Aortopexie für die innominate Arterienkompression der Luftröhre

EINLEITUNG

Ich bin Walter Chwals, der Leiter der Kinderchirurgie am Floating Hospital for Children in Boston, Massachusetts. Ich bin hier, um heute eine Aortopexie zu diskutieren. Das Verfahren wird normalerweise bei einem Kind mit Tracheomalazie durchgeführt. Tracheomalazie ist in der Regel mit anderen anatomischen Variationen verbunden, die angeboren sind. Zum Beispiel führt die tracheösophageale Fistel oft zu Tracheomalazie. Der Knorpel der Luftröhre ist schlecht entwickelt, und während des Ablaufs, wenn der intrathorakale Druck steigt, kollabiert die Luftröhre als Folge des falsch gebildeten Knorpelgewebes. Dies kann bei Kindern mit Tracheomalazie zu Fütterungsschwierigkeiten führen oder - unter ernsteren Umständen - zu Zyanose und sogar zu einem Zusammenbruch der Atemwege führen, wobei Atemwegsverlegenheit eine Intubation und Wiederbelebung erfordert. Es ist also kein triviales Problem in vielen klinischen Situationen, in denen es existiert.

Um die Funktionsweise einer Aortopexie zu verstehen, ist es wichtig, die Anatomie des Aortenbogens zu verstehen, da sie mit der Luftröhre selbst verbunden ist. Die Luftröhre liegt hinter der Aorta - Aortenbogen, und der Grund für die Aortoskopie besteht darin, den Aortenbogen zu erhöhen, indem er an der Unterseite des Brustbeins befestigt wird und dabei die Luftröhre zusammen mit dem Aortenbogen, der erhöht wird, angehoben wird. Wenn man also den Bogen anhebt, zieht man die Luftröhre hinter dem Bogen zusammen mit dem Bogen selbst nach oben.

KAPITEL 1

Ich versuche, dir aus dem Weg zu gehen. Ich versuche auch, euch allen aus dem Weg zu gehen. Das Verfahren beginnt mit einer flexiblen faseroptischen Bronchoskopie, die durch eine Kehlkopfmaske in den Atemwegen durchgeführt wird. Hier sind wir auf der Ebene der Carina, und wenn wir uns näher bewegen, ist diese Stelle der früheren tracheösophagealen Fistel zu sehen, die geschlossen wurde. Weiter vorne erreichen wir die Höhe des Aortenbogens und der Innominate-Arterie, die eine Kompression verursacht. Tracheomalazie ist hier nachträglich zu sehen. Die zervikale Luftröhre zeigt ein normales Kaliber, und wenn wir uns näher in die Subglottis bewegen, ist dieser Atemweg klar. Die Stimmlippen erscheinen normal.

KAPITEL 2

Verzerrt nur den unteren Teil des Einschnitts, genau hier drüben. Der Schnitt erfolgt im vorderen Aspekt der Brustwand, der gerade darüber liegt - die dritte Knorpelrippe oder die vierte Knorpelrippe. Können wir fünfzehn-fünfzehn gehen? Ich bevorzuge die rechte Seite. Viele bevorzugen stattdessen die linke Seite. Es ist eine Frage der individuellen chirurgischen Präferenz. In beiden Fällen sollte der Thymus, der den Aortenbogen überlagert, am wenigsten teilweise entfernt werden. Und dies ist, um einen Raum zwischen der Aorta und dem darunter liegenden Brustbein zu schaffen. Wir wussten, wo das war, wegen der Bildgebung, die wir sowohl von der Endoskopie als auch von einigen einfachen Filmen bekommen hatten. Ich denke also, dass die wichtigen Konzepte dafür zuerst darin bestehen, eine angemessene Exposition zu erlangen. Zweitens - einen Teil des Thymus zu entfernen, um den Raum zu schaffen. Obwohl es ein Fehler ist, etwas von seinem Thymus nicht zu entfernen. Das Problem dabei ist, dass der Thymus zwischen der Aorta und der Naht eingeklemmt werden kann, wodurch die Aorta und das Brustbein geschwächt werden - was die Nahtlinie schwächt. Oder Sie erhalten keine ausreichende Höhe.

Okay, wir sind jetzt immer noch im Mediastinum. Jetzt werden wir den Thymus und einen Teil dieses Thymus bekommen und a la - laterale Thymektomie - eine rechte laterale Thymektomie machen. Wir werden jetzt auf die Unterseite des Brustbeins gehen und das befreien. Nur nach dem Gefühl dort gehen? ja. Ich werde irgendwann meinen Finger hineinstecken. Haben Sie jetzt bitte einen Rippenspreizer? So sieht man den medialen Rand der rechten Linie und die intakte Pleura. Die Annäherung an das Mediastinum beinhaltet eine stumpfe Dissektion der rechten oder linken Pleura weg vom Feld, ohne in die Pleurahöhle einzudringen, so dass kein Thoraxschlauch benötigt wird. Und im Allgemeinen werden auch keine Abflüsse im Mediastinum benötigt. Da ist der Thymus. Okay. Ich möchte nur, dass die Pleura so weit wie möglich zurückgeht. Und dann nehmen wir den Thymus heraus.

Sie können nun sehen, wie die seitliche Grenze des Thymus in Sicht kommt. Ich hoffe, Sie werden die Pleura nicht reißen. Das ist Thymus. Ja, Sie möchten nur sicherstellen, dass die Lunge und die Pleura intakt sind. Hier können Sie leicht in die - ja. Sie können das jetzt sehen - der Thymus kommt ziemlich gut in Sicht. Sie möchten nur diesen Thymus entfernen, um den Raum zwischen der Aorta und dem hinteren Rand des Brustbeins zu schaffen. Jetzt gibt es eine - Haben wir diese silikongeschützten Retraktoren? Die Formbaren? Also die untere Thymusvene, die hier auftaucht, und dann gibt es einen arteriellen Ast von der inneren Brust. Wahrscheinlich nicht, lassen Sie mich einfach - das ist nur Gegentraktion - Traktion - eine Art Traktion, die versucht, sich zu entwickeln, aber diese Kinder haben große Thymuszyten. Ja, besonders in diesem Alter.

Irgendwie hinterer Aspekt im Thymus da unten. Das können Sie jetzt sehen. Wir entwickeln das bis jetzt, wo wir es haben - wir sind an der lateralen Grenze angekommen. Und da kommt eine kleine Ader rein. Nun, das ist der Nervus phrenicus. Wo sehen Sie diesen Nerv? Genau dort, über dem - oh da, ich sehe es. Ja, großartig. Ich sah die - die Vene kam lateral zu medial. Es gibt also das Phrenic. Es gibt den Nervus phrenicus, und jetzt sind wir auf dem SVC. Und Sie wollen nicht in die Pleura gelangen, wenn Sie können - wissen Sie, und es gibt eine Pleurahöhle, wenn Sie das vermeiden können. Sie können viel davon mit nur stumpfer Sezierung tun - ja. Nun sorgfältige stumpfe Sezierung. Ich werde hier einfach auf der oberen Vena Cava bleiben. Sie verwenden das einfach als Ihre Marge.

Lassen Sie mich die Metzenbaum-Schere haben. Und normalerweise, sobald Sie dies mit einem kleinen Einschnitt begonnen haben, können Sie es irgendwie jagen, aber Sie arbeiten einfach weiter unten und unten und unten auf dem Thymus, bis Sie den unteren Rand in Ihrem Gesicht haben. Und hier, weißt du, versucht die parietale Pleura immer noch, sich in deine - deine - ich meine, es ist fast so, als wolle sie geschnitten werden. Und es ist nicht das Ende der Welt, wenn man zufällig in die Pleura gerät, sondern außerhalb seiner Wirbelsäule bleibt. Ich benutze immer die SangLy's dafür, nur weil sie weniger traumatisch sind. Okay, jetzt sind wir auf der medialen Seite der oberen Hohlvene. Versuchen Sie, den Nervus phrenica so weit wie möglich nicht zu belästigen. Wir heben den Thymus auf und ab und versuchen ein wenig dahinter zu kommen. Manchmal nehme ich einfach einen Teil des Thymus heraus und gehe dann zurück und nehme mehr heraus, wenn ich es brauche - muss.

Na bitte. Wir haben endlich den minderwertigen Teil frei bekommen. ja. Jetzt bovie das einfach. Bleiben Sie auf Ihrem Oberkiefer. Gehen Sie direkt zwischen ihnen. Wir entfernen die Rippe nicht, aber Sie können - Sie können - wenn Sie Schwierigkeiten haben, eine Exposition zu erreichen, können Sie den Knorpelteil der Rippe entfernen und eine größere Ausdehnung des Gewebes innerhalb des Wundraums ermöglichen, und dann lassen wir die Perikostalrippe für den neuen Knorpel intakt. Es mobilisiert wirklich ganz gut, sobald Sie es aufstehen. Sie müssen nur geduldig sein. SangLy bitte. Ich werde das hier gleich nehmen. Nur zu. Bovie. Das ist nur die - rechte Seite der - linken Seite des Thymus dort. Es könnte der linke Lappen sein. Ja, es ist nur - solange wir das zurückdrängen und hier genug Platz schaffen können, sind wir bereit. Na bitte. Kann ich jetzt bitte einen richtigen Winkel haben? Vielen Dank. Genügend Platz für die Erhöhung der Aorta zu schaffen, ist der Zweck hinter der Entfernung von etwa 50% des Thymus, da dies den Raum für die richtige Erhöhung der Aorta ermöglicht. Diese Kinder haben riesigen Thymus. Ganz vorne dort. Genau hier, ja. Direkt auf dem Zinken. Okay. Okay, sehen wir uns einen Schnidt an.

Okay, lass uns jetzt die Ligatur haben. Zeigen Sie mir die Unterseite davon. Okay, versuchen wir das noch einmal. Okay, das ist der richtige Thymus - also gibt es SVC - Lappen. Und jetzt sehen Sie, ob wir die Aorta ein wenig besser freilegen können. Nehmen Sie den Shunt heraus. Kann ich dort einen anderen Retraktor bekommen? Wir müssen ein wenig mehr davon herausnehmen. Also hier ist - hier ist die berüchtigte Vene genau dort, und wir müssen in diesen Bereich gehen. Genau hier drüben ist die berüchtigte Ader. Ein kleiner Lymphknoten. Also werde ich jetzt ein wenig mehr von diesem Thymus jagen. Es gibt noch viel Thymus, also lassen Sie uns ein wenig mehr davon herausholen. Und das ist es, was ich damit meine - wissen Sie, Sie nehmen den Thymus heraus, der in Ihrem Gesicht ist, und Sie können viel mehr darüber sehen, was Sie als nächstes tun müssen.

Da ist die perikardiale Reflexion. Ganz oben - genau dort. Ich weiß nicht, ob Sie es sehen können - ja - aber es ist genau dort. Also, nehmen Sie ein bisschen mehr davon ab. Und noch einmal, dasselbe - wir versuchen, den Thymus von der Aorta von minderwertig nach überlegen zu bewegen, um zu versuchen, diesen unteren Rand zu bekommen. Sie können sehen, während wir dies weiterhin tun, mehr und mehr - mehr vom Lappen entsteht. Und ich denke, das ist alles, was ich wirklich nehmen muss, ist dieser Bereich, von dem sich der Rest genug zurückzieht - richtig. Okay, das ist perfekt. Ligatur zurück. Das ist also noch etwas mehr. ja. Mehr Thymus. Es ist der letzte Teil. Alles klar. Hier ist die Aorta und der Aortenstamm. Und hier ist die überlegene vena cava. Hier ist der Zweig des oberen Ven - Vena cava und die innominate Vene. Es - die berüchtigte Vene ist genau hier. Superior vena cava ist genau dort. Dies ist der - wir ziehen die Lunge zurück, und das ist der - der phrenicale Nerv genau dort, intakt.

Okay. Wir haben einen beträchtlichen Teil des Thymus auf der rechten Seite entfernt, und an der Basis der Aorta hier sehen Sie die Reflexion des Perikards, das genau dort auf das Aortengesicht kommt. Wir sind dabei, das hier quer zu öffnen. Okay, hier öffnen wir uns, wie Sie sehen, für das Perikard. Sehen Sie das? Ja - genau dort. Sehen Sie, wie die Perikardflüssigkeit direkt herauskommt? Absaugung? Vielen Dank. Jetzt werde ich das auf beiden Seiten nur ein wenig öffnen. Okay, das ist aufgedeckt. Das ist also unsere Aortenwurzel? Ja, ziemlich gut exponiert. Okay, also - ich sehe, wie wir das nicht wirklich mit diesem Intakt machen konnten, weil Sie nicht sicher wären, ob Sie das Recht haben. Sie wollen - ist Andrew hereingekommen, und was wir tun werden, ist, die Aorta anzuheben und zu sehen, ob wir Dr. Scott bekommen können oder nicht? Sie haben ein besseres Gespür dafür, wo... Okay, jetzt entlarven wir - oh da gehen wir hin - schön. Sehen Sie die Basis dort? Da ist unser Innominate. Ja, also denke ich, dass wir dort sind, wo wir für all das sein müssen. Sehr nett. Sie haben die Stiche parat?

KAPITEL 3

Jetzt nehmen wir - mal sehen, wie ich das jetzt machen will. Okay meine Herren. Lass es mich wissen, wenn du da drin bist. Du hast es. Okay, warum gehst du nicht hin und ziehst ein wenig nach oben und schaust, ob du welche bekommen kannst. In Ordnung. Wie wäre es mit genau dort? Ja, das ist beeindruckend. Das sagt viel aus. Okay, ist das besser als - geben Sie mir eine Nummer eins und eine Nummer zwei. Okay, hier ist die Nummer eins. Es gibt die Nummer eins. Hier ist Nummer zwei. Beide sind gleichermaßen wirksam. Und - Sie müssen überlegener werden - warten Sie eine Sekunde. Und hier ist Nummer drei. Ja, Nummer drei ist das Geld. Okay, und das ist direkt am brachiozephalen Rumpf. Okay, das hilft uns. Okay, lass uns einen Stich machen.

KAPITEL 4

Pädiatrische HNO-Ärzte sind - sind sehr hilfreich bei der Visualisierung der Luftröhre im kollabierten und im expandierten Zustand, um zu sehen, dass die Ausdehnung, die wir durch die Platzierung dieser Nähte erreicht haben, ausreichend ist. Die Nähte werden mit 4-0 Prolene platziert. Sie können auch 4-0-Seide verwenden, wenn Sie möchten, aber die Prolene ist vor allem für die Gefäßwand weniger reaktiv. Und wir versprechen diesen Prolene-Nähten, um zu versuchen, ein weiteres Trauma der Aorten zu vermeiden. Okay, Tisch hoch. Drehen Sie den Spieß von mir weg. Nicht mehr, ja. Kann ich dir das zurückgeben, Janice? Mehr. Das ist gut. Stellen Sie sicher, dass die unterbrochenen Matratzenähte - von denen ich zwei Reihen einlege - ausreichend über einen ausreichend breiten Bereich platziert sind, um die Aorta anzuheben. Eine bessere Sache wäre sogar, die Aorta hier zu bewegen, damit Sie mehr Oberfläche einbeziehen können. Halten Sie das, James - machen Sie es einfach straff, ja. Insgesamt sechs horizontale Matratzenähte platzieren wir in diesem speziellen Fall.

Diese Nähte sollten nicht in voller Dicke genommen werden und nehmen stattdessen durch die Adventitia an - und die Medien der Aortenwand, die die Intima tragen. Die Nähte können unterbrochen oder gleichmäßig verteilt werden. Normalerweise nehme ich sie in zwei Reihen - drei Sätze von Nähten durch die vordere Aorta bis zur Verzweigung der Arteria brachiocephalica vom Aortenbogen. Mal sehen. Nun, lassen Sie mich das für eine Sekunde haben. Du musst fühlen, wie du darauf in den Knorpel gehst. Noch ein Stich. Okay, jetzt die Pfandzusagen zu verwenden. Weiter unten bitte. Tisch weiter unten. Sie haben den Nadeltreiber - Sie versuchen, ihn zu biegen? ja. Was - welche Nadelgröße hat das? BB. Kann ich den Venenretraktor wieder haben? Das funktioniert. Warte, warte. Lassen Sie mich einfach sehen, ob ich - kann ich auch einen Kittner bereit haben? Ja, fertig. Ich habe den Venenretraktor einfach so gedreht. Das mag funktionieren. Wir sind hier fast fertig. Kann ich einen Gummi shod haben? Kann ich bitte den anderen Nadeltreiber haben? Also ihr alle - so - also was benutzt ihr? Prolene oder so? Ja, 4-0 Prolene.

Tisch runter bitte. Klar, runterkommen. Und Sie bekommen im Grunde ein gutes Stück Periost? ja. Der Trick besteht darin, die Nadel im richtigen Winkel ein- und auszuschalten. Rechts. Und das Gleiche - Absaugung. Zu tangential. Rechts. Bist du - überbiegst du es? ja. Müssen Sie irgendwie vom Periost stoßen, anstatt zu scheuen? Das wars. Okay, jetzt noch ein Venenretraktor - ja. Venenretraktor bitte. Wenn Sie die Aorta anterior anheben, heben Sie die Luftröhre damit an, und der hintere Aspekt der Luftröhre ist immer noch an umgebendem Gewebe gegen die vordere Oberfläche des Brustwirbels gebunden, so dass, wenn Sie die Aorta anheben und sie die Luftröhre mit nach oben zieht, sie auch die Luftröhre erweitert, weil der hintere Aspekt der Luftröhre, die an den Wirbelkörpern befestigt ist, wo das mit den Wirbelkörpern verbundene Weichgewebe an Ort und Stelle bleibt. In der Tat erweitern Sie das Tracheallumen, indem Sie die Aorta anheben.

Okay, jetzt nehme ich ein Pfand. Und mal sehen, es gibt eine andere Nadel hier oben irgendwo. Und wir werden noch einen Stich machen, und dann werden wir Andrew hineingehen lassen und - beobachten Sie, während wir binden. ja. Nun, zuerst ziehen wir hoch. Okay, lass uns den Schuh haben - shod, shod, shod. Okay, noch ein Stich. Treiber ziehen. Sie haben eine gute - das ist die letzte - Exposition? Ja. Gute Belichtung. Also haben wir den letzten Stich in Gang gesetzt.

Zu den postoperativen Komplikationen gehören nicht nur Blutungen aus Nähten, die durch die Aorta erodieren, oder Nähte, die versehentlich in das Aortenlumen eingesetzt wurden und durcherodieren, sondern auch Infektionen und schließlich ein Wiederauftreten. Und das Wiederauftreten ist häufiger mit Nähten verbunden, die unzureichend platziert sind. Letztendlich sind die Nähte, die wir platzieren, nur so stark wie das Gewebe, in das wir die Nähte stecken, daher ist es wichtig, gute Gewebebisse am Periost des hinteren Brustbeins und ausreichende Gewebebisse in die Adventitia und medialen Aspekte der Aortenwand zu bekommen. Und wieder wird die Verstärkung dieser Nähte dazu beitragen, eine Erosion der Naht durch die Aortenwand zu vermeiden, aber es ist wichtig, eine ausreichende Spannung und den Kauf der Aortenwand über eine ausreichend breite Fläche zu erhalten, damit die Luftröhre ausreichend erweitert wird.

Okay, lassen Sie uns den Nadeltreiber und die Zusagen haben. Okay. Danke. In Ordnung, Andrew. Bist du bereit, wieder hineinzugehen? Bist du bereit? ja. Und wir möchten, dass er - zu hundert Prozent ist, kurz bevor Sie - großartig - die Röhre blockieren. Ja, ich habe ungefähr zwei Minuten, also hundert Prozent entfernt. Drücken Sie die Luftröhre. Sehen Sie, wie - wie flexibel es ist? Ja, weil es so ist... Okay. Geben Sie uns also das Wort, wenn Sie möchten, dass wir ziehen. Okay, gib - gib einen Zug. Wow viel Widerstand jetzt. Nun, Sir. Es wird nicht mehr lange dauern - viel länger. Okay - okay, jetzt entspann dich. Okay, jetzt wieder ziehen. Sie können sehen, wie es auch passiv Ihre Fistel öffnet. Jetzt entspannen Sie sich. Gut. Und Sie fühlen sich gut mit all diesen Seiten? ja. Es sieht toll aus. In Ordnung, ich werde sie wegbinden. Ja, ich werde sie binden. ja. Großartig. Okay, also - mach weiter und lüfte, Paul. Schneiden Sie einfach einen aus - hier diesen.

Okay, hier ist deine Nadel zurück. Du hast es? Ich tue es. In Ordnung. Es ist ein wenig nass. In Ordnung. Echtes Gefäßsystem. Sicher. Liebst du nicht ein wenig positives Feedback? Tut das nicht - ich weiß, ja. Das ist, als würde ich dir im Grunde genommen den Rücken reiben. Es stimmt. Auf eine sehr kollegiale, nicht - nicht bedrohliche Art und Weise - professionell. Das ist ein Attaboy. Das ist ein chirurgischer Attaboy. Wenn Sie binden, versuchen Sie, es ganz bis zum Brustbein zu bekommen. Ja, das tue ich - ja, das tue ich. Okay, lass uns eine Schere haben. Haben Sie Metz für das nächste Mal? Hier ist Ihre andere Nadel zurück. Sicher. Du hast es? Ja. Okay. Okay, also können wir das einfach abschneiden, genau dort. Sehen Sie jetzt, wie Sie direkt nach oben ziehen - es gibt keinen toten Raum zwischen dem sterilen Periosteal und dem... Das ist ein wirklich schöner Stich. Sie können es wunderschön integriert sehen. Großartig. Nachdem wir fertig sind, werde ich Sie dazu bringen, mit einer Kamera hineinzuschauen, um alles zu zeigen. Nun, ich denke, die Kamera ist - geht gerade jetzt. Ich meine - ja, aber den Kopf fallen zu lassen, um irgendwie zur Seite zu schauen.

Okay, Schere, bitte. Metz. Hier ist deine Nadel zurück. Sehen Sie, ich denke, normalerweise würden Sie auch hier einen ablegen, aber - okay - ich glaube nicht, dass wir das brauchen, weil das hoch ist. Und deshalb mussten wir hier oben in eine Gegend, in die wir normalerweise nicht gehen müssen. Hier, lassen Sie uns das schneiden - geben Sie mir eine Nadel. Können Sie das abschneiden? Du hast es? Ja. Und der Schlüssel dazu - weil Sie 4-0 verwenden - ist, die Naht nicht zu brechen. Ja. Es ist nicht der Knoten. Es ist der Idiot am Ende. ja. Sie können dies auch abschneiden. Hier ist deine andere Nadel.

Also, legen Sie bitte einen Tisch auf. Klar, demnächst. Okay, das reicht, danke. Also lass mich bitte einen rechtwinkligen Retraktor und den DeBakey haben. Nun, was irgendwann schön wäre - wenn Sie bereit dafür sind - wäre - wir müssen diese Kamera vielleicht ein wenig winkeln - versuchen, eine LMA dort hinein zu bekommen. Also genau hier ist - wir können das tun, nachdem Sie schließen - sind die Stiche. Kannst du ein wenig nach oben schauen? Befestigen Sie die Aorta am Brustbein. Und hier ist eine Lunge. Ziehen Sie es ein wenig hoch - neigen Sie den Kopf nur ein wenig nach oben. Nur um sich anzupassen - da gehst du hin. Tun Sie also so, als würden Sie den oberen Aspekt betrachten - den - den medialen Aspekt der Wunde anstelle der Wunde selbst. In Ordnung. Konzentrieren Sie sich hier oben - da gehen Sie hin - weil Ihre Kamera abgewinkelt ist. Das ist schön. Das ist geil. In Ordnung, wir sehen also die Nähte an Ort und Stelle mit den Pfandbraten an Ort und Stelle - die Lunge und die parietale Pleura, die hier in die Wunde kommen. Ich sehe da nicht viel Luft. Ich denke, wir werden es einfach in Ruhe lassen. Ja, bis zu unserer Röhre. ja. Ja, es gibt sehr wenig - es gibt ein bisschen eine Träne, aber ich denke, es sieht so aus, als würde es gut zurechtkommen. Okay, gut. Gut. Lass uns jetzt den Tisch runternehmen, bitte.

KAPITEL 5

Okay, ich werde das ein wenig mehr zurückhalten - okay. Bitte kommen Sie und geben Sie uns Traktion für mich. Ich halte es. Ich hab es? Okay. Ich werde mich ein wenig mehr zurückziehen. Werden Sie also versuchen, einen Pericostal zu bekommen oder sich nicht einmal die Mühe zu machen? Weißt du, ich werde mich nicht darum kümmern, weil - ich weiß es nicht. Lassen Sie mich das sehen. Ich weiß nicht, ob wir es leicht bekommen können. Es ist ein Pericostal auf der - Paul, willst du deine - deine Handarbeit sehen? Okay, genau. Beeindruckend! Okay. Das - das ist gut. Steht er unter Überdruck? Oder ein Gipfel? Ja, nehmen Sie etwas von Ihrem Höhepunkt ab. Oh, das ist gut. Das ist gut. Sie können die Fistel auch dort sehen. Das ist geil. In Ordnung, ausgezeichnet. In Ordnung. Ja, also die pericostale Art der Reparatur auch. Sehen Sie, das ist costochondral. Dies ist der - das ist der chondrale Teil. Das ist nicht - Sie tun es nicht - ich würde kein - um die Felge legen. Ja - ein Pericostal dazu. Was Sie einfach tun werden, ist, die Faszie des Pectoralis zu bekommen und diese zu schließen.

Ihr habt das letzte bisschen bekommen? Großartig. Okay, das ist großartig, Andrew. Das ist gut - gute Bilder. Nichts kann darüber hinausgehen, oder? Es gibt keinen - keinen Sinn, bei der Anomalie höher zu gehen? Nein, das - das Problem dabei ist - weil Sie nichts hätten, womit Sie es nähen könnten. Nein, es ist die Tatsache, dass Sie dann die berüchtigte Vene kräuseln würden, die direkt über der Oberseite liegt. Sie wollen das tun? Ja, das kann ich. Also der nächste, du - du machst es, und ich werde - ich werde dir helfen. Ja, das klingt gut. Ich - dies - auf diese Weise kann ich sogar dieses hier sehen. Sie mussten es einfach bekommen. Es war nicht einfach. Nun, wissen Sie, sobald Sie sie sehen - ja, ich hatte noch nie zuvor einen gesehen, also musste ich wissen, was zu tun war. Ich weiß es zu schätzen, dass Sie nach oben kommen. Es war ein Vergnügen. Vielen Dank. Das hat gut geklappt. Also sag Jeremy - oh ja. Am Ende des Falls, nachdem sie ihre Nervenblockade gemacht haben, werden wir wieder einen LMA einsetzen und einen identischen Schuss zu Ihrer Operation erhalten. Ich denke, das werden schöne Buchstützen.