Trakeanın innominate arter kompresyonu için aortopeksi

BÖLÜM 1

Ben Walter Chwals, Boston, Massachusetts'teki Yüzen Çocuk Hastanesi'nde Çocuk Cerrahisi Şefiyim. Bugün bir aortopeksi hakkında tartışmak için buradayım. İşlem genellikle trakeomalazisi olan bir çocukta yapılır. Trakeomalazi genellikle doğada doğuştan olan diğer anatomik varyasyonlarla ilişkilidir. Örneğin, trakeoözofageal fistül sıklıkla trakeomalazi ile sonuçlanır. Trakeanın kıkırdağı zayıf bir şekilde gelişmiştir ve ekspirasyon sırasında, intratorasik basınç arttığında, trakea yanlış oluşturulmuş kıkırdak dokusunun bir sonucu olarak çöker. Bu, trakeomalazisi olan çocuklarda beslenme güçlüklerine yol açabilir veya - daha ciddi durumlarda - entübasyon ve resüsitasyon gerektiren solunum utancı ile siyanoz ve hatta hava yolu çökmesine neden olabilir. Bu nedenle, var olduğu birçok klinik durumda önemsiz bir sorun değildir. Bir aortopeksinin çalışma şeklini anlamak için, trakeanın kendisiyle ilişkili olduğu için aort arkının anatomisini anlamak önemlidir. Trakea, aort - aort arkının arkasında yer alır ve aortopeksi yapmanın ardındaki mantık, aort arkını sternumun alt tarafına bağlayarak yükseltmek ve böylece trakeayı, yükseltilmekte olan aort arkı ile birlikte yükseltmektir. Bu nedenle, kemer yükseltildiğinde, kemerin arkasındaki trakea, kemerin kendisiyle birlikte yukarı çekilir.

2. BÖLÜM

İşlem, bir gırtlak maskesi aracılığıyla gerçekleştirilen esnek fiber optik bronkoskopi ile başlar. Burada karina seviyesindeyiz ve daha proksimal olarak hareket ettikçe, kapatılmış olan önceki trakeoözofageal fistülün bu bölgesi görülebilir. Daha ön tarafta, aort arkının ve innominat arterin yüksekliğine ulaşırız, bu da kompresyona neden olur. Trakeomalazi burada posterior olarak görülebilir. Servikal trakea normal kalibreyi gösterir ve subglotise daha yakın hareket ettikçe bu hava yolu açıktır. Ses telleri normal görünür.

BÖLÜM 3

Sadece kesiğin alt kısmını önyargılı, tam burada. Kesi, göğüs duvarının ön tarafında, hatta - üçüncü kıkırdaklı kaburga veya dördüncü kıkırdaklı kaburga üzerinde yapılır. On beş-on beş gidebilir miyiz? Ben sağ tarafı tercih ederim. Birçoğu bunun yerine sol tarafı tercih ediyor. Bu bireysel bir cerrahi tercih meselesidir. Her iki durumda da, aort arkının üzerinde yer alan timus en azından kısmen çıkarılmalıdır. Ve bu, aort ile alttaki sternum arasında bir boşluk yaratmaktır. Hem endoskopiden hem de bazı düz filmlerden elde ettiğimiz görüntülemeler sayesinde bunun nerede olduğunu biliyorduk. Bu nedenle, bunun önemli kavramlarının öncelikle yeterli pozlamayı elde etmek olduğunu düşünüyorum. İkincisi - alanı oluşturmak için timusun bir kısmını çıkarmak. Yine de timusunun bir kısmını çıkarmamak bir hatadır. Bununla ilgili sorun, timusun aort ve sütür arasına sıkışabilmesi, aort ve sternumu zayıflatabilmesi - sütür hattını zayıflatması - veya yeterli yükseklik elde edememenizdir. Tamam, şu anda hala mediastendeyiz. Şimdi timusu ve timusun bir kısmını alacağız ve lateral timektomi yapacağız - sağ lateral timektomi. Şimdi göğüs kemiğinin alt tarafına çıkacağız ve onu serbest bırakacağız. Sadece orada hissetmek mi? evet. Eninde sonunda parmağımı içine sokacağım. Şimdi bir kaburga yayıcınız var mı, lütfen? Böylece sağ akciğerin medial kenarını ve sağlam plevrayı görebilirsiniz. Mediaste yaklaşım, sağ veya sol parietal plevranın plevral boşluğa girmeden alandan uzakta künt diseksiyonunu içerir, bu nedenle göğüs tüpüne gerek yoktur. Ve genel olarak konuşursak, mediastendeki drenler de gerekli değildir. Timus var. Tamam. Sadece plevranın mümkün olduğunca geri gitmesini istiyorum. Ve sonra timusu çıkaracağız. Artık timusun yan sınırının ortaya çıktığını görebilirsiniz. Umarım akciğer zarını yırtmam. Bu timus. Evet, sadece akciğerin ve plevranın sağlam olduğundan emin olmak istiyorsunuz. Burası kolayca yırtılabileceğiniz yer... Evet. Şimdi bunu görebilirsiniz - timus oldukça güzel bir şekilde ortaya çıkıyor. Sadece aort ile sternumun arka kenarı arasındaki boşluğu oluşturmak için o timusu çıkarmak istiyorsunuz. Sternum. Demek dikecek bir şeyin var. Şimdi bir... Bu silikon korumalı ekartörlerimiz var mı? Dövülebilirler mi? Yani burada inferior timik ven ortaya çıkıyor ve sonra iç memeden bir arteriyel dal var. Muhtemelen hayır, izin verin - bu sadece karşı çekiş - çekiş, karşı çekiş - bir tür geliştirmeye çalışıyor, ama bu çocukların büyük kekikleri var. Evet, özellikle bu yaşta. Oradaki timusun bir tür arka görünüşü. Bunu şimdi görebilirsiniz. Şu anda bunu geliştiriyoruz. Anladık - yan sınıra ulaştık. Ve orada küçük bir damar var. İşte bu frenik sinirdir. Bu siniri nerede görüyorsun? Tam orada, üzerinde - oh orada, görüyorum. Evet, harika. Damarın mediale lateral olarak geldiğini görüyordum. Yani frenik var. Frenik sinir var ve şimdi SVC'deyiz. Ve eğer yapabilirseniz plevraya girmemek istersiniz - bilirsiniz, bundan kaçınabilirseniz plevral boşluğa girersiniz. Sadece künt diseksiyon ile bunun çoğunu yapabilirsiniz. Evet. Dikkatli künt diseksiyon. Burada sadece üstün vena kavada kalacağım. Tamam. Bunu sadece marjınız olarak kullanırsınız. Metzenbaum makasını alayım. Ve genellikle bunu küçük bir kesi ile başlattığınızda, bir nevi kovalayabilirsiniz. Evet. Ama siz sadece timus üzerinde aşağı, aşağı ve aşağı çalışmaya devam edersiniz, ta ki alt marjı yüzünüze gelene kadar. Ve burada, bilirsiniz, parietal plevra hala gizlice içinize girmeye çalışıyor - yani, neredeyse kesilmek istiyor gibi. Ve bu arada akciğer zarına girerseniz, ancak omurgasının dışında kalırsanız, bu dünyanın sonu değil. Bunun için her zaman Sangly'leri kullanırım çünkü daha az travmatikler. Pekala, şimdi superior vena kavanın medial tarafındayız. Frenik siniri mümkün olduğunca taciz etmemeye çalışın. Bir nevi yukarı kaldırıyoruz ve kaldırıyoruz - timusu bu bölgeden yukarı ve aşağı kaldırıyoruz, biraz arkasına geçmeye çalışıyoruz. Bu yüzden bazen timusun sadece bir kısmını çıkaracağım ve sonra geri dönüp ihtiyacım olursa daha fazlasını çıkaracağım - gerekirse. İşte başlıyoruz. Sonunda alt kısmı serbest bıraktık. evet. Şimdi sadece Bovie, bu. Üst çenenizde kalın. Onların arasına gir. Kaburgayı çıkarmıyoruz, ancak maruz kalmakta zorluk çekiyorsanız, kaburganın kıkırdaklı kısmını çıkarabilir ve yara boşluğu içindeki dokunun daha fazla genişlemesine izin verebilirsiniz ve ardından yeni kıkırdak için perikostal kaburgayı sağlam bırakıyoruz. Bir kez kaldırdığınızda gerçekten oldukça güzel bir şekilde harekete geçiyor. Sadece sabırlı olmalısın. SANGLY. Lütfen. Bunu burada ele alacağım. Devam et. Bovie. Bu sadece timusun sol tarafının sağ tarafı. Sol lob olabilir. Evet, sadece.. Bunu geri itebildiğimiz ve burada yeterli alan yaratabildiğimiz sürece, her şey hazır. İşte başlıyoruz. Şimdi doğru bir açı alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Aortun yükselmesi için yeterli alan yaratmak - timusun yaklaşık% 50'sinin çıkarılmasının arkasındaki amaç budur, çünkü bu, aortun uygun şekilde yükseltilmesi için alana izin verir. Bu çocukların kocaman timusları var. Tam ön tarafta. Tam burada, evet. Tam çatalın üzerinde. Tamam. Pekala, bir Schnidt görelim. Pekala, şimdi ligatürü alalım. Evet. Bana bunun alt tarafını göster. Pekala, hadi bunu tekrar deneyelim. Tamam, bu doğru timus - yani SVC var. Lob. Tam önümüzde. Ve şimdi, aortu biraz daha iyi ortaya çıkarıp çıkaramayacağımıza bakın. Aort tam orada. Schnidt'i çıkarın. Oradan başka bir ekartör alabilir miyim? Bundan biraz daha fazlasını çıkarmamız gerekecek... İşte burada - işte tam da oradaki isimsiz damar. Ve bu alana girmemiz gerekecek. İşte tam burada isimsiz damar var. Küçük bir lenf nodu. Bu yüzden şimdi bu timusun biraz daha peşine düşeceğim. Bol miktarda timus kaldı, o yüzden bundan biraz daha çıkaralım. Demek istediğim de bu - bilirsiniz, yüzünüzdeki timusu çıkarırsınız ve bundan sonra ne yapmanız gerektiği hakkında çok daha fazlasını görebilirsiniz. evet. Perikardiyal yansıma var. Tam yukarı - tam orada. Görebiliyor musun bilmiyorum. Tam orada. Evet. Evet. Yani, bundan biraz daha fazlasını çıkarın. Ve yine, aynı şey - timusu aorttan yukarıya, aşağıdan yukarıya doğru hareket ettirmeye çalışıyoruz ve bu alt sınırı elde etmeye çalışıyoruz. Gördüğünüz gibi, bunu yapmaya devam ettikçe, giderek daha fazla - daha fazla lob ortaya çıkıyor. Evet. Ve sanırım bu, gerçekten almam gereken tek şey bu alanla ilgili. Çünkü geri kalanı yeterince geri çekiliyor...? Sağ. Tamam, bu mükemmel. LigaSure geri döndü. Yani bu hala biraz daha fazla. evet. Bu son kısım. Daha fazla timus. Tamam. İşte aort ve aort gövdesi. Ve işte üstün vena kava. İşte superior vena kava dalı ve innominate ven. Anonim damar tam burada. Superior vena cava tam orada. Bu - akciğeri geri çekiyoruz, ve bu - frenik sinir tam orada, sağlam. Tamam. Sağ tarafta timusun önemli bir kısmını çıkardık ve burada aortun tabanında, perikardın aort bacının üzerine çıkan yansımasını görüyorsunuz. Bunu tam burada enine bir şekilde açmak üzereyiz. Tamam, burada, gördüğünüz gibi, perikard'a açılıyoruz. Gördün mü? Evet. Tam orada. Perikardiyal sıvının hemen dışarı çıktığını görün. Emme? Teşekkür ederim. Şimdi bunu her iki tarafta da biraz açacağım. Pekala, bu açığa çıktı. Yani bu bizim aort kökümüz mü? Evet, oldukça iyi maruz kaldı. Tamam, öyleyse... Bunu sağlam bir şekilde nasıl yapamayacağımızı görüyorum çünkü sahip olduğunuzdan emin olamazsınız çünkü... Sağ. Andrew'un içeri girmesini istiyorsunuz ve yapacağımız şey aortu kaldırmak ve olup olmadığını görmek... Dr. Scott'ı alabilir miyiz? Nerede olduğunu daha iyi anlayın... Tamam, şimdi açığa çıkarıyoruz... Oh, işte başlıyoruz - güzel. Oradaki üssü görün, orada bizim innominate'imiz var. Evet, bence tüm bunlar için olmamız gereken yerdeyiz. Çok hoş. Dikişleriniz hazır mı? Şimdi alacağız - şimdi bunu nasıl yapmak istediğimi görelim.

4. BÖLÜM

Tamam beyler. Orada olduğunda bana haber ver. Anladın. Pekala, neden gidip biraz yukarı çekmiyorsun ve herhangi bir şey alıp alamayacağına bakmıyorsun. Tamam. Peki ya orada? Evet, bu etkileyici. Bu çok şey söylüyor. Tamam, bu daha mı iyi... Bana bir numara ve iki numara gibi ver. Tamam, işte bir numara. Bir numara var. İşte iki numara. Bunların her ikisi de eşit derecede etkilidir. Ve... Daha üstün olmanız gerekecek... Bir saniye bekle. Ve işte üç numara. Evet, üç numara para. Tamam, ve bu tam brakiyosefali gövdesinde. Tamam, bu bize yardımcı oluyor. Pekala, hadi bir dikiş atalım.

5. BÖLÜM

Pediatrik kulak burun boğaz uzmanları, bu dikişlerin yerleştirilmesiyle elde ettiğimiz genişlemenin yeterli olduğunu görmek için trakeanın çökmüş ve genişlemiş durumda görüntülenmesinde çok yardımcı olurlar. Dikişler 4-0 Prolene kullanılarak yerleştirilir. İsterseniz 4-0 ipek de kullanabilirsiniz, ancak Prolene özellikle damar duvarı için daha az reaktiftir. Ve aort damarında daha fazla travmayı önlemek için bu Prolene dikişlerini almayı taahhüt ettik. Tamam, masayı kaldır. Masayı benden uzaklaştır. Artık değil, evet. Onu sana geri verebilir miyim, Janice? Daha. Bu çok iyi. Kesintili yatak dikişlerinin - bunlardan iki sıra koydum - aortu yükseltmek için yeterince geniş bir alana yeterince yerleştirildiğinden emin olun. Daha da iyi bir şey, aortu buraya doğru hareket ettirmek olabilir, böylece daha fazla yüzey alanı elde edebilirsiniz. Tut şunu, James - sadece gergin ol, evet. Bu özel durumda toplam altı yatay yatak dikişi yerleştiriyoruz. Bu dikişler tam kat alınmamalı ve bunun yerine adventitia ve intimayı taşıyan aort duvarının medyası yoluyla alınmalıdır. Dikişler kesilebilir veya eşit aralıklarla yerleştirilebilir. Onları genellikle iki sıra halinde alırım - anterior aorttan aort kemerinden brakiyosefalik arterin dallanmasına kadar üç set sütür. Bakalım. Şimdi, bir saniyeliğine bunu söylememe izin verin. Bunun üzerine kendinizi kıkırdağın içine girerken hissetmelisiniz. Başka bir dikiş. Tamam, şimdi rehin olanları kullanmak için. Daha aşağıya, lütfen. Daha uzağa masa. İğne sürücünüz varsa, bükmeyi deneyebilir misiniz? evet. Ne - bu hangi boyutta iğne? BB. Tamam, tekrar damar ekartörü alayım? Bu işe yarıyor. Bekle, bekle. Bakalım ben mi... Bir Kittner'ı da hazır bulundurun. Evet, her şey hazır. Damar ekartörünü aynen bu şekilde çevirin. Bu işe yarayabilir. Burada neredeyse işimiz bitti. Lastik ayakkabı yaptırabilir miyim? Diğer iğne sürücüsünü alabilir miyim lütfen? Tamam, işte bunu alayım. Yani hepiniz - yani - peki siz ne kullanıyorsunuz? Prolene ya da başka bir şey? Tamam. Evet, 4-0 Prolene. Masayı kapatın lütfen. Tabii, aşağı iniyor. Ve temelde periosteum kadar iyi bir şey mi elde edersiniz? evet. İşin püf noktası, iğneyi doğru açıyla içeri ve dışarı almaktır. Sağ. Ve aynı şey - emme. Yani çok teğet geçmiyorsunuz. Sağ. Sen - fazla büküyor musun? evet. Kaymak yerine periosteuumu kesmek zorunda mısınız? Bu kadar. Pekala, şimdi başka bir damar ekartörü - evet. Damar ekartörü lütfen. Aortu öne doğru kaldırdığınızda, trakeayı da onunla birlikte kaldırırsınız ve trakeanın arka yüzü de torasik omurun ön yüzeyine karşı çevre dokuya yapışıktır, böylece aortu yukarı kaldırdığınızda ve trakeayı onunla birlikte yukarı çektiğinde, trakeayı da genişletir çünkü trakeanın arka yüzü, omur cisimlerine bağlanır ve vertebral cisimlerle ilişkili yumuşak dokunun yerinde kalır. Yani aslında, aortu kaldırarak trakeal lümeni genişletiyorsunuz. Tamam şimdi, bir söz alacağım. Ve bakalım, burada bir yerlerde başka bir iğne var. Tam burada. Ve bir dikiş daha atacağız ve sonra Andrew'un içeri girmesini sağlayacağız ve... Biz bağlarken izleyin. evet. Pekala, önce yukarı çekeceğiz. Pekala, hadi ayakkabılı olalım - ayakkabılı, ayakkabılı, ayakkabılı. Tamam, bir dikiş daha. İğne sürücüsü. İyi ki bu son - maruz kalma? Bu son - evet. İyi pozlama. Böylece son dikişi de atmış olduk. Ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında sadece aort damarından aşınan dikişlerden kanama veya yanlışlıkla aort lümenine yerleştirilen ve aşınan dikişler değil, aynı zamanda enfeksiyon ve sonunda nüks de yer alır. Nüks ise daha sık olarak yetersiz yerleştirilen dikişlerle ilişkilidir. Sonuç olarak, yerleştirdiğimiz dikişler sadece dikişleri koyduğumuz doku kadar güçlüdür, bu nedenle posterior sternumun periosteumunda iyi doku ısırıkları almak ve adventitia ve aort duvarının medial yönlerine yeterli doku ısırıkları almak önemlidir. Ve yine, bu dikişlerin rehin takviyesi, sütürün aort duvarı boyunca aşınmasını önlemeye yardımcı olacaktır, ancak trakeanın yeterince genişlemesi için aort duvarının yeterince geniş bir alanda yeterli gerginlik ve satın alınması önemlidir. Tamam, iğne sürücüsünü ve taahhütleri alalım. Tamam. Teşekkürler. Pekala, Andrew, tekrar içeri girmeye hazır mısın? Hazır mısın? Tamam. evet. Trakeayı itin. Ne kadar esnek olduğunu gördün mü? Çünkü öyle... evet. Tamam. Bu yüzden çekmemizi istediğinizde bize söz verin. Pekala, ver - çek. Vay canına, şimdi çok fazla direniş. Evet, eminim. Uzun sürmeyecek - çok daha uzun. Tamam. Tamam, şimdi rahatla. Tamam, şimdi tekrar çekin. Fistülünüzü de pasif olarak nasıl açtığını görebilirsiniz. Şimdi rahatla. İyi. Ve tüm bu siteler hakkında kendinizi iyi hissediyor musunuz? evet. Harika görünüyor. Pekala, ben bir gidiyorum... Onları bağlayacak mısın? Evet, onları bağlayacağım. evet. Büyük. Tamam, öyleyse... Devam et ve havalandır, Paul. Sadece bir tane kes - işte bu. Tamam. Tamam, işte iğneniz geri döndü. Anladın mı? Evet. Tamam. Biraz ıslak. Tamam. Emin. Biraz olumlu geribildirimi sevmiyor musun? Bu sadece... Biliyorum, evet. Bu temelde benim sırtını ovuşturmam gibi. Bu doğru. Meslektaş gibi, tehdit edici olmayan bir şekilde. Profesyonel bir yol. Bu bir attaboy. Bu bir cerrahi ataşe. Tamam. Bağlarken, tamamen göğüs kemiğine kadar götürmeye çalışıyor musunuz? Tamam. Evet, yapıyorum - evet, yapıyorum. Pekala, hadi makas alalım. Bir dahaki sefere Metz'iniz var mı? İşte diğer iğne sırtınız. Emin. Anladın mı? Tamam. Evet. Tamam, o zaman onu hemen orada kesebiliriz. Bu gerçekten güzel bir dikiş. Güzel bir şekilde birleştirildiğini görebilirsiniz. Büyük. İşimiz bittikten sonra, her şeyi göstermek için bir kamerayla oraya bakmanızı sağlayacağım. Sanırım kamera şu anda çalışıyor, yani... Evet, ama başınızı eğip yan tarafa bakın. Tamam, makas lütfen. Metz. İşte iğne sırtınız. Bakın, bence, normalde, buraya da bir tane koyardınız, ama... Tamam. Bence buna ihtiyacımız yok çünkü bu yüksek. İşte bu yüzden normalde gitmek zorunda olmadığımız bir alanda buraya çıkmak zorunda kaldık. İşte, bunu keselim... Bana bir iğne ver. Bunu kesebilir misin? Anladın mı? Evet. Ve bununla ilgili anahtar - çünkü 4-0 kullanıyorsunuz - dikişi kırmamak. Evet. Bu düğüm değil. Sonundaki. evet. Bunu da kesebilirsin. İşte diğer iğneniz. Öyleyse, lütfen masaya yatırın. Tabii, geliyor. Tamam, bu kadar yeter, teşekkürler. Bu yüzden bir dik açılı ekartör almama izin verin lütfen. Ve bir DeBakey. Şimdi, bir noktada güzel olan şey - eğer siz buna hazırsanız - ... Bu kamerayı biraz açılı hale getirmemiz gerekebilir... Doğru, oraya bir LMA almak için. İşte tam da dikişler. Aortun sternuma tutturulması. Ve işte akciğer. Biraz yukarı çekin - başınızı biraz yukarı eğin. Tamam. Kameranız açılı olduğu için buraya odaklanın. Mükemmel. Pekala, dikişlerin yerinde olduğunu ve rehinlerin yerinde olduğunu görüyoruz - akciğer ve parietal plevra burada yaraya doğru geliyor. Orada çok fazla hava görmüyorum. Sanırım onu kendi haline bırakacağız. Evet, tüpümüz kadar? evet. Evet, çok az şey var - biraz gözyaşı var, ama bence iyi idare ediyor gibi görünüyor. Tamam, güzel. İyi. Şimdi masayı indirelim lütfen.

6. BÖLÜM

Öyleyse bir perikostal almaya çalışacak mısınız yoksa rahatsız etmeyecek misiniz? Evet, rahatsız etmeyeceğim çünkü - bilmiyorum. Bunu bir bakayım. Kolayca alabilir miyiz bilmiyorum. Bu bir perikostal... Paul, senin el işini görmek ister misin? Tamam, evet. Vay! Tamam. Bu - bu iyi. Pozitif baskı altında mı? Yoksa bir zirve mi? Evet, zirvenizin bir kısmını çıkarın. Oh, bu iyi. Bu çok iyi. Orada da fistül görebilirsiniz. Mükemmel. Tamam, mükemmel. Tamam. Evet, yani perikostal de tamire gidiyor. Bakın, bu costochondral. Bu - bu kondral kısım. Bu değil - yapmazsın - ben bir şey koymazdım... Jantın etrafında. Evet - bu konuda bir perikostal. Yapacağınız tek şey, pektoralisin fasyasını almak ve onu kapatmak. Siz o son parçayı anladınız mı? Büyük. Pekala, bu harika Andrew. Bu iyi - iyi resimler. Bunun üzerinde elde edebileceğiniz hiçbir şey yok, değil mi? Innominate'de daha yükseğe çıkmanın bir anlamı yok mu? Hayır, bu - bununla ilgili sorun şu ki... Çünkü onu dikecek hiçbir şeyiniz olmazdı. Hayır, o zaman tam tepede yatan innominate damarı kıvıracağınız gerçeğidir. Bunu yapmak istiyor musun? Evet, bunu yapabilirim. Yani bir sonraki... Sen yap, ben de sana yardım edeceğim. Evet, kulağa hoş geliyor. Ben - bu - bu şekilde bunu bile görebilirim. Sadece onu alman gerekiyordu. Kolay değildi. Eh, biliyorsun, onları bir kez görsene, evet. Daha önce hiç görmemiştim, bu yüzden ne yapacağımı bilmem gerekiyordu. Geldiğin için minnettarım. Bu bir zevkti. Teşekkür ederim. Bu iyi sonuç verdi. Öyleyse Jeremy'ye söyle. Ah evet. Davanın sonunda, sinir blokajlarını yaptıktan sonra, tekrar bir LMA koyacağız ve pre-op'unuzla aynı çekimi yapacağız. Bence bu güzel kitap ayraçları olacak.