श्वासनली के इनोमिनेट धमनी संपीड़न के लिए Aortopexy

परिचय

मैं वाल्टर Chwals, बोस्टन, मैसाचुसेट्स में बच्चों के लिए फ्लोटिंग अस्पताल में बाल चिकित्सा सर्जरी के प्रमुख हूँ. मैं आज एक aortopexy पर चर्चा करने के लिए यहाँ हूँ. यह प्रक्रिया आमतौर पर एक बच्चे में की जाती है जिसे ट्रेकियोमालेसिया होता है। ट्रेकियोमालेसिया आमतौर पर अन्य शारीरिक विविधताओं से जुड़ा होता है जो प्रकृति में जन्मजात होते हैं। उदाहरण के लिए, ट्रेकिओसोफेगल फिस्टुला के परिणामस्वरूप अक्सर ट्रेकिओमैलेसिया होता है। श्वासनली का उपास्थि खराब रूप से विकसित होता है, और समाप्ति के दौरान, जब इंट्राथोरेसिक दबाव बढ़ जाता है, तो अनुचित रूप से गठित कार्टिलाजिनस ऊतक के परिणामस्वरूप श्वासनली ढह जाती है। यह उन बच्चों में खिलाने की कठिनाइयों को जन्म दे सकता है जिनके पास ट्रेकियोमैलेसिया है या - अधिक गंभीर परिस्थितियों में - साइनोसिस और यहां तक कि श्वसन शर्मिंदगी के साथ वायुमार्ग के पतन को जन्म दे सकता है, जिसमें इंटुबैषेण और पुनर्जीवन की आवश्यकता होती है। तो यह कई नैदानिक स्थितियों में एक तुच्छ मुद्दा नहीं है जिसमें यह मौजूद है।

जिस तरह से एक aortopexy काम करता है, उसे समझने में, महाधमनी मेहराब की शारीरिक रचना को समझना महत्वपूर्ण है क्योंकि यह श्वासनली के साथ जुड़ा हुआ है। श्वासनली महाधमनी के पीछे स्थित है - महाधमनी चाप, और aortopexy करने के पीछे तर्क यह है कि महाधमनी मेहराब को उरोस्थि के नीचे की ओर संलग्न करके महाधमनी मेहराब को ऊपर उठाया जाए और ऐसा करने में महाधमनी मेहराब के साथ श्वासनली को ऊपर उठाएं, जिसे ऊंचा किया जा रहा है। इसलिए जब कोई मेहराब को ऊपर उठाता है, तो वह आर्क के पीछे श्वासनली को मेहराब के साथ-साथ खींचता है।

अध्याय 1

मैं आपके रास्ते से बाहर रहने की कोशिश कर रहा हूं। मैं भी आप सभी के रास्ते से बाहर रहने की कोशिश कर रहा हूँ. प्रक्रिया लचीली फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी के साथ शुरू होती है, जो एक स्वरयंत्र मुखौटा वायुमार्ग के माध्यम से किया जाता है। यहां हम कैरिना के स्तर पर हैं, और जैसा कि हम अधिक समीपस्थ रूप से आगे बढ़ते हैं, पूर्व ट्रेकिओसोफेगल फिस्टुला की यह साइट, जिसे बंद कर दिया गया है, देखा जा सकता है। अधिक पूर्वकाल में, हम महाधमनी चाप की ऊंचाई तक पहुंचते हैं और इनोमिनेट धमनी, जो संपीड़न का कारण बन रही है। ट्रेकिओमैलेसिया को यहां पीछे से देखा जा सकता है। गर्भाशय ग्रीवा ट्रेकिआ सामान्य कैलिबर को दर्शाता है, और जैसा कि हम सबग्लोटिस में अधिक निकटतम रूप से आगे बढ़ते हैं, यह वायुमार्ग स्पष्ट है। मुखर सिलवटों सामान्य दिखाई देते हैं।

अध्याय 2

बस चीरा के निचले हिस्से को पूर्वाग्रहित करता है, यहां पर सही है। चीरा छाती की दीवार के पूर्वकाल पहलू में बनाया जाता है, यहां तक कि अतिरंजित - तीसरा कार्टिलाजिनस रिब या चौथा कार्टिलाजिनस रिब। क्या हम पंद्रह-पंद्रह जा सकते हैं? मैं सही पक्ष पसंद करता हूं। कई लोग इसके बजाय बाईं ओर पसंद करते हैं। यह व्यक्तिगत सर्जिकल वरीयता का मामला है। किसी भी मामले में, थाइमस, जो महाधमनी मेहराब को ओवरली करता है, को कम से कम आंशिक रूप से हटा दिया जाना चाहिए। और यह महाधमनी और अंतर्निहित उरोस्थि के बीच एक जगह बनाने के लिए है। हम जानते थे कि यह इमेजिंग के कारण कहां था कि हमें एंडोस्कोपी के साथ-साथ कुछ सादे फिल्मों से भी दोनों मिल गए थे। तो मुझे लगता है कि इस की महत्वपूर्ण अवधारणाओं को पर्याप्त जोखिम हासिल करने के लिए पहले कर रहे हैं. दूसरा - अंतरिक्ष बनाने के लिए थाइमस के एक हिस्से को हटाने के लिए। हालांकि यह एक गलती है कि उसके कुछ थाइमस को हटाया नहीं जा सकता है। इसके साथ समस्या यह है कि थाइमस महाधमनी और टांका के बीच में निचोड़ा जा सकता है, महाधमनी और उरोस्थि को कमजोर कर सकता है - सिवनी लाइन को कमजोर कर सकता है। या आपको पर्याप्त ऊंचाई नहीं मिलती है।

ठीक है, इसलिए, हम अभी भी मीडियास्टिनम में हैं। अब हम थाइमस और उस थाइमस का एक हिस्सा प्राप्त करने जा रहे हैं और एक ला - पार्श्व थाइमेक्टोमी - एक सही पार्श्व थाइमेक्टोमी करने जा रहे हैं। हम अब उरोस्थि के नीचे की ओर जाने जा रहे हैं और इसे मुक्त कर रहे हैं। बस वहाँ महसूस करने के लिए जा रहा है? हाँ। मैं अंततः इसमें अपनी उंगली चिपकाऊंगा। क्या आपके पास अब एक रिब स्प्रेडर है, कृपया? तो आप सही रेखा और बरकरार फुस्फुस के औसत दर्जे का मार्जिन देख सकते हैं। Mediastinum के लिए दृष्टिकोण फुफ्फुस गुहा में प्रवेश किए बिना क्षेत्र से दूर दाएं या बाएं फुस्फुस का कुंद विच्छेदन शामिल है, इसलिए छाती ट्यूब की आवश्यकता नहीं है। और आम तौर पर बोलते हुए, मीडियास्टिनम में नालियों की भी आवश्यकता नहीं होती है। थाइमस है। ठीक। बस फुफ्फुस को जितना संभव हो उतना वापस जाना चाहते हैं। और फिर हम थाइमस को बाहर निकाल देंगे।

अब आप थाइमस की पार्श्व सीमा को देखने में आ रहे देख सकते हैं। मुझे आशा है कि आप फुस्फुस को फाड़ नहीं पाएंगे। यह थाइमस है। हाँ, तुम सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि फेफड़े और फुस्फुस बरकरार हैं. यह वह जगह है जहां आप आसानी से फाड़ सकते हैं - हाँ। अब आप इसे देख सकते हैं - थाइमस बहुत अच्छी तरह से देखने में आ रहा है। आप बस उस थाइमस को हटाना चाहते हैं ताकि महाधमनी और उरोस्थि के पीछे के मार्जिन के बीच की जगह बनाई जा सके - उरोस्थि का। अब वहाँ एक है - क्या हम उन सिलिकॉन-संरक्षित retractors है? निंदनीय? तो अवर थाइमिक नस जो यहां आती है, और फिर आंतरिक स्तन से एक धमनी शाखा होती है। शायद नहीं, मुझे बस जाने दो - यह सिर्फ काउंटर कर्षण है - कर्षण - कर्षण की तरह विकसित करने की कोशिश कर रहा है, लेकिन इन बच्चों के पास बड़े थाइमस हैं। हां, खासकर इस उम्र में।

थाइमस में पीछे के पहलू की तरह वहाँ नीचे. अब आप इसे देख सकते हैं। हम इसे विकसित कर रहे हैं कि अब हम प्राप्त कर रहे हैं - हम पार्श्व सीमा पर पहुंच गए हैं। और वहाँ एक छोटी सी नस वहाँ में आ रहा है. खैर कि phrenic तंत्रिका है. आप उस तंत्रिका को कहां देखते हैं? ठीक है, overlying - ओह वहाँ, मैं इसे देख रहा हूँ. हाँ, महान. मैं देख रहा था - नस औसत दर्जे के लिए पार्श्व आ रही है. तो वहाँ phrenic है. वहाँ फ्रेनिक तंत्रिका है, और अब हम SVC पर हैं. और यदि आप कर सकते हैं तो आप फुफ्फुस में नहीं जाना चाहते हैं - आप जानते हैं, और यदि आप इससे बच सकते हैं तो एक फुफ्फुस गुहा है। आप सिर्फ कुंद विच्छेदन के साथ यह बहुत कुछ कर सकते हैं - हाँ। अब सावधान कुंद विच्छेदन. मैं बस यहाँ बेहतर वेना कावा पर रहने के लिए जा रहा हूँ. आप बस इसे अपने मार्जिन के रूप में उपयोग करते हैं।

मुझे Metzenbaum कैंची है. और आमतौर पर एक बार जब आप इसे थोड़ा चीरा के साथ शुरू करते हैं, तो आप इसका पीछा कर सकते हैं, लेकिन आप बस थाइमस पर नीचे और नीचे और नीचे काम करते रहते हैं जब तक कि आप अपने चेहरे में अवर मार्जिन प्राप्त नहीं करते। और यहां, आप जानते हैं, पार्श्विका फुफ्फुस अभी भी आपके - आपका - मेरा मतलब है, यह लगभग ऐसा है जैसे यह कटौती करना चाहता है। और यह दुनिया का अंत नहीं है यदि आप रास्ते से फुफ्फुस में आते हैं, लेकिन उसकी रीढ़ की हड्डी के बाहर रहते हैं। मैं हमेशा इस बस cuz वे कम दर्दनाक कर रहे हैं के लिए SangLy का उपयोग करें. ठीक है, अब हम बेहतर वेना कावा के औसत दर्जे के पक्ष में हैं। जितना संभव हो सके फ्रेनिक तंत्रिका को छेड़छाड़ करने की कोशिश न करें। हम ऊपर और बाहर उठाने की तरह हैं - हम थाइमस को इस क्षेत्र से ऊपर और बाहर उठा रहे हैं, इसके पीछे थोड़ा सा पाने की कोशिश कर रहे हैं। तो कभी-कभी मैं थाइमस का एक हिस्सा बाहर निकालूंगा और फिर वापस जाऊंगा और अगर मुझे ज़रूरत है तो अधिक बाहर ले जाऊंगा - की आवश्यकता है।

हम वहाँ चलें। हम अंत में अवर हिस्सा मुक्त मिल गया. हाँ। अब बस Bovie कि. अपने ऊपरी जबड़े पर रहें। उनके बीच में ही जाओ। हम रिब को नहीं हटाते हैं, लेकिन आप कर सकते हैं - आप कर सकते हैं - यदि आपको एक्सपोजर प्राप्त करने में कठिनाई होती है, तो आप रिब के कार्टिलाजिनस हिस्से को हटा सकते हैं और घाव की जगह के भीतर ऊतक के अधिक विस्तार की अनुमति दे सकते हैं, और फिर हम नए उपास्थि के लिए पेरिकोस्टल रिब को बरकरार रखते हैं। यह वास्तव में काफी अच्छी तरह से जुटाने के बाद आप इसे प्राप्त करते हैं। बस धैर्य रखना होगा। SangLy कृपया. मैं इसे यहां के बारे में सही ले जाऊंगा। आगे बढ़ो। बोवी । यह सिर्फ - थाइमस के बाईं ओर - के दाईं ओर है। यह बाएं लोब हो सकता है। हाँ, यह सिर्फ है - जब तक हम उस वापस धक्का कर सकते हैं और यहाँ पर्याप्त जगह बना सकते हैं, हम सब सेट कर रहे हैं. हम वहाँ चलें। क्या मुझे अब एक समकोण मिल सकता है, कृपया? धन्यवाद। महाधमनी की ऊंचाई के लिए पर्याप्त स्थान बनाना थाइमस के बारे में 50% या तो हटाने के पीछे का उद्देश्य है क्योंकि यह महाधमनी के उचित उन्नयन के लिए अंतरिक्ष की अनुमति देता है। इन बच्चों के पास विशाल थाइमस हैं। ठीक वहीं सामने की ओर। यहाँ, हाँ। सही पर prong. ठीक। ठीक है, चलो एक श्मिट देखते हैं।

ठीक है, चलो अब लिगचर है। मुझे इस के नीचे दिखाओ। ठीक है, चलो इसे फिर से कोशिश करते हैं। ठीक है, तो, यह सही थाइमस है - इसलिए एसवीसी - लोब है। और अब, देखें कि क्या हम महाधमनी को थोड़ा बेहतर तरीके से उजागर कर सकते हैं। शंट को बाहर निकालें। मैं वहाँ के नीचे एक और retractor मिल सकता है? हमें इसमें से थोड़ा और बाहर निकालना होगा। तो यहां है - यहां असंगत नस है, और हमें इस क्षेत्र में उठना होगा। यहाँ पर सही innominate नस है. एक छोटा सा लिम्फ नोड। तो मैं अब इस थाइमस का थोड़ा और पीछा करूंगा। थाइमस के बहुत सारे बचे हैं, इसलिए चलो इस बारे में थोड़ा और अधिक प्राप्त करते हैं। और यही मेरा मतलब है - आप जानते हैं, आप अपने चेहरे पर मौजूद थाइमस को बाहर निकालते हैं, और आप इस बारे में बहुत कुछ देख सकते हैं कि आपको आगे क्या करने की आवश्यकता है।

पेरिकार्डियल प्रतिबिंब है। ठीक है - ठीक है वहाँ। मुझे नहीं पता कि क्या आप इसे देख सकते हैं - हाँ - लेकिन यह वहां है। इसलिए, इसमें से थोड़ा और अधिक ले लो। और फिर, एक ही बात - हम थाइमस को महाधमनी से ऊपर ले जाने की कोशिश करते हैं ताकि उस अवर मार्जिन को प्राप्त करने की कोशिश की जा सके। आप देख सकते हैं, जैसा कि हम ऐसा करना जारी रखते हैं, अधिक से अधिक - अधिक से अधिक लोब उभरता है। और मुझे लगता है कि यह सब है कि मैं वास्तव में लेने की जरूरत है के बारे में है इस क्षेत्र cuz बाकी से काफी दूर retracts है - सही है. ठीक है, यह एकदम सही है। लिगाचर वापस। तो यह अभी भी कुछ और है। हाँ। अधिक थाइमस. यह अंतिम भाग है। ठीक है। यहाँ महाधमनी और महाधमनी ट्रंक है। और यहाँ बेहतर वेना कावा है. यहाँ बेहतर वेन की शाखा है - वेना कावा और innominate नस. यह - innominate नस सही यहाँ है. सुपीरियर वेना कावा वहीं है। यह है - हम फेफड़ों को वापस ले रहे हैं, और यह है - फ्रेनिक तंत्रिका सही है, बरकरार है।

ठीक। हमने दाईं ओर थाइमस के एक बड़े हिस्से को हटा दिया है, और यहां महाधमनी के आधार पर, आप पेरिकार्डियम का प्रतिबिंब देखते हैं जो महाधमनी चेहरे पर आ रहा है। हम यहाँ पर एक अनुप्रस्थ फैशन में इसे खोलने के बारे में हैं। ठीक है तो यहाँ, जैसा कि आप देखते हैं, हम पेरिकार्डियम के लिए खोल रहे हैं। यह देखते हैं? हाँ - ठीक है वहाँ। पेरिकार्डियल तरल पदार्थ को सही बाहर आते हुए देखें? चूषण? धन्यवाद। अब मैं बस इसे दोनों तरफ थोड़ा सा खोलने जा रहा हूं। ठीक है, यह उजागर हो गया है। तो यह हमारी महाधमनी जड़ है? हाँ, बहुत अच्छी तरह से उजागर. ठीक है तो - मैं देखता हूं कि हम वास्तव में उस बरकरार के साथ ऐसा कैसे नहीं कर सकते क्योंकि आपको यकीन नहीं होगा कि आपके पास सही है। आप प्राप्त करना चाहते हैं - क्या एंड्रयू अंदर आ गया है, और हम जो करेंगे वह महाधमनी को ऊपर उठाना है और देखें कि क्या नहीं - क्या हम डॉ स्कॉट प्राप्त कर सकते हैं? आपके पास एक बेहतर समझ है कि कहां ... ठीक है तो अब, हम उजागर कर रहे हैं - ओह वहाँ हम जाते हैं - अच्छा है। वहाँ आधार देखते हैं? वहाँ हमारे innominate है. हाँ, तो मुझे लगता है कि हम कर रहे हैं जहाँ हम इस सब के लिए होने की जरूरत है. बहुत शानदार। क्या आपके पास टांके तैयार हैं?

अध्याय 3

अब हम लेंगे - चलो देखते हैं कि मैं अब यह कैसे करना चाहता हूं। ठीक है सज्जनों. मुझे पता है जब तुम वहाँ में हो. आपको यह मिला। ठीक है, ठीक है, ठीक है कि आप क्यों नहीं जाते हैं और थोड़ा सा खींचते हैं और देखते हैं कि क्या आप किसी को भी प्राप्त कर सकते हैं। ठीक। वहाँ के बारे में कैसे? हाँ, यह प्रभावशाली है. यह बहुत कुछ कहता है। ठीक है, क्या यह बेहतर है - मुझे एक नंबर एक और नंबर दो की तरह दें। ठीक है, यहाँ नंबर एक है। नंबर एक है। यहाँ नंबर दो है। ये दोनों समान रूप से प्रभावी हैं। और - आपको अधिक बेहतर जाने की आवश्यकता होगी - एक सेकंड प्रतीक्षा करें। यहां नंबर तीन है। हाँ, नंबर तीन पैसा है. ठीक है, और यह ब्रैकियोसेफेलिक ट्रंक पर सही है। ठीक है कि हमें मदद करता है. ठीक है, चलो एक सिलाई है।

अध्याय 4

बाल चिकित्सा otolaryngologists हैं - ढह गया और विस्तारित राज्य में श्वासनली visualizing में बहुत सहायक हैं यह देखने के लिए कि विस्तार, जो हमने इन टांके के प्लेसमेंट के माध्यम से हासिल किया है, पर्याप्त है। टांके 4-0 प्रोलीन का उपयोग करके रखे जाते हैं। यदि आप चाहें तो आप 4-0 रेशम का भी उपयोग कर सकते हैं, लेकिन प्रोलीन संवहनी दीवार के लिए कम प्रतिक्रियाशील है, खासकर। और हम उन Prolene टांके प्रतिज्ञा करने के लिए महाधमनी के लिए आगे आघात से बचने की कोशिश करो. ठीक है, टेबल अप करें। मेज को मुझसे दूर कर दो। अब और नहीं, हाँ। क्या मैं आपको इसे वापस दे सकता हूं, जेनिस? अधिक। यह अच्छा है। सुनिश्चित करें कि बाधित गद्दे टांके - मैं उन लोगों की दो पंक्तियों में डाल दिया - कर रहे हैं - पर्याप्त रूप से महाधमनी को बढ़ाने के लिए एक व्यापक पर्याप्त क्षेत्र पर रखा जाता है। एक बेहतर बात यह भी होगी कि महाधमनी को यहां के खिलाफ स्थानांतरित किया जाए, ताकि आप अधिक सतह क्षेत्र शामिल कर सकें। इसे पकड़ो, जेम्स - बस इसे तना हुआ, हाँ। छह क्षैतिज गद्दे टांके की कुल हम इस विशेष मामले में जगह है.

इन टांका को पूरी मोटाई नहीं लिया जाना चाहिए और इसके बजाय एडवेंटिटिया के माध्यम से ले जा रहे हैं - और महाधमनी की दीवार के मीडिया, अंतरंगता को सहन करते हैं। टांके को बाधित या समान रूप से स्थान दिया जा सकता है। मैं आमतौर पर उन्हें दो पंक्तियों में लेता हूं - पूर्वकाल महाधमनी के माध्यम से टांके के तीन सेट महाधमनी आर्क से ब्रैकियोसेफेलिक धमनी की शाखाओं तक। चलो देखते हैं। अब, मुझे एक सेकंड के लिए यह करने दीजिए। आपको अपने आप को उस पर उपास्थि में जाने के लिए महसूस करना होगा। एक और सिलाई. ठीक है अब प्रतिज्ञा करने वालों का उपयोग करने के लिए। कृपया आगे नीचे। आगे की मेज नीचे। आपके पास सुई चालक है - आप इसे मोड़ने की कोशिश करते हैं? हाँ। क्या - यह किस आकार की सुई है? बीबी। क्या मुझे नस रिट्रेक्टर फिर से मिल सकता है? यह काम करता है। रूको रूको। मुझे बस देखने दें कि क्या मैं - क्या मेरे पास एक किटनर भी तैयार हो सकता है? हाँ, सब सेट. मैंने नस को वापस लेने वाले को बस ऐसे ही बदल दिया है। यह काम कर सकता है। हम यहां लगभग समाप्त हो चुके हैं। मैं एक रबर shod मिल सकता है? मैं अन्य सुई चालक मिल सकता है, कृपया? तो आप सभी - तो - तो आप लोग क्या उपयोग करते हैं? Prolene या कुछ और? हाँ, 4-0 प्रोलीन.

कृपया नीचे टेबल करें। निश्चित रूप से, नीचे आ रहा है। और आप मूल रूप से periosteum के हंक के रूप में एक अच्छा मिलता है? हाँ। चाल सही कोण पर सुई अंदर और बाहर हो रही है। दाएँ। और एक ही बात - सक्शन। बहुत स्पर्शरेखा. दाएँ। क्या आप - क्या आप इसे ओवरबेंड करते हैं? हाँ। की तरह skiving के बजाय periosteum बंद टक्कर है? बस। ठीक है, अब एक और नस retractor - हाँ. शिरा retractor कृपया. जैसा कि आप महाधमनी को पूर्वकाल में उठाते हैं, आप इसके साथ श्वासनली को उठाते हैं, और श्वासनली का पिछला पहलू अभी भी वक्षीय कशेरुका की पूर्वकाल सतह के खिलाफ आसपास के ऊतक से जुड़ा होता है ताकि, जब आप महाधमनी को ऊपर उठाते हैं और यह श्वासनली को इसके साथ खींचता है, तो यह श्वासनली का भी विस्तार करता है क्योंकि श्वासनली का पिछला पहलू, जो कशेरुका निकायों से जुड़ा होता है, जहां कशेरुका निकायों से जुड़े नरम ऊतक जगह में रहते हैं। तो वास्तव में, आप महाधमनी उठाकर श्वासनली लुमेन का विस्तार कर रहे हैं।

ठीक है, अब, मैं एक प्रतिज्ञा लेता हूं। और चलो देखते हैं, यहां कहीं एक और सुई है। और हम एक और सिलाई में डाल देंगे, और फिर हमारे पास एंड्रयू अंदर जाएगा और - जब हम टाई करते हैं तो देखें। हाँ। ठीक है, पहले हम ऊपर खींच लेंगे। ठीक है, चलो shod है - shod, shod, shod, shod. ठीक है, एक और सिलाई. ड्राइवर को खींचें। आपके पास अच्छा है - यह आखिरी - एक्सपोजर है? हाँ। अच्छा एक्सपोजर. तो हम में जा रहा है अंतिम सिलाई मिल गया.

पश्चात की जटिलताओं में न केवल टांके से रक्तस्राव शामिल है, जो महाधमनी के माध्यम से नष्ट हो जाता है, या टांके जो अनजाने में महाधमनी लुमेन में रखे गए हैं और इसके माध्यम से इरोड करते हैं, लेकिन संक्रमण और अंत में पुनरावृत्ति भी करते हैं। और पुनरावृत्ति अधिक बार टांके के साथ जुड़ी होती है जो अपर्याप्त रूप से रखी जाती हैं। अंततः हम जो टांके लगाते हैं, वे केवल उस ऊतक के रूप में मजबूत होते हैं, जिसमें हम टांके लगाते हैं, इसलिए पीछे के उरोस्थि के पेरिओस्टेम पर अच्छे ऊतक काटने और महाधमनी की दीवार के एडवेंटिया और औसत दर्जे के पहलुओं में पर्याप्त ऊतक काटने के लिए महत्वपूर्ण है। और फिर से इन टांके के सुदृढीकरण की प्रतिज्ञा महाधमनी की दीवार के माध्यम से टांका के क्षरण से बचने में मदद करेगी, लेकिन पर्याप्त तनाव प्राप्त करना और एक व्यापक पर्याप्त क्षेत्र पर महाधमनी की दीवार की खरीद प्राप्त करना महत्वपूर्ण है ताकि श्वासनली को पर्याप्त रूप से विस्तारित किया जा सके।

ठीक है चलो सुई चालक और प्रतिज्ञा है. ठीक। धन्यवाद। ठीक है, एंड्रयू। क्या आप वापस जाने के लिए तैयार हैं? आप तैयार हैं? हाँ। और हम चाहते हैं कि उसे प्राप्त हो - आपके सामने सौ प्रतिशत में रहें - महान - ट्यूब को लॉक करें। हाँ, मैं के बारे में दो मिनट मिल गया है, तो एक सौ प्रतिशत दूर. श्वासनली को पुश करें। देखें कि यह कैसे - कितना लचीला है? हाँ, क्योंकि यह ऐसा है ... ठीक। तो हमें शब्द दें जब आप चाहते हैं कि हम खींचें। ठीक है, दे - एक पुल दे. वाह अब प्रतिरोध का एक बहुत कुछ. अब, सर। यह लंबा नहीं होगा - बहुत लंबा। ठीक है - ठीक है, अब आराम करो। ठीक है, अब फिर से खींचें। आप देख सकते हैं कि यह निष्क्रिय रूप से आपके फिस्टुला को भी कैसे खोलता है। अब आराम करो। अच्छा। और आप उन सभी साइटों के बारे में अच्छा महसूस करते हैं? हाँ। यह बहुत अच्छा लग रहा है. ठीक है, मैं जा रहा हूँ - उन्हें दूर बांधो. हाँ, मैं उन्हें टाई करने के लिए जा रहा हूँ. हाँ। शानदार। ठीक है, तो - आगे बढ़ो और हवादार, पॉल। बस एक काट - यहाँ यह एक.

ठीक है, यहाँ अपनी सुई वापस है. आपको यह मिला? मैं करता हूँ। ठीक है। यह थोड़ा गीला है। ठीक। असली वास्कुलचर। पक्का। क्या आप थोड़ा सकारात्मक प्रतिक्रिया पसंद नहीं करते हैं? ऐसा नहीं है - मुझे पता है, हाँ। यह मेरी तरह है जो मूल रूप से आपकी पीठ को रगड़रहा है। यह सच है। कॉलेजियल की तरह एक बहुत ही में, गैर - गैर-धमकी देने वाले तरीके से - पेशेवर तरीके से। यह एक attaboy है. यह एक सर्जिकल attaboy है. जब आप बांध रहे हों, तो क्या आप इसे पूरी तरह से उरोस्थि तक ले जाने की कोशिश करते हैं। हाँ, मैं करता हूँ - हाँ, मैं करता हूँ। ठीक है, चलो कैंची लेते हैं। क्या आपके पास अगली बार के लिए Metz है? यहाँ अपनी अन्य सुई वापस है. पक्का। आपको यह मिला? हाँ। ठीक। ठीक है, तो हम बस उस एक को काट सकते हैं, ठीक वहीं। अब देखें, कि आप सही ऊपर कैसे खींच रहे हैं - बाँझ periosteal और ... यह वास्तव में एक अच्छा सिलाई है। आप इसे खूबसूरती से शामिल देख सकते हैं। शानदार। हमारे पूरा होने के बाद, मैं आपको सब कुछ दिखाने के लिए एक कैमरे के साथ वहां देखने के लिए मिलूंगा। खैर, मुझे लगता है कि कैमरा है - अभी जा रहा है। मेरा मतलब है - हाँ, लेकिन पक्ष के नीचे देखने के लिए अपने सिर को छोड़ने।

ठीक है, कैंची, कृपया। मेट्ज़ । यहाँ अपनी सुई वापस है. मुझे लगता है कि, आम तौर पर, आप यहां भी एक को नीचे रखेंगे, लेकिन - ठीक है - मुझे नहीं लगता कि हमें इसकी आवश्यकता है क्योंकि यह उच्च है। और यही कारण है कि हमें यहां एक ऐसे क्षेत्र में जाना पड़ा जहां हमें आमतौर पर नहीं जाना पड़ता है। यहाँ, चलो इसे काटते हैं - मुझे एक सुई दें। क्या आप इसे काट सकते हैं? आपको यह मिला? हाँ। और इसके साथ कुंजी - cuz आप 4-0 का उपयोग कर रहे हैं - टांका तोड़ने के लिए नहीं है। हाँ। यह गाँठ नहीं है। यह अंत में झटका है। हाँ। आप इसे भी काट सकते हैं। यहाँ अपनी दूसरी सुई है.

अत, कृपया टेबल अप करें। निश्चित रूप से, ऊपर आ रहा है। ठीक है, यह पर्याप्त है, धन्यवाद। तो मुझे एक सही कोण retractor कृपया और DeBakey है. अब, कुछ बिंदु पर क्या अच्छा होगा - यदि आप लोग इसके लिए तैयार हैं - तो होगा - हमें इस कैमरे को थोड़ा सा कोण करने की आवश्यकता हो सकती है - वहां एक एलएमए प्राप्त करने की कोशिश करें। तो यहां सही है - हम ऐसा कर सकते हैं कि आपके बंद होने के बाद - टांके हैं। क्या आप थोड़ा ऊपर देख सकते हैं? महाधमनी को उरोस्थि से जोड़ना. और यहाँ एक फेफड़े है। इसे थोड़ा ऊपर खींचें - आप सिर को थोड़ा सा ऊपर झुकाएं। बस समायोजित करने के लिए - वहाँ आप जाते हैं। तो दिखावा करें जैसे आप बेहतर पहलू को देख रहे हैं - घाव के बजाय घाव का औसत दर्जे का पहलू। ठीक। यहां ध्यान केंद्रित करें - वहां आप जाते हैं - क्योंकि आपका कैमरा कोण है। यह सुंदर है। यह बढ़िया है। ठीक है तो हम जगह में प्रतिज्ञाओं के साथ जगह में टांके देखते हैं - फेफड़े और पार्श्विका फुफ्फुस यहां घाव में आ रहे हैं। मुझे वहां बहुत अधिक हवा नहीं दिखाई देती है। मुझे लगता है कि हम इसे अकेला छोड़ने जा रहे हैं। हाँ, जहाँ तक हमारे ट्यूब के रूप में. हाँ। हाँ, वहाँ बहुत कम है - वहाँ एक आंसू का एक छोटा सा है, लेकिन मुझे लगता है कि ऐसा लगता है कि यह अच्छी तरह से प्रबंधन कर रहा है. ठीक है, अच्छा है। अच्छा। कृपया, अब टेबल को नीचे ले जाएं।

अध्याय 5

ठीक है, इसे थोड़ा और वापस पकड़ने के लिए जा रहा है - ठीक है। कृपया आओ और मुझे इस पर कर्षण दे दो. मैं इसे पकड़ रहा हूँ। अब समझ में आया? ठीक। थोड़ा और वापस खींचने के लिए जा रहा है। तो क्या आप एक पेरिकोस्टल प्राप्त करने की कोशिश करने जा रहे हैं या यहां तक कि परेशान नहीं हैं? आप जानते हैं, मैं परेशान नहीं होने जा रहा हूं क्योंकि - मुझे नहीं पता। मुझे इस बारे में देखने दीजिए। मुझे नहीं पता कि हम इसे आसानी से प्राप्त कर सकते हैं या नहीं। यह - पॉल पर एक pericostal है, क्या आप अपने - अपने handiwork देखना चाहते हैं? ठीक है, हाँ। वाह! ठीक। वो- यह तो अच्छा है। क्या वह सकारात्मक दबाव में है? या एक चोटी? हाँ, अपने शिखर के कुछ दूर ले लो. ओह, यह अच्छा है। यह अच्छा है। आप वहां फिस्टुला भी देख सकते हैं। यह बढ़िया है। ठीक है, उत्कृष्ट. ठीक। हाँ, तो pericostal की तरह की मरम्मत पर भी जाना. देखें, यह costochondral है। यह है - यह chondral हिस्सा है. यह नहीं है - आप नहीं करते हैं - मैं रिम के चारों ओर एक नहीं रखूंगा। हाँ - उस पर एक pericostal. आप बस क्या करेंगे पेक्टोरलिस का प्रावरणी प्राप्त करें और इसे बंद करें।

आप लोगों को यह आखिरी बिट मिला? शानदार। ठीक है, ठीक है, यह महान एंड्रयू है। यह अच्छा है - अच्छी तस्वीरें। इससे ऊपर कुछ भी नहीं हो सकता है, है ना? वहाँ नहीं है - कोई मतलब विसंगति पर उच्च जा रहा है? नहीं, वह - इसके साथ समस्या यह है - क्योंकि आपके पास इसे सिलने के लिए कुछ भी नहीं होगा। नहीं, यह तथ्य यह है कि आप तब अंतर्निहित नस को क्रिम्प करेंगे, जो शीर्ष पर सही झूठ बोल रहा है। क्या आप ऐसा करना चाहते हैं? हाँ, मैं ऐसा कर सकता हूँ। तो अगले एक, आप - आप यह करते हैं, और मैं करूंगा - मैं आपकी सहायता करूंगा। हाँ, यह अच्छा लगता है. मैं - यह - इस तरह से मैं भी इस एक को देख सकते हैं. आपको बस इसे प्राप्त करने की आवश्यकता थी। यह आसान नहीं था। ठीक है, आप जानते हैं, एक बार जब आप उन्हें देखते हैं - हाँ, मैंने पहले कभी नहीं देखा था, इसलिए मुझे यह जानने की ज़रूरत थी कि क्या करना है। मैं आपके आने की सराहना करता हूं। यह एक खुशी थी। धन्यवाद। यह अच्छी तरह से काम किया। तो जेरेमी को बताओ - ओह हाँ। मामले के अंत में, उनके तंत्रिका ब्लॉक करने के बाद, हम फिर से एक एलएमए डालने जा रहे हैं और आपके प्री-ऑप के लिए एक समान शॉट प्राप्त करने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि यह अच्छा bookends होगा.