten sonra sızıntılar açısından değerlendirilir. Çölyak arter daha sonra yan kol greftinin distal segmentine uçtan uca anastomoz edilir ve sızıntı açısından değerlendirilir.

Bu noktada geçici olarak devaskülare olan tüm yapılar revaskülarize edilir ve anevrizma kesesi içinde aort kanı taşıyan patent grefti ile birlikte tekrar dikilir. Buradan sol hemidiyafram ve torakotomi tamir edilir ve toraks drenleri yerleştirilir. Cilt kapatılır, böylece işlem tamamlanır.

Bu hastaların ameliyat sonrası bakımlarına kısaca değinmek gerekirse, hastalar ötermiye ulaşana ve yeterince resüsitasyonları sağlanana kadar 24 saat entübe edilirler. Bu süreden sonra intraoperatif omurilik yaralanması riski titiz bir detayla değerlendirildiği için hastanın nörolojik değerlendirmesine (kalça fleksiyonu/bacak ekstansiyonu), vitallerine (kan basıncı) ve tam kan sayımına (Hgb) son derece dikkat edilir. Ek olarak, normalde düşük bir BOS basıncına karşılık gelen omuriliğe yeterli bir arteriyel perfüzyon basıncı sağlamak için yerinde BOS tahliyesi dikkatli bir şekilde yönetilmelidir. BOS dren normalde ameliyat sonrası ilk iki gün boyunca yerinde tutulur, ardından ameliyat sonrası ikinci veya üçüncü gün bir klempleme denemesi yapılır ve (başarılı bir klempleme denemesi olduğu varsayılarak) dren ameliyat sonrası üçüncü veya dördüncü günde çıkarılır.

Ölüm dışında, zayıf omurilik perfüzyonuna bağlı parapleji, bu tip aort anevrizmal onarımını takiben ortaya çıkabilecek önemli bir advers olaydır. Crawford ve meslektaşları, çapraz klemp zamanı ve anevrizmal boyutun bu riskle doğrudan ilişkili olduğunu ve tam, kalıcı omurilik yaralanmasının ameliyattan beş yıl sonra %100'e yakın mortalite sağladığını göstermiştir⁴⁸ Bu potansiyel morbidite nedeniyle, stratejiyi optimize etmek ve perfüzyonu korumak için önemli araştırma ve araştırmalar yapılmıştır. Omurilik perfüzyonunun temel belirleyicisi olarak anterior spinal artere (Adamkiewicz'in) çok dikkat edilmiş olmasına rağmen, paradigma Backes, Jacobs, Griepp, Wynn ve Acher tarafından tanımlanan bir "teminat ağı kavramına" kaymıştır. ^49-52 Bu kollateral ağlar, subklavyenlerden, segmental (interkostal ve lomber) ve internal iliak arterlerden gelen anastomozları içerir. Bu modelde, bu arterlerin ikisinden yeterli perfüzyon sağlandığı sürece, birinin bozulması kalıcı iskemik hasar riskini minimal düzeyde etkileyecektir. ⁵³ Parapleji oranları açık ve endovasküler TAAA onarımı arasında farklılık göstermekte olup, bazı çalışmalarda açık onarım için yaklaşık %8,5 ve endovasküler teknikler için %1,7 insidans bildirilmiştir. Yaklaşım anatomiye, koşullara ve uzmanlığa bağlı olduğundan, popülasyonlar arasındaki sonuçları doğrulamak için daha fazla araştırma teşvik edilir. ^55,56

TAAA onarımı için endovasküler tekniklerin yükselişi, açık cerrahi onarım için eğitim fırsatlarını azaltmıştır. Daha az sayıda açık vaka gerçekleştirildiğinden, kursiyerler aort diseksiyonu ve greft yerleştirme için gereken karmaşık becerilere sınırlı maruz kalmaktadır. Bu eğilim, özellikle endovasküler yaklaşımlar için uygun olmayan hastalar için açık onarım konusunda yetkin cerrah eksikliği riski taşımaktadır. Bu sorunun ele alınması, yüksek hacimli merkezlerde yüksek kaliteli simülasyon ve merkezi programlar gibi alternatif eğitim stratejileri gerektirir.

Tarihsel olarak, aort anevrizmalarının onarımı, Rudolph Matas'ın 1888'de arteriyel lezyonlar için endoanevrizmori yapmasından, DeBakey ve meslektaşlarının anevrizmalı hastalarda eksizyon ve aortorrafi girişiminde bulunduğu 1951'e ve ülke çapındaki tıp merkezlerinde aktif aort cerrahisi programlarının kurulmasına kadar gelişmiştir. Aort anevrizması alanındaki tıbbi yenilikler, görüntüleme modaliteleri, greftler, antikoagülan ilaçlar ve kardiyopulmoner baypastaki bireysel gelişmelerin tümü, yırtılması durumunda neredeyse ölümcül bir sonucu olan bir tıbbi sorunun çözümüne daha iyi yaklaşımlara katkıda bulunarak son zamanlarda patladı. Ek olarak, kontrendikasyon olmaksızın aort anevrizması onarımları planlanırken temel hususlar için endovasküler yaklaşımlar ön plana çıkmıştır. ⁵⁴ Görüntülememiz, ilaçlarımız, cerrahi aletlerimiz ve aort cerrahisindeki diğer oyuncular gelişmeye devam ettikçe, bu prosedürleri hastalarımız için güvenli ve etkili bir şekilde gerçekleştirme yeteneğimiz de artacaktır.

GIA zımba; protez grefti.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.