Aortopessia per compressione innominata dell'arteria della trachea

CAPITOLO 1

Sono Walter Chwals, capo della chirurgia pediatrica presso l'Ospedale Galleggiante per Bambini a Boston, Massachusetts. Oggi sono qui per discutere di un'aortopessia. La procedura viene solitamente eseguita in un bambino affetto da tracheomalacia. La tracheomalacia è solitamente associata ad altre variazioni anatomiche di natura congenita. Ad esempio, la fistola tracheoesofagea spesso provoca tracheomalacia. La cartilagine della trachea è scarsamente sviluppata e, durante l'espirazione, quando la pressione intratoracica aumenta, la trachea collassa a causa di un tessuto cartilagineo non correttamente formato. Questo può portare a difficoltà nell'alimentazione nei bambini con tracheomalacia o - in circostanze più gravi - può portare a cianosi e persino a collasso delle vie aeree, con imbarazzo respiratorio che richiede intubazione e rianimazione. Quindi non è una questione banale in molte situazioni cliniche in cui esiste. Per comprendere il funzionamento di un'aortopessia, è importante comprendere l'anatomia dell'arco aortico poiché è associato alla trachea stessa. La trachea si trova dietro l'arco aortico - e la ragione di eseguire l'aortopessia è quella di elevare l'arco aortico fissandolo alla parte inferiore dello sterno e così facendo elevare la trachea insieme all'arco aortico, che viene sollevato. Quindi, quando si solleva l'arco, si tira la trachea dietro l'arco verso l'alto insieme all'arco stesso.

CAPITOLO 2

La procedura inizia con una broncoscopia a fibre otche flessibili, eseguita tramite una maschera laringea ariway. Qui siamo al livello della carina e, man mano che ci spostiamo più prossimamente, si può vedere questo sito della fistola tracheoesofagea precedente, che è stata chiusa. Più in parte anteriore, raggiungiamo l'altezza dell'arco aortico e dell'arteria innominata, che causa compressione. La tracheomalacia può essere vista qui posteriormente. La trachea cervicale mostra un calibro normale e, man mano che ci spostiamo più vicino alla sottoglottide, queste vie aeree sono libere. Le corde vocali appaiono normali.

CAPITOLO 3

Scorzia solo la parte inferiore dell'incisione, proprio qui. L'incisione avviene nella parte anteriore della parete toracica, sopra la terza costola cartilaginea o la quarta costola cartilaginea. Possiamo andare quindici-quindici? Preferisco il lato destro. Molti preferiscono invece il lato sinistro. È una questione di preferenza chirurgica individuale. In entrambi i casi, il timo, che sovrasta l'arco aortico, dovrebbe essere rimosso almeno parzialmente. E questo serve a creare uno spazio tra l'aorta e lo sterno sottostante. Sapevamo dove si trovava grazie alle immagini che avevamo ottenuto sia dall'endoscopia sia da alcune radiazioni semplici. Quindi penso che i concetti importanti di tutto questo siano prima di ottenere un'adeguata visibilità. Secondo: rimuovere una parte del timo per creare lo spazio. Anche se è un errore non rimuovere parte del timo. Il problema è che il timo potrebbe essere stretto tra l'aorta e la sutura, indebolendo l'aorta e lo sterno - indebolendo la linea della sutura - oppure non ottieni un'elevazione adeguata. Bene, siamo ancora nel mediastino ora. Ora otterremo il timo e una parte di quel timo e faremo una timectomia laterale - una timectomia laterale destra. Ora saliamo sotto lo sterno e liberiamo quello. Mi baso solo sulla sensazione? Sì. Prima o poi ci metterò il dito dentro. Hai un dipanciatore per costole adesso, per favore? Quindi puoi vedere il margine mediale del polmone destro e la pleura intatta. L'approccio al mediastino prevede la dissezione smussata della pleura parietale destra o sinistra lontano dal campo senza entrare nella cavità pleurica, quindi non è necessario un drenaggio toracico. E in generale, nemmeno gli scarichi nel mediastino sono necessari. Ecco il timo. Ok. Voglio solo far tornare la pleura il più possibile indietro. E poi togliamo il timo. Ora si può vedere il bordo laterale del timo che si avvicina. Spero di non strappare la pleura. Quello è timo. Sì, vuoi solo assicurarti che il polmone e la pleura siano intatti. Qui puoi facilmente strappare il... Sì. Ora puoi vedere questo - il timo che appare abbastanza bene. Devi solo rimuovere quel timo per creare lo spazio tra l'aorta e il margine posteriore dello sterno. Sterno. Così hai qualcosa su cui cucire. Ora c'è un... Abbiamo quei retrattori protetti in silicone? I malleabili? Quindi la vena timica inferiore che sale qui, e poi c'è un ramo arterioso che parte dal seno interno. Probabilmente no, lasciatemi solo - è solo una contratrazione - trazione, controtrazione - sto cercando di svilupparsi, ma questi ragazzi hanno un grande timo. Sì, soprattutto a questa età. Una specie di aspetto posteriore nel timo laggiù. Ora lo vedi. Stiamo sviluppando questo adesso. Siamo arrivati al confine laterale. E c'è una piccola vena che sta entrando lì dentro. Beh, questo è il nervo frenico. Dove vedi quel coraggio? Proprio lì, sopra - oh lì, lo vedo. Sì, perfetto. Vedevo la vena che saliva lateralmente verso la mediale. Quindi c'è il frenico. C'è il nervo frenico, e ora siamo al SVC. E vuoi evitare di entrare nella pleura se puoi - sai, nella cavità pleurale se puoi evitarlo. Puoi fare molto di questo solo con la dissezione contundente. Sì. Attenta dissezione contundente. Io resto sulla vena cava superiore qui. Ok. Basta usare quello come margine. Dammi le forbici Metzenbaum. E di solito, una volta che inizi con una piccola incisione, puoi inseguirla. Sì. Ma continui a lavorare sempre più giù sul timo finché non riesci a sollevare il margine inferiore in faccia. E qui, sai, la pleura parietale sta ancora cercando di infiltrarsi nella tua - cioè, è quasi come se volesse essere tagliata. E non è la fine del mondo se capita di entrare nella pleura, ma resta fuori dalla sua colonna vertebrale. Uso sempre i Sangly per questo perché sono meno traumatici. Bene, ora siamo sul lato mediale della vena cava superiore. Cerca di non molestare il nervo frenico il più possibile. Stiamo sollevando e staccando il timo da questa zona, cercando di metterci un po' dietro. Quindi a volte tolgo semplicemente una parte del timo e poi torno indietro e ne tolgo altro se serve - necessario. Ecco fatto. Finalmente abbiamo liberato la parte inferiore. Sì. Ora basta Bovie. Resta sulla mascella superiore. Vai proprio tra loro. Non rimuoviamo la costola, ma si può - si può - se si ha difficoltà a ottenere esposizione, si può rimuovere la porzione cartilaginea della costola e consentire una maggiore espansione del tessuto all'interno dello spazio della ferita, e poi lasciare intatta la costola pericostale per la nuova cartilagine. Si mobilita davvero bene una volta che la rialzi. Bisogna solo avere pazienza. Sangly. Per favore. Prendo questo proprio qui. Continua. Bovie. Quello è solo il lato destro del - lato sinistro del timo. Potrebbe essere il lobo sinistro. Sì, è solo che... Finché riusciamo a rimandare e creare abbastanza spazio qui, siamo a posto. Ecco fatto. Posso avere un angolo a destra adesso, per favore? Grazie. Creare abbastanza spazio per l'elevazione dell'aorta - questo è lo scopo della rimozione di circa il 50% del timo, perché questo permette lo spazio per una corretta elevazione dell'aorta. Questi bambini hanno un timo enorme. Proprio davanti. Proprio qui, sì. Proprio sulla punta. Ok. Va bene, vediamo uno Schnidt. Bene, ora prendiamo la legatura. Sì. Fammi vedere il lato negativo di questa storia. Bene, riproviamoci. Ok, quindi quello è il timo destro - quindi c'è il SVC. Lob. Proprio davanti a noi. E ora, vediamo se riusciamo a esporre meglio l'aorta. L'aorta è proprio lì. Porta fuori lo Schnidt. Posso mettere un altro retrattore sotto di me? Dovremo togliere un po' di più di questo... Ecco quindi la vena innominata proprio lì. E dovremo salire in questa zona. Proprio qui c'è la vena innominata. Un piccolo linfonodo. Quindi ora inseguirò un po' più questo timo. C'è ancora tanto timo, quindi tiriamolo fuori un po' di più. Ed è questo che intendo con - sai, togli il timo che hai in faccia e puoi vedere molto di più su cosa devi fare dopo. Sì. C'è la riflessione pericardica. Proprio lì - proprio lì. Non so se riesci a vederlo. Proprio lì. Sì. Sì. Quindi, togliti un po' di più di questo. E di nuovo, stessa cosa: cerchiamo di spostare il timo dall'aorta da inferiore a superiore per cercare di ottenere quel margine inferiore. Si può vedere, man mano che continuiamo a farlo, sempre più - emerge sempre più lobo. Sì. E penso che tutto ciò che devo davvero fare è quest'area. Perché il resto si ritrae abbastanza lontano dalle...? A destra. Ok, perfetto. LigaSure torna. Quindi c'è ancora un po' di tempo. Sì. Questa è l'ultima parte. Più timo. Ok. Qui si trovano l'aorta e il tronco aortico. Ecco la vena cava superiore. Qui si trova il ramo della vena cava superiore e la vena innominata. La vena innominata è proprio qui. La vena cava superiore è proprio lì. Questo è il - stiamo ritraendo il polmone, e questo è il nervo frenico proprio lì, intatto. Ok. Abbiamo rimosso una porzione consistente del timo sul lato destro, e alla base dell'aorta qui si vede il riflesso del pericardio che sale proprio sul bace aortico. Stiamo per aprirlo in modo trasversale proprio qui. Ok, come vedi, ci stiamo aprendo sul pericardio. Vedi? Sì. Proprio lì. Vedi il liquido pericardico uscire dritto. Aspirazione? Grazie. Ora aprirò un po' da entrambi i lati. Va bene, è scoperto. Quindi questa è la nostra radice aortica? Sì, è stato esposto abbastanza bene. Va bene, quindi... Capisco come non potessimo davvero farlo con quello intatto perché non saresti sicuro di avere il... A destra. Vuoi far venire Andrew, e quello che faremo è sollevare l'aorta e vedere se... Possiamo chiamare il dottor Scott? Avere un'idea migliore di dove... Ok, ora stiamo esporendo... Oh, ecco - bello. Vedi la base lì. Ecco il nostro innominato. Sì, quindi penso che siamo dove dobbiamo essere per tutto questo. Molto bello. Hai già preparato i punti? Ora vediamo come voglio farlo ora.

CAPITOLO 4

Va bene, signori. Fammi sapere quando sei lì dentro. Ricevuto. Va bene, allora perché non vai a tirare un po' su e vedi se riesci a prenderne qualcuno. Va bene. Che ne dici proprio lì? Sì, è impressionante. Questo dice molto. Ok, è meglio di... Dammi tipo un numero uno e un numero due. Ok, ecco il numero uno. Ecco il numero uno. Ecco il numero due. Entrambi sono ugualmente efficaci. E... Dovrai andare più in alto... Aspetta un secondo. Ecco il numero tre. Sì, il terzo punto è il denaro. Ok, e quello è proprio sul tronco brachiocefalico. Ok, questo ci aiuta. Va bene, facciamo un punto.

CAPITOLO 5

Gli otorinolaringoiatri pediatrici sono molto utili nel visualizzare la trachea nello stato collassato e espanso, per vedere che l'espansione, che abbiamo ottenuto tramite il posizionamento di queste suture, sia adeguata. I punti vengono posizionati utilizzando Prolene 4-0. Puoi anche usare seta 4-0 se preferisci, ma il Prolene è meno reattivo soprattutto per la parete vascolare. E impegniamo quei punti Prolene per cercare di evitare ulteriori traumi all'aorta. Ok, tavola su. Gira la tavola da me. Non più, sì. Posso restituirtelo, Janice? Ancora. Va bene. Assicurati che le suture interrotte del materasso - io metto due file di quelle - siano posizionate adeguatamente su un'area abbastanza larga da sollevare l'aorta. Una cosa ancora migliore sarebbe spostare l'aorta contro qui, così puoi coinvolgere più superficie di area. Tienilo dritto, James - solo tiralo bene, sì. In totale sei punti di sutura orizzontali per materassi che mettiamo in questo caso specifico. Queste suture non devono essere prese a piena spessore ma passano attraverso le adventitie e i mezzi della parete aortica, portando l'intima. Le suture possono essere interrotte o equamente distanziate. Di solito li prendo in due file - tre serie di suture attraverso l'aorta anteriore fino alla ramificazione dell'arteria brachiocefalica dall'arco aortico. Vediamo. Fammi parlare un attimo. Devi sentirti entrare nella cartilagine su quello. Un altro punto. Ok, ora usiamo quelli del pledget. Più in basso, per favore. Tavolo più in basso. Se hai il porta-ago, puoi provare a piegarlo? Sì. Che - che dimensione di ago è questo? BB. Va bene, fammi riprendere il retrattore per vene? Va bene. Aspetta, aspetta. Fammi vedere se io... Tieni anche un Kittner pronto. Sì, tutto pronto. Gira il retrattore per vene così, senza dubbio. Potrebbe funzionare. Abbiamo quasi finito qui. Posso avere una calzetta di gomma? Posso avere l'altro porta-ago, per favore? Ok, lascia che prenda io. Quindi voi tutti - quindi - cosa usate voi? Prolene o qualcosa del genere? Ok. Sì, 4-0 Prolene. Tavolo giù, per favore. Certo, sto scendendo. E praticamente ti ritrovi come un bel pezzo di periostio? Sì. Il trucco è inserire e togliere l'ago all'angolo giusto. A destra. E la stessa cosa: aspirazione. Quindi non sei troppo digressivo. A destra. Lo sovrapieghi? Sì. Devi un po' tagliare il periosteo invece di saltare? Questo è tutto. Bene, ora un altro retrattore per vene - sì. Retrattore per vene, per favore. Quando sollevi l'aorta in avanti, sollevi la trachea con essa, e l'aspetto posteriore della trachea è ancora attaccato al tessuto circostante contro la superficie anteriore della vertebra toracica, così che, quando sollevi l'aorta e la tira verso l'alto, espande anche la trachea perché il lato posteriore della trachea, che è attaccato ai corpi vertebrali, dove il tessuto molle associato ai corpi vertebrali rimane al suo posto. Quindi, di fatto, stai espandendo il lumen tracheale sollevando l'aorta. Ok, adesso farò un giuramento. E vediamo, c'è un altro ago qui da qualche parte. È proprio qui. E metteremo un altro punto, poi Andrew entrerà e... Guarda mentre leghiamo. Sì. Beh, prima arriviamo. Va bene, facciamo il calzo - calzaturo, calzo, calzo. Ok, un altro punto. Portaneedle. Hai una buona sensazione che questa sia l'ultima - esposizione? Questo è l'ultimo - sì. Buona esposizione. Quindi abbiamo messo l'ultimo punto per inserire. Le complicazioni post-operatorie includono non solo emorragie da suture che erodono attraverso l'aorta, o suture inserite involontariamente nel lumen aortico ed erodere, ma anche infezioni e infine recidivive. E la recidiva è più frequentemente associata a suture posizionate in modo inadeguato. In definitiva, le suture che inseriamo sono forti solo quanto il tessuto in cui le inseriamo, quindi è importante ottenere buone morse tissutali sul periosto dello sterno posteriore e adeguate morse tessuttuali nelle avventite e negli aspetti mediali della parete aortica. E ancora una volta, il rinforzo con pledge di queste suture aiuterà a evitare l'erosione della sutura attraverso la parete aortica, ma è importante ottenere adeguata tensione e sicurezza della parete aortica su un'area sufficientemente ampia affinché la trachea venga adeguatamente espansa. Ok, facciamo il driver dell'ago e i pledge. Ok. Grazie. Va bene, Andrew, sei pronto a rientrare? Sei pronto? Ok. Sì. Spingi la trachea. Vedi quanto è flessibile? Perché è così... Sì. Ok. Quindi dacci il segnale quando vuoi che facciamo il tiro. Va bene, dai - dai una tirata. Wow, ora c'è molta resistenza. Sì, ne sono sicuro. Non ci vorrà molto - molto ancora. Va bene. Ok, ora rilassati. Ok, ora tira di nuovo. Puoi vedere come apre passivamente anche la tua fistola. Ora rilassati. Buono. E ti senti bene con tutti quei siti? Sì. È bellissimo. Va bene, sto per... Li legherà? Sì, li legherò. Sì. Benissimo. Va bene, quindi... Vai avanti, sfogati, Paul. Tagliane solo uno - ecco questo. Ok. Ok, ecco il tuo ago indietro. Hai capito? Sì. Va bene. Un po' bagnato. Va bene. Certo. Non ti piace un po' di feedback positivo? Non è forse semplicemente... Lo so, sì. È come se ti massaggiassi la schiena, praticamente. È vero. In un modo molto collegiale, non minaccioso. Professionale. Bravo, ragazzo. È un atto chirurgico, ragazzo. Va bene. Quando leghi, cerchi di portarlo completamente fino allo sterno? Ok. Sì, lo voglio - sì, lo voglio. Va bene, facciamo le forbici. Hai Metz per la prossima volta? Ecco l'altro ago di ritorno. Certo. Hai capito? Ok. Sì. Ok, quindi possiamo semplicemente tagliarla, proprio lì. È davvero un bel punto. Si può vedere magnificamente incorporato. Benissimo. Quando avremo finito, ti farò guardare lì dentro con una telecamera per mostrare tutto. Beh, penso che la telecamera stia girando adesso, cioè... Sì, ma abbassare la testa per guardare un po' sotto, di lato. Va bene, forbice, per favore. Metz. Ecco il tuo ago indietro. Vedi, penso che normalmente ne metteresti uno anche qui, ma... Ok. Non credo che sia necessario perché è alto. Ed è per questo che abbiamo dovuto andare qui in una zona dove normalmente non dobbiamo andare. Ecco, tagliamo questo... Dammi un ago. Puoi tagliarla? Hai capito? Sì. E la chiave con questo - perché usi il 4-0 - è non rompere la sutura. Sì. Non è il nodo. È lo alla fine. Sì. Puoi tagliare anche questo. Ecco l'altro ago. Quindi, tavolino su, per favore. Certo, arrivo. Va bene, basta così, grazie. Quindi mi dia un retrattore ad angolo retto, per favore. E un DeBakey. Ora, quello che sarebbe bello a un certo punto - se vi va - sarebbe che... Forse dovremmo angolare un po' questa telecamera... Giusto, per ottenere un LMA. Ecco proprio i punti. Attaccamento dell'aorta allo sterno. Ecco il polmone. Tirala un po' su - inclina un po' la testa verso l'alto. Va bene. Metti a fuoco qui perché la tua macchina fotografica è angolata. Fantastico. Bene, vediamo le suture al loro posto con i pledgets - il polmone e la pleura parietale che salgono nella ferita qui. Non vedo molta aria lì dentro. Penso che la lasceremo perdere. Sì, per quanto riguarda la nostra valvola? Sì. Sì, c'è pochissimo - c'è un piccolo strappo, ma penso che stia andando bene. Va bene, bene. Buono. Facciamo cadere il tavolo adesso, per favore.

CAPITOLO 6

Quindi cercherai di prendere un pericostale o non ci penserai nemmeno? Sì, non mi disturberò perché - non lo so. Fammi vedere. Non so se possiamo ottenerlo facilmente. È un pericostale su... Paul, vuoi vedere il tuo - il tuo lavoro? Ok, sì. Wow! Ok. Questo - questo è buono. È a pressione positiva? O un picco? Sì, togli un po' della tua punta. Oh, bene. Va bene. Si vede anche la fistola lì. Fantastico. Va bene, eccellente. Va bene. Sì, quindi anche il pericostale si ripara in un certo senso. Vedi, questo è costocondrale. Questa è la parte condrale. Non è - non devi - non metterei un... Intorno al bordo. Sì - un pericostale su quello. Quello che farai è semplicemente prendere la fascia del pettorale e chiuderla. Avete capito quest'ultimo? Benissimo. Va bene, bene, Andrew. È bello - belle foto. Non c'è niente che si possa fare di più, giusto? Non ha senso salire più alto sull'innominato? No, questo - il problema è... Perché non avresti nulla con cui cucirlo. No, è il fatto che poi si crimma la vena innominata, che giace proprio sopra. Vuoi farlo? Sì, posso farlo. Quindi il prossimo... Fallo tu, e io ti assisto. Sì, sembra una buona idea. Io - questo - così posso vedere anche questo. Dovevi semplicemente prenderlo. Non è stato facile. Beh, sai, una volta che li vedi, sì. Non ne avevo mai visto uno prima, quindi dovevo sapere cosa fare. Apprezzo che tu sia venuto. È stato un piacere. Grazie. È andata bene. Quindi dillo a Jeremy. Oh sì. Alla fine del caso, dopo che avranno fatto il blocco nervoso, rimetteremo un LMA e otterremo un'inquadratura identica a quella del pre-operatorio. Penso che saranno bei chiudi di chiusura.