Aortopexie pour compression artérielle innominée de la trachée

CHAPITRE 1

Je m’appelle Walter Chwals et je suis le chef du service de chirurgie pédiatrique de l’Hôpital flottant pour enfants de Boston, dans le Massachusetts. Je suis ici aujourd’hui pour parler d’une aortopexie. La procédure est généralement effectuée chez un enfant atteint de trachéomalacie. La trachéomalacie est généralement associée à d’autres variations anatomiques de nature congénitale. Par exemple, la fistule trachéo-œsophagienne entraîne souvent une trachéomalacie. Le cartilage de la trachée est peu développé et, pendant l’expiration, lorsque la pression intrathoracique augmente, la trachée s’affaisse en raison d’un tissu cartilagineux mal formé. Cela peut entraîner des difficultés d’alimentation chez les enfants atteints de trachéomalacie ou, dans des circonstances plus graves, peut entraîner une cyanose et même un collapsus des voies respiratoires avec une gêne respiratoire nécessitant une intubation et une réanimation. Ce n’est donc pas un problème anodin dans de nombreuses situations cliniques où il existe. Pour comprendre le fonctionnement d’une aortopexie, il est important de comprendre l’anatomie de l’arc aortique tel qu’il est associé à la trachée elle-même. La trachée se trouve derrière l’aorte - l’arc aortique, et la raison d’être de l’aortopexie est d’élever l’arc aortique en l’attachant à la face inférieure du sternum et, ce faisant, d’élever la trachée avec l’arc aortique, qui est en train d’être élevé. Ainsi, lorsque l’on élève l’arcade, on tire la trachée derrière l’arche vers le haut avec l’arche elle-même.

CHAPITRE 2

La procédure commence par une bronchoscopie à fibre optique flexible, qui est réalisée à travers un masque laryngé acheminé. Ici, nous sommes au niveau de la carène, et à mesure que nous nous déplaçons plus vers la proximale, on peut voir ce site de la fistule trachéo-œsophagienne antérieure, qui a été fermé. Plus en avant, nous atteignons la hauteur de l’arc aortique et de l’artère innominée, ce qui provoque une compression. La trachéomalacie peut être observée ici postérieurement. La trachée cervicale présente un calibre normal, et à mesure que nous nous déplaçons plus près de la sous-glotte, cette voie respiratoire est dégagée. Les cordes vocales semblent normales.

CHAPITRE 3

Juste le biais de la partie inférieure de l’incision, juste ici. L’incision est pratiquée dans la face antérieure de la paroi thoracique, recouvrant même - la troisième côte cartilagineuse ou la quatrième côte cartilagineuse. Peut-on aller quinze-quinze ? Je préfère le côté droit. Beaucoup préfèrent le côté gauche à la place. C’est une question de préférence chirurgicale individuelle. Dans les deux cas, le thymus, qui recouvre l’arc aortique, doit être au moins partiellement enlevé. Et il s’agit de créer un espace entre l’aorte et le sternum sous-jacent. Nous savions où cela se trouvait grâce à l’imagerie que nous avions obtenue à la fois de l’endoscopie et de certains films ordinaires. Je pense donc que les concepts importants de cela sont d’abord d’obtenir une exposition adéquate. Deuxièmement - pour enlever une partie du thymus pour créer l’espace. Bien que ce soit une erreur de ne pas enlever une partie de son thymus. Le problème avec cela est que le thymus peut être coincé entre l’aorte et la suture, affaiblissant l’aorte et le sternum - affaiblissant la ligne de suture - ou vous n’obtenez pas une élévation adéquate. D’accord, nous sommes toujours dans le médiastin maintenant. Maintenant, nous allons obtenir le thymus et une partie de ce thymus et faire une thymectomie latérale - une thymectomie latérale droite. Nous allons maintenant monter sur le dessous du sternum et le libérer. Juste en se bas, vous sentez là-bas ? oui. Je finirai par y mettre mon doigt. Avez-vous un écarteur de côtes maintenant, s’il vous plaît ? Vous pouvez donc voir le bord médial du poumon droit et la plèvre intacte. L’approche du médiastin implique une dissection émoussée de la plèvre pariétale droite ou gauche loin du terrain sans pénétrer dans la cavité pleurale, de sorte qu’un drain thoracique n’est pas nécessaire. Et d’une manière générale, les drains dans le médiastin ne sont pas non plus nécessaires. Il y a le thymus. D’accord. Je veux juste que la plèvre revienne autant que possible. Ensuite, nous retirerons le thymus. Vous pouvez maintenant voir le bord latéral du thymus apparaître. J’espère que je ne me déchirerai pas la plèvre. C’est le thymus. Oui, vous voulez juste vous assurer que le poumon et la plèvre sont intacts. C’est là que vous pouvez facilement déchirer le... Oui. Vous pouvez maintenant voir cela - le thymus apparaît assez bien. Vous voulez juste enlever ce thymus pour créer l’espace entre l’aorte et le bord postérieur du sternum. Sternum. Vous avez donc quelque chose à coudre. Maintenant, il y a un... Avons-nous ces écarteurs protégés en silicone ? Les malléables ? Donc, la veine thymique inférieure qui remonte ici, puis il y a une branche artérielle de la poitrine interne. Probablement pas, permettez-moi juste - c’est juste une contre-traction - traction, contre-traction - une sorte d’essayer de se développer, mais ces enfants ont de gros thymus. Oui, surtout à cet âge. Une sorte d’aspect postérieur dans le thymus là-bas. Vous pouvez le voir maintenant. Nous sommes en train de développer cela maintenant. Nous sommes arrivés à la bordure latérale. Et il y a une petite veine qui entre là-dedans. Eh bien, c’est le nerf phrénique. Où voyez-vous ce culot ? Juste là, au-dessus du - oh là, je le vois. Oui, super. Je voyais la veine remonter latéralement à médiale. Voilà donc le phrénique. Il y a le nerf phrénique, et maintenant nous sommes sur le SVC. Et vous ne voulez pas entrer dans la plèvre si vous le pouvez - vous savez, dans la cavité pleurale si vous pouvez éviter cela. Vous pouvez faire beaucoup de cela avec une simple dissection contondante. Oui. Dissection émoussée soigneuse. Je vais juste rester sur la veine cave supérieure ici. D’accord. Vous l’utilisez simplement comme votre marge. Laissez-moi prendre les ciseaux Metzenbaum. Et généralement, une fois que vous avez commencé avec une petite incision, vous pouvez en quelque sorte le poursuivre. Oui. Mais vous continuez à travailler de bas en bas et de bas en bas sur le thymus jusqu’à ce que vous obteniez la marge inférieure sur votre visage. Et ici, vous savez, la plèvre pariétale essaie toujours de se faufiler dans votre - je veux dire, c’est presque comme si elle voulait se faire couper. Et ce n’est pas la fin du monde si vous entrez dans la plèvre d’ailleurs, mais restez à l’extérieur de sa colonne vertébrale. J’utilise toujours les Sangly pour cela, juste parce qu’ils sont moins traumatisants. Très bien, nous sommes maintenant du côté médial de la veine cave supérieure. Essayez de ne pas molester le nerf phrénique autant que possible. Nous soulevons en quelque sorte le thymus vers le haut et hors de cette zone, en essayant de le suivre un peu. Donc, parfois, je retire simplement une partie du thymus, puis je reviens en arrière et j’en retire plus si j’en ai besoin. Et voilà. Nous avons finalement obtenu la partie inférieure gratuite. oui. Maintenant, juste Bovie ça. Restez sur votre mâchoire supérieure. Passez juste entre eux. Nous n’enlevons pas la côte, mais vous pouvez - vous pouvez - si vous avez des difficultés à obtenir l’exposition, vous pouvez enlever la partie cartilagineuse de la côte et permettre une plus grande expansion du tissu dans l’espace de la plaie, puis nous laissons la côte péricostale intacte pour le nouveau cartilage. Il se mobilise vraiment assez bien une fois que vous le levez. Il suffit d’être patient. Sangly. S’il vous plaît. Je vais prendre ça ici. Allez-y. Bovie. C’est juste le côté droit du côté gauche du thymus. Il pourrait s’agir du lobe gauche. Oui, c’est juste... Tant que nous pouvons repousser cela et créer suffisamment d’espace ici, nous sommes prêts. Et voilà. Puis-je avoir un angle droit maintenant, s’il vous plaît ? Merci. Créer suffisamment d’espace pour l’élévation de l’aorte - c’est le but de l’élimination d’environ 50 % du thymus, car cela permet d’avoir l’espace nécessaire à une élévation correcte de l’aorte. Ces enfants ont d’énormes thymus. Juste à l’avant, là-bas. Juste ici, oui. Juste sur la griffe. D’accord. D’accord, voyons un Schnidt. Très bien, passons à la ligature maintenant. Oui. Montrez-moi les dessous de cela. D’accord, réessayons. D’accord, c’est le thymus droit - il y a donc le SVC. Lobe. Juste devant nous. Et maintenant, voyez si nous pouvons exposer un peu mieux l’aorte. L’aorte est juste là. Sortez le Schnidt. Puis-je avoir un autre enrouleur là-dessous ? Il va falloir en retirer un peu plus... Alors voici - voici la veine innominée juste là. Et nous allons devoir nous rendre dans cette zone. Juste ici se trouve la veine innominée. Un petit ganglion lymphatique. Je vais donc chasser un peu plus de ce thymus maintenant. Il reste beaucoup de thymus, alors sortons-en un peu plus. Et c’est ce que je veux dire par - vous savez, vous retirez le thymus qui est sur votre visage, et vous pouvez en voir beaucoup plus sur ce que vous devez faire ensuite. oui. Il y a la réflexion péricardique. Tout en haut - juste là. Je ne sais pas si vous pouvez le voir. Juste là. Oui. Oui. Alors, enlevez un peu plus de cela. Et encore une fois, c’est la même chose : nous essayons de déplacer le thymus de l’aorte du bas vers le haut pour essayer d’obtenir cette marge inférieure. Vous pouvez voir, au fur et à mesure que nous continuons à faire cela, de plus en plus - plus de lobe émerge. Oui. Et je pense que c’est à peu près tout ce dont j’ai vraiment besoin de prendre, c’est ce domaine. Parce que le reste se rétracte suffisamment loin de la... ? Droite. D’accord, c’est parfait. LigaSure de retour. C’est donc encore un peu plus. oui. C’est la dernière partie. Plus de thymus. D’accord. Voici l’aorte et le tronc aortique. Et voici la veine cave supérieure. Voici la branche de la veine cave supérieure et la veine innominée. La veine innominée est juste ici. La veine cave supérieure est juste là. C’est le - nous rétractons le poumon, et c’est le - le nerf phrénique juste là, intact. D’accord. Nous avons enlevé une partie substantielle du thymus du côté droit, et à la base de l’aorte ici, vous voyez le reflet du péricarde remonter sur le bas de l’aorte juste là. Nous sommes sur le point de l’ouvrir de manière transversale ici. D’accord, comme vous le voyez, nous ouvrons le péricarde. Vous voyez ça ? Oui. Juste là. Voyez le liquide péricardique qui sort tout de suite. Succion? Merci. Maintenant, je vais juste l’ouvrir un peu de chaque côté. D’accord, c’est exposé. C’est donc notre racine aortique ? Oui, assez bien exposé. D’accord, alors... Je vois comment nous ne pourrions pas vraiment faire cela avec cela intact parce que vous ne seriez pas sûr d’avoir le... Droite. Vous voulez obtenir - faire venir Andrew, et ce que nous allons faire, c’est soulever l’aorte et voir si ou pas... Pouvons-nous avoir le Dr Scott ? Ayez une meilleure idée de l’endroit... D’accord, alors maintenant, nous exposons... Oh, nous y voilà - sympa. Voir la base là-bas Voilà notre innominé. Oui, donc je pense que nous sommes là où nous devons être pour tout cela. Très bien. Vous avez les mailles prêtes ? Maintenant, nous allons prendre - voyons comment je veux le faire maintenant.

CHAPITRE 4

D’accord, messieurs. Faites-moi savoir quand vous y serez. Compris. D’accord, pourquoi ne pas aller t’arrêter un peu et voir si tu peux en obtenir. Bien. Et si on s’y trouvait ? Oui, c’est impressionnant. Cela en dit long. D’accord, est-ce que c’est mieux que... Donnez-moi comme un numéro un et un numéro deux. D’accord, voici le numéro un. Il y a le numéro un. Voici le numéro deux. Les deux sont tout aussi efficaces. Et... Vous allez devoir devenir plus supérieur... Attends une seconde. Et voici le numéro trois. Oui, le numéro trois, c’est l’argent. D’accord, et c’est juste sur le tronc brachiocéphale. D’accord, cela nous aide. Très bien, faisons un point.

CHAPITRE 5

Les oto-rhino-laryngologistes pédiatriques sont très utiles pour visualiser la trachée dans l’état affaissé et élargi pour voir si l’expansion, que nous avons obtenue grâce à la mise en place de ces sutures, est adéquate. Les sutures sont placées à l’aide de 4-0 Prolene. Vous pouvez également utiliser de la soie 4-0 si vous préférez, mais le Prolene est moins réactif pour la paroi vasculaire, en particulier. Et nous nous engageons à obtenir ces sutures Prolene pour essayer d’éviter d’autres traumatismes à l’aorte. D’accord, table haute. Tourne la table loin de moi. Plus maintenant, oui. Puis-je vous le rendre, Janice ? Plus. Bien. Assurez-vous que les sutures interrompues du matelas - j’en ai mis deux rangées - sont correctement placées sur une zone suffisamment large pour élever l’aorte. Une meilleure chose serait même de déplacer l’aorte contre ici, afin que vous puissiez obtenir plus de surface. Attends, James, tends-le, oui. Au total, six sutures horizontales de matelas sont placées dans ce cas particulier. Ces sutures ne doivent pas être prises sur toute leur épaisseur et sont plutôt prises à travers les adventices et les milieux de la paroi aortique, portant l’intima. Les sutures peuvent être interrompues ou espacées de manière égale. Je les prends généralement en deux rangées - trois séries de sutures à travers l’aorte antérieure jusqu’à la ramification de l’artère brachiocéphale à partir de l’arc aortique. Voyons. Maintenant, permettez-moi de le dire une seconde. Vous devez vous sentir entrer dans le cartilage à ce sujet. Un autre point. D’accord, maintenant utilisons ceux de promesse. Descendez plus loin, s’il vous plaît. Table plus bas. Si vous avez le tourne-aiguille, vous pouvez essayer de le plier ? oui. De quelle taille s’agit-il ? BB. D’accord, laissez-moi avoir à nouveau l’écarteur de veine ? Ça marche. Attends, attends. Voyons si je... Ayez également un Kittner prêt. Oui, tout est prêt. Tournez l’écarteur de veine juste comme ça. Cela peut fonctionner. Nous avons presque terminé ici. Puis-je faire ferrer un sabot en caoutchouc ? Puis-je avoir l’autre tourne-aiguille, s’il vous plaît ? D’accord, permettez-moi de prendre ça. Alors vous tous - alors qu’est-ce que vous utilisez ? Prolene ou quelque chose comme ça ? D’accord. Oui, 4-0 Prolene. Table, s’il vous plaît. Bien sûr, en train de descendre. Et vous obtenez un bon morceau de périoste en gros ? oui. L’astuce consiste à faire entrer et sortir l’aiguille au bon angle. Droite. Et la même chose - l’aspiration. Vous n’êtes donc pas trop tangentiel. Droite. Est-ce que vous - est-ce que vous le pliez trop ? oui. En quelque sorte, devoir se cogner du périoste au lieu de skier ? Voilà. D’accord, maintenant un autre écarteur de veine - oui. Écarteur de veine, s’il vous plaît. Lorsque vous soulevez l’aorte vers l’avant, vous soulevez la trachée avec elle, et la face postérieure de la trachée est toujours également attachée au tissu environnant contre la surface antérieure de la vertèbre thoracique, de sorte que, lorsque vous soulevez l’aorte et qu’elle tire la trachée vers le haut avec elle, elle dilate également la trachée parce que la face postérieure de la trachée, qui est attaché aux corps vertébraux, où les tissus mous associés aux corps vertébraux restent en place. Donc, en effet, vous élargissez la lumière trachéale en soulevant l’aorte. D’accord maintenant, je vais prendre un engagement. Et voyons, il y a une autre aiguille ici quelque part. C’est juste ici. Et nous allons mettre un point de plus, puis nous demanderons à Andrew d’entrer et... Regardez pendant que nous sommes à égalité. oui. Eh bien, d’abord, nous allons nous arrêter. D’accord, faisons le chaussé - chaussé, chaussé, chaussé. D’accord, encore un point. Tourne-aiguille. Vous avez bien c’est le dernier - exposition ? C’est le dernier - oui. Bonne exposition. Nous avons donc obtenu le dernier point. Les complications postopératoires comprennent non seulement des saignements dus aux sutures, qui s’érodent à travers l’aorte, ou aux sutures qui ont été placées par inadvertance dans la lumière aortique et s’érodent, mais aussi une infection et enfin une récidive. Et la récidive est plus fréquemment associée à des sutures mal placées. En fin de compte, les sutures que nous plaçons sont aussi solides que le tissu dans lequel nous mettons les sutures, il est donc important d’obtenir de bonnes morsures de tissus sur le périoste du sternum postérieur et des morsures de tissus adéquates dans les adventices et les aspects médiaux de la paroi aortique. Et encore une fois, le renforcement de ces sutures aidera à éviter l’érosion de la suture à travers la paroi aortique, mais il est important d’obtenir une tension adéquate et d’acheter la paroi aortique sur une zone suffisamment large pour que la trachée soit correctement élargie. D’accord, passons au tourne-aiguille et aux engagements. D’accord. Merci. D’accord, Andrew, êtes-vous prêt à y retourner ? T’es prêt? D’accord. oui. Poussez la trachée. Vous voyez à quel point il est flexible ? Parce que c’est tellement... oui. D’accord. Alors donnez-nous le mot quand vous voulez que nous tirions. D’accord, donnez - donnez une traction. Wow, beaucoup de résistance maintenant. Oui, j’en suis sûr. Ce ne sera pas long, beaucoup plus long. Bien. D’accord, maintenant détendez-vous. D’accord, maintenant tirez à nouveau. Vous pouvez également voir comment il ouvre passivement votre fistule. Maintenant, détendez-vous. Bon. Et vous vous sentez bien avec tous ces sites ? oui. Ça a l’air superbe. D’accord, je vais de... Vous allez les attacher ? Ouais, je vais les attacher. oui. Génial. D’accord, alors... Allez-y et aérez-vous, Paul. Il suffit d’en couper un - ici celui-ci. D’accord. D’accord, voici votre aiguille de retour. Compris? Oui. D’accord. Un peu humide. Bien. Sûr. N’aimez-vous pas un peu de feedback positif ? N’est-ce pas juste... Je sais, oui. C’est comme si je te frottais le dos, en gros. C’est vrai. D’une manière très collégiale, non - non menaçante. De manière professionnelle. C’est un attaboy. C’est une attaque chirurgicale. Bien. Lorsque vous attachez, essayez de le faire remonter totalement jusqu’au sternum. D’accord. Oui, je le fais - oui, je le fais. D’accord, prenons des ciseaux. Avez-vous Metz pour la prochaine fois ? Voici votre autre aiguille de retour. Sûr. Compris? D’accord. Oui. D’accord, nous pouvons simplement couper celui-là, juste là. C’est un très beau point. Vous pouvez le voir magnifiquement incorporé. Génial. Une fois que nous aurons terminé, je vous ferai regarder là-bas avec une caméra pour tout montrer. Eh bien, je pense que la caméra fonctionne en ce moment, je veux dire... Oui, mais en baissant la tête pour regarder en quelque sorte sur le côté. D’accord, des ciseaux, s’il vous plaît. Metz. Voici votre aiguille de retour. Vous voyez, je pense que, normalement, vous en mettriez un ici aussi, mais... D’accord. Je ne pense pas que nous en ayons besoin parce que c’est élevé. Et c’est pourquoi nous avons dû aller ici, dans une zone où nous n’avons pas à aller normalement. Tenez, coupons ceci... Donnez-moi une aiguille. Pouvez-vous couper cela ? Compris? Oui. Et la clé avec cela - parce que vous utilisez 4-0 - est de ne pas casser la suture. Oui. Ce n’est pas le nœud. C’est le crétin à la fin. oui. Vous pouvez aussi couper cela. Voici votre autre aiguille. Alors, mettez la table, s’il vous plaît. Bien sûr, à venir. D’accord, ça suffit, merci. Alors laissez-moi avoir un écarteur à angle droit, s’il vous plaît. Et un DeBakey. Maintenant, ce qui serait bien à un moment donné - si vous êtes prêts à le faire - serait de... Nous devrons peut-être orienter un peu cette caméra... C’est vrai, pour obtenir une LMA là-dedans. Voici donc les points de suture. Fixation de l’aorte au sternum. Et voici le poumon. Tirez-le un peu vers le haut - inclinez un peu la tête vers le haut. Bien. Concentrez-vous ici parce que votre appareil photo est incliné. C’est super. D’accord, nous voyons les sutures en place avec les serments en place - le poumon et la plèvre pariétale remontant dans la plaie ici. Je ne vois pas beaucoup d’air là-dedans. Je pense que nous allons simplement le laisser tranquille. Oui, jusqu’à notre métro ? oui. Oui, il y a très peu - il y a un peu de déchirure, mais je pense qu’il a l’air de bien se débrouiller. D’accord, bien. Bon. Déposons la table maintenant, s’il vous plaît.

CHAPITRE 6

Alors, allez-vous essayer d’avoir un péricostal ou même ne pas vous en donner la peine ? Ouais, je ne vais pas m’embêter parce que - je ne sais pas. Voyons ce qu’il en est. Je ne sais pas si nous pouvons l’obtenir facilement. Il s’agit d’un péricostal sur... Paul, veux-tu voir ton - ton travail ? D’accord, oui. Pleurage! D’accord. C’est bien. Est-il sous pression positive ? Ou un pic ? Oui, enlevez une partie de votre pic. Oh, c’est bien. Bien. Vous pouvez voir la fistule là aussi. C’est super. D’accord, excellent. Bien. Oui, donc le péricostal est aussi en réparation. Vous voyez, c’est costochondral. C’est la partie chondrale. Ce n’est pas - vous ne - je ne mettrais pas un... Autour du cercle. Oui - un péricostal là-dessus. Ce que vous ferez simplement, c’est obtenir le fascia du pectoral et le fermer. Vous avez ce dernier morceau ? Génial. D’accord, c’est génial Andrew. C’est bien, de bonnes photos. Rien que vous puissiez obtenir au-dessus de cela, n’est-ce pas ? Il n’y a pas - cela n’a aucun sens d’aller plus haut sur l’innommé ? Non, ça - le problème avec ça est... Parce que vous n’auriez rien pour le coudre. Non, c’est le fait que vous sertiriez ensuite la veine innominative, qui se trouve juste au-dessus. Vous voulez faire cela ? Oui, je peux le faire. Alors le prochain... Vous le faites, et je vous aiderai. Oui, ça a l’air bien. Je - ceci - de cette façon, je peux même voir celui-ci. Il fallait simplement l’obtenir. Ce n’était pas facile. Eh bien, vous savez, une fois que vous les voyez, oui. Je n’en avais jamais vu auparavant, alors j’avais besoin de savoir quoi faire. Je vous remercie d’être venus. C’était un plaisir. Merci. Cela a bien fonctionné. Alors dites-le à Jeremy. Oh oui. À la fin de l’affaire, après qu’ils aient fait leur bloc nerveux, nous allons mettre à nouveau une LMA et obtenir une injection identique à votre pré-opération. Je pense que ce sera de bons serre-livres.