無名動脈圧迫のための大動脈固定術

第1章

私はウォルター・チャウルズ、マサチューセッツ州ボストンのフローティング・ホスピタル・フォー・チルドレンの小児外科部長です。今日は大動脈固定術についてお話しします。この処置は通常、気管軟化症のある子どもに行われます。気管軟化症は通常、先天的な他の解剖学的変異と関連しています。例えば、気管食道瘻はしばしば気管軟化症を引き起こします。気管の軟骨は発達が不十分で、呼気時に胸腔内圧が上昇すると、軟骨組織が不適切に形成されたため気管が虚脱します。これにより気管軟化症の子どもでは摂食困難が生じたり、より重篤な場合はチアノーシスや気道の虚弱、さらには呼吸困難を引き起こし、挿管や蘇生を必要とすることもあります。ですから、多くの臨床状況では簡単な問題ではありません。大動脈固定術の仕組みを理解するには、大動脈弓の解剖学が気管自体に関連していることを理解することが重要です。気管は大動脈弓の後ろにあり、大動脈弓の根拠は大動脈弓を胸骨の裏側に取り付けて大動脈弓を高くし、大動脈弓も高くするためです。アーチを持ち上げるときは、アーチの後ろの気管をアーチ自体と一緒に引き上げます。

第2章

処置は、喉頭マスクを介して行われる柔軟な光ファイバー気管支鏡検査から始まります。ここはカリナの高さで、近位に進むと、閉鎖されていた以前の気管食道瘻の位置が見えます。より前方では、大動脈弓と無名動脈の高さに達し、圧迫を引き起こしています。気管軟化症は後方から見られます。頸椎の気管は正常な口径を示し、声門下に近づくにつれてこの気道はクリアになります。声帯は正常に見えます。

第3章

切開部の下部、ここを偏らせるだけです。切開は胸壁の前方側、上に均一に位置する、第3軟骨肋骨または第4軟骨肋骨に行われます。15対15にしてもいい?右側が好きです。多くの人は左側を好みます。それは個々の手術の好みの問題です。いずれの場合も、大動脈弓の上に位置する胸腺は少なくとも部分的に切除されるべきです。これは大動脈と胸骨の間に空間を作るためのものです。内視鏡検査と普通のフィルムで撮った画像検査で、その位置がわかりました。ですから、まず重要な概念は十分な露出を得ることだと思います。次に、胸腺の一部を取り除いてスペースを作ること。ただし、胸腺の一部を切除しないのは間違いだ。問題は胸腺が大動脈と縫合糸の間に挟まれて大動脈と胸骨を弱め、縫合線が弱くなったり、十分な高みが得られないことです。さて、まだ縦隔の中にいます。次に胸腺とその一部を取り出し、右側外側胸腺切除術を行います。今から胸骨の裏側から上に行って、それを解放します。ただ感心だけで判断しますか?はい。いずれは自分で手を出そうと思います。今、肋骨開きはある?右肺の内側縁と無傷の胸膜が見えます。縦隔へのアプローチは、胸膜腔に入らず、視野から鈍く剥離する右または左頭頂胸膜の剥離を行うため、胸腔ドレーンは必要ありません。一般的に言えば、縦隔のドレーンも必要ありません。胸腺だ。大丈夫です。できるだけ胸膜を戻したいだけです。それから胸腺を取る。胸腺の側面の縁が見えてきます。胸膜を裂かないことを願っています。それは胸腺だ。はい、肺と胸膜が無事であることを確認したいだけです。ここから簡単に破り込める...はい。今、胸腺がかなりきれいに見えてきます。胸腺を取り除くことで、大動脈と胸骨の後縁の間に空間を作るのが大丈夫です。胸骨。だから縫うべきものがあるんだ。今度は...シリコンガード付きのリトラクターはある?モラブルズ?ここから上がる下胸腺静脈と、内乳腺から分岐する動脈があります。たぶん無理でしょう。ちょっと待っておきますが、これはただの逆トラクションです。トラクション、カウンタートラクション、ちょっとした発達を試みているんですが、この子たちは胸腺が大きいんです。はい、特にこの年齢では。胸腺の後方のような部分です。今ならそれがわかる。今、その開発を進めています。私たちは――横の国境に到達しました。そこに小さな静脈が入ってきています。それが横隔神経です。その厚かましいところはどこにある?まさにそこに、その上に...ああ、見えた。はい、素晴らしいです。静脈が外側から内側にかけて上がっているのが見えました。これがフレニックです。横隔神経があって、今はSVCにいる。できれば胸膜に入らないようにしましょう。そういう場合は、胸膜腔に入り込まないようにしましょう。これらは鈍い解剖だけで多くのことができます。そうですね。慎重で鈍い解剖を。ここでは上大静脈に絞ります。大丈夫です。それをマージンとして使うだけです。メッツェンバウムのハサミを貸して。そして通常、少し切開してから始めれば、徐々に追いかけることができます。そうですね。でも胸腺をどんどん下にして、顔の下縁が上がるまで続けます。そしてここで、頭頂胸膜はまだこっそり入り込もうとしている―つまり、まるで切られたがっているかのようだ。ちなみに胸膜に入ったとしても世界の終わりではありませんが、脊椎の外側に置いてください。私はいつもSanglyを使っています。なぜなら彼らの方がトラウマが少ないからです。さて、今は上大静脈の内側にいます。胸隔神経をできるだけ刺激しないようにしてください。胸骨をこの部分から少し持ち上げて、少し後ろに回そうとしています。だから時々胸腺の一部を取って、必要ならまた取り出すこともあります。さあ行こう。ついに劣った部分を無料で手に入れました。はい。あとはボービーだけだ。上顎をキープして。その間を通り抜けろ。肋骨自体は切除しませんが、露出が難しい場合は軟骨部分を切除し、傷口内の組織をより大きく拡張させ、肋骨周りの肋骨は新しい軟骨のためにそのまま残すことができます。一度立ち上げると本当に動きやすくなります。ただ、我慢し続けるしかありません。歌うように。お願いします。ここら辺でこれを持っていくよ。さあ、どうぞ。ボービー。それは胸腺の左側の右側だけです。左葉かもしれません。うん、ただ...それを押し戻してここに十分なスペースを作れれば、準備は整います。さあ行こう。今、直角をいただけますか?ありがとうございます。大動脈の高さを上げるための十分なスペースを作ること、胸腺の約50%を取り除く目的があります。なぜなら、それによって大動脈を適切に上げるスペースが確保できるからです。この子たちは胸腺が大きいんだ。正面のところだ。ここだよ、そう。まさにその通りです。大丈夫です。よし、シュニットを見せよう。よし、今すぐ縛りを出そう。そうですね。この裏側を見せてくれ。よし、もう一度やってみよう。さて、それが右胸腺です。SVCです。ローブ。目の前で。さて、大動脈をもう少し露出させられるか見てみましょう。大動脈はすぐそこにあります。シュニットを出せ。もう一つリトラクターを下に入れてもいい?もう少し取り除かないと...だから、これが無名の静脈です。そして、このエリアに登らなければならない。ここが無名静脈です。小さなリンパ節です。だから、今度はこの胸腺をもう少し追いかけてみます。胸腺はまだたくさん残っているので、もう少し出しましょう。つまり、顔の胸腺を取り除いて、次に何をすべきかがよりよく見えるということです。はい。心膜の反射だ。まさにそこだ。見えているかはわかりません。ちょうどそこに。はい。はい。だから、もう少し脱いで。そして同じことを繰り返します。胸腺を大動脈から下側から上方へ移動させて、下縁を確保しようとします。これを続けるうちに、葉の部分がどんどん増えてきています。そうですね。そして、このエリアだけが本当に必要なことだと思います。残りは十分に引っ込めるから...?右。よし、それで完璧だ。LigaSureが戻ってきました。まだまだ少しあります。はい。それが最後の部分です。もっと胸腺を。大丈夫です。こちらが大動脈と大動脈幹です。そしてこちらが上大静脈です。こちらが上大静脈の枝と無名静脈です。無名静脈はここにあります。上腔静脈はすぐそこにあります。これが肺を後退させていて、こちらが横隔神経で、無傷です。大丈夫です。右側の胸腺のかなりの部分を切除し、ここ大動脈の基部には心膜が大動脈基部に反射しているのが見えます。ここから横方向に開けるところです。さて、ご覧の通り心膜を開けています。見たか?はい。ちょうどそこに。心膜液がすぐに出てきているのが見えます。吸引?ありがとうございます。今から両側を少しずつ開けてみます。よし、それは露出だ。それが大動脈の根部なんですか?はい、かなり露出しています。さて、それで...それが無傷なら本当にできなかったのはわかります。なぜなら、確実に持っているかどうかはわからないからです...右。アンドリューを呼んで、大動脈を持ち上げて、あるかどうか確認しましょう。スコット先生を呼んでもらえますか?どこかをもっと把握しよう...さて、今度は暴露している...ああ、これでいいね。あそこが基盤を見て。あれが私たちの無名者だ。そうですね、だから私たちはこの状況に必要な場所にいると思います。すごくいいです。縫合はできてる?さて、どうやって進めたいか見てみましょう。

第4章

さて、皆さん。中に入ったら教えてくれ。そうです。じゃあ、少し上に行って、何か手に入るか見てみたらどうだ?了解致しました。そこはどう?はい、それはすごいですね。それは非常に大きな意味を持っています。それで...よりはマシ?ナンバーワンとナンバーツーくらいください。よし、まず一つ目だ。その一つ目がある。これが2番目です。どちらも同じくらい効果的です。そして。。。もっと上級に行かないといけないな...ちょっと待って下さい。そしてこれが3番目です。はい、3番目はお金です。はい、それは腕頭骨の幹の上です。なるほど、それは助かります。よし、縫い直そう。

第5章

小児耳鼻咽喉科医は、気管が虚脱した状態や拡大状態を視覚化し、これらの縫合によって得られた拡大が十分かどうかを確認するのに非常に役立ちます。縫合は4-0プロリーンを使用しています。4-0シルクも使えますが、特にプロリーンは血管壁への反応が少ないです。そして、大動脈へのさらなる外傷を避けるためにプロリーン縫合を約束します。よし、テーブルを用意しよう。テーブルを私からそちらに向けて。もうそうではありません。それ返してもいい?ジャニス。もっとその。それはいいですね。中断したマットレス縫合線(私はそれを2列にしました)が、大動脈を高く上げられるほど広い範囲に適切に配置されているか確認してください。さらに良いのは、大動脈をここに少し近づけて、より多くの表面積を使えるようにすることです。そのまま、ジェームズ、テンションを張って、そうだ。このケースには合計6本の水平マットレス縫合を施します。これらの縫合糸は全厚で取るのではなく、大動脈壁の翼状縫合室と大動脈壁の中間部を通って、内膜を支えて挿入します。縫合は中断することも、等間隔で行うことも可能です。私は通常、2列に分けて、前大動脈から大動脈弓から頭動脈の分岐部まで3組の縫合糸を縫います。えっと。ちょっとだけ話させてくれ。軟骨に入るときに感じる必要がある。もう一針。さて、次はプレッジットのものを使いましょう。もっと下にお願いします。テーブルはもっと下に。もし針ドライバーを持っているなら、曲げてみるのもいいですか?はい。これは...何サイズの針ですか?BB。よし、もう一度静脈リトラクターを貸してくれないか?それでいい。待て待て。ちょっと見てみるけど...キットナーも用意しておいて。はい、準備完了です。静脈リトラクターをそのまま回して。それがうまくいくかもしれません。もうすぐ終わるよ。ゴム製の靴をもらえますか?もう一つの針ドライバーをもらえますか?はい、これを持っていきますね。みなさんは何を使っていますか?プロリーンとか?大丈夫です。そう、4勝0敗のプロリーン。テーブルを下げてください。もちろん、降りてくるよ。そして基本的にかなり良い骨膜の塊ができるのですか?はい。ポイントは針を適切な角度で出し入れすることです。右。そして同じこと、吸引。だから、あまり脱線しすぎていない。右。曲げすぎたりしますか?はい。スキビングする代わりに骨膜を切り落とす必要があるのでしょうか?それです。さて、次はもう一つの静脈リトラクターですね。静脈リトラクターをお願いします。大動脈を前方に持ち上げると、気管も一緒に持ち上がります。気管の後方部分も胸椎の前方に向かって周囲の組織に付着しています。つまり、大動脈を持ち上げると気管も一緒に引き上げられると、気管も拡張します。なぜなら、気管の後方側は 椎体に付着し、椎体に関連する軟組織がその位置に留まります。つまり、大動脈を持ち上げることで気管腔を拡張しているのです。では、私は契約書を受け取ります。それと、ここにある方にもう一針がある。ここにあるよ。もう一針縫い、それからアンドリューに入ってもらうんだ...縛るのを見てて。はい。まずは到着しよう。よし、靴を履こう――靴を履いて、靴を履いて、靴を履いて。はい、もう一針です。針打ち機だ。これが最後の露出ですか?これが最後です、そうです。良い露出です。最後の縫い目を縫いました。術後の合併症には、大動脈を侵食する縫合糸による出血や、誤って大動脈腔内に挿入されて浸食された縫合糸だけでなく、感染や最終的な再発も含まれます。また、再発は縫合が不十分であることにより多く関連しています。最終的に縫合糸の強度は、縫合する組織の強さに依存するため、後胸骨の骨膜に良い組織咬合を施し、大動脈壁の人工肺部や内側に十分な組織咬合を行うことが重要です。繰り返しますが、これらの縫合糸の補強は大動脈壁を通る縫合糸の侵食を防ぐのに役立ちますが、気管が十分に拡張されるように、十分な張力と大動脈壁の圧力を確保することが重要です。じゃあ、針打ちと新入生を出そう。大丈夫です。ありがとうございます。よし、アンドリュー、戻る準備はできたか?用意ができましたよね。大丈夫です。はい。気管を押して。どれだけ柔軟か見てごらん。だって、それはとても...はい。大丈夫です。だから、引き上げたいときは合図をくれ。よし、引っ張ってくれ。今はすごい抵抗が強いですね。はい、確信しています。もうすぐだ、もっと長くは。了解致しました。さあ、落ち着いて。よし、もう一度引っ張って。受動的に瘻孔を開く様子も見られます。さあ、リラックスして。よし。そして、そのすべてのサイトについて満足しているのですか?はい。とても素晴らしいです。よし、これから...縛り付けるつもりか?はい、結びます。はい。すごい。さて、それで...さあ、換気してくれ、ポール。一つ切っただけだ、これを。大丈夫です。はい、針を返します。そうです。わかりました。わかりました。少し濡れてる。了解致しました。もちろん。少しのポジティブなフィードバックは好きじゃない?それって...そうだね、そうだね。それは基本的に背中をさすっているようなものです。本当です。とても同僚的で、脅威的でないような感じで。プロフェッショナルなやり方で。よくやったな。それは外科的な見事だ。了解致しました。結ぶときは、胸骨まで完全に締めるようにしますか?大丈夫です。はい、わかります―はい、わかります。よし、ハサミを使おう。次回はメスに行けますか?こちらがもう一本の針を返します。もちろん。そうです。大丈夫です。そうですね。じゃあ、その部分を切り落とせばいい。すごくいいステッチだね。美しく組み込まれているのが見て取れます。すごい。終わったら、カメラで中を見てみて、全部見せてあげるよ。今カメラが動いてると思うけど...はい、でも頭を下げて横を覗くような感じです。よし、ハサミを出してくれ。メス。針を返すよ。普通ならここにも置くと思うけど...大丈夫です。これは高いので、必要はないと思います。だからこそ、普段は行かない場所まで来なければならなかったのです。さあ、これを切ろう...注射器をくれ。それを止めてくれないか?そうです。そうですね。そして、4-0を使っているので、この方法の鍵は縫合糸を切らないことです。はい。結び目の問題じゃない。最後の嫌な奴だ。はい。これも切っていいよ。こちらがもう一本の針です。それでは、テーブルを並べてください。もちろん、すぐに上がる。はい、もう十分です、ありがとうございます。だから直角リトラクターを貸してくれ。そしてデベーキー。さて、もしよければいつか...このカメラの角度を少し調整する必要があるかもしれません...そうですね、LMA(契約管理契約)を申請するために。これが縫い目です。大動脈を胸骨に取り付ける。そしてこれが肺だ。少し引き上げて、頭を少しだけ上に傾けてください。了解致しました。カメラが角度悪いから、ここにピントを合わせて。素晴らしい。さて、縫合糸が所定の位置にあり、プレッジットも所定の位置にあります。肺と頭頂胸膜がここから傷口に入ってきます。空気があまり入っていません。このままにしておくことにしようと思う。はい、私たちのチューブについては?はい。はい、ほとんどありません。少し裂け目はありますが、うまく管理されているように見えます。よし、いいね。よし。テーブルを片付けましょう。

第6章

では、肋周筋を試すつもりですか、それともやめますか?はい、気にしませんよ、なぜなら...わからないからです。ちょっと見てみよう。簡単に手に入れられるかはわからない。それは肋周期の...ポール、君の...君の手作を見たい?うん、そうだね。わあ!大丈夫です。それはいいことだ。陽圧か?それともピーク?はい、ピークの一部を削ってください。ああ、いいですね。それはいいですね。そこに瘻孔も見えます。素晴らしい。よし、素晴らしい。了解致しました。はい、つまり肋周側も修復状態に入ります。ほら、これは肋軟骨だ。これが――これが軟骨部分です。それは違う――君は――僕は...入れないよ。縁の周りを。はい、その場合は肋周筋下の手術です。やるべきことは、大筋筋膜を取って閉じることです。最後の部分、みんな分かった?すごい。よし、それは素晴らしいことだ、アンドリュー。それは良いことです。良い写真です。それ以上は何もないよね?無名の方をもっと高くする意味はないのですか?いや、それは問題なんだ...縫うものが何もないから。いいえ、その上で無名静脈を圧着するという点です。これをやりたいのか?はい、できます。だから次は...君がやって、僕が手伝うよ。はい、それは良さそうですね。私は――これ――こうすれば、この人も見える。ただ手に入れる必要があった。簡単なことではありませんでした。まあ、一度見れば、そうだね。私は今まで見たことがなかったので、どうすればいいのか知る必要があった。来てくれて感謝するよ。お会いできて光栄でした。ありがとうございます。この方法はうまくいきました。だからジェレミーに伝えて。ああ、そうです。手術の最後に神経ブロックが行われた後、再度LMA(医療管理契約)を入れ、術前と同じ注射を受けます。それは良いブックエンドになると思います。