Aortopexia para la compresión de la arteria innominada de la tráquea

INTRODUCCIÓN

Soy Walter Chwals, el jefe de cirugía pediátrica en el Hospital Flotante para Niños en Boston, Massachusetts. Estoy aquí para discutir hoy una aortopexia. El procedimiento generalmente se realiza en un niño que tiene traqueomalacia. La traqueomalacia generalmente se asocia con otras variaciones anatómicas que son de naturaleza congénita. Por ejemplo, la fístula traqueoesofágica a menudo resulta en traqueomalacia. El cartílago de la tráquea está poco desarrollado, y durante la espiración, cuando aumenta la presión intratorácica, la tráquea colapsa como resultado del tejido cartilaginoso mal formado. Esto puede conducir a dificultades de alimentación en niños que tienen traqueomalacia o, en circunstancias más graves, puede provocar cianosis e incluso colapso de las vías respiratorias con vergüenza respiratoria que requiere intubación y reanimación. Por lo tanto, no es un tema trivial en muchas situaciones clínicas en las que existe.

Para comprender la forma en que funciona una aortopexia, es importante comprender la anatomía del arco aórtico, ya que está asociada con la tráquea en sí. La tráquea se encuentra detrás del arco aorta - aórtico, y la razón detrás de hacer la aortopexia es elevar el arco aórtico uniéndolo a la parte inferior del esternón y, al hacerlo, elevar la tráquea junto con el arco aórtico, que se está elevando. Entonces, cuando uno eleva el arco, tira de la tráquea detrás del arco hacia arriba junto con el arco mismo.

CAPÍTULO 1

Estoy tratando de mantenerme fuera de tu camino. También estoy tratando de mantenerme fuera del camino de todos ustedes. El procedimiento comienza con una broncoscopia de fibra óptica flexible, que se realiza a través de una máscara laríngea de las vías respiratorias. Aquí estamos al nivel de la carina, y a medida que nos movemos más proximalmente, se puede ver este sitio de la fístula traqueoesofágica anterior, que ha sido cerrada. Más anteriormente, alcanzamos la altura del arco aórtico y la arteria innominada, lo que está causando compresión. La traqueomalacia se puede ver aquí posteriormente. La tráquea cervical demuestra un calibre normal, y a medida que nos movemos más próximamente hacia la subglotis, esta vía aérea es clara. Las cuerdas vocales parecen normales.

CAPÍTULO 2

Simplemente sesga la parte inferior de la incisión, justo aquí. La incisión se realiza en el aspecto anterior de la pared torácica, incluso superada: la tercera costilla cartilaginosa o la cuarta costilla cartilaginosa. ¿Podemos ir quince-quince? Prefiero el lado derecho. Muchos prefieren el lado izquierdo en su lugar. Es una cuestión de preferencia quirúrgica individual. En cualquier caso, el timo, que cubre el arco aórtico, debe eliminarse al menos parcialmente. Y esto es para crear un espacio entre la aorta y el esternón subyacente. Sabíamos dónde estaba esto debido a las imágenes que habíamos obtenido tanto de la endoscopia como de algunas películas simples. Así que creo que los conceptos importantes de esto son primero para obtener una exposición adecuada. Segundo: eliminar una porción del timo para crear el espacio. Aunque es un error no quitarle parte de su timo. El problema con eso es que el timo puede apretarse entre la aorta y la sutura, debilitando la aorta y el esternón, debilitando la línea de sutura. O no obtienes una elevación adecuada.

Muy bien, todavía estamos en el mediastino ahora. Ahora vamos a obtener el timo y una porción de ese timo y hacer una timectomía lateral, una timectomía lateral derecha. Vamos a subir en la parte inferior del esternón ahora y liberar eso. ¿Solo ir por ahí sintiéndote allí? Sí. Eventualmente meteré mi dedo en él. ¿Tienes un esparcidor de costillas ahora, por favor? Así se puede ver el margen medial de la línea derecha y la pleura intacta. El acercamiento al mediastino implica la disección contundente de la pleura derecha o izquierda lejos del campo sin entrar en la cavidad pleural, por lo que no se necesita un tubo torácico. Y en términos generales, tampoco se necesitan drenajes en el mediastino. Ahí está el timo. Bien. Solo quiero que la pleura regrese tanto como sea posible. Y luego sacaremos el timo.

Ahora puedes ver el borde lateral del timo que aparece a la vista. Espero que no rompas la pleura. Eso es timo. Sí, solo desea asegurarse de que el pulmón y la pleura estén intactos. Aquí es donde puedes romper fácilmente en el - sí. Ahora puedes ver esto: el timo que aparece a la vista bastante bien. Solo desea eliminar ese timo para crear el espacio entre la aorta y el margen posterior del esternón del esternón. Ahora hay un - ¿Tenemos esos retractores protegidos de silicona? ¿Los maleables? Entonces, la vena tímica inferior que aparece aquí, y luego hay una rama arterial de la mama interna. Probablemente no, permítanme simplemente - esto es sólo contra tracción - tracción - tipo de tracción tratando de desarrollarse, pero estos niños tienen grandes timos. Sí, sobre todo a esta edad.

Una especie de aspecto posterior en el timo allá abajo. Puedes ver eso ahora. Estamos desarrollando eso ahora que estamos llegando, hemos llegado a la frontera lateral. Y hay una pequeña vena que entra allí. Bueno, ese es el nervio frénico. ¿Dónde ves ese nervio? Ahí mismo, superponiendo el - oh allí, lo veo. Sí, genial. Estaba viendo la vena que subía lateral a medial. Así que está el frénico. Está el nervio frénico, y ahora estamos en el SVC. Y quieres no entrar en la pleura si puedes, ya sabes, y hay una cavidad pleural si puedes evitar eso. Puedes hacer mucho de esto con solo una disección contundente, sí. Ahora cuidadosa disección contundente. Solo voy a quedarme en la vena cava superior aquí. Simplemente usas eso como tu margen.

Permítanme tener las tijeras Metzenbaum. Y por lo general, una vez que comienzas esto con una pequeña incisión, puedes perseguirlo, pero sigues trabajando hacia abajo y hacia abajo y hacia abajo en el timo hasta que obtienes el margen inferior en tu cara. Y aquí, ya sabes, la pleura parietal todavía está tratando de colarse en tu - tu - quiero decir, es casi como si quisiera ser cortada. Y no es el fin del mundo si por cierto te metes en la pleura, pero te quedas fuera de su columna vertebral. Siempre uso los SangLy para esto, solo porque son menos traumáticos. Muy bien, ahora estamos en el lado medial de la vena cava superior. Trate de no molestar al nervio frénico tanto como sea posible. Estamos levantando y quitando el timo hacia arriba y fuera de esta área, tratando de ponernos un poco detrás de él. Así que a veces simplemente saco una porción del timo y luego vuelvo y saco más si lo necesito, lo necesito.

Aquí vamos. Finalmente obtuvimos la parte inferior gratis. Sí. Ahora solo Bovie eso. Permanezca en la mandíbula superior. Ve justo entre ellos. No eliminamos la costilla, pero puede, puede, si tiene dificultades para lograr la exposición, puede eliminar la porción cartilaginosa de la costilla y permitir una mayor expansión del tejido dentro del espacio de la herida, y luego dejamos la costilla pericostal intacta para el nuevo cartílago. Realmente se moviliza bastante bien una vez que lo levantas. Solo hay que tener paciencia. SangLy por favor. Voy a tomar esto aquí mismo. Adelante. Bovie. Ese es solo el lado derecho del lado izquierdo del timo allí. Podría ser el lóbulo izquierdo. Sí, es solo - siempre y cuando podamos empujar eso hacia atrás y crear suficiente espacio aquí, estamos listos. Aquí vamos. ¿Puedo tener un ángulo recto ahora, por favor? Gracias. Crear suficiente espacio para la elevación de la aorta es el propósito detrás de la eliminación de aproximadamente el 50% más o menos del timo porque eso permite el espacio para la elevación adecuada de la aorta. Estos niños tienen enormes timos. Justo en el frente allí. Aquí mismo, sí. Justo en la punta. Bien. Muy bien, veamos un Schnidt.

Muy bien, vamos a tener la ligadura ahora. Muéstrame la parte inferior de esto. Muy bien, vamos a intentarlo de nuevo. De acuerdo, ese es el timo correcto, así que hay SVC- lóbulo. Y ahora, a ver si podemos exponer un poco mejor la aorta. Saca la derivación. ¿Puedo conseguir otro retractor debajo de allí? Tendremos que sacar un poco más de esto. Así que aquí está, aquí está la vena innominada allí mismo, y vamos a tener que subir a esta área. Justo aquí está la vena innominada. Un pequeño ganglio linfático. Así que perseguiré un poco más de este timo ahora. Queda mucho timo, así que vamos a sacar un poco más de esto. Y eso es lo que quiero decir con - ya sabes, sacas el timo que está en tu cara, y puedes ver mucho más sobre lo que necesitas hacer a continuación.

Está el reflejo pericárdico. Hasta allí mismo. No sé si puedes verlo, sí, pero está ahí mismo. Entonces, quítate un poco más de esto. Y de nuevo, lo mismo: tratamos de mover el timo hacia arriba de la aorta de inferior a superior para tratar de obtener ese margen inferior. Pueden ver, a medida que continuamos haciendo esto, más y más , más del lóbulo emerge. Y creo que esto es todo lo que realmente necesito tomar es esta área cuz el resto se retrae lo suficiente, cierto. Está bien, eso es perfecto. Ligadura de espalda. Así que eso es todavía un poco más. Sí. Más timo. Es la última parte. Está bien. Aquí está la aorta y el tronco aórtico. Y aquí está la vena cava superior. Aquí está la rama de la vena cava superior y la vena innominada. Es - la vena innominada está justo aquí. La vena cava superior está justo allí. Este es el - estamos retrayendo hacia atrás el pulmón, y este es el - el nervio frénico allí mismo, intacto.

Bien. Hemos eliminado una parte sustancial del timo en el lado derecho, y en la base de la aorta aquí, se ve el reflejo del pericardio que sube a la cara aórtica allí mismo. Estamos a punto de abrir eso de una manera transversal aquí mismo. Bien, así que aquí, como ves, nos estamos abriendo al pericardio. ¿Ves eso? Sí, ahí mismo. ¿Ves el líquido pericárdico saliendo de inmediato? ¿Succión? Gracias. Ahora solo voy a abrir esto un poco en ambos lados. Muy bien, eso está expuesto. Entonces, ¿esa es nuestra raíz aórtica? Sí, expuesto bastante bien. Muy bien, veo cómo realmente no podríamos hacer eso con eso intacto porque no estarías seguro de tener el - correcto. Quieres conseguir - andrew ha entrado, y lo que haremos es levantar la aorta y ver si o no - ¿podemos conseguir al Dr. Scott? Tienes una mejor idea de dónde... Bien, así que ahora, estamos exponiendo, oh, ahí vamos, agradable. ¿Ves la base allí? Ahí está nuestro innominado. Sí, así que creo que estamos donde tenemos que estar para todo esto. Qué bien. ¿Tienes los puntos listos?

CAPÍTULO 3

Ahora vamos a tomar - vamos a ver cómo quiero hacer esto ahora. De acuerdo, señores. Avísame cuando estés allí. Lo tienes. Muy bien, bueno, ¿por qué no vas y te levantas un poco y ves si puedes conseguir alguno? De acuerdo. ¿Qué tal ahí mismo? Sí, eso es impresionante. Eso dice mucho. De acuerdo, es eso mejor que - dame como un número uno y un número dos. Bien, aquí está el número uno. Ahí está el número uno. Aquí está el número dos. Ambos son igualmente eficaces. Y, vas a necesitar ser más superior, espera un segundo. Y aquí está el número tres. Sí, el número tres es el dinero. Está bien, y eso está justo en el tronco braquiocefálico. De acuerdo, eso nos ayuda. Muy bien, vamos a tener una puntada.

CAPÍTULO 4

Los otorrinolaringólogos pediátricos son muy útiles para visualizar la tráquea en el estado colapsado y expandido para ver que la expansión, que hemos logrado a través de la colocación de estas suturas, es adecuada. Las suturas se colocan utilizando 4-0 Prolene. También puede usar seda 4-0 si lo prefiere, pero el Prolene es menos reactivo para la pared vascular, especialmente. Y prometimos esas suturas de Prolene para tratar de evitar un mayor trauma en las aortas. De acuerdo, mesa arriba. Aparta la mesa de mí. Ya no, sí. ¿Puedo devolverte eso, Janice? Más. Está bien. Asegúrese de que las suturas de colchón interrumpidas, que puse en dos filas de ellas, estén colocadas adecuadamente sobre un área lo suficientemente amplia como para elevar la aorta. Una cosa mejor incluso sería mover la aorta hacia arriba aquí, para que pueda involucrar más área de superficie. Sosténgalo, James, solo tenso, sí. Total de seis suturas horizontales de colchón que colocamos en este caso particular.

Estas suturas no deben tomarse de espesor completo y en su lugar están tomando a través de la adventicia y los medios de la pared aórtica, llevando la íntima. Las suturas pueden ser interrumpidas o igualmente espaciadas. Por lo general, los tomo en dos filas: tres juegos de suturas a través de la aorta anterior hasta la ramificación de la arteria braquiocefálica desde el arco aórtico. Veamos. Ahora, permítanme tener eso por un segundo. Tienes que sentirte entrando en el cartílago en eso. Otra puntada. Está bien ahora usar los prometidos. Más abajo, por favor. Mesa más abajo. Tienes el controlador de la aguja, ¿intentas doblarlo? Sí. ¿Qué - qué tamaño de aguja es esta? BB. ¿Puedo volver a tener el retractor de venas? Eso funciona. Espera. Déjame ver si yo - ¿puedo tener un Kittner listo también? Sí, todo listo. He girado el retractor de venas así. Eso puede funcionar. Ya casi hemos terminado aquí. ¿Puedo tener un zapato de goma? ¿Puedo tener el otro conductor de aguja, por favor? Así que todos ustedes, entonces, ¿qué usan ustedes? ¿Prolene o algo así? Sí, 4-0 Prolene.

Mesa abajo, por favor. Claro, bajando. ¿Y obtienes un buen trozo de periostio básicamente? Sí. El truco es meter y sacar la aguja en el ángulo correcto. Derecha. Y lo mismo: la succión. Demasiado tangencial. Derecha. ¿Lo haces, lo doblas demasiado? Sí. ¿Tienes que chocar con el periostio en lugar de esquivar? Eso es todo. Muy bien, ahora otro retractor de venas, sí. Retractor de venas por favor. A medida que levanta la aorta anteriormente, levanta la tráquea con ella, y el aspecto posterior de la tráquea todavía está unido al tejido circundante contra la superficie anterior de la vértebra torácica, de modo que, cuando levanta la aorta y tira de la tráquea con ella, también expande la tráquea porque el aspecto posterior de la tráquea, que está unido a los cuerpos vertebrales, donde el tejido blando asociado con los cuerpos vertebrales permanece en su lugar. Entonces, en efecto, está expandiendo la luz traqueal al levantar la aorta.

Bien, ahora, tomaré una promesa. Y a ver, hay otra aguja aquí arriba en alguna parte. Y pondremos una puntada más, y luego haremos que Andrew entre y observe mientras atamos. Sí. Bueno, primero nos detendremos. Muy bien, vamos a tener el zapato - zapato, zapato, zapato. Vale, una puntada más. Tire del conductor. ¿Tienes buena - esta es la última - exposición? Sí. Buena exposición. Así que conseguimos la última puntada.

Las complicaciones postoperatorias incluyen no solo sangrado de suturas, que se erosionan a través de la aorta, o suturas que se han colocado inadvertidamente en la luz aórtica y se erosionan, sino también infección y finalmente recurrencia. Y la recurrencia se asocia con mayor frecuencia con suturas que no se colocan adecuadamente. En última instancia, las suturas que colocamos son tan fuertes como el tejido en el que colocamos las suturas, por lo que es importante obtener buenas picaduras de tejido en el periostio del esternón posterior y mordeduras de tejido adecuadas en la adventicia y los aspectos mediales de la pared aórtica. Y nuevamente el refuerzo de estas suturas ayudará a evitar la erosión de la sutura a través de la pared aórtica, pero es importante obtener una tensión adecuada y comprar la pared aórtica en un área lo suficientemente amplia como para que la tráquea se expanda adecuadamente.

De acuerdo, tengamos el conductor de la aguja y los pledgets. Bien. Gracias. Muy bien, Andrés. ¿Estás listo para volver a entrar? ¿Estás listo? Sí. Y nos gustaría que consiguiera - estar en un cien por ciento justo antes de usted - genial - bloquear el tubo. Sí, tengo unos dos minutos, así que al cien por cien de distancia. Empuje la tráquea. Vea cómo, ¿qué tan flexible es? Sí, porque es así... Bien. Así que danos la palabra cuando quieras que tiremos. Muy bien, dar - dar un tirón. Wow mucha resistencia ahora. Ahora, señor. No pasará mucho tiempo, mucho más. Muy bien, está bien, ahora relájate. Bien, ahora tira de nuevo. También puedes ver cómo abre pasivamente tu fístula. Ahora relájate. Bien. ¿Y te sientes bien con todos esos sitios? Sí. Se ve muy bien. Muy bien, voy a atarlos. Sí, los voy a atar. Sí. Bien. Muy bien, así que , adelante y ventila, Pablo. Solo corta uno, aquí este.

Bien, aquí está tu aguja de vuelta. ¿Lo tienes? Lo hago. Muy bien. Está un poco mojado. De acuerdo. Vasculatura real. Seguro. ¿No te encanta un poco de retroalimentación positiva? No es eso, lo sé, sí. Eso es como si yo te frotara la espalda, básicamente. Es cierto. De una manera muy similar a la colegial, no amenazante, profesional. Eso es un attaboy. Eso es un attaboy quirúrgico. Cuando estás atando, ¿tratas de llevarlo totalmente hasta el esternón? Sí, lo hago, sí, lo hago. Muy bien, vamos a tener tijeras. ¿Tienes Metz para la próxima vez? Aquí está su otra aguja de vuelta. Seguro. ¿Lo tienes? Sí. Bien. Está bien, así que podemos cortar eso, ahí mismo. Mira ahora, cómo estás tirando hacia arriba- no hay espacio muerto entre el periostio estéril y el... Esa es una puntada muy bonita. Puedes verlo bellamente incorporado. Bien. Una vez que hayamos terminado, haré que mires allí con una cámara para mostrar todo. Bueno, creo que la cámara está - va ahora mismo. Quiero decir, sí, pero dejando caer la cabeza para mirar hacia un lado.

Muy bien, tijeras, por favor. Metz. Aquí está su aguja de vuelta. Mira, creo que, normalmente, pondrías uno aquí también, pero, de acuerdo, no creo que necesitemos hacerlo porque esto es alto. Y es por eso que tuvimos que subir aquí en un área a la que normalmente no tenemos que ir. Aquí, cortemos esto, dame una aguja. ¿Puedes cortar eso? ¿Lo tienes? Sí. Y la clave con esto, cuz que estás usando 4-0, es no romper la sutura. Sí. No es el nudo. Es el imbécil al final. Sí. También puedes cortar esto. Aquí está tu otra aguja.

Así que, mesa arriba por favor. Claro, próximamente. Muy bien, eso es suficiente, gracias. Así que permítanme tener un retractor de ángulo recto, por favor, y el DeBakey. Ahora, lo que sería bueno en algún momento, si ustedes están dispuestos a hacerlo, sería , es posible que necesitemos inclinar un poco esta cámara - tratar de obtener un LMA allí. Así que aquí está, podemos hacerlo después de que cierres, están los puntos de sutura. ¿Puedes mirar un poco hacia arriba? Unir la aorta al esternón. Y aquí hay un pulmón. Levántalo un poco, inclina la cabeza hacia arriba un poco. Solo para ajustarse, ahí lo tienes. Así que finge que estás mirando el aspecto superior, el aspecto medial de la herida en lugar de la herida en sí. De acuerdo. Enfoca hacia arriba, ahí tienes, porque tu cámara está en ángulo. Eso es hermoso. Genial. Muy bien, así que vemos las suturas en su lugar con las prendas en su lugar: el pulmón y la pleura parietal que sube a la herida aquí. No veo mucho aire allí. Creo que vamos a dejarlo en paz. Sí, hasta nuestro tubo. Sí. Sí, hay muy poco, hay un poco de lágrima, pero creo que parece que se está manejando bien. Muy bien, bien. Bien. Bajemos la mesa ahora, por favor.

CAPÍTULO 5

Está bien, voy a contener esto un poco más, está bien. Por favor, ven y danos tracción en esto para mí. Lo estoy sosteniendo. ¿Entiendo? Bien. va a retroceder un poco más. Entonces, ¿vas a tratar de obtener un pericostal o ni siquiera molestarte? Sabes, no me voy a molestar porque, no lo sé. Permítanme ver sobre esto. No sé si podemos conseguirlo fácilmente. Es un pericostal en el - Paul, ¿quieres ver tu - tu obra? De acuerdo, sí. ¡Uau! Bien. Eso, eso es bueno. ¿Está en presión positiva? ¿O un pico? Sí, quítate un poco de tu pico. Oh, eso es bueno. Está bien. Puedes ver la fístula allí también. Genial. Muy bien, excelente. De acuerdo. Sí, así que el tipo pericostal de reparación también. Mira, esto es costochondral. Esta es la - esta es la porción condral. Eso no es, no lo haces, no pondría un alrededor del borde. Sí, un pericostal en eso. Lo que harás es obtener la fascia del pectoral y cerrarla.

¿Ustedes tienen esa última parte? Bien. Muy bien, eso es genial Andrew. Eso es bueno, buenas fotos. Nada puede superar eso, ¿verdad? No hay, ¿no tiene sentido ir más alto en la anomalía? No, eso, el problema con eso es, porque no tendrías nada con qué coserlo. No, es el hecho de que luego engarzaría la vena innominada, que se encuentra justo encima. ¿Quieres hacer esto? Sí, puedo hacerlo. Así que el siguiente, tú, tú lo haces, y yo lo haré, te ayudaré. Sí, eso suena bien. Yo - esto - de esta manera incluso puedo ver este. Necesitabas conseguirlo. No fue fácil. Bueno, ya sabes, una vez que los ves, sí, nunca había visto uno antes, así que necesitaba saber qué hacer. Te agradezco que vengas. Fue un placer. Gracias. Esto funcionó bien. Así que dile a Jeremy, oh sí. Al final del caso, después de que hagan su bloqueo nervioso, vamos a poner un LMA de nuevo y obtener una inyección idéntica a su preoperatoria. Creo que serán buenos bookends.