Aortopexia para compressão da artéria inominada da traqueia

CAPÍTULO 1

Eu sou Walter Chwals, chefe de cirurgia pediátrica do Hospital Flutuante para Crianças em Boston, Massachusetts. Estou aqui para discutir hoje uma aortopexia. O procedimento geralmente é feito em uma criança com traqueomalácia. A traqueomalácia geralmente está associada a outras variações anatômicas de natureza congênita. Por exemplo, a fístula traqueoesofágica geralmente resulta em traqueomalácia. A cartilagem da traqueia é pouco desenvolvida e, durante a expiração, quando a pressão intratorácica aumenta, a traqueia colapsa como resultado do tecido cartilaginoso inadequadamente formado. Isso pode levar a dificuldades de alimentação em crianças com traqueomalácia ou - em circunstâncias mais graves - pode levar à cianose e até ao colapso das vias aéreas com constrangimento respiratório que requer intubação e ressuscitação. Portanto, não é uma questão trivial em muitas situações clínicas em que existe. Para entender a maneira como uma aortopexia funciona, é importante entender a anatomia do arco aórtico, pois está associado à própria traqueia. A traqueia fica atrás da aorta - arco aórtico, e a lógica por trás da aortopexia é elevar o arco aórtico prendendo-o à parte inferior do esterno e, ao fazê-lo, elevar a traqueia junto com o arco aórtico, que está sendo elevado. Então, quando alguém eleva o arco, puxa a traqueia atrás do arco para cima junto com o próprio arco.

CAPÍTULO 2

O procedimento inicia-se com broncoscopia de fibra óptica flexível, que é realizada através de uma máscara laríngea ariway. Aqui estamos no nível da carina e, à medida que nos movemos mais proximalmente, esse local da fístula traqueoesofágica anterior, que foi fechada, pode ser visto. Mais anteriormente, atingimos a altura do arco aórtico e da artéria inominada, o que está causando compressão. A traqueomalácia pode ser vista aqui posteriormente. A traqueia cervical demonstra calibre normal e, à medida que nos aproximamos mais da subglote, essa via aérea fica livre. As pregas vocais parecem normais.

CAPÍTULO 3

Apenas enviesa a parte inferior da incisão, bem aqui. A incisão é feita na face anterior da parede torácica, sobreposta até mesmo - a terceira costela cartilaginosa ou a quarta costela cartilaginosa. Podemos ir quinze e quinze? Eu prefiro o lado direito. Muitos preferem o lado esquerdo. É uma questão de preferência cirúrgica individual. Em ambos os casos, o timo, que recobre o arco aórtico, deve ser removido pelo menos parcialmente. E isso é para criar um espaço entre a aorta e o esterno subjacente. Sabíamos onde isso estava por causa da imagem que obtivemos tanto da endoscopia quanto de alguns filmes simples. Portanto, acho que os conceitos importantes disso são primeiro obter exposição adequada. Segundo - remover uma parte do timo para criar o espaço. Embora seja um erro não remover um pouco de seu timo. O problema com isso é que o timo pode ficar espremido entre a aorta e a sutura, enfraquecendo a aorta e o esterno - enfraquecendo a linha de sutura - ou você não obtém elevação adequada. Tudo bem, então ainda estamos no mediastino agora. Agora vamos pegar o timo e uma parte desse timo e fazer uma timectomia lateral - uma timectomia lateral direita. Vamos subir na parte inferior do esterno agora e liberá-lo. Apenas passando por sentir lá? Sim. Vou enfiar meu dedo nele eventualmente. Você tem um espalhador de costelas agora, por favor? Assim, você pode ver a margem medial do pulmão direito e a pleura intacta. A abordagem do mediastino envolve a dissecção romba da pleura parietal direita ou esquerda para longe do campo sem entrar na cavidade pleural, portanto, não é necessário dreno torácico. E de um modo geral, drenos no mediastino também não são necessários. Aí está o timo. Okey. Só quero que a pleura volte o máximo possível. E então vamos tirar o timo. Agora você pode ver a borda lateral do timo aparecendo. Espero não rasgar a pleura. Isso é timo. Sim, você só quer ter certeza de que o pulmão e a pleura estão intactos. É aqui que você pode facilmente rasgar o... Sim. Agora você pode ver isso - o timo aparecendo muito bem. Você só quer remover esse timo para criar o espaço entre a aorta e a margem posterior do esterno. Esterno. Então você tem algo para costurar. Agora há um... Temos esses afastadores protegidos por silicone? Os maleáveis? Então, a veia tímica inferior que sobe aqui, e então há um ramo arterial fora da mamária interna. Provavelmente não, deixe-me apenas - isso é apenas contra-tração - tração, contra-tração - meio que tentando se desenvolver, mas essas crianças têm grandes timos. Sim, principalmente nessa idade. Espécie de aspecto posterior no timo lá embaixo. Você pode ver isso agora. Estamos desenvolvendo isso agora. Nós chegamos - chegamos à fronteira lateral. E há uma pequena veia entrando lá. Bem, esse é o nervo frênico. Onde você vê esse nervo? Bem ali, sobrepondo o - oh lá, eu vejo. Sim, ótimo. Eu estava vendo a veia subindo de lateral a medial. Portanto, há o frênico. Há o nervo frênico, e agora estamos no SVC. E você não quer entrar na pleura se puder - você sabe, na cavidade pleural, se puder evitar isso. Você pode fazer muito disso apenas com uma dissecção romba. Sim. Dissecção romba cuidadosa. Vou ficar na veia cava superior aqui. Okey. Você apenas usa isso como sua margem. Deixe-me pegar a tesoura Metzenbaum. E geralmente, uma vez que você começa com uma pequena incisão, você pode meio que persegui-lo. Sim. Mas você continua trabalhando para baixo e para baixo e para baixo no timo até obter a margem inferior em seu rosto. E aqui, você sabe, a pleura parietal ainda está tentando se infiltrar em você - quero dizer, é quase como se quisesse ser cortada. E não é o fim do mundo se acontecer de você entrar na pleura, mas fique fora de sua coluna. Eu sempre uso os Sangly's para isso só porque eles são menos traumáticos. Tudo bem, agora estamos no lado medial da veia cava superior. Tente não molestar o nervo frênico o máximo possível. Estamos meio que levantando e saindo do - estamos levantando o timo para cima e para fora desta área, tentando ficar um pouco atrás dele. Então, às vezes, eu tiro apenas uma parte do timo e depois volto e tiro mais se eu precisar - precisar. Lá vamos nós. Finalmente conseguimos libertar a parte inferior. Sim. Agora é só Bovie isso. Fique na mandíbula superior. Vá direto entre eles. Não removemos a costela, mas você pode - você pode - se tiver dificuldade em conseguir a exposição, você pode remover a porção cartilaginosa da costela e permitir uma maior expansão do tecido dentro do espaço da ferida, e então deixamos a costela pericostal intacta para a nova cartilagem. Ele realmente se mobiliza muito bem quando você o levanta. Só tenho que ser paciente. Sangly. Por favor. Vou levar isso aqui. Vá em frente. Bovie. Esse é apenas o lado direito do lado esquerdo do timo. Pode ser o lobo esquerdo. sim, é só.. Contanto que possamos empurrar isso de volta e criar espaço suficiente aqui, estamos prontos. Lá vamos nós. Posso ter um ângulo reto agora, por favor? Obrigado. Criar espaço suficiente para a elevação da aorta - esse é o objetivo por trás da remoção de cerca de 50% ou mais do timo, porque isso permite o espaço para a elevação adequada da aorta. Essas crianças têm timos enormes. Bem na frente. Bem aqui, sim. Bem no pino. Okey. Tudo bem, vamos ver um Schnidt. Tudo bem, vamos ter a ligadura agora. Sim. Mostre-me o lado de baixo disso. Tudo bem, vamos tentar de novo. Ok, então, esse é o timo certo - então há SVC. Lobo. Bem na nossa frente. E agora, veja se podemos expor a aorta um pouco melhor. A aorta está bem ali. Retire o Schnidt. Posso colocar outro afastador lá embaixo? Teremos que tirar um pouco mais disso... Então aqui está - aqui está a veia inominada ali. E vamos ter que entrar nessa área. Bem aqui está a veia inominada. Um pequeno linfonodo. Então, vou perseguir um pouco mais desse timo agora. Ainda há muito timo, então vamos tirar um pouco mais disso. E é isso que quero dizer com - você sabe, você tira o timo que está em seu rosto e pode ver muito mais sobre o que precisa fazer a seguir. Sim. Há o reflexo pericárdico. Bem em cima - bem ali. Não sei se você pode ver. Bem ali. Sim. Sim. Então, tire um pouco mais disso. E, novamente, a mesma coisa - tentamos mover o timo para fora da aorta de inferior para superiormente para tentar obter essa margem inferior. Você pode ver, à medida que continuamos a fazer isso, mais e mais - mais do lóbulo emerge. Sim. E eu acho que isso é tudo o que eu realmente preciso fazer é essa área. Porque o resto se retrai o suficiente para longe do...? Certo. Ok, isso é perfeito. LigaSure de volta. Então isso ainda é um pouco mais. Sim. Essa é a última parte. Mais timo. Okey. Aqui está a aorta e o tronco da aorta. E aqui está a veia cava superior. Aqui está o ramo da veia cava superior e da veia inominada. A veia inominada está bem aqui. A veia cava superior está bem ali. Este é o - estamos retraindo o pulmão, e este é o - o nervo frênico ali, intacto. Okey. Removemos uma parte substancial do timo do lado direito e, na base da aorta aqui, você vê o reflexo do pericárdio subindo para o baco aórtico bem ali. Estamos prestes a abrir isso de forma transversal aqui. Ok, então aqui, como você vê, estamos abrindo para o pericárdio. Vê isso? Sim. Bem ali. Veja o líquido pericárdico saindo. Sucção? Obrigado. Agora vou abrir isso um pouco de cada lado. Tudo bem, isso está exposto. Então essa é a nossa raiz aórtica? Sim, exposto muito bem. Tudo bem, então... Eu vejo como não poderíamos realmente fazer isso com isso intacto, porque você não teria certeza de que tem o... Certo. Você quer obter - faça Andrew entrar, e o que faremos é levantar a aorta e ver se ou não ... Podemos pegar o Dr. Scott? Tenha uma noção melhor de onde... Ok, então agora, estamos expondo... Oh, lá vamos nós - legal. Veja a base lá Aí está o nosso inominado. Sim, então acho que estamos onde precisamos estar para tudo isso. Muito bom. Você tem os pontos prontos? Agora vamos pegar - vamos ver como eu quero fazer isso agora.

CAPÍTULO 4

Ok, senhores. Avise-me quando estiver lá. Você entendeu. Tudo bem, bem, por que você não vai e puxa um pouco para cima e vê se consegue algum. Tudo bem. Que tal ali? Sim, isso é impressionante. Isso diz muito. Ok, isso é melhor do que... Dê-me um número um e um número dois. Ok, aqui está o número um. Há o número um. Aqui está o número dois. Ambos são igualmente eficazes. E... Você vai precisar ser mais superior ... Espere um segundo. E aqui está o número três. Sim, o número três é o dinheiro. Ok, e isso é bem no tronco braquiocefálico. Ok, isso nos ajuda. Tudo bem, vamos ter um ponto.

CAPÍTULO 5

Os otorrinolaringologistas pediátricos são muito úteis na visualização da traqueia no estado colapsado e expandido para ver se a expansão, que alcançamos com a colocação dessas suturas, é adequada. As suturas são colocadas com Prolene 4-0. Você também pode usar seda 4-0 se preferir, mas o Prolene é menos reativo para a parede vascular, especialmente. E prometemos essas suturas de Prolene para tentar evitar mais traumas na aorta. Ok, mesa acima. Vire a mesa para longe de mim. Não mais, sim. Posso te devolver isso, Janice? Mais. Isso é bom. Certifique-se de que as suturas interrompidas do colchão - coloquei duas fileiras delas - sejam colocadas adequadamente em uma área ampla o suficiente para elevar a aorta. Uma coisa melhor seria mover a aorta contra aqui, para que você possa envolver mais área de superfície. Segure isso, James - apenas fique tenso, sim. Total de seis suturas horizontais de colchão que colocamos neste caso particular. Essas suturas não devem ser feitas em toda a espessura e, em vez disso, são feitas através da adventícia e da média da parede aórtica, suportando a íntima. As suturas podem ser interrompidas ou igualmente espaçadas. Eu costumo levá-los em duas fileiras - três conjuntos de suturas através da aorta anterior até a ramificação da artéria braquiocefálica a partir do arco aórtico. Vamos ver. Agora, deixe-me ter isso por um segundo. Você tem que se sentir entrando na cartilagem disso. Outro ponto. Ok, agora para usar os penhorados. Mais longe, por favor. Mesa mais abaixo. Se você tiver o driver de agulha, pode tentar dobrá-lo? Sim. O que - que tamanho de agulha é essa? BB. Tudo bem, deixe-me ter o afastador de veias novamente? Isso funciona. Espere, espere. Deixe-me ver se eu... Tenha um Kittner pronto também. Sim, tudo pronto. Gire o afastador de veias assim. Isso pode funcionar. Estamos quase terminando aqui. Posso ter um calçado de borracha? Posso ter o outro driver de agulha, por favor? Ok, aqui deixe-me pegar isso. Então todos vocês - então - então o que vocês usam? Prolene ou algo assim? Okey. Sim, 4-0 Prolene. Mesa abaixo, por favor. Claro, descendo. E você obtém um bom pedaço de periósteo basicamente? Sim. O truque é colocar a agulha dentro e fora no ângulo certo. Certo. E a mesma coisa - sucção. Então você não é muito tangencial. Certo. Você - você dobra demais? Sim. Meio que tem que bater no periósteo em vez de raspar? É isso. Tudo bem, agora outro afastador de veias - sim. Afastador de veias, por favor. À medida que você levanta a aorta anteriormente, você levanta a traqueia com ela, e o aspecto posterior da traqueia ainda está preso ao tecido circundante contra a superfície anterior da vértebra torácica, de modo que, quando você levanta a aorta e ela puxa a traqueia para cima com ela, também expande a traqueia porque o aspecto posterior da traqueia, que está ligado aos corpos vertebrais, onde o tecido mole associado aos corpos vertebrais permanece no lugar. Então, na verdade, você está expandindo o lúmen traqueal levantando a aorta. Ok, agora, vou fazer um penhor. E vamos ver, há outra agulha aqui em algum lugar. Está bem aqui. E vamos colocar mais um ponto, e então teremos Andrew entrando e... Assista enquanto amarramos. Sim. Bem, primeiro vamos puxar para cima. Tudo bem, vamos calçar - calçado, calçado, calçado. Ok, mais um ponto. Driver de agulha. Você tem bom esta é a última - exposição? Este é o último - sim. Boa exposição. Então conseguimos o último ponto. As complicações pós-operatórias incluem não apenas sangramento de suturas, que corroem através da aorta, ou suturas que foram inadvertidamente colocadas no lúmen aórtico e corroem, mas também infecção e, finalmente, recorrência. E a recorrência é mais frequentemente associada a suturas que são colocadas inadequadamente. Em última análise, as suturas que colocamos são tão fortes quanto o tecido em que colocamos as suturas, por isso é importante obter boas mordidas de tecido no periósteo do esterno posterior e mordidas de tecido adequadas na adventícia e nos aspectos mediais da parede aórtica. E, novamente, o reforço dessas suturas ajudará a evitar a erosão da sutura através da parede da aorta, mas é importante obter tensão adequada e compra da parede da aorta em uma área ampla o suficiente para que a traqueia seja adequadamente expandida. Ok, vamos ter o motorista da agulha e as promessas. Okey. Obrigado. Tudo bem, Andrew, você está pronto para voltar? Você está pronto? Okey. Sim. Empurre a traqueia. Viu como é flexível? Porque é tão... Sim. Okey. Então nos dê a palavra quando você quiser que puxemos. Tudo bem, dê - dê um puxão. Uau, muita resistência agora. Sim, tenho certeza. Não vai demorar muito - muito mais. Tudo bem. Ok, agora relaxe. Ok, agora puxe novamente. Você pode ver como ele abre passivamente sua fístula também. Agora relaxe. Bom. E você se sente bem com todos esses sites? Sim. Parece ótimo. Tudo bem, eu vou... Vai amarrá-los? Sim, vou amarrá-los. Sim. Legal. Tudo bem, então... Vá em frente e ventile, Paul. Basta cortar um - aqui este. Okey. Ok, aqui está sua agulha de volta. Você entendeu? Eu faço. Tudo bem. Um pouco molhado. Tudo bem. Certo. Você não gosta de um pouco de feedback positivo? Isso não é apenas... Eu sei, sim. É como se eu esfregasse suas costas, basicamente. É verdade. De uma forma muito colegial, não ameaçadora. Maneira profissional. Isso é um attaboy. Isso é um attaboy cirúrgico. Tudo bem. Quando você está amarrando, você tenta levá-lo totalmente até o esterno. Okey. Sim, eu faço - sim, eu quero. Tudo bem, vamos ter uma tesoura. Você tem Metz para a próxima vez? Aqui está sua outra agulha de volta. Certo. Você entendeu? Okey. Sim. Ok, então podemos simplesmente cortar isso, ali mesmo. Esse é um ponto muito bom. Você pode vê-lo lindamente incorporado. Legal. Depois que terminarmos, vou fazer você olhar lá com uma câmera para mostrar tudo. Bem, eu acho que a câmera está indo agora, quero dizer... Sim, mas abaixando a cabeça para olhar para o lado. Tudo bem, tesoura, por favor. Metz. Aqui está sua agulha de volta. Veja, eu acho que, normalmente, você colocaria um aqui também, mas ... Okey. Eu não acho que precisamos porque isso é alto. E é por isso que tivemos que ir aqui em uma área que normalmente não temos que ir. Aqui, vamos cortar isso... Dê-me uma agulha. Você pode cortar isso? Você entendeu? Sim. E a chave com isso - porque você está usando 4-0 - é não quebrar a sutura. Sim. Não é o nó. É o no final. Sim. Você pode cortar isso também. Aqui está sua outra agulha. Então, mesa, por favor. Claro, chegando. Tudo bem, isso é o suficiente, obrigado. Então, deixe-me ter um afastador de ângulo reto, por favor. E um DeBakey. Agora, o que seria bom em algum momento - se vocês estiverem dispostos a isso - seria ... Talvez precisemos inclinar um pouco essa câmera ... Certo, para colocar um LMA lá. Então, aqui estão os pontos. Anexar a aorta ao esterno. E aqui está o pulmão. Puxe-o um pouco para cima - incline a cabeça um pouco para cima. Tudo bem. Concentre-se aqui porque sua câmera está inclinada. Fantástico. Tudo bem, então vemos as suturas no lugar com as promessas no lugar - o pulmão e a pleura parietal subindo para a ferida aqui. Eu não vejo muito ar lá. Acho que vamos deixar isso em paz. Sim, no que diz respeito ao nosso tubo? Sim. Sim, há muito pouco - há um pouco de lágrima, mas acho que parece que está administrando bem. Tudo bem, bom. Bom. Vamos derrubar a mesa agora, por favor.

CAPÍTULO 6

Então você vai tentar obter um pericostal ou nem mesmo se incomodar? Sim, eu não vou me incomodar porque - eu não sei. Deixe-me ver sobre isso. Não sei se podemos obtê-lo facilmente. É um pericostal no... Paul, você quer ver o seu - seu trabalho? Ok, sim. Uau! Okey. Isso - isso é bom. Ele está sob pressão positiva? Ou um pico? Sim, tire um pouco do seu pico. Oh, isso é bom. Isso é bom. Você pode ver a fístula lá também. Fantástico. Tudo bem, excelente. Tudo bem. Sim, então o tipo pericostal de ir em reparação também. Veja, isso é costocondrial. Esta é a - esta é a porção condral. Isso não é - você não - eu não colocaria um... Ao redor da borda. Sim - um pericostal nisso. O que você vai fazer é pegar a fáscia do peitoral e fechá-la. Vocês entenderam essa última parte? Legal. Tudo bem, isso é ótimo, Andrew. Isso é bom - boas fotos. Nada que você possa obter acima disso, certo? Não há - não faz sentido ir mais alto no inominado? Não, isso - o problema com isso é ... Porque você não teria nada para costurar. Não, é o fato de que você crimparia a veia inominada, que está bem por cima. Você quer fazer isso? Sim, eu posso fazer isso. Então, o próximo... Você faz isso, e eu vou ajudá-lo. Sim, isso soa bem. Eu - isso - assim eu posso até ver este. Você precisava apenas obtê-lo. Não foi fácil. Bem, você sabe, uma vez que você os vê, sim. Eu nunca tinha visto um antes, então precisava saber o que fazer. Eu aprecio você ter vindo. Foi um prazer. Obrigado. Isso funcionou bem. Então diga a Jeremy. Oh sim. No final do caso, depois que eles fizerem o bloqueio do nervo, vamos colocar um LMA novamente e obter uma injeção idêntica ao seu pré-operatório. Eu acho que vai ser bom bookends.