थोरैकोएब्डोमिनल महाधमनी धमनीविस्फार मरम्मत

थोरैकोएब्डोमिनल महाधमनी धमनीविस्फार (टीएएएएस) आम तौर पर स्पर्शोन्मुख होते हैं और संयोग से वक्ष या पेट की इमेजिंग पर खोजे जाते हैं। जब उनकी पहचान की जाती है, तो प्रबंधन अक्सर अपेक्षित होता है, जो धमनीविस्फार के आकार और इसकी वृद्धि दर पर निर्भर करता है। सर्जरी को बड़े धमनीविस्फार और उन लोगों के लिए संकेत दिया जाता है जो तेजी से विस्तार करते हैं ताकि धमनीविस्फार के भयावह टूटने से बचा जा सके। यहां, हम टीएएए के साथ एक 70 वर्षीय महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसे हम धारावाहिक गणना टोमोग्राफिक एंजियोग्राफी स्कैन के साथ अनुसरण कर रहे थे। संचालित करने का निर्णय तब किया गया जब धमनीविस्फार ने व्यास में वृद्धि का खुलासा करना शुरू किया। उसकी शारीरिक रचना एंडोवास्कुलर उपचार के लिए अनुकूल नहीं थी; इसलिए, हमने पारंपरिक खुले दृष्टिकोण का उपयोग करके उसके धमनीविस्फार की मरम्मत की।

हृदय रोग; संवहनी रोग; धमनीविस्फार; महाधमनी धमनीविस्फार; थोरैकोएब्डोमिनल।

महाधमनी धमनीविस्फार महाधमनी के फोकल फैलाव हैं जो किसी भी बिंदु पर जड़ से इसकी लंबाई के साथ, महाधमनी वाल्व के ठीक ऊपर, श्रोणि में द्विभाजन तक हो सकते हैं। वर्गीकरण शारीरिक स्थान द्वारा होता है और वक्ष, पेट, या थोरैकोएब्डोमिनल धमनीविस्फार में विभाजित होता है। थोरैसिक एन्यूरिज्म को आगे उन लोगों में विभाजित किया जाता है जिनमें जड़ और आरोही महाधमनी शामिल होती है, जिनमें महाधमनी चाप शामिल होता है, और जो अवरोही वक्ष महाधमनी को शामिल करते हैं। Thoracoabdominal महाधमनी धमनीविस्फार (TAAAs) क्रॉफर्ड वर्गीकरण का उपयोग कर वर्गीकृत कर रहे हैं: विस्तार मैं अवरोही वक्ष महाधमनी के बहुमत शामिल, बाएं subclavian धमनी से suprarenal पेट महाधमनी तक फैले. विस्तार II सबसे व्यापक है, जिसमें महाधमनी को बाएं सबक्लेवियन धमनी से महाधमनी द्विभाजन तक शामिल किया गया है। विस्तार III में डिस्टल थोरैसिक महाधमनी शामिल है और महाधमनी द्विभाजन तक फैली हुई है। विस्तार IV डायाफ्राम के नीचे उदर महाधमनी तक ही सीमित है। सफी के समूह ने विस्तार वी की शुरुआत की, जिसमें डिस्टल थोरैसिक महाधमनी शामिल है, जिसमें सीलिएक और बेहतर मेसेंटेरिक धमनियों की उत्पत्ति शामिल है, लेकिन गुर्दे की धमनियों को छोड़कर (चित्र 1)। ⁵⁷

चित्र 1. "थोरैकोएब्डोमिनल महाधमनी धमनीविस्फार का क्रॉफर्ड वर्गीकरण, सफी के समूह द्वारा संशोधित"। किंवदंती: (आर) एससीए - राइट सबक्लेवियन आर्टरी, (आर) सीसीए - राइट कॉमन कैरोटिड आर्टरी, (एल) सीसीए - लेफ्ट कॉमन कैरोटिड आर्टरी, (एल) एससीए - लेफ्ट सबक्लेवियन आर्टरी, (एल) जीए - लेफ्ट गैस्ट्रिक आर्टरी, सीएचए - कॉमन हेपेटिक आर्टरी, एसए - स्प्लेनिक आर्टरी, (आर) आरए - राइट रीनल आर्टरी, (एल) आरए - लेफ्ट रीनल आर्टरी, एसएमए - सुपीरियर मेसेंटेरिक आर्टरी, आईएमए - इनफेरियर मेसेंटेरिक आर्टरी, (आर) सीआईए - राइट कॉमन इलियाक आर्टरी, (एल) सीआईए - बाएं आम इलियाक धमनी।

फैलाव का एटियलजि आम तौर पर बहुक्रियाशील होता है और वंशानुगत और पर्यावरणीय दोनों कारकों का परिणाम होता है जिनके अंतिम सामान्य मार्ग के परिणामस्वरूप कोलेजन और इलास्टिन फाइबर का क्षरण होता है और / या उनके उचित संश्लेषण का निषेध होता है। महाधमनी की दीवार के ये दो बाह्य मैट्रिक्स प्रोटीन मुख्य रूप से इसकी तन्य शक्ति और लोच के लिए जिम्मेदार हैं। ¹ कोलेजन और इलास्टिन के अलावा, महाधमनी दीवार बाह्य मैट्रिक्स (जैसे ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन्स) के अन्य घटक महाधमनी धमनीविस्फार वाले रोगियों में कम पाए जाते हैं, जो कि असामान्य रूप से सक्रिय मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज गतिविधि के कारण होने का प्रस्ताव है। ² अन्य कारक जैसे एंजियोटेंसिन II, मिनरलोकॉर्टिकोइड्स, प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियां, और प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया में शास्त्रीय रूप से पाए जाने वाले कोशिकाओं को भी महाधमनी धमनीविस्फार के गठन में फंसाया गया है। ^3,4,5 धमनीविस्फार गठन के माध्यमिक कारण आघात और संक्रमण हैं, बाद वाले को माइकोटिक एन्यूरिज्म के रूप में वर्गीकृत किया गया है। अंत में, ऊपर वर्णित महाधमनी अच्छी तरह से घटकों के लिए विरासत में मिली और सहज आनुवंशिक उत्परिवर्तन कोडिंग के परिणामस्वरूप एहलर्स-डानलोस टाइप IV और मार्फान सिंड्रोम जैसे विशिष्ट सिंड्रोम के साथ मिलकर धमनीविस्फार गठन हो सकता है। ⁶

पारंपरिक रूप से महाधमनी धमनीविस्फार अध: पतन के रोगजनन से जुड़े जोखिम कारकों में पुरुष सेक्स, पारिवारिक इतिहास और सिगरेट धूम्रपान शामिल हैं। महाधमनी धमनीविस्फार प्रसार में सेक्स अंतर महत्वपूर्ण हैं, प्रभावित रोगियों के 5: 1 पुरुष से महिला अनुपात के साथ, हालांकि इन सेक्स अंतरों के लिए एक एकल एकीकृत तंत्र अभी तक स्पष्ट नहीं किया गया है। ^7,8 धमनीविस्फार गठन पर सिगरेट धूम्रपान का सटीक रोगजनन तंबाकू के धुएं के विषम घटकों को देखते हुए जटिल है, हालांकि बढ़े हुए मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज अभिव्यक्ति के साथ संबंध साहित्य में अच्छी तरह से समर्थित है। ^9,10

महाधमनी धमनीविस्फार की मरम्मत टूटने से बचने के लिए की जाती है, जो ज्यादातर मामलों में घातक होती है अगर तत्काल या आकस्मिक रूप से इलाज नहीं किया जाता है। ¹¹

जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, महाधमनी धमनीविस्फार आमतौर पर प्रकृति में कपटी होते हैं और स्पर्शोन्मुख रूप से मौजूद होते हैं, निदान अक्सर एक और संकेत के लिए गणना टोमोग्राफी (सीटी) पर आकस्मिक रूप से किया जाता है। एन्यूरिज्म जो बड़े हो गए हैं, पीठ या सीने में दर्द का कारण बन सकते हैं, या आसपास की संरचनाओं के संपीड़न के लिए माध्यमिक लक्षण हो सकते हैं। कुछ रोगी धमनीविस्फार के स्तर पर "स्पंदित द्रव्यमान" की अनुभूति का भी समर्थन कर सकते हैं। धमनीविस्फार की दीवार से अलग होने वाले भित्ति थ्रोम्बस से एम्बोलिक कलंक पेट के अंगों के भीतर रोधगलन या निचले छोरों में purpuric घावों के रूप में प्रकट हो सकता है, तथाकथित "कचरा-पैर की अंगुली" या "नीला-पैर की अंगुली" सिंड्रोम। जैसा कि चर्चा की गई है, धमनीविस्फार रोगियों में उनके इतिहास के तत्व हो सकते हैं जो धमनीविस्फार विकास के लिए उनके जोखिम को बढ़ाते हैं, जैसे धूम्रपान इतिहास, अनियंत्रित उच्च रक्तचाप का इतिहास, या एथेरोस्क्लोरोटिक हृदय रोग का इतिहास। यदि धमनीविस्फार की माध्यमिक जटिलताएं हैं, जैसे कि संक्रमण, रोगी व्यक्तिपरक बुखार और अन्य प्रणालीगत लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकता है।

दो अलग-अलग शारीरिक परीक्षा परिदृश्य प्रासंगिक हैं: आसन्न या सक्रिय टूटने के समय एक गैर-टूटे हुए धमनीविस्फार और परीक्षा का आकस्मिक पता लगाना। पूर्व ऊपर उदर क्षेत्र में एक विशेष रूप से प्रमुख और स्पंदनशील द्रव्यमान के रूप में उपस्थित हो सकता है और नाभि के बाईं ओर थोड़ा सा हो सकता है। रोगी शरीर की आदत और धमनीविस्फार का आकार इस खोज की सराहना करने की क्षमता को बहुत प्रभावित करेगा। निचले छोरों में एम्बोलिक कलंक कभी-कभी देखा जा सकता है, खासकर अगर निचले छोर की दालें पेडल स्तर के माध्यम से स्पष्ट होती हैं। माइकोटिक या भड़काऊ धमनीविस्फार के मामलों में, बुखार और कठोरता जैसे संबंधित संवैधानिक लक्षण मौजूद हो सकते हैं। 

उनके स्पर्शोन्मुख समकक्षों के विपरीत, टूटना या आसन्न टूटना सबसे अधिक धमनीविस्फार के वितरण के साथ किसी भी स्थान पर दर्द के साथ प्रस्तुत करता है। निहित टूटने के परिणामस्वरूप आसन्न अंगों या संरचनाओं जैसे कि मूत्रवाहिनी का संपीड़न हो सकता है जिसके परिणामस्वरूप हाइड्रोनफ्रोसिस होता है। आंत्र जैसे ल्यूमिनल संरचनाओं में फिस्टुलाइजेशन के परिणामस्वरूप जीआई रक्तस्राव होगा, जबकि वेना कावा जैसे आसपास की संरचनाओं में टूटने से दिल की विफलता की तीव्र शुरुआत और पेट में एक क्लासिक जोर से मशीनरी ब्रूट हो सकता है। रेट्रोपरिटोनियम में निहित टूटना बाहरी रूप से ग्रे टर्नर (फ्लैंक इकोमोसिस) या कलन (पेरी-गर्भनाल इकोस्मोसिस) संकेतों के रूप में प्रकट हो सकता है।

अधिकांश धमनीविस्फार अन्य अध्ययनों के दौरान आकस्मिक रूप से खोजे जाते हैं; हालांकि, जिन लोगों के पास ऐसी इमेजिंग कभी नहीं हुई है, यूनाइटेड स्टेट्स प्रिवेंटिव सर्विसेज टास्क फोर्स (यूएसपीएसटीएफ) 65 से 75 वर्ष की आयु के पुरुषों में एक बार पेट के अल्ट्रासाउंड की सिफारिश करता है, जिनके पास पेट की महाधमनी धमनीविस्फार (एएए) स्क्रीनिंग (बी सिफारिश) के लिए कोई धूम्रपान इतिहास है। ये सिफारिशें समान आयु वर्ग और पदार्थ उपयोग इतिहास (I स्टेटमेंट) के भीतर महिलाओं के लिए समान नहीं हैं। ¹²

महाधमनी धमनीविस्फार वाले रोगियों की पहचान किए गए फैलाव के आकार के अनुसार किया जाता है। अमेरिकन एकेडमी ऑफ फैमिली फिजिशियन की सिफारिशों के अनुसार, एएए 3.0 से 3.9 सेमी व्यास वाले रोगियों को हर दो से तीन साल (सी सिफारिश) पेट की अल्ट्रासोनोग्राफी के माध्यम से निगरानी की जानी चाहिए। एएएएस 4.0 से 5.4 सेमी व्यास वाले मरीजों को अल्ट्रासोनोग्राफी या सीटी के माध्यम से हर छह से बारह महीने (सी सिफारिश) का पालन किया जाना चाहिए। थोरैसिक महाधमनी धमनीविस्फार (टीएए) में, निगरानी आमतौर पर विकास या स्थिरता के आकलन के लिए प्रारंभिक पहचान और निदान के छह महीने बाद अक्षीय इमेजिंग दोहराती है। टीएएएस की निरंतर निगरानी के लिए प्रबंधन और विशिष्ट इमेजिंग तौर-तरीके सीमा, आकार और विकास दर पर निर्भर हैं। इकोकार्डियोग्राफी और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग भी विकल्प हो सकते हैं। ¹⁵ टीएए के लिए स्क्रीनिंग एक मजबूत पारिवारिक इतिहास वाले रोगियों में उपयुक्त है। ^16,17

यूएसपीएसटीएफ, सोसाइटी फॉर वैस्कुलर सर्जरी और अमेरिकन कॉलेज ऑफ रेडियोलॉजी से स्क्रीनिंग सिफारिशों के कारण, पेट की महाधमनी धमनीविस्फार का पता लगाया जा सकता है और उचित रूप से पालन किया जा सकता है जहां वे अन्यथा बढ़ते जा सकते हैं। यह जोखिम कारक प्रबंधन या सर्जिकल परामर्श के माध्यम से धमनीविस्फार के आकार या विकास की दर की सीमा के आधार पर नियोजित शमन की अनुमति देता है।

जो रोगी स्क्रीनिंग के लिए जोखिम श्रेणियों से बाहर आते हैं, वे अभी भी महाधमनी धमनीविस्फार विकसित कर सकते हैं और उन्हें कभी भी कल्पना नहीं कर सकते हैं, जहां वे टूटने के बिंदु पर स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं। कुछ अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि टूटे हुए महाधमनी धमनीविस्फार के लिए ईआर में लाए गए अनुमानित 70-80% रोगियों का निदान महाधमनी धमनीविस्फार का कोई ज्ञात इतिहास या ज्ञान नहीं था। ^18,19

स्पर्शोन्मुख महाधमनी धमनीविस्फार जो मरम्मत के लिए उपयुक्त व्यास/विस्तार मानदंडों को पूरा नहीं करते हैं, हृदय जोखिम कारकों में कमी के माध्यम से प्रबंधित किए जाते हैं। यह धूम्रपान बंद करने के अलावा, एंटीहाइपरटेंसिव और स्टेटिन थेरेपी के माध्यम से प्राप्त किया जाता है। डॉक्सीसाइक्लिन जैसे अन्य फार्माकोलॉजिकल उपचारों की जांच उनके एंटी-एमएमपी गुणों के लिए की जा रही है, लेकिन जैसा कि यह खड़ा है, ऐसा कोई डेटा नहीं है जो पहले उल्लेख किए गए लोगों के बाहर धमनीविस्फार जोखिम शमन के लिए कोई पर्याप्त लाभ बताता है। ^20,21,22

महाधमनी धमनीविस्फार जिसमें टूटने का जोखिम सर्जरी के जोखिम से अधिक होता है, धमनीविस्फार की मरम्मत के लिए सर्जिकल परामर्श के लिए भेजा जाता है। हालांकि प्रोफिलैक्सिस माना जाता है, एक उच्च जोखिम वाले महाधमनी धमनीविस्फार की मरम्मत में एक टूटे हुए महाधमनी धमनीविस्फार की मरम्मत की तुलना में काफी बेहतर 5 साल की जीवित रहने की दर है। धमनीविस्फार की मरम्मत के लिए ^{सर्जिकल} विकल्पों में खुला, एंडोवास्कुलर या दोनों का एक संकर शामिल है। प्रक्रियात्मक तौर-तरीकों के बीच का चुनाव रोगी के मामले की बारीकियों पर निर्भर करता है, जैसे कि धमनीविस्फार की सीमा के अलावा, महाधमनी या अन्य शारीरिक विचारों के साथ स्थान। अन्य अधिक सूक्ष्म विचार, जैसे कि धमनीविस्फार के सटीक एटियलजि (अपक्षयी बनाम आनुवंशिक सिंड्रोम का हिस्सा) भी निर्णय में कारक हैं, क्योंकि रोगी जो अन्यथा एंडोवास्कुलर थेरेपी के लिए अच्छे उम्मीदवार होंगे, इसके बजाय शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जाता है यदि धमनीविस्फार के एटियलजि को प्रकृति में आनुवंशिक माना जाता है।

बेशक, रोगी की चिकित्सा सह-रुग्णता जो उनकी सर्जिकल उम्मीदवारी को प्रभावित करेगी, को भी ध्यान में रखा जाता है।

एंडोवास्कुलर मरम्मत में एक या दोनों ऊरु धमनियों से महाधमनी में एक स्टेंट के लिए बुने हुए एक ढह गए कपड़े ट्यूब को रखना शामिल है। स्टेंट ग्राफ्ट को फ्लोरोस्कोपी के तहत धमनीविस्फार में स्थिति में लाया जाता है और फिर तैनात किया जाता है ताकि यह सामान्य महाधमनी से सामान्य महाधमनी या इलियाक धमनियों तक विस्तार और पुल कर सके। धमनीविस्फार को प्रणालीगत रक्तचाप से प्रभावी रूप से "सील" किया जाता है और महाधमनी के माध्यम से प्रवाह बनाए रखा जाता है। थोरैकोएब्डोमिनल महाधमनी से जुड़े एन्यूरिज्म, हालांकि, अधिक चुनौतीपूर्ण हैं क्योंकि पेट के अंगों की आपूर्ति करने वाली प्रमुख रक्त वाहिकाएं धमनीविस्फार से ही उत्पन्न होती हैं। परंपरागत रूप से क्षेत्र के माध्यम से स्टेंट ग्राफ्ट तैनाती के परिणामस्वरूप इन अंगों में रक्त प्रवाह बाधित होगा। जबकि उन्नत और बहुत ही सुरुचिपूर्ण एंडोवास्कुलर तकनीक इन जहाजों को रक्त के प्रवाह को संबोधित करने और बनाए रखने के लिए मौजूद हैं, साथ ही साथ धमनीविस्फार को सील करते हैं, विवरण इस अध्याय के दायरे से परे हैं। बल्कि, यहां ध्यान टीएएए की खुली सर्जिकल मरम्मत पर है। ऑपरेशन में छाती और पेट की गुहाओं दोनों तक पहुंचकर महाधमनी को उजागर करना, महाधमनी से आसन्न अंगों और ऊतकों को जुटाना, धमनीविस्फार के ऊपर और नीचे महाधमनी को नियंत्रित करना, धमनीविस्फार से उत्पन्न होने वाली सभी शाखा वाहिकाओं को नियंत्रित करना, धमनीविस्फार खंड के माध्यम से रक्त प्रवाह को गिरफ्तार करना और फिर सभी धमनीविस्फार महाधमनी को एक कपड़े ग्राफ्ट के साथ बदलना और शाखा धमनियों में प्रवाह बहाल करना। एट्रियल-फेमोरल बाईपास जैसे सहायक का उपयोग मरम्मत के दौरान अंग इस्किमिया के प्रभाव को कम करने और कम करने में मदद करने के लिए किया जाता है।

एंडोवास्कुलर थेरेपी को एक पेरिऑपरेटिव मृत्यु दर लाभ प्रदान करने के लिए अवलोकन और भावी अध्ययनों में दिखाया गया है, हालांकि एंडोवास्कुलर थेरेपी बनाम सर्जिकल थेरेपी की श्रेष्ठता अल्पकालिक मृत्यु दर पर विचार करते समय विवादित रहती है, विशेष रूप से वक्षीय महाधमनी की मरम्मत के संबंध में। ^24-31 DREAM, EVAR-1, OVER, और ACE परीक्षणों के निष्कर्ष, इन्फ्रारेनल AAA प्रबंधन का मूल्यांकन करते हुए, पूर्व अध्ययनों के साथ अल्पकालिक मृत्यु दर लाभ बनाम ओपन सर्जरी की पहचान करते हैं, हालांकि ये परीक्षण 10 वर्षों तक दीर्घकालिक परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाते हैं। ^32-42 इन आंकड़ों ने प्रदाताओं को इन श्रेणियों में फिट होने वाले रोगियों के लिए सबसे उपयुक्त प्रक्रियात्मक पाठ्यक्रम की पहचान करने में मदद की है। पुराने रोगी जो पेरिऑपरेटिव जोखिम में हैं, एंडोवास्कुलर थेरेपी के लिए अधिक उपयुक्त उम्मीदवार हैं, हालांकि कम पेरिऑपरेटिव जोखिम वाले युवा, अन्यथा स्वस्थ रोगियों के लिए जोखिम कम स्पष्ट है और आगे की जांच की आवश्यकता है। ^43-47

इस मामले में रोगी को एक प्रकार I TAAA का निदान किया गया था, जिसका अर्थ है महाधमनी की भागीदारी अवरोही महाधमनी से सुप्रारेनल उदर महाधमनी तक फैली हुई है। इस रोगी के विशिष्ट मामले में, उनका धमनीविस्फार बाएं सबक्लेवियन धमनी की उत्पत्ति से परे शुरू होता है और उनके आंत खंड पर समाप्त होने वाले वक्षीय महाधमनी के माध्यम से फैलता है। इस रोगी की सर्जरी की योजना में वक्ष, पेट, और समीपस्थ इन्फ्रारेनल महाधमनी का जोखिम, आंत के जहाजों का नियंत्रण, बाएं आलिंद ऊरु बाईपास में रोगी की नियुक्ति, ग्राफ्ट प्लेसमेंट और पेट बंद होना शामिल है।

रोगी को एक सही पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखा जाता है (जैसा कि टाइप I-III TAAA मरम्मत में प्रथागत है) ताकि छाती और पेट दोनों तक आसानी से पहुंच मिल सके। पूरी प्रक्रिया के दौरान रीढ़ की हड्डी के आकलन के लिए रीढ़ की नालियां और मोटर विकसित संभावित लीड भी रखी जाती हैं। प्राथमिक चीरा रीढ़ की हड्डी के स्तंभ और स्कैपुला के बीच गर्दन के आधार के साथ एक तिरछे कोण पर बनाया जाता है, स्कैपुला की नोक के नीचे से गुजरता है और पसलियों के समानांतर अनुसरण करता है, रोगी के नाभि और सिम्फिसिस प्यूबिस के बीच एक स्थान पर समाप्त होता है। 

प्राथमिक चीरा के दौरान सावधानीपूर्वक ध्यान दिया जाता है ताकि पूरे चीरे के साथ पूरी तरह से उजागर होने से पहले प्रावरणी में प्रवेश न किया जा सके। प्रक्रिया में बाद में हेपरिन दिए जाने पर रक्तस्राव को रोकने के लिए छोटे रक्तस्राव वाहिकाओं की पहचान की जाती है और इलेक्ट्रोकॉटराइज किया जाता है। प्रावरणी के संपर्क में आने के बाद, लैटिसिमस डॉर्सी, ट्रेपेज़ियस, सेराटस पूर्वकाल और रॉम्बोइड सहित ओवरलेइंग मांसलता का विभाजन अलग-अलग होता है, प्रक्रिया के अंत में आसान पुनर्निर्माण की अनुमति देने के लिए फ्लैप के निर्माण के साथ। मांसपेशियों के पुनर्निर्माण के लिए शारीरिक सीमाओं की पहचान करने में सहायता के लिए अंकन टांके भी लगाए जाते हैं। छठी पसली की पहचान और चिह्नित किया जाता है, क्योंकि यह वक्षीय गुहा में प्रवेश बिंदु होगा। प्रवेश इंटरकोस्टल मांसपेशियों के विभाजन के साथ शुरू होता है, डायाफ्राम से पीछे की पसली को मुक्त करता है, और छठी पसली के ऑस्टियोटॉमी। शारीरिक संदर्भ के लिए अंकन टांके लगाए जाते हैं।

एक बार डायाफ्राम उजागर हो जाने के बाद, डायाफ्राम को विभाजित करने के लिए जीआईए स्टेपलर का उपयोग किया जाता है। वक्षीय धमनीविस्फार के लिए फेफड़े के आसंजन तब lysed होते हैं। इसके बाद बाएं गुर्दे की पहचान की गई और उसे जुटाया गया। डायाफ्राम को और विभाजित किया जाता है, और पेरिकार्डियम उजागर होता है। बाएं गुर्दे की धमनी और शिरा और बेहतर मेसेंटेरिक धमनी की पहचान महाधमनी से विच्छेदन की तैयारी में की जाती है। सीलिएक ट्रंक से शाखाएं तब लिगेट और विभाजित होती हैं। महाधमनी का ऊपर की ओर पालन किया जाता है, एट्रियो-ऊरु बाईपास के लिए समीपस्थ एनास्टोमोसिस में कैनुलेशन से पहले विच्छेदन और बंधाव के लिए इसे और इसकी शाखाओं को उजागर करना जारी रखता है। 

समीपस्थ एनास्टोमोसिस के लिए क्लैंप साइटों को अवरोही वक्ष महाधमनी में पहचाना जाता है, और बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा और लिगामेंट को समीपस्थ कैनुलेशन से पहले बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा के लिए पर्स-स्ट्रिंग सिवनी रखने से पहले जुटाया जाता है। ऊरु धमनी, डिस्टल एनास्टोमोटिक बाईपास साइट के लिए एक पर्स स्ट्रिंग को विच्छेदन और रखने के लिए निचले छोर में एक चीरा लगाया जाता है। ऊरु धमनी के लिए बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा से एक प्रवेशनी की नियुक्ति निचले छोरों के छिड़काव के लिए अनुमति देती है जबकि महाधमनी की मरम्मत की जाती है। एक बार उचित एक्सपोजर प्राप्त हो जाने के बाद, बाईं ऊरु धमनी को पतला किया जाता है, और बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा और बाएं ऊरु धमनी दोनों को कैनुलेट किया जाता है।

कैनुलेशन के बाद महाधमनी की मरम्मत ग्राफ्ट के एनास्टोमोसिस से पहले समीपस्थ महाधमनी को क्लैंप करने के साथ शुरू होती है। इस चरण के दौरान, हम पर्याप्त छिड़काव सुनिश्चित करने के लिए 500 एमएल / घंटा पर पंप प्रवाह का प्रबंधन करते हैं। ग्राफ्ट को तब महाधमनी के क्लैंप किए गए समीपस्थ अंत में सीवन किया जाता है, और समीपस्थ एनास्टोमोसिस पूरा होने के बाद, इसका मूल्यांकन सिवनी साइट पर लीक के लिए किया जाता है। एक बार समीपस्थ एनास्टोमोसिस सुरक्षित हो जाने के बाद, मध्य अवरोही वक्ष महाधमनी पर एक दूसरा क्लैंप रखा जाता है, और महाधमनी को अनुदैर्ध्य रूप से विभाजित किया जाता है, जिसमें किसी भी रक्तस्राव ल्यूमिनल वाहिकाओं का बंधाव होता है। प्रक्रिया के दौरान, हम उचित अंग छिड़काव सुनिश्चित करने के लिए 70 मिमीएचजी पर औसत डिस्टल दबाव बनाए रखते हैं, इंट्राऑपरेटिव निगरानी के आधार पर आवश्यकतानुसार समायोजित करते हैं। इस तकनीक को जारी रखा जाता है क्योंकि क्लैंप को महाधमनी धमनीविस्फार के डिस्टल सेगमेंट की ओर क्रमिक रूप से नीचे की ओर ले जाया जाता है, निरंतर अनुदैर्ध्य चीरा और रक्तस्राव इंट्राल्यूमिनल वाहिकाओं के बंधाव के साथ। भ्रष्टाचार तो बाहर का Anastomosis के लिए तैयारी में उचित लंबाई के लिए मापा जाता है.

सर्जरी के अगले भाग में आंत का इस्किमिया समय शामिल होता है, प्रक्रिया का एक समय-संवेदनशील हिस्सा जिसमें सीलिएक धमनी के बंधाव के कारण आंत का खंड इस्केमिक होता है। पूर्व चरणों के समान, महाधमनी को अनुदैर्ध्य रूप से विभाजित किया जाता है और सही गुर्दे की धमनी के नीचे स्थानांतरित किया जाता है, और इंट्राल्यूमिनल रक्तस्राव वाहिकाओं को लिगेट किया जाता है। महाधमनी को तब आरोपण की साइट पर स्थानांतरित किया जाता है, और ग्राफ्ट को डिस्टल सेगमेंट में एनास्टोमोस किया जाता है, जिसमें ग्राफ्ट पूरी तरह से सीवन और मूल्यांकन के बाद रिसाव के जोखिम को कम करने के लिए एनास्टोमोसिस की साइट पर सीवन किया जाता है। एक बार मूल्यांकन करने के बाद, डिस्टल क्लैंप क्रमिक रूप से हटा दिए जाते हैं, जिससे निचले छोरों और आंत के छिड़काव की अनुमति मिलती है। इस सर्जरी के लिए कुल क्लैंप समय 21 मिनट था। 

भ्रष्टाचार के बाद समीपस्थ और दूर दोनों तरह से एनास्टोमोस किया जाता है, रोगी को बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा पर पर्स-स्ट्रिंग सिवनी के बंद होने के साथ बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा की साइट पर डिकैनुलेट किया जाता है, इसके बाद बाएं ऊरु धमनी का डिकुलेशन और ऊरु धमनी में चीरा बंद हो जाता है। चूंकि ऊरु धमनी पहुंच के लिए चीरा बंद हो जाता है, महाधमनी ग्राफ्ट को अनुदैर्ध्य रूप से जकड़ा जाता है और साइड-आर्म निकास बिंदु के एनास्टोमोसिस की सुविधा के लिए उकसाया जाता है। साइड-आर्म एनास्टोमोसिस का मूल्यांकन लीक के लिए किया जाता है जब यह पूरी तरह से सीवन हो जाता है। सीलिएक धमनी तो एनास्टोमोस है अंत-से-अंत तक साइड-आर्म ग्राफ्ट के डिस्टल सेगमेंट के लिए, और लीक के लिए मूल्यांकन किया गया।

इस बिंदु पर, सभी क्षणिक रूप से विनाशकारी संरचनाओं को पुन: संस्कुलर किया जाता है, और धमनीविस्फार थैली को महाधमनी रक्त ले जाने वाले पेटेंट ग्राफ्ट के साथ वापस सिल दिया जाता है। वहां से, बाएं हेमिडियाफ्राम और थोरैकोटॉमी की मरम्मत की जाती है और थोरैसिक नालियों को रखा जाता है। त्वचा बंद है, इस प्रकार प्रक्रिया का समापन होता है।

इन रोगियों की पश्चात की देखभाल पर संक्षेप में स्पर्श करने के लिए, रोगियों को 24 घंटे तक इंटुबैट रखा जाता है जब तक कि वे यूथर्मिया तक नहीं पहुंच जाते हैं और पर्याप्त रूप से पुनर्जीवित नहीं होते हैं। इस अवधि के बाद, रोगी के न्यूरोलॉजिक मूल्यांकन (हिप फ्लेक्सन / लेग एक्सटेंशन), विटल्स (रक्तचाप), और पूर्ण रक्त गणना (एचजीबी) पर बेहद सावधानीपूर्वक ध्यान दिया जाता है, क्योंकि इंट्राऑपरेटिव रीढ़ की हड्डी की चोट के जोखिम का सावधानीपूर्वक विस्तार से मूल्यांकन किया जाता है। इसके अतिरिक्त, जगह में सीएसएफ नाली को रीढ़ की हड्डी के लिए पर्याप्त धमनी छिड़काव दबाव सुनिश्चित करने के लिए देखभाल के साथ प्रबंधित किया जाना चाहिए, जो सामान्य रूप से कम सीएसएफ दबाव से मेल खाती है। सीएसएफ नाली को आम तौर पर पहले दो पश्चात के दिनों के लिए रखा जाता है, इसके बाद दूसरे या तीसरे पश्चात के दिन एक क्लैंपिंग परीक्षण होता है, और (एक सफल क्लैंपिंग परीक्षण मानते हुए) नाली को तीसरे या चौथे पश्चात के दिन हटा दिया जाता है।

मृत्यु के अलावा, खराब रीढ़ की हड्डी के छिड़काव के लिए माध्यमिक पैरापलेजिया एक महत्वपूर्ण प्रतिकूल घटना है जो इस प्रकार की महाधमनी धमनीविस्फार मरम्मत के बाद हो सकती है। क्रॉफर्ड और सहकर्मियों ने प्रदर्शित किया कि क्रॉस-क्लैंप समय और धमनीविस्फार सीमा सीधे इस जोखिम से जुड़ी हुई है, और पूर्ण, स्थायी रीढ़ की हड्डी की चोट पांच साल के बाद 100% मृत्यु दर के करीब प्रदान करती है⁴⁸ इस संभावित रुग्णता के कारण, रणनीति को अनुकूलित करने और छिड़काव की रक्षा के लिए महत्वपूर्ण जांच और अनुसंधान किया गया है। हालांकि रीढ़ की हड्डी के छिड़काव के प्रमुख निर्धारक के रूप में पूर्वकाल रीढ़ की हड्डी की धमनी (एडमकिविक्ज़ के) पर बहुत ध्यान दिया गया था, प्रतिमान एक "संपार्श्विक नेटवर्क अवधारणा" में स्थानांतरित हो गया है जैसा कि बैक, जैकब्स, ग्रिप, व्यान और अचर द्वारा वर्णित है। ^49-52 इन संपार्श्विक नेटवर्क में सबक्लेवियन, सेगमेंटल (इंटरकोस्टल और काठ), और आंतरिक इलियाक धमनियों से एनास्टोमोज शामिल हैं। इस मॉडल में, के रूप में लंबे समय के रूप में पर्याप्त छिड़काव इन धमनियों में से दो से बनाए रखा है, एक के विघटन कम से कम स्थायी इस्केमिक क्षति के लिए जोखिम को प्रभावित करेगा. ⁵³ पैरापलेजिया दरें खुले और एंडोवास्कुलर टीएएए मरम्मत के बीच भिन्न होती हैं, कुछ अध्ययनों में खुली मरम्मत के लिए लगभग 8.5% और एंडोवास्कुलर तकनीकों के लिए 1.7% की रिपोर्ट की गई घटनाओं के साथ। आबादी में परिणामों की पुष्टि करने के लिए आगे के शोध को प्रोत्साहित किया जाता है, क्योंकि दृष्टिकोण शरीर रचना विज्ञान, परिस्थितियों और विशेषज्ञता पर निर्भर करता है। ^55,56

टीए मरम्मत के लिए एंडोवास्कुलर तकनीकों के उदय ने खुले सर्जिकल मरम्मत के लिए प्रशिक्षण के अवसरों को कम कर दिया है। कम खुले मामलों के प्रदर्शन के साथ, प्रशिक्षुओं के पास महाधमनी विच्छेदन और भ्रष्टाचार प्लेसमेंट के लिए आवश्यक जटिल कौशल के लिए सीमित जोखिम है। यह प्रवृत्ति खुली मरम्मत में कुशल सर्जनों की कमी का जोखिम उठाती है, विशेष रूप से एंडोवास्कुलर दृष्टिकोण के लिए अनुपयुक्त रोगियों के लिए। इस मुद्दे को संबोधित करने के लिए वैकल्पिक प्रशिक्षण रणनीतियों की आवश्यकता होती है, जैसे उच्च-निष्ठा सिमुलेशन और उच्च मात्रा वाले केंद्रों में केंद्रीकृत कार्यक्रम।

ऐतिहासिक रूप से, महाधमनी धमनीविस्फार की मरम्मत रूडोल्फ माटास से विकसित हुई, जो 1888 में धमनी घावों के लिए एक एंडोएन्यूरिस्मोर्फी का प्रदर्शन कर रही थी, 1951 में डेबेकी और सहयोगियों ने धमनीविस्फार के रोगियों पर छांटना और महाधमनी का प्रयास किया, देश भर के चिकित्सा केंद्रों में सक्रिय महाधमनी सर्जरी कार्यक्रमों की स्थापना के लिए। महाधमनी धमनीविस्फार क्षेत्र में चिकित्सा नवाचार हाल ही में विस्फोट हुआ है, इमेजिंग तौर-तरीकों में व्यक्तिगत प्रगति के साथ, ग्राफ्ट, थक्कारोधी दवाएं, और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास सभी टूटने पर निकट-घातक परिणाम के साथ एक चिकित्सा समस्या को हल करने के लिए बेहतर दृष्टिकोण में योगदान करते हैं। इसके अतिरिक्त, एंडोवास्कुलर दृष्टिकोण ने बिना किसी मतभेद के महाधमनी धमनीविस्फार की मरम्मत की योजना बनाते समय प्रमुख विचारों के लिए अग्रभूमि में प्रवेश किया है। ^{चूंकि हमारी} इमेजिंग, दवाएं, सर्जिकल उपकरण, और महाधमनी सर्जरी में अन्य खिलाड़ी विकसित होते रहते हैं, इसलिए हमारे रोगियों के लिए इन प्रक्रियाओं को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से करने की हमारी क्षमता भी होगी।

जीआईए स्टेपलर; प्रोस्थेटिक ग्राफ्ट।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।