श्वासनली के इनोमिनेट धमनी संपीड़न के लिए Aortopexy

अध्याय 1

मैं वाल्टर चवाल, बोस्टन, मैसाचुसेट्स में बच्चों के लिए फ्लोटिंग अस्पताल में बाल चिकित्सा सर्जरी के प्रमुख हूं। मैं आज एक महाधमनी पर चर्चा करने के लिए यहां हूं। प्रक्रिया आमतौर पर एक बच्चे में की जाती है जिसे ट्रेकिओमालेसिया होता है। ट्रेकिओमालेसिया आमतौर पर अन्य शारीरिक विविधताओं से जुड़ा होता है जो प्रकृति में जन्मजात होते हैं। उदाहरण के लिए, ट्रेकिओसोफेगल फिस्टुला के परिणामस्वरूप अक्सर ट्रेकिओमालेसिया होता है। श्वासनली की उपास्थि खराब रूप से विकसित होती है, और समाप्ति के दौरान, जब इंट्राथोरेसिक दबाव बढ़ता है, तो अनुचित रूप से गठित कार्टिलाजिनस ऊतक के परिणामस्वरूप श्वासनली ढह जाती है। इससे उन बच्चों में भोजन की कठिनाइयों का कारण बन सकता है जिनके पास ट्रेकिओमालेसिया है या - अधिक गंभीर परिस्थितियों में - सायनोसिस और यहां तक कि श्वसन शर्मिंदगी के साथ वायुमार्ग के पतन का कारण बन सकता है, जिसमें इंटुबैषेण और पुनर्जीवन की आवश्यकता होती है। तो यह कई नैदानिक स्थितियों में एक तुच्छ मुद्दा नहीं है जिसमें यह मौजूद है। जिस तरह से एक महाधमनी काम करती है, उसे समझने में, महाधमनी चाप की शारीरिक रचना को समझना महत्वपूर्ण है क्योंकि यह श्वासनली से ही जुड़ा हुआ है। श्वासनली महाधमनी - महाधमनी चाप के पीछे स्थित है, और महाधमनी करने के पीछे तर्क महाधमनी चाप को उरोस्थि के नीचे से जोड़कर ऊंचा करना है और ऐसा करने में महाधमनी चाप के साथ श्वासनली को ऊपर उठाना है, जिसे ऊंचा किया जा रहा है। इसलिए जब कोई मेहराब को ऊपर उठाता है, तो वह मेहराब के पीछे श्वासनली को मेहराब के साथ ऊपर खींचता है।

अध्याय 2

प्रक्रिया लचीली फाइबर ऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी से शुरू होती है, जो एक स्वरयंत्र मुखौटा एरीवे के माध्यम से की जाती है। यहां हम कैरिना के स्तर पर हैं, और जैसा कि हम अधिक समीपस्थ रूप से आगे बढ़ते हैं, पूर्व ट्रेकिओसोफेगल फिस्टुला की यह साइट, जिसे बंद कर दिया गया है, देखा जा सकता है। अधिक पूर्वकाल में, हम महाधमनी चाप और निर्दोष धमनी की ऊंचाई तक पहुंचते हैं, जो संपीड़न का कारण बन रहा है। ट्रेकिओमालेसिया को यहां पीछे की ओर देखा जा सकता है। ग्रीवा श्वासनली सामान्य कैलिबर प्रदर्शित करती है, और जैसा कि हम सबग्लोटिस में अधिक समीपस्थ रूप से आगे बढ़ते हैं, यह वायुमार्ग स्पष्ट है। मुखर सिलवटें सामान्य दिखाई देती हैं।

अध्याय 3

बस चीरे के निचले हिस्से को पक्षपाती करता है, यहीं पर। चीरा छाती की दीवार के पूर्वकाल पहलू में बनाया जाता है, यहां तक कि - तीसरी कार्टिलाजिनस रिब या चौथी कार्टिलाजिनस रिब। क्या हम पंद्रह-पंद्रह जा सकते हैं? मैं सही पक्ष पसंद करते हैं। कई इसके बजाय बाईं ओर पसंद करते हैं। यह व्यक्तिगत सर्जिकल वरीयता का मामला है। किसी भी मामले में, थाइमस, जो महाधमनी चाप को ओवरलाइज़ करता है, को कम से कम आंशिक रूप से हटा दिया जाना चाहिए। और यह महाधमनी और अंतर्निहित उरोस्थि के बीच एक स्थान बनाना है। हम इस बारे में जानते थे कि इमेजिंग के कारण यह कहां था कि हम एंडोस्कोपी के साथ-साथ कुछ सादे फिल्मों से भी प्राप्त करेंगे। इसलिए मुझे लगता है कि इसकी महत्वपूर्ण अवधारणाएं सबसे पहले पर्याप्त प्रदर्शन हासिल करने के लिए हैं। दूसरा - अंतरिक्ष बनाने के लिए थाइमस के एक हिस्से को हटाने के लिए। हालांकि उसके कुछ थाइमस को न निकालना एक गलती है। इसके साथ समस्या यह है कि थाइमस महाधमनी और सिवनी के बीच में निचोड़ा जा सकता है, महाधमनी और उरोस्थि को कमजोर कर सकता है - सिवनी रेखा को कमजोर कर सकता है - या आपको पर्याप्त ऊंचाई नहीं मिलती है। ठीक है, हम अभी भी मीडियास्टिनम में हैं। अब हम थाइमस और उस थाइमस के एक हिस्से को प्राप्त करने जा रहे हैं और एक पार्श्व थाइमेक्टोमी करते हैं - एक सही पार्श्व थाइमेक्टोमी। हम अब उरोस्थि के नीचे की तरफ ऊपर जा रहे हैं और इसे मुक्त कर देंगे। बस वहाँ महसूस कर रहे हैं? हाँ। मैं अंततः इसमें अपनी उंगली चिपका दूंगा। कृपया, क्या आपके पास अभी रिब स्प्रेडर है? तो आप दाहिने फेफड़े और बरकरार फुफ्फुस का आवरण के औसत दर्जे का मार्जिन देख सकते हैं। मीडियास्टिनम के दृष्टिकोण में फुफ्फुस गुहा में प्रवेश किए बिना क्षेत्र से दूर दाएं या बाएं पार्श्विका फुफ्फुस का कुंद विच्छेदन शामिल है, इसलिए छाती ट्यूब की आवश्यकता नहीं है। और आम तौर पर बोलते हुए, मीडियास्टिनम में नालियों की भी आवश्यकता नहीं होती है। थाइमस है। ठीक। बस जितना संभव हो उतना वापस जाने के लिए फुफ्फुस प्राप्त करना चाहते हैं। और फिर हम थाइमस को बाहर निकाल देंगे। अब आप थाइमस की पार्श्व सीमा को देखने में देख सकते हैं। मुझे आशा है कि मैं फुफ्फुस को नहीं फाड़ूंगा। वह थाइमस है। हां, आप बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि फेफड़े और फुफ्फुस बरकरार हैं। यह वह जगह है जहाँ आप आसानी से फाड़ सकते हैं ... हाँ। अब आप इसे देख सकते हैं - थाइमस बहुत अच्छी तरह से देखने में आ रहा है। आप बस महाधमनी और उरोस्थि के पीछे मार्जिन के बीच की जगह बनाने के लिए उस थाइमस को हटाना चाहते हैं। उरोस्थि। तो आपके पास सिलाई करने के लिए कुछ है। अब एक... क्या हमारे पास उन सिलिकॉन-संरक्षित रिट्रैक्टर हैं? निंदनीय? तो अवर थाइमिक नस जो यहां आती है, और फिर आंतरिक स्तन से एक धमनी शाखा होती है। शायद नहीं, मुझे बस - यह सिर्फ काउंटर ट्रैक्शन है - कर्षण, काउंटर ट्रैक्शन - विकसित करने की कोशिश कर रहा है, लेकिन इन बच्चों के पास बड़े थाइमस हैं। खासकर इस उम्र में। वहाँ नीचे थाइमस में पीछे के पहलू की तरह। अब आप इसे देख सकते हैं। हम इसे अभी विकसित कर रहे हैं। हम मिल रहे हैं - हम पार्श्व सीमा पर पहुंच गए हैं। और वहाँ एक छोटी सी नस आ रही है। खैर यह फ्रेनिक तंत्रिका है। आप उस तंत्रिका को कहां देखते हैं? वहीं, ऊपर से - ओह वहाँ, मैं इसे देखता हूँ। हाँ बढ़िया। मैं नस को औसत दर्जे का करने के लिए पार्श्व आ रहा था। तो वहाँ फ्रेनिक है। फ्रेनिक तंत्रिका है, और अब हम एसवीसी पर हैं। और यदि आप कर सकते हैं तो आप फुफ्फुस में नहीं जाना चाहते हैं - आप जानते हैं, फुफ्फुस गुहा में यदि आप इससे बच सकते हैं। आप सिर्फ कुंद विच्छेदन के साथ इस का एक बहुत कुछ कर सकते हैं. हाँ। सावधान कुंद विच्छेदन। मैं बस यहाँ बेहतर वेना कावा पर रहने जा रहा हूँ। ठीक। आप बस इसे अपने मार्जिन के रूप में उपयोग करें। मुझे मेटज़ेनबाम कैंची लेने दो। और आमतौर पर एक बार जब आप इसे थोड़ा चीरा लगाकर शुरू कर देते हैं, तो आप इसका पीछा कर सकते हैं। हाँ। लेकिन आप बस थाइमस पर नीचे और नीचे और नीचे काम करते रहते हैं जब तक कि आप अपने चेहरे में अवर मार्जिन प्राप्त नहीं करते। और यहाँ, आप जानते हैं, पार्श्विका फुस्फुस का आवरण अभी भी आपके अंदर घुसने की कोशिश कर रहा है - मेरा मतलब है, यह लगभग ऐसा है जैसे यह कट जाना चाहता है। और यह दुनिया का अंत नहीं है यदि आप फुफ्फुस में आते हैं, लेकिन उसकी रीढ़ की हड्डी के बाहर रहते हैं। मैं हमेशा इसके लिए सांगली का उपयोग करता हूं क्योंकि वे कम दर्दनाक हैं। ठीक है, अब हम बेहतर वेना कावा के औसत दर्जे की तरफ हैं। जितना संभव हो उतना फ्रेनिक तंत्रिका से छेड़छाड़ न करने की कोशिश करें। हम ऊपर और बंद उठाने की तरह हैं - हम थाइमस को इस क्षेत्र से ऊपर और बाहर उठा रहे हैं, इसके पीछे थोड़ा सा पाने की कोशिश कर रहे हैं। इसलिए कभी-कभी मैं थाइमस का एक हिस्सा निकाल लेता हूं और फिर वापस जाता हूं और जरूरत पड़ने पर और अधिक निकाल लेता हूं। हम वहाँ चलें। हमें अंततः हीन हिस्सा मुक्त हो गया। हाँ। अब बस बोवी वह। अपने ऊपरी जबड़े पर रहें। उनके बीच सही जाओ। हम पसली को नहीं हटाते हैं, लेकिन आप कर सकते हैं - आप कर सकते हैं - यदि आपको एक्सपोजर प्राप्त करने में कठिनाई होती है, तो आप रिब के कार्टिलाजिनस हिस्से को हटा सकते हैं और घाव की जगह के भीतर ऊतक के अधिक विस्तार की अनुमति दे सकते हैं, और फिर हम पेरिकोस्टल रिब को छोड़ देते हैं नई उपास्थि के लिए बरकरार है। एक बार जब आप इसे प्राप्त करते हैं तो यह वास्तव में काफी अच्छी तरह से जुटता है। बस धैर्य रखना होगा। सांगली। कृपया। मैं यहाँ के बारे में इस सही ले लेंगे। आगे बढ़ो। बोवी। यह सिर्फ है - के दाईं ओर - थाइमस के बाईं ओर। यह बायां लोब हो सकता है। हाँ, यह सिर्फ .. जब तक हम इसे पीछे धकेल सकते हैं और यहां पर्याप्त जगह बना सकते हैं, हम पूरी तरह तैयार हैं। हम वहाँ चलें। कृपया, क्या मुझे अब सही कोण मिल सकता है? धन्यवाद। महाधमनी की ऊंचाई के लिए पर्याप्त जगह बनाना - थाइमस के लगभग 50% या तो हटाने के पीछे यही उद्देश्य है क्योंकि यह महाधमनी की उचित ऊंचाई के लिए जगह की अनुमति देता है। इन बच्चों में विशाल थाइमस होते हैं। ठीक सामने वहाँ। यहीं, हाँ। ठीक शूल पर। ठीक। ठीक है, चलो एक Schnidt देखते हैं। ठीक है, चलो अब संयुक्ताक्षर है। हाँ। मुझे इस के नीचे दिखाओ। ठीक है, चलो फिर से कोशिश करते हैं। ठीक है, यह सही थाइमस है - इसलिए एसवीसी है। पालि। ठीक हमारे सामने। और अब, देखें कि क्या हम महाधमनी को थोड़ा बेहतर तरीके से उजागर कर सकते हैं। महाधमनी वहीं है। श्निड्ट को बाहर निकालें। क्या मुझे वहां एक और रिट्रैक्टर मिल सकता है? हमें इसमें से थोड़ा और निकालना होगा ... तो यहाँ है - यहाँ निर्दोष नस वहीं है। और हमें इस क्षेत्र में उठना होगा। यहीं पर मासूम नस है। थोड़ा लिम्फ नोड। तो मैं अब इस थाइमस का थोड़ा और पीछा करूंगा। थाइमस के बहुत सारे छोड़ दिया है, तो चलो इस के एक छोटे से अधिक मिलता है. और यही मेरा मतलब है - आप जानते हैं, आप अपने चेहरे पर मौजूद थाइमस को बाहर निकालते हैं, और आप आगे क्या करने की आवश्यकता है, इसके बारे में बहुत कुछ देख सकते हैं। हाँ। पेरिकार्डियल प्रतिबिंब है। ठीक ऊपर - वहीं। मुझे नहीं पता कि आप इसे देख सकते हैं या नहीं। ठीक वहीं। हाँ। हाँ। तो, इसमें से थोड़ा और उतारो। और फिर, एक ही बात - हम उस अवर मार्जिन को प्राप्त करने की कोशिश करने के लिए थाइमस को अवर से श्रेष्ठ रूप से ऊपर ले जाने की कोशिश करते हैं। आप देख सकते हैं, जैसा कि हम ऐसा करना जारी रखते हैं, अधिक से अधिक - अधिक लोब उभरता है। हाँ। और मुझे लगता है कि यह सब उस बारे में है जिसे मुझे वास्तव में इस क्षेत्र में लेने की आवश्यकता है। क्यूज बाकी से काफी दूर हो जाता है ...? दाएँ। ठीक है, यह एकदम सही है। LigaSure वापस। तो यह अभी भी कुछ और है। हाँ। यह आखिरी हिस्सा है। अधिक थाइमस। ठीक। यहाँ महाधमनी और महाधमनी ट्रंक है। और यहाँ बेहतर वेना कावा है। यहाँ बेहतर वेना कावा और निर्दोष नस की शाखा है। मासूम नस यहीं है। सुपीरियर वेना कावा वहीं है। यह है - हम फेफड़े को वापस ले रहे हैं, और यह है - वहीं फ्रेनिक तंत्रिका, बरकरार है। ठीक। हमने दाईं ओर थाइमस का एक बड़ा हिस्सा हटा दिया है, और यहां महाधमनी के आधार पर, आप महाधमनी बेस पर आने वाले पेरिकार्डियम के प्रतिबिंब को वहीं देखते हैं। हम इसे यहीं पर अनुप्रस्थ तरीके से खोलने वाले हैं। ठीक है तो यहाँ, जैसा कि आप देखते हैं, हम पेरिकार्डियम के लिए खोल रहे हैं। वह देखो? हाँ। ठीक वहीं। पेरिकार्डियल तरल पदार्थ को सही बाहर आते हुए देखें। चूषन? धन्यवाद। अब मैं इसे दोनों तरफ थोड़ा सा खोलने जा रहा हूं। ठीक है, यह उजागर हो गया है। तो यह हमारी महाधमनी जड़ है? हाँ, बहुत अच्छी तरह से उजागर हुआ। ठीक है, तो ... मैं देखता हूं कि हम वास्तव में उस बरकरार के साथ ऐसा कैसे नहीं कर सकते क्योंकि आपको यकीन नहीं होगा कि आपके पास ... दाएँ। आप प्राप्त करना चाहते हैं - एंड्रयू अंदर आ गया है, और हम क्या करेंगे महाधमनी को उठाएं और देखें कि ... क्या हमें डॉक। स्कॉट मिल सकता है? बेहतर समझ प्राप्त करें कि कहां... ठीक है, तो अब, हम उजागर कर रहे हैं ... ओह, वहाँ हम चलते हैं - अच्छा। वहां आधार देखें हमारा मासूमियत है। हाँ, तो मुझे लगता है कि हम वहाँ हैं जहाँ हमें इस सब के लिए होना चाहिए। बहुत शानदार। आप टाँके तैयार है? अब हम लेंगे - देखते हैं कि मैं इसे अब कैसे करना चाहता हूं।

अध्याय 4

ठीक है, सज्जनों। जब आप वहां हों तो मुझे बताएं। आपको यह मिला। ठीक है, ठीक है, आप क्यों नहीं जाते और थोड़ा सा खींचते हैं और देखते हैं कि क्या आपको कोई मिल सकता है। ठीक। कैसे सही वहाँ के बारे में? हाँ, यह प्रभावशाली है। यह बहुत कुछ कहता है। ठीक है, क्या यह बेहतर है ... मुझे एक नंबर एक और एक नंबर दो की तरह दें। ठीक है, यहाँ नंबर एक है। नंबर एक है। यहाँ नंबर दो है। वे दोनों समान रूप से प्रभावशाली हैं। और।।। आपको और बेहतर जाने की आवश्यकता होगी ... एक सेकंड रुको। और यहाँ नंबर तीन है। हां, नंबर तीन पैसा है। ठीक है, और यह ब्रैकियोसेफेलिक ट्रंक पर सही है। ठीक है, यह हमारी मदद करता है। ठीक है, चलो एक सिलाई करते हैं।

अध्याय 5

बाल चिकित्सा ओटोलरींगोलॉजिस्ट ढह गई और विस्तारित अवस्था में श्वासनली की कल्पना करने में बहुत सहायक होते हैं, यह देखने के लिए कि विस्तार, जिसे हमने इन टांके लगाने के माध्यम से हासिल किया है, पर्याप्त है। टांके 4-0 प्रोलीन का उपयोग करके रखे गए हैं। यदि आप चाहें तो आप 4-0 रेशम का भी उपयोग कर सकते हैं, लेकिन विशेष रूप से संवहनी दीवार के लिए प्रोलीन कम प्रतिक्रियाशील है। और हम महाधमनी को और आघात से बचने की कोशिश करने के लिए उन प्रोलीन टांके को गिरवी रखते हैं। ठीक है, टेबल अप करें। मेज को मुझसे दूर कर दो। अब और नहीं, हाँ। क्या मैं तुम्हें वह वापस दे सकता हूँ, जेनिस? अधिक। यह अच्छा है। सुनिश्चित करें कि बाधित गद्दे टांके - मैं उनमें से दो पंक्तियों में डालता हूं - महाधमनी को ऊंचा करने के लिए पर्याप्त रूप से पर्याप्त व्यापक क्षेत्र में रखा जाता है। एक बेहतर बात यह भी होगी कि महाधमनी को यहां से ऊपर ले जाया जाए, ताकि आप अधिक सतह क्षेत्र शामिल कर सकें। पकड़ो, जेम्स - बस इसे तना हुआ प्राप्त करें, हाँ। कुल छह क्षैतिज गद्दे टांके हम इस विशेष मामले में रखते हैं। इन सिवनी को पूरी मोटाई नहीं ली जानी चाहिए और इसके बजाय एडवेंटिटिया और महाधमनी की दीवार के मीडिया के माध्यम से लिया जाता है, जो इंटिमा को प्रभावित करता है। टांके बाधित या समान रूप से दूरी पर हो सकते हैं। मैं आमतौर पर उन्हें दो पंक्तियों में ले जाता हूं - महाधमनी के माध्यम से महाधमनी के माध्यम से टांके के तीन सेट महाधमनी से ब्राचियोसेफेलिक धमनी की शाखाओं तक। चलो देखते हैं। अब, मुझे एक सेकंड के लिए ऐसा करने दो। आपको खुद को उस पर उपास्थि में जाते हुए महसूस करना होगा। एक और सिलाई। ठीक है, अब गिरवी वाले का उपयोग करने के लिए। कृपया, नीचे जाएं। नीचे टेबल आगे। यदि आपके पास सुई चालक है, तो आप इसे मोड़ने की कोशिश कर सकते हैं? हाँ। यह किस आकार की सुई है? बीबी। ठीक है, मुझे फिर से नस रिट्रैक्टर करने दें? यह काम करता है। रूको रूको। मुझे बस देखने दो कि क्या मैं... एक किटनर भी तैयार रखें। हां, सब तैयार है। नस रिट्रैक्टर को ऐसे ही घुमाएं। यह काम कर सकता है। हम लगभग यहाँ समाप्त हो चुके हैं। मैं एक रबर शॉड मिल सकता है? कृपया, क्या मुझे दूसरा सुई चालक मिल सकता है? ठीक है, यहाँ मुझे लगता है कि ले लो. तो आप सभी - तो - तो आप लोग क्या उपयोग करते हैं? प्रोलीन या कुछ और? ठीक। हाँ, 4-0 प्रोलेन। कृपया, टेबल डाउन करें। ज़रूर, नीचे आ रहा है। और आपको मूल रूप से पेरीओस्टेम के हंक के रूप में एक अच्छा मिलता है? हाँ। चाल सुई को सही कोण पर अंदर और बाहर कर रही है। दाएँ। और एक ही बात - चूषण। तो आप बहुत स्पर्शरेखा नहीं हैं। दाएँ। क्या आप - क्या आप इसे ओवरबेंड करते हैं? हाँ। स्कीविंग के बजाय पेरीओस्टेम को टक्कर देना है? बस। ठीक है, अब एक और नस रिट्रैक्टर - हाँ। नस रिट्रेक्टर, कृपया। जैसे ही आप महाधमनी को पूर्वकाल में उठाते हैं, आप इसके साथ श्वासनली को उठाते हैं, और श्वासनली का पिछला पहलू अभी भी वक्षीय कशेरुका की पूर्वकाल सतह के खिलाफ आसपास के ऊतक से जुड़ा होता है ताकि, जब आप महाधमनी को ऊपर उठाते हैं और यह श्वासनली को ऊपर खींचता है इसके साथ, यह श्वासनली का विस्तार भी करता है क्योंकि श्वासनली का पिछला पहलू, जो कशेरुक निकायों से जुड़ा होता है, जहां कशेरुक निकायों से जुड़े नरम ऊतक जगह पर रहते हैं। तो वास्तव में, आप महाधमनी को उठाकर श्वासनली लुमेन का विस्तार कर रहे हैं। अब ठीक है, मैं प्रतिज्ञा लेता हूँ। और देखते हैं, यहाँ कहीं एक और सुई है। यह यहीं है। और हम एक और सिलाई में डाल देंगे, और फिर हम एंड्रयू में जाना होगा और ... जब हम टाई करते हैं तो देखें। हाँ। खैर, पहले हम ऊपर खींच लेंगे। ठीक है, चलो शोड - शोड, शॉड, शॉड। ठीक है, एक और सिलाई। सुई चालक। आपके पास अच्छा है यह आखिरी है - एक्सपोजर? यह आखिरी है - हाँ। अच्छा प्रदर्शन। इसलिए हमें आखिरी सिलाई अंदर जा रही थी। पश्चात की जटिलताओं में न केवल टांके से रक्तस्राव शामिल है, जो महाधमनी के माध्यम से मिट जाता है, या टांके जो अनजाने में महाधमनी लुमेन में रखे गए हैं और नष्ट हो जाते हैं, बल्कि संक्रमण और अंत में पुनरावृत्ति भी करते हैं। और पुनरावृत्ति अधिक बार टांके से जुड़ी होती है जो अपर्याप्त रूप से रखी जाती हैं। अंततः हम जो टांके लगाते हैं, वे केवल उतने ही मजबूत होते हैं जितने ऊतक में हम टांके लगाते हैं, इसलिए पीछे के उरोस्थि के पेरीओस्टेम पर अच्छे ऊतक काटने और महाधमनी की दीवार के साहसिक और औसत दर्जे के पहलुओं में पर्याप्त ऊतक काटने के लिए महत्वपूर्ण है। और फिर, इन टांके के सुदृढीकरण से महाधमनी की दीवार के माध्यम से सिवनी के क्षरण से बचने में मदद मिलेगी, लेकिन पर्याप्त तनाव प्राप्त करना और एक व्यापक पर्याप्त क्षेत्र पर महाधमनी की दीवार की खरीद करना महत्वपूर्ण है ताकि श्वासनली का पर्याप्त विस्तार हो। ठीक है, चलो सुई चालक और प्रतिज्ञाओं है। ठीक। धन्यवाद। ठीक है, एंड्रयू, क्या आप वापस अंदर जाने के लिए तैयार हैं? आप तैयार हैं? ठीक। हाँ। श्वासनली को धक्का दें। देखें कि यह कितना लचीला है? क्योंकि ऐसा है... हाँ। ठीक। इसलिए जब आप चाहते हैं कि हम खींचें तो हमें शब्द दें। ठीक है, दे दो - एक पुल दो। वाह अब बहुत प्रतिरोध है। हाँ, मुझे यकीन है। यह लंबा नहीं होगा - बहुत लंबा। ठीक। ठीक है, अब आराम करो। ठीक है, अब फिर से खींचो। आप देख सकते हैं कि यह आपके फिस्टुला को निष्क्रिय रूप से कैसे खोलता है। अब आराम करो। अच्छा। और आप उन सभी साइटों के बारे में अच्छा महसूस करते हैं? हाँ। यह बहुत अच्छा लग रहा है। ठीक है, मैं जा रहा हूँ ... उन्हें बांधने जा रहे हैं? हाँ, मैं उन्हें टाई करने के लिए जा रहा हूँ. हाँ। शानदार। ठीक है, तो ... आगे बढ़ो और हवादार, पॉल. बस एक काट लें - यहाँ यह एक। ठीक। ठीक है, यहाँ आपकी सुई वापस है। आपको यह मिला? मैं करता हूँ। ठीक है। थोड़ा गीला। ठीक। पक्का। क्या आपको थोड़ा सकारात्मक प्रतिक्रिया पसंद नहीं है? क्या यह सिर्फ ... मुझे पता है, हाँ। यह मूल रूप से आपकी पीठ को रगड़ने जैसा है। यह सच है। एक बहुत ही कॉलेजियम की तरह, गैर-धमकी देने वाले तरीके से। पेशेवर तरीका। यह एक अटैचबॉय है। यह एक सर्जिकल अटैटबॉय है। ठीक। जब आप बांध रहे होते हैं, तो क्या आप इसे पूरी तरह से उरोस्थि तक लाने की कोशिश करते हैं। ठीक। हाँ, मैं करता हूँ - हाँ, मैं करता हूँ। ठीक है, चलो कैंची है। क्या आपके पास अगली बार के लिए मेटज़ है? यहाँ आपकी दूसरी सुई वापस है। पक्का। आपको यह मिला? ठीक। हाँ। ठीक है, तो हम बस उस एक को काट सकते हैं, वहीं। यह वास्तव में एक अच्छी सिलाई है। आप इसे खूबसूरती से शामिल देख सकते हैं। शानदार। हमारे काम पूरा करने के बाद, मैं आपको सब कुछ दिखाने के लिए कैमरे के साथ वहां देखने के लिए कहूंगा। वैसे मुझे लगता है कि कैमरा अभी जा रहा है, मेरा मतलब है ... हाँ, लेकिन अपने सिर को किनारे की ओर देखने के लिए छोड़ दें। ठीक है, कैंची, कृपया। मेट्ज़। यहाँ आपकी सुई वापस है। देखिए मुझे लगता है, आम तौर पर, आप यहां भी एक को नीचे रखेंगे, लेकिन ... ठीक। मुझे नहीं लगता कि हमें इसकी आवश्यकता है क्योंकि यह अधिक है। और यही कारण है कि हमें यहां एक ऐसे क्षेत्र में जाना पड़ा जहां हमें आम तौर पर नहीं जाना पड़ता है। यहाँ, चलो इसे काटते हैं ... मुझे एक सुई दो। क्या आप इसे काट सकते हैं? आपको यह मिला? हाँ। और इसके साथ कुंजी - cuz आप 4-0 का उपयोग कर रहे हैं - सिवनी को तोड़ना नहीं है। हाँ। यह गाँठ नहीं है। यह अंत में झटका है। हाँ। आप इसे काट भी सकते हैं। ये रही आपकी दूसरी सुई। तो, टेबल अप, कृपया। ज़रूर, ऊपर आ रहा है। ठीक है, यह पर्याप्त है, धन्यवाद। तो मुझे एक समकोण रिट्रैक्टर दें, कृपया। और एक डेबेकी। अब, किसी बिंदु पर क्या अच्छा होगा - यदि आप लोग इसके लिए तैयार हैं - तो होगा ... हमें इस कैमरे को थोड़ा सा कोण देने की आवश्यकता हो सकती है ... ठीक है, वहाँ एक LMA पाने के लिए। तो यहाँ टाँके हैं। महाधमनी को उरोस्थि से जोड़ना। और यहाँ फेफड़ा है। इसे थोड़ा ऊपर खींचें - अपने सिर को थोड़ा ऊपर झुकाएं। ठीक। यहां फोकस करें क्योंकि आपका कैमरा कोण है। यह बढ़िया है। ठीक है तो हम जगह में प्रतिज्ञा के साथ टांके देखते हैं - फेफड़े और पार्श्विका फुफ्फुस का आवरण यहाँ घाव में आ रहा है। मुझे वहां बहुत हवा नहीं दिख रही है। मुझे लगता है कि हम इसे अकेला छोड़ने जा रहे हैं। हाँ, जहाँ तक हमारी ट्यूब है? हाँ। हाँ, बहुत कम है - थोड़ा सा आंसू है, लेकिन मुझे लगता है कि ऐसा लगता है कि यह अच्छी तरह से प्रबंधन कर रहा है। ठीक है, अच्छा। अच्छा। कृपया, अब टेबल नीचे ले चलते हैं।

अध्याय 6

तो क्या आप पेरिकोस्टल पाने की कोशिश करने जा रहे हैं या परेशान भी नहीं हैं? हाँ, मैं परेशान नहीं होने जा रहा हूँ क्योंकि - मुझे नहीं पता। मुझे इस बारे में देखने दो। मुझे नहीं पता कि हम इसे आसानी से प्राप्त कर सकते हैं या नहीं। यह एक पेरिकोस्टल है ... पॉल, क्या आप अपनी - अपनी करतूत देखना चाहते हैं? ठीक है, हाँ। वाह-वाह! ठीक। वह - यह अच्छा है। क्या वह सकारात्मक दबाव में है? या एक चोटी? हाँ, अपनी चोटी में से कुछ उतारो। ओह, यह अच्छा है। यह अच्छा है। आप वहां फिस्टुला भी देख सकते हैं। यह बढ़िया है। ठीक है, उत्कृष्ट। ठीक। हाँ, तो पेरिकोस्टल तरह की मरम्मत पर भी जाते हैं। देखिए, यह कॉस्टोकॉन्ड्रल है। यह है - यह चोंड्रल भाग है। ऐसा नहीं है - आप नहीं करते हैं - मैं एक नहीं डालूंगा ... रिम के आसपास। हाँ - उस पर एक पेरिकोस्टल। आप बस क्या करेंगे पेक्टोरलिस के प्रावरणी को प्राप्त करें और उसे बंद करें। आप लोगों को वह आखिरी बिट मिला? शानदार। ठीक है, ठीक है, यह महान एंड्रयू है। यह अच्छा है - अच्छी तस्वीरें। आप इससे ऊपर कुछ भी नहीं पा सकते हैं, है ना? कोई मतलब नहीं है - निर्दोष पर उच्च जा रहा है? नहीं, वह - इसके साथ समस्या यह है ... क्योंकि आपके पास इसे सिलने के लिए कुछ भी नहीं होगा। नहीं, यह तथ्य है कि आप तब निर्दोष नस को समेटेंगे, जो शीर्ष पर सही झूठ बोल रही है। आप यह करना चाहते हैं? हाँ, मैं ऐसा कर सकता हूँ। तो अगले एक... आप इसे करें, और मैं आपकी सहायता करूंगा। हाँ, यह अच्छा लगता है। मैं - यह - इस तरह से मैं इसे भी देख सकता हूं। आपको बस इसे प्राप्त करने की आवश्यकता थी। यह आसान नहीं था। ठीक है, आप जानते हैं, एक बार जब आप उन्हें देखते हैं, हाँ। मैंने पहले कभी नहीं देखा था, इसलिए मुझे यह जानने की जरूरत थी कि क्या करना है। मैं आपके ऊपर आने की सराहना करता हूं। यह एक खुशी थी। धन्यवाद। यह अच्छी तरह से काम किया। तो जेरेमी को बताओ। ओह हाँ। मामले के अंत में, उनके तंत्रिका ब्लॉक करने के बाद, हम फिर से एक एलएमए लगाने जा रहे हैं और आपके प्री-ऑप के लिए एक समान शॉट प्राप्त करेंगे। मुझे लगता है कि यह अच्छा बुकेंड होगा।