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  • 소개
  • 개요
  • 1. 진단 기관지 내시경 검사
  • 2. 노출 및 외과 적 접근
  • 3. 대동맥 절제 봉합사의 최적 배치
  • 4. 대동맥 봉합사의 배치
  • 5. 폐쇄
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기관의 무명 동맥 압박을위한 대동맥 절제술

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Transcription

소개

저는 매사추세츠 주 보스턴에있는 플로팅 아동 병원의 소아 외과 과장 인 Walter Chwals입니다. 저는 오늘 대동맥 절제에 대해 논의하기 위해 왔습니다. 절차는 일반적으로 기관지 발진증이있는 어린이에게서 이루어집니다. 기관지 통증은 일반적으로 본질적으로 선천적 인 다른 해부학 적 변이와 관련이 있습니다. 예를 들어, 기관 식도 누공은 종종 기관지 분열증을 유발합니다. 기관의 연골은 잘 발달되지 않으며, 호기 동안 흉부 내 압력이 증가하면 부적절하게 형성된 연골 조직의 결과로 기관이 붕괴됩니다. 이것은 기관지 통증이있는 어린이에게 수유 곤란을 초래할 수 있으며, 더 심각한 상황에서는 삽관 및 소생술이 필요한 호흡 곤란으로 청색증 및기도 붕괴로 이어질 수 있습니다. 따라서 그것이 존재하는 많은 임상 상황에서 사소한 문제가 아닙니다.

대동맥 절제가 작동하는 방식을 이해하려면 기관 자체와 관련된 대동맥 궁의 해부학을 이해하는 것이 중요합니다. 기관은 대동맥 - 대동맥궁 뒤에 있으며, 대동맥 절제술을 하는 이유는 대동맥궁을 흉골 아래쪽에 부착하여 대동맥궁을 높이고 그렇게 함으로써 대동맥궁과 함께 기관을 높이는 것입니다. 따라서 아치를 들어 올리면 아치 자체와 함께 아치 뒤의 기관을 위로 당깁니다.

챕터 1

나는 당신의 길을 피하려고 노력하고 있습니다. 나도 너희의 방해가 되지 않으려고 노력하고 있다. 절차는 후두 마스크기도를 통해 수행되는 유연한 광섬유 기관지 내시경 검사로 시작됩니다. 여기서 우리는 용골 수준에 있으며, 더 근위로 이동함에 따라 폐쇄 된 이전 기관 식도 누공의이 부위를 볼 수 있습니다. 더 앞쪽으로, 우리는 대동맥 궁과 무명 동맥의 높이에 도달하여 압박을 유발합니다. 기관지 통증은 여기에서 후방으로 볼 수 있습니다. 자궁 경부 기관은 정상적인 구경을 보여 주며, 우리가 성문 하 (subglottis)로 더 근접하게 이동함에 따라이기도는 깨끗합니다. 성대는 정상으로 보입니다.

챕터 2

절개 부위의 아래 부분을 바로 여기로 편향시킵니다. 절개는 흉벽의 앞쪽에서 이루어지며 세 번째 연골 갈비뼈 또는 네 번째 연골 갈비뼈 위에 놓여 있습니다. 15-15 세까지 갈 수 있습니까? 나는 오른쪽을 선호한다. 많은 사람들이 대신 왼쪽을 선호합니다. 그것은 개인의 수술 선호도의 문제입니다. 두 경우 모두 대동맥 궁을 덮고있는 흉선은 적어도 부분적으로 제거해야합니다. 그리고 이것은 대동맥과 밑에있는 흉골 사이에 공간을 만드는 것입니다. 우리는 내시경 검사와 일부 일반 필름에서 얻은 이미징 때문에 이것이 어디에 있는지 알았습니다. 그래서 나는 이것의 중요한 개념이 먼저 적절한 노출을 얻는 것이라고 생각합니다. 둘째 - 흉선의 일부를 제거하여 공간을 만듭니다. 그의 흉선 일부를 제거하지 않는 것은 실수이지만. 문제는 흉선이 대동맥과 봉합사 사이에서 압착되어 대동맥과 흉골을 약화시켜 봉합선을 약화시킬 수 있다는 것입니다. 또는 적절한 고도를 얻지 못합니다.

자, 우리는 지금도 종격동에 있습니다. 이제 우리는 흉선과 그 흉선의 일부를 얻고 오른쪽 측면 흉선 절제술인 외측 흉선 절제술을 할 것입니다. 우리는 지금 흉골 밑으로 올라가서 그것을 자유롭게 할 것입니다. 그냥 거기서 느끼나요? 예. 나는 결국 그것에 손가락을 넣을 것이다. 지금 갈비뼈 살포기가 있습니까? 따라서 오른쪽 선의 내측 여백과 손상되지 않은 흉막을 볼 수 있습니다. 종격동에 대한 접근은 흉막 강에 들어 가지 않고 오른쪽 또는 왼쪽 흉막을 현장에서 멀리 떨어 뜨리는 것을 포함하므로 흉관이 필요하지 않습니다. 그리고 일반적으로 종격동의 배수구도 필요하지 않습니다. 흉선이 있습니다. 그래. 흉막이 가능한 한 많이 돌아 가기를 원합니다. 그리고 나서 우리는 흉선을 꺼낼 것입니다.

이제 흉선의 측면 경계가 보이는 것을 볼 수 있습니다. 흉막이 찢어지지 않기를 바랍니다. 그것은 흉선입니다. 예, 폐와 흉막이 손상되지 않았는지 확인하고 싶을 뿐입니다. 이것은 당신이 쉽게 찢을 수있는 곳입니다. 이제 이것을 볼 수 있습니다 - 흉선이 꽤 멋지게 보입니다. 대동맥과 흉골의 뒤쪽 가장자리 사이에 공간을 만들기 위해 흉선을 제거하고 싶을 뿐입니다. 이제 실리콘 보호 견인기가 있습니까? 가단성? 그래서 여기에 나오는 하부 흉선 정맥, 그리고 내부 유방에서 동맥 가지가 있습니다. 아마 아닐 것입니다, 그냥 - 이것은 단지 카운터 트랙션 - 트랙션 - 개발하려는 트랙션의 종류이지만,이 아이들은 큰 흉선을 가지고 있습니다. 예, 특히이 나이에.

저 아래 흉선의 일종의 후방 측면. 이제 볼 수 있습니다. 우리는 지금 그것을 개발하고 있습니다 - 우리는 측면 경계에 도달했습니다. 그리고 거기에 작은 정맥이 들어오고 있습니다. 글쎄, 그것은 횡격막 신경입니다. 그 신경은 어디에서 볼 수 있습니까? 바로 거기, 겹쳐서 - 오 거기, 나는 그것을 본다. 네, 좋습니다. 나는 정맥이 내측으로 측면으로 올라가는 것을 보고 있었다. 그래서 프레닉이 있습니다. 횡격막 신경이 있고 이제 우리는 SVC에 있습니다. 그리고 당신은 할 수 있다면 흉막에 들어 가지 않기를 원합니다 - 알다시피, 당신이 그것을 피할 수 있다면 흉막 강이 있습니다. 무딘 해부만으로 많은 것을 할 수 있습니다-네. 이제 조심스러운 무딘 해부. 나는 여기서 우월한 대정맥에 머물 것입니다. 당신은 그것을 당신의 여백으로 사용합니다.

메첸바움 가위를 갖게요. 그리고 보통 약간의 절개로 시작하면 일종의 쫓아 갈 수 있지만 얼굴에 아래쪽 마진이 생길 때까지 흉선을 아래로 계속 작업합니다. 그리고 여기, 알다시피, 정수리 흉막은 여전히 당신의 - 당신의 - 내 말은, 그것은 거의 잘리고 싶어하는 것과 같습니다. 그런데 흉막에 들어가면 세상이 끝나는 것이 아니라 척추 밖에 머물러 있습니다. 나는 항상 SangLy를 사용하여 외상이 적기 때문에 사용합니다. 자, 이제 우리는 상대정맥의 내측에 있습니다. 가능한 한 횡격막 신경을 괴롭히지 마십시오. 우리는 일종의 들어 올리고 있습니다 - 우리는 흉선을 이 부위에서 위아래로 들어 올리고 조금 뒤로 가려고 합니다. 그래서 때로는 흉선의 일부를 제거한 다음 필요한 경우 돌아가서 더 많이 꺼낼 것입니다.

됐어요. 우리는 마침내 열등한 부분을 무료로 얻었습니다. 예. 이제 그냥 보비. 위턱에 머 무르십시오. 그들 사이로 바로 가십시오. 우리는 갈비뼈를 제거하지 않지만 노출에 어려움이 있는 경우 갈비뼈의 연골 부분을 제거하고 상처 공간 내에서 조직을 더 크게 확장할 수 있으며 늑골주위 갈비뼈는 새로운 연골을 위해 그대로 둡니다. 일단 당신이 그것을 얻으면 정말 멋지게 동원됩니다. 인내심을 가져야합니다. 상리 제발. 나는 이것을 여기에서 바로 취할 것이다. 계속 하세요. 보비. 그것은 바로 흉선의 왼쪽의 오른쪽입니다. 왼쪽 엽 일 수 있습니다. 예, 그냥-우리가 그것을 뒤로 밀고 여기에 충분한 공간을 만들 수있는 한, 우리는 모두 준비되었습니다. 됐어요. 지금 직각을 맞출 수 있습니까? 감사합니다. 대동맥 상승을위한 충분한 공간을 만드는 것은 대동맥의 적절한 상승을위한 공간을 허용하기 때문에 흉선의 약 50 % 정도를 제거하는 목적입니다. 이 아이들은 거대한 흉선을 가지고 있습니다. 바로 정면에. 바로 여기, 네. 갈래에 바로. 그래. 좋아, 슈니트를 보자.

자, 이제 합자를 갖자. 이것의 밑면을 보여주세요. 좋아, 다시 해보자. 좋아요, 그게 오른쪽 흉선입니다 - 그래서 SVC - 엽이 있습니다. 이제 대동맥을 조금 더 잘 노출시킬 수 있는지 확인하십시오. 션트를 꺼냅니다. 그 아래에 다른 견인기를 얻을 수 있습니까? 우리는 이것을 조금 더 꺼내야 할 것입니다. 그래서 여기 - 여기 무명 정맥이 바로 거기에 있고, 우리는 이 영역으로 올라가야 할 것입니다. 바로 여기 무명의 정맥이 있습니다. 작은 림프절. 그래서 나는 지금이 흉선을 조금 더 쫓을 것입니다. 흉선이 많이 남아 있으니 조금 더 알아보겠습니다. 그리고 그것이 제가 의미하는 바입니다 - 알다시피, 당신은 당신의 얼굴에있는 흉선을 꺼내고, 다음에해야 할 일에 대해 훨씬 더 많이 볼 수 있습니다.

심낭 반사가 있습니다. 바로 위로-바로 거기. 당신이 그것을 볼 수 있는지 모르겠지만 - 예 - 하지만 바로 거기에 있습니다. 그러니 이것을 조금 더 벗으십시오. 그리고 다시, 같은 것 - 우리는 흉선을 대동맥에서 열등한 마진에서 우월한 것으로 옮기려고 노력합니다. 우리가 이것을 계속함에 따라 점점 더 많은 엽이 나타나는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 나는 이것이 내가 정말로 취해야 할 모든 것에 관한 것이라고 생각합니다. 좋아요, 완벽합니다. 다시 합자. 그래서 그것은 여전히 더 있습니다. 예. 더 많은 흉선. 마지막 부분입니다. 괜찮아. 다음은 대동맥과 대동맥 트렁크입니다. 그리고 여기에 우수한 대정맥이 있습니다. 여기에 상급 ven - vena cava와 무명 정맥의 가지가 있습니다. 그것 - 무명의 정맥이 바로 여기에 있습니다. 우수한 대정맥이 바로 거기에 있습니다. 이것은 - 우리는 폐를 뒤로 젖히고 있습니다, 그리고 이것은 - 횡격막 신경입니다.

그래. 우리는 오른쪽에 있는 흉선의 상당 부분을 제거했고, 여기 대동맥 기저부에서 심낭의 반사가 바로 대동맥 얼굴로 올라오는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 바로 여기에서 횡단 방식으로 그것을 열려고 합니다. 자, 여기 보시다시피, 우리는 심낭을 열고 있습니다. 저거 보여? 예 - 바로 거기. 심낭액이 바로 나오는 것이 보이십니까? 흡입? 감사합니다. 이제 나는 이것을 양쪽에서 조금 열 것입니다. 좋아, 노출됐어. 그래서 그것은 우리의 대동맥 뿌리입니까? 예, 꽤 잘 노출되었습니다. 좋아, 그래서 - 나는 당신이 당신이 - 권리를 가지고 있는지 확신하지 못할 것이기 때문에 우리가 그것을 그대로 가지고 그것을 할 수 없다는 것을 압니다. 앤드류가 들어오게 하고 우리가 할 일은 대동맥을 들어 올려 스콧 박사를 구할 수 있는지 여부를 확인하는 것입니다. 당신은 어디에 있는지 더 잘 알고 있습니다 ... 자, 이제 우리는 노출하고 있습니다 - 오, 우리가 간다 - 멋지다. 저기 기지가 보이시나요? 우리의 지명자가 있습니다. 네, 그래서 저는 우리가 이 모든 것을 위해 있어야 할 곳에 있다고 생각합니다. 아주 좋아요. 바늘이 준비 되었습니까?

챕터 3

이제 우리는 취할 것입니다-지금 어떻게하고 싶은지 봅시다. 좋아요 여러분. 당신이 거기에있을 때 알려주세요. 바로 그거야. 좋아, 그럼 가서 조금 당겨서 얻을 수 있는지 확인하십시오. 괜찮아. 바로 거기는 어떻습니까? 네, 인상적입니다. 그것은 많은 것을 말해줍니다. 좋아, 그게 더 낫습니까 - 나에게 숫자 1과 숫자 2를 줘. 자, 여기 1위가 있습니다. 1위가 있습니다. 여기 두 번째가 있습니다. 둘 다 똑같이 효과적입니다. 그리고 - 당신은 더 우월해야 할 것입니다 - 잠깐만요. 그리고 여기 세 번째가 있습니다. 네, 세 번째는 돈입니다. 좋아, 그리고 그것은 상완 두부 줄기에 있습니다. 좋아요, 도움이 됩니다. 좋아, 스티치를 갖자.

챕터 4

소아 이비인후과 의사는 - 붕괴 및 확장 상태의 기관을 시각화하여 이러한 봉합사의 배치를 통해 달성 한 확장이 적절하다는 것을 확인하는 데 매우 도움이됩니다. 봉합사는 4-0 Prolene을 사용하여 배치됩니다. 원하는 경우 4-0 실크를 사용할 수도 있지만 Prolene은 특히 혈관벽에 덜 반응합니다. 그리고 우리는 대동맥에 대한 추가 외상을 피하기 위해 Prolene 봉합사를 약속했습니다. 좋아, 테이블 업. 내게서 테이블을 돌려 놓으십시오. 더 이상은 아닙니다. 돌려 드릴까요, 제니스? 더. 좋습니다. 중단 된 매트리스 봉합사 (두 줄로 넣음)가 대동맥을 올릴 수있을만큼 충분히 넓은 영역에 적절하게 배치되어 있는지 확인하십시오. 더 좋은 방법은 대동맥을 여기까지 위로 움직여 더 많은 표면적을 얻을 수 있도록 하는 것입니다. 잠깐만요, 제임스 - 그냥 팽팽하게 하세요, 그래. 이 특별한 경우에 총 6 개의 수평 매트리스 봉합사를 배치합니다.

이 봉합사는 전체 두께로 취해서는 안되며 대신 내막을 지닌 대동맥 벽의 외막과 매체를 통과합니다. 봉합사는 중단되거나 균등하게 간격을 둘 수 있습니다. 나는 보통 두 줄로 그들을 데려갑니다 - 전방 대동맥을 통해 대동맥 궁에서 상완 동맥의 분기까지 세 세트의 봉합사. 어디 보자. 자, 잠깐 말씀드리겠습니다. 당신은 자신이 연골로 들어가는 것을 느껴야합니다. 또 다른 스티치. 이제 pledget을 사용하겠습니다. 더 아래로 내려주세요. 더 멀리 테이블을 내려 놓으십시오. 당신은 바늘 드라이버를 가지고 있습니다-당신은 그것을 구부리려고합니까? 예. 뭐 - 이것은 어떤 크기의 바늘입니까? 비비. 정맥 견인기를 다시 가질 수 있습니까? 작동합니다. 기다려. 내가 - Kittner도 준비할 수 있는지 확인하겠습니다. 네, 모두 설정되었습니다. 정맥 견인기를 그렇게 돌렸습니다. 그것은 효과가있을 수 있습니다. 우리는 여기서 거의 끝났습니다. 고무 신발을 신을 수 있습니까? 다른 바늘 드라이버를 가질 수 있습니까? 그래서 여러분 모두 - 그래서 - 그래서 여러분은 무엇을 사용합니까? 프롤렌 또는 뭔가? 네, 4-0 프롤렌.

테이블 다운 부탁드립니다. 물론, 내려오고 있습니다. 그리고 기본적으로 골막의 덩어리로 좋은 것을 얻습니까? 예. 트릭은 바늘을 올바른 각도로 넣고 빼는 것입니다. 오른쪽. 그리고 같은 것 - 흡입. 너무 접선. 오른쪽. 당신은 - 당신은 그것을 너무 구부리나요? 예. 스카이빙 대신 골막에서 부딪혀야 합니까? 그거에요. 좋아, 이제 또 다른 정맥 견인기 - 예. 정맥 견인기 부탁드립니다. 대동맥을 앞쪽으로 들어 올리면 기관도 함께 들어 올리고 기관의 뒤쪽 측면도 여전히 흉추의 앞쪽 표면에 대해 주변 조직에 부착되어 대동맥을 들어 올릴 때 기관을 위로 당기면 기관의 뒤쪽 측면이 기관을 확장하기 때문에 기관도 확장됩니다. 척추체와 관련된 연조직이 제자리에 머무르는 척추체에 부착됩니다. 따라서 사실상 대동맥을 들어 올려 기관 내강을 확장하는 것입니다.

좋아, 이제 나는 맹세를 할 것이다. 그리고 보자, 여기 어딘가에 또 다른 바늘이 있습니다. 그리고 우리는 한 바늘을 더 꿰매고 앤드류가 들어가서 우리가 묶는 동안 지켜보게 할 것입니다. 예. 글쎄, 먼저 우리는 당길 것이다. 좋아, 신을 신다, 신을 신다, 신을 신자. 좋아, 한 바늘 더. 풀 드라이버. 당신은 좋은 - 이것이 마지막 노출입니까? 네. 좋은 노출. 그래서 우리는 마지막 스티치가 들어갔습니다.

수술 후 합병증에는 대동맥을 통해 침식되는 봉합사로 인한 출혈이나 실수로 대동맥 내강에 삽입되어 침식되는 봉합사뿐만 아니라 감염 및 최종적으로 재발이 포함됩니다. 그리고 재발은 부적절하게 배치 된 봉합사와 더 자주 관련이 있습니다. 궁극적으로 우리가 배치하는 봉합사는 봉합사를 넣은 조직만큼 강하기 때문에 후방 흉골의 골막에 좋은 조직 교합을 하고 대동맥 벽의 외막과 내측 측면에 적절한 조직 교합을 하는 것이 중요합니다. 그리고 다시이 봉합사의 보강은 대동맥 벽을 통한 봉합사의 침식을 피하는 데 도움이되지만 기관이 적절하게 확장되도록 충분히 넓은 영역에서 대동맥 벽의 적절한 장력과 구매를 얻는 것이 중요합니다.

좋아, 바늘 드라이버와 서약을 하자. 그래. 감사. 좋아, 앤드류. 다시 들어갈 준비가 되셨습니까? 준비됐니? 예. 그리고 우리는 그가 튜브를 잠그기 직전에 100 %에 있기를 바랍니다. 네, 2분 정도 남았으니 100% 남았습니다. 기관을 밀어 넣으십시오. 얼마나 유연합니까? 네, 왜냐하면... 그래. 그러니 우리가 당기고 싶을 때 우리에게 말을주십시오. 좋아, 줘-당겨. 와우 지금 많은 저항. 자, 선생님. 오래 걸리지 않을 것입니다. 좋아-좋아, 이제 진정해. 좋아, 이제 다시 당겨. 누공을 수동적으로 여는 방법도 볼 수 있습니다. 이제 긴장을 푸십시오. 좋다. 그리고 그 모든 사이트에 대해 기분이 좋습니까? 예. 멋지다. 좋아, 나는 그들을 묶을 것이다. 그래, 나는 그들을 묶을 것이다. 예. 대. 좋아, 그러니 - 가서 환기시켜, 폴. 그냥 잘라 - 여기 이거.

좋아, 여기 바늘이 있습니다. 바로 그거야? 나도 그래. 알았어. 조금 젖었습니다. 괜찮아. 실제 혈관계. 물론. 약간의 긍정적 인 피드백을 좋아하지 않습니까? 그렇지 않습니까-예, 알아요. 그것은 기본적으로 내가 당신의 등을 문지르는 것과 같습니다. 사실이에요. 매우 유사하고 위협적이지 않은 방식으로 전문적인 방식입니다. 아타보이입니다. 그것은 외과 적 아타 보이입니다. 당신이 묶을 때, 당신은 그것을 흉골까지 완전히 얻으려고 노력합니까? 네, 그렇습니다. 좋아, 가위를 먹자. 다음에 메츠가 있습니까? 여기 다른 바늘이 있습니다. 물론. 바로 그거야? 네. 그래. 좋아요, 그럼 바로 거기서 잘라낼 수 있습니다. 지금보십시오, 당신이 어떻게 바로 당겨 지는지 - 멸균 된 골막과 그 사이에는 죽은 공간이 없습니다 ... 정말 멋진 스티치입니다. 아름답게 통합 된 것을 볼 수 있습니다. 대. 작업이 끝나면 카메라로 모든 것을 보여주도록 하겠습니다. 글쎄, 나는 카메라가 - 지금 가고 있다고 생각한다. 내 말은-예,하지만 머리를 떨어 뜨려 옆을 들여다 봅니다.

좋아, 가위 주세요. 메츠. 여기 바늘이 있습니다. 내 생각에, 보통, 당신도 여기에 하나를 내려 놓을 것이라고 생각하지만, - 좋아 - 나는 이것이 높기 때문에 우리가 할 필요가 없다고 생각합니다. 그래서 우리는 평소에 갈 필요가 없는 지역으로 올라가야 했습니다. 자, 이것을 자르자-바늘을주세요. 그걸 잘라낼 수 있니? 바로 그거야? 네. 그리고 이것의 핵심은 - 당신이 4-0을 사용하고 있기 때문에 - 봉합사를 깨뜨리지 않는 것입니다. 예. 매듭이 아닙니다. 마지막에 바보입니다. 예. 이것도 잘라낼 수 있습니다. 여기 다른 바늘이 있습니다.

그러니 테이블 업하십시오. 물론입니다. 좋아, 그걸로 충분해, 고마워. 그러니 직각 견인기와 DeBakey를 갖도록하겠습니다. 자, 어느 시점에서 좋은 것은 - 여러분이 그것을 원한다면 - 이 카메라의 각도를 약간 조정해야 할 수도 있습니다 - 거기에 LMA를 넣으려고 노력하는 것입니다. 그래서 바로 여기에 있습니다 - 우리는 당신이 닫은 후에 그것을 할 수 있습니다 - 바늘입니다. 조금 올려다 볼 수 있습니까? 대동맥을 흉골에 부착. 그리고 여기 폐가 있습니다. 조금 위로 당기십시오-머리를 약간 위로 기울이십시오. 조정하기 만하면됩니다. 그러니 상처 자체가 아닌 상처의 내측 측면인 우월한 측면을 보고 있는 것처럼 가장하십시오. 괜찮아. 여기에 초점을 맞추십시오 - 저기 가십시오 - 카메라가 기울어 져 있기 때문입니다. 아름다워. 훌륭해요. 좋아, 그래서 우리는 봉합사가 제자리에 있는 것을 봅니다 - 폐와 정수리 흉막이 여기 상처로 올라옵니다. 나는 거기에 많은 공기를 못한다. 그냥 내버려 둘 것 같아요. 예, 우리 튜브까지. 예. 예, 거의 없습니다-약간의 눈물이 있지만 잘 관리하고있는 것 같습니다. 좋아, 좋아. 좋다. 이제 테이블을 내려 놓자.

챕터 5

좋아, 이걸 조금 더 참을거야 - 알았어. 와서 저를 위해 이것에 대한 견인력을 제공하십시오. 나는 그것을 들고있다. 알았어요? 그래. 조금 더 뒤로 물러날 것입니다. 그래서 당신은 늑골을 얻으려고 노력할 것입니까, 아니면 귀찮게하지 않을 것입니까? 알다시피, 나는 귀찮게하지 않을 것입니다 때문에-모르겠습니다. 이것에 대해 보자. 우리가 쉽게 얻을 수 있을지 모르겠습니다. 그것은 - Paul의 늑골입니다, 당신은 당신의 - 당신의 작품을보고 싶습니까? 좋아, 그래. 와우! 그래. 그거 - 좋아요. 그는 긍정적 인 압력을 받고 있습니까? 아니면 피크? 예, 피크의 일부를 벗으십시오. 오, 좋아요. 좋습니다. 누공도 볼 수 있습니다. 훌륭해요. 좋아, 훌륭해. 괜찮아. 예, 그래서 늑골 주위 종류도 수리에 들어갑니다. 보세요, 이것은 코스토콘드랄입니다. 이것은 - 이것은 연골 부분입니다. 그것은 아닙니다 - 당신은하지 않습니다 - 나는 림 주위에 a를 두지 않을 것입니다. 예 - 그것에 늑골. 당신이 할 일은 가슴의 근막을 얻고 그것을 닫는 것입니다.

너희들은 마지막 비트를 얻었어? 대. 좋아, 앤드류야. 좋은 사진입니다. 그 이상을 얻을 수있는 것은 없습니다. 변칙에 대해 더 높이 올라가는 의미가 없습니까? 아니, 그게 문제인데 - 왜냐하면 당신은 그것을 꿰맬 것이 없기 때문입니다. 아니요, 바로 위에 놓여있는 무명 정맥을 압착한다는 사실입니다. 이 작업을 수행하시겠습니까? 네, 할 수 있습니다. 그래서 다음 것, 당신은 - 당신은 그것을하고, 나는 - 당신을 도울 것입니다. 네, 좋은 것 같습니다. 나는-이것-이 방법으로 나는 이것을 볼 수 있습니다. 당신은 그것을 얻을 필요가 있었다. 그것은 쉬운 일이 아니었습니다. 글쎄, 알다시피, 일단 당신이 그들을 보면 - 예, 나는 전에 본 적이 없었기 때문에 무엇을해야하는지 알아야했습니다. 올라와 주셔서 감사합니다. 그것은 즐거움이었다. 감사합니다. 이것은 잘 작동했습니다. 그러니 제레미에게 말해줘 - 오 예. 사건이 끝나면 신경 차단을 한 후 LMA를 다시 넣고 수술 전과 동일한 주사를 맞을 것입니다. 나는 그것이 좋은 북엔드가 될 것이라고 생각합니다.