主动脉固定术用于气管无名动脉压迫

第一章

我是 Walter Chwals，马萨诸塞州波士顿儿童浮动医院 （Floating Hospital for Children） 的儿科外科主任。我今天在这里讨论主动脉固定术。该手术通常在患有气管软化症的儿童中进行。气管软化症通常与其他先天性解剖变异有关。例如，气管食管瘘通常会导致气管软化症。气管软骨发育不良，在呼气过程中，当胸内压增加时，由于软骨组织形成不当，气管塌陷。这可能导致气管软化症儿童出现喂养困难，或者在更严重的情况下，可能导致发绀，甚至气道塌陷，伴有呼吸困难，需要插管和复苏。因此，在它存在的许多临床情况下，这不是一个微不足道的问题。在了解主动脉固定术的工作原理时，了解主动脉弓的解剖结构很重要，因为它与气管本身有关。气管位于主动脉 - 主动脉弓后面，进行主动脉固定术的基本原理是通过将主动脉弓连接到胸骨下侧来抬高主动脉弓，从而抬高气管和正在抬高的主动脉弓。因此，当一个人抬高弓时，将弓后面的气管与弓本身一起拉起。

第 2 章

该程序从软式光纤支气管镜检查开始，通过喉罩管进行。在这里，我们处于隆突的水平，当我们向近端移动时，可以看到之前气管食管瘘的这个已经关闭的部位。更前方，我们到达主动脉弓和无名动脉的高度，这导致了压迫。气管软化症可以在后部看到。宫颈气管的口径正常，当我们更靠近声门下时，这条气道是畅通的。声带看起来正常。

第 3 章

只是偏斜了切口的下部，就在这边。在胸壁的前部切开，甚至覆盖 - 第三软骨肋或第四软骨肋。我们可以去 15 到 15 岁吗？我更喜欢右侧。许多人更喜欢左侧。这是个人手术偏好的问题。在任何一种情况下，覆盖在主动脉弓上的胸腺都应该至少部分切除。这是为了在主动脉和下面的胸骨之间创造一个空间。我们知道这是在哪里，因为我们从内窥镜检查和一些平片中获得的成像。所以我认为这其中的重要概念首先是获得足够的曝光。第二 - 去除一部分胸腺以创造空间。虽然不切除他的一些胸腺是错误的。这样做的问题是胸腺可能会被挤压在主动脉和缝合线之间，削弱主动脉和胸骨 - 削弱缝合线 - 或者你没有得到足够的抬高。好了，我们现在还在纵隔中。现在我们要取胸腺和胸腺的一部分，然后做外侧胸腺切除术 - 右外侧胸腺切除术。我们现在要从胸骨的下侧向上移动，将其释放出来。只是顺便感觉一下？是的。我最终会把手指伸进去。请问你现在有排骨扩张器吗？所以你可以看到右肺的内侧缘和完整的胸膜。纵隔入路包括将右侧或左侧壁层胸膜钝性解剖，远离胸膜视野，不进入胸膜腔，因此不需要胸管。一般来说，也不需要纵隔中的引流管。有胸腺。好。只想让胸膜尽可能地回退。然后我们要把胸腺取出来。您现在可以看到胸腺的外侧边界。我希望我不会撕裂胸膜。那是胸腺。是的，您只想确保肺和胸膜完好无损。这是你很容易撕开的地方......是的。您现在可以看到这一点 - 胸腺非常漂亮地进入视野。你只想切除那个胸腺，在主动脉和胸骨后缘之间创造空间。胸骨。所以你有东西可以缝制。现在有一个...我们有那些硅胶保护的牵开器吗？可塑性？所以胸腺下静脉从这里出现，然后有一个从乳腺内部出发的动脉分支。可能不是，让我说 - 这只是反牵引 - 牵引，反牵引 - 有点努力发展，但这些孩子有大胸腺。是的，尤其是在这个年龄段。有点像胸腺的后部。你现在可以看到了。我们现在正在开发它。我们明白了——我们已经到达了横向边界。那里有一点静脉。嗯，这就是膈神经。你在哪里看到那根神经？就在那儿，上面覆盖着——哦，我看到了。是的，太好了。我看到静脉从外侧向上延伸到内侧。所以这就是 phrenic。有膈神经，现在我们在 SVC 上。如果可以的话，你不想进入胸膜 - 你知道，如果可以避免的话，不要进入胸膜腔。你可以通过钝性解剖来做很多事情。是的。小心钝解剖。我只想留在这里的上腔静脉上。好。你只需将其用作你的保证金。让我来一把 Metzenbaum 剪刀。通常，一旦你从一个小切口开始，你就可以追寻它。是的。但是你只是继续在胸腺上下下工作，直到你把下缘抬起来。在这里，你知道，顶层胸膜仍然试图潜入你的 - 我的意思是，它几乎就像它想要被割伤一样。如果你碰巧顺便进入了胸膜，但要远离他的脊柱，那并不是世界末日。我总是用 Sangly 来做这个，只是因为它们的创伤较小。好了，现在我们位于上腔静脉的内侧。尽量不要猥戏膈神经。我们有点抬起和离开 - 我们正在将胸腺抬起并离开这个区域，试图稍微落后一点。所以有时我会只取出一部分胸腺，然后如果需要 - 需要，我会回去取出更多。好了。我们终于免费获得了劣质部分。是的。现在就说 Bovie 那个。保持在上颚。在他们之间向右走。我们不切除肋骨，但您可以 - 您可以 - 如果您难以实现暴露，您可以去除肋骨的软骨部分，并允许组织在伤口空间内更大程度地扩张，然后我们保持肋周肋骨完好无损，用于新的软骨。一旦你把它弄起来，它确实会很好地动员起来。只需要有耐心。桑利。请。我就在这里说清楚。继续。博维。那只是胸腺的右侧。可能是左叶。是的，这只是..只要我们能把它推回去，在这里创造足够的空间，我们就准备好了。好了。请问我现在可以有一个直角吗？谢谢。创造足够的空间来抬高主动脉 - 这就是去除大约 50% 左右的胸腺的目的，因为这为适当抬高主动脉留出了空间。这些孩子有巨大的胸腺。就在前面。就在这里，是的。就在叉子上。好。好了，让我们看看 Schnidt。好了，我们现在来做连字吧。是的。给我看看这个的底面。好了，让我们再试一次。好的，这就是正确的胸腺 - 所以有 SVC。叶。就在我们面前。现在，看看我们是否可以更好地暴露主动脉。主动脉就在那里。取出 Schnidt。我可以在下面安装另一个牵开器吗？我们得多拿一点这个......所以这是 - 这是无名脉。我们将不得不进入这个领域。就在这边是无名脉。一个小淋巴结。所以我现在要多追一点这种胸腺。还有很多胸腺，所以让我们多说一点。这就是我的意思 - 你知道，你取出了你脸上的胸腺，你可以看到更多关于你下一步需要做什么的信息。是的。有心包反射。就在上面 - 就在那儿。我不知道你是否能看到它。就在那儿。是的。是的。所以，多做一点。同样的事情 - 我们尝试将胸腺从主动脉下部向上移动到上部，以试图获得下缘。你可以看到，随着我们继续这样做，越来越多的 - 更多的叶出现。是的。我认为这就是我真正需要关注的就是这个领域。因为其余的从...？右。好吧，这太完美了。LigaSure 回来了。所以这还有很多。是的。这是最后一部分。更多的胸腺。好。这是主动脉和主动脉干。这是上腔静脉。这是上腔静脉和无名静脉的分支。无名脉就在这里。上腔静脉就在那里。这是 - 我们正在向后缩回肺，这是 - 膈神经就在那里，完好无损。好。我们已经切除了右侧胸腺的大部分，在主动脉的底部，你可以看到心包的反射就在那里上升到主动脉基底上。我们即将在这里以横向方式打开它。好的，正如你所看到的，我们打开了心包。看到了吗？是的。就在那儿。看到流出的心包液。吸力？谢谢。现在，我只想在两边稍微打开一下。好吧，这已经暴露了。所以这就是我们的主动脉根部吗？是的，曝光得很好。好吧，那么......我明白我们怎么能在那个完好无损的情况下真的做到这一点，因为你不会确定你有......右。你想得到 - 让 Andrew 进来，我们要做的是抬起主动脉，看看是否......我们能找到 Scott 医生吗？更好地了解在哪里...好了，现在我们来揭露...哦，我们开始吧 - 很好。看到基地那里有我们的无名者。是的，所以我认为我们已经达到了应对这一切需要的地方。很好。你准备好针脚了吗？现在我们来看 - 让我们看看我现在想如何做到这一点。

第 4 章

好的，先生们。当你在那儿时告诉我。没问题。好吧，你为什么不去拉一点，看看你能不能得到一个。好。就在那儿怎么样？是的，这令人印象深刻。这说明了很多。好吧，这比......给我一个 1 号和 2 号。好的，这是第一点。第一名。这是第二个问题。这两种方法同样有效。和。。。你需要更高级......等一下。这是第三个。是的，第三名是钱。好的，就在头臂躯干上。好吧，这对我们有帮助。好了，我们来缝一针。

第 5 章

小儿耳鼻喉科医生在可视化塌陷和扩张状态下的气管方面非常有帮助，以确保我们通过放置这些缝合线实现的扩张是否足够。使用 4-0 Prolene 进行缝合。如果您愿意，您也可以使用 4-0 真丝，但 Prolene 对血管壁的反应性尤其较低。我们承诺使用 Prolene 缝合线以避免对主动脉造成进一步的创伤。好的，表格。把桌子从我身边转开。现在不是了，是的。我能把钱还给你吗，珍妮丝？更多。很好。确保中断的床垫缝合线 - 我放入两排 - 适当放置在足够宽的区域以抬高主动脉。更好的办法是将主动脉向上移动，这样您就可以获得更多的表面积。等一下，詹姆斯 - 绷紧它，是的。在这个特殊情况下，我们总共放置了六条水平床垫缝合线。这些缝合线不应全层缝合，而应穿过外膜和主动脉壁的中层，承载内膜。缝合线可以中断或等距缝合。我通常将它们分成两排 - 三组缝合线穿过前主动脉到主动脉弓的头臂动脉分支。我看看。现在，让我花点时间。你必须感觉到自己正在进入软骨。又一针。好，现在使用承诺的。请再往下走。桌子往下走。如果你有针头螺丝刀，你可以试着弯曲它吗？是的。这是什么尺寸的针头？BB.好吧，让我再来一次静脉牵开器？这很有效。等等。让我看看我是不是......也准备好一只 Kittner。是的，一切就绪。就这样转动静脉牵开器。那可能会奏效。我们快完成了。我可以穿橡胶鞋吗？请问我可以使用其他的针式驱动器吗？好的，让我来回答这个问题。所以你们都 - 所以 - 那么你们用什么呢？Prolene 还是其他什么？好。是的，4-0 普罗兰。请把桌子放下。当然，下来了。你基本上得到了一大块骨膜？是的。诀窍是以正确的角度进出针头。右。同样的事情 - 吸力。所以你不要太离题。右。你 - 你是否过度弯曲它？是的。有点必须撞掉骨膜而不是刮擦？就是这样。好了，现在是另一个静脉牵开器 - 是的。请收敛静脉牵开器。当您向前抬起主动脉时，您也会用它抬起气管，并且气管的后部仍然附着在胸椎前表面的周围组织上，因此，当您抬起主动脉并随之将气管向上拉时，它也会扩大气管，因为气管的后部， 它附着在椎体上，与椎体相关的软组织保持在原位。所以实际上，您是通过抬起主动脉来扩张气管腔。好，现在我来宣誓。让我们看看，这里某处还有另一根针。它就在这里。我们再缝一针，然后让 Andrew 进去......当我们打平时观看。是的。好吧，首先我们拉起。好了，让我们穿鞋吧——穿鞋，穿鞋，穿鞋。好吧，再缝一针。针头驱动器。你有好这个是最后一次 - 曝光吗？这是最后一个 - 是的。良好的曝光率。所以我们缝了最后一针。术后并发症不仅包括缝合线出血，这些缝合线会侵蚀主动脉腔，或缝合线无意中放入主动脉腔并被侵蚀，还包括感染和最终复发。复发更常与缝合线放置不当有关。最终，我们放置的缝合线的强度取决于我们放置缝合线的组织，因此在胸骨后牙膜上获得良好的组织咬合，并在主动脉壁的外膜和内侧获得足够的组织咬合是很重要的。同样，这些缝合线的质固加固将有助于避免缝合线穿过主动脉壁的侵蚀，但重要的是要在足够宽的区域内获得足够的张力和购买主动脉壁，以便气管充分扩张。好了，让我们来看看针头司机和认捐。好。谢谢。好了，安德鲁，你准备好回去了吗？准备好了吗？好。是的。推动气管。看到它有多灵活了吗？因为它太...是的。好。因此，当您希望我们拉动时，请告诉我们。好吧，给 - 给一个拉。哇，现在有很多阻力。是的，我确定。它不会太久 - 更久。好。好，现在放松。好了，现在再拉一次。您也可以看到它是如何被动地打开您的瘘管的。现在放松。好。您对所有这些网站都感觉良好？是的。它看起来很棒。好吧，我要去......要把他们绑起来吗？是的，我要把他们绑起来。是的。伟大。好吧，那么......来吧，保罗。只需剪一个 - 这里这个。好。好的，这是你的回头。没问题？我愿意。有点湿。好。确定。你不喜欢一点点积极的反馈吗？那不就是......我知道，是的。基本上，这就像我揉你的背一样。是真的。以一种非常像学院式、非威胁性的方式。专业的方式。那真是个小子。那真是外科手术。好。当你打结时，你是否尝试让它完全到达胸骨。好。是的，我愿意——是的，我愿意。好了，我们来剪刀吧。您下次有梅斯吗？这是你的另一根针。确定。没问题？好。是的。好的，我们可以就这样剪掉那个。这真是一针一线。你可以看到它完美地融合在一起。伟大。完成后，我会让你用相机看进去，展示一切。嗯，我觉得相机现在正在转动，我的意思是......是的，但低下头看向侧面。好了，请剪刀。梅斯。这是你的回头。你看，我想，通常你也会在这里放一个，但是......好。我认为我们不需要这样做，因为这很高。这就是为什么我们必须在一个我们通常不必去的地方上去。来，让我们剪掉这个...给我打针。你能把它剪掉吗？没问题？是的。而关键 - 因为你使用的是 4-0 - 不是要打破缝合线。是的。这不是结。这是最后的混蛋。是的。你也可以切断它。这是你的另一根针。所以，请把桌子放在一起。当然，即将到来。好了，够了，谢谢。所以，请让我有一个直角卷收器。还有一个 DeBakey。现在，在某个时候 - 如果你们愿意的话 - 那将是......我们可能需要稍微调整一下这个摄像头的角度......是的，在那里得到一个 LMA。所以这里是针脚。将主动脉连接到胸骨。这是肺。把它拉高一点 - 把你的头向上倾斜一点。好。聚焦在这里，因为您的相机是倾斜的。真棒。好了，我们看到缝合线就位，保证就位 - 肺和壁层胸膜进入伤口。我没有看到里面有很多空气。我认为我们要不要管它。是的，就我们的管子而言？是的。是的，几乎没有 - 有一点撕裂，但我认为它看起来管理得很好。好吧，很好。好。现在让我们把桌子放下来。

第 6 章

那么，您打算尝试进行肋周手术还是不费心呢？是的，我不会打扰，因为 - 我不知道。让我看看这个。我不知道我们是否能轻松得到它。这是...保罗，你想看看你的 - 你的手艺吗？好的，是的。哇！好。那 - 这很好。他是否处于正压状态？还是一个高峰？是的，去掉一些你的巅峰。哦，那很好。很好。您也可以在那里看到瘘管。真棒。好吧，太好了。好。是的，所以肋周也要进行修复。看，这是肋软骨。这是 - 这是软骨部分。那不是 - 你没有 - 我不会放一个...围绕篮筐。是的 - 肋周。你要做的就是获取胸大肌的筋膜并关闭它。你们终于明白了吗？伟大。好吧，安德鲁，太好了。这很好 - 好照片。你没有什么能超越的，对吧？没有 - 没有意义不，那个 - 问题是......因为你没有什么可以缝制的。不，事实是你会卷曲位于顶部的无名静脉。您要执行此作？是的，我可以做到。所以下一个......你去做，我来帮你。是的，听起来不错。我 - 这个 - 这样我甚至可以看到这个。你需要得到它。这并不容易。嗯，你知道，一旦你看到他们，就知道了。我以前从未见过，所以我需要知道该怎么做。感谢您的到来。这是一种乐趣。谢谢。这效果很好。所以告诉 Jeremy。哦，是的。在病例结束时，在他们进行神经阻滞后，我们将再次放入 LMA 并获得与您的术前相同的注射。我认为这将是不错的书挡。