Aortopexia para la compresión de la arteria innominada de la tráquea

CAPÍTULO 1

Soy Walter Chwals, jefe de cirugía pediátrica del Hospital Flotante para Niños de Boston, Massachusetts. Hoy estoy aquí para hablar de una aortopexia. El procedimiento generalmente se realiza en un niño que tiene traqueomalacia. La traqueomalacia suele asociarse a otras variaciones anatómicas que son de naturaleza congénita. Por ejemplo, la fístula traqueoesofágica a menudo resulta en traqueomalacia. El cartílago de la tráquea está poco desarrollado, y durante la espiración, cuando la presión intratorácica aumenta, la tráquea colapsa como resultado del tejido cartilaginoso mal formado. Esto puede provocar dificultades para alimentarse en niños con traqueomalacia o, en circunstancias más graves, puede provocar cianosis e incluso colapso de las vías respiratorias con vergüenza respiratoria que requiere intubación y reanimación. Por lo tanto, no es un problema trivial en muchas situaciones clínicas en las que existe. Para comprender la forma en que funciona una aortopexia, es importante comprender la anatomía del arco aórtico, ya que está asociado con la tráquea en sí. La tráquea se encuentra detrás de la aorta - arco aórtico, y la razón detrás de la aortopexia es elevar el arco aórtico uniéndolo a la parte inferior del esternón y, al hacerlo, elevar la tráquea junto con el arco aórtico, que se está elevando. Entonces, cuando uno eleva el arco, uno tira de la tráquea detrás del arco hacia arriba junto con el arco mismo.

CAPÍTULO 2

El procedimiento comienza con una broncoscopia de fibra óptica flexible, que se realiza a través de una mascarilla laríngea. Aquí estamos a nivel de la carina, y a medida que nos desplazamos más proximalmente, se puede ver este sitio de la fístula traqueoesofágica previa, que se ha cerrado. Más anteriormente, llegamos a la altura del arco aórtico y de la arteria innominada, que es la causante de la compresión. La traqueomalacia se puede ver aquí posteriormente. La tráquea cervical muestra un calibre normal y, a medida que nos acercamos más a la subglotis, esta vía aérea está despejada. Las cuerdas vocales parecen normales.

CAPÍTULO 3

Solo sesga la parte inferior de la incisión, justo aquí. La incisión se realiza en la cara anterior de la pared torácica, superponiendo incluso la tercera costilla cartilaginosa o la cuarta costilla cartilaginosa. ¿Podemos ir a quince-quince? Prefiero el lado derecho. Muchos prefieren el lado izquierdo. Es una cuestión de preferencia quirúrgica individual. En cualquier caso, el timo, que recubre el arco aórtico, debe extirparse al menos parcialmente. Y esto es para crear un espacio entre la aorta y el esternón subyacente. Sabíamos dónde estaba esto gracias a las imágenes que habíamos obtenido tanto de la endoscopia como de algunas películas simples. Por lo tanto, creo que los conceptos importantes de esto son, en primer lugar, obtener una exposición adecuada. En segundo lugar, eliminar una parte del timo para crear el espacio. Aunque es un error no extirpar parte de su timo. El problema con eso es que el timo puede quedar atrapado entre la aorta y la sutura, debilitando la aorta y el esternón, debilitando la línea de sutura, o no se obtiene la elevación adecuada. Muy bien, todavía estamos en el mediastino ahora. Ahora vamos a obtener el timo y una porción de ese timo y hacer una timectomía lateral, una timectomía lateral derecha. Ahora vamos a subir por la parte inferior del esternón y liberarlo. ¿Solo vas por ahí? Sí. Eventualmente meteré mi dedo en él. ¿Tiene un separador de costillas ahora, por favor? Por lo tanto, puede ver el margen medial del pulmón derecho y la pleura intacta. El abordaje del mediastino implica la disección roma de la pleura parietal derecha o izquierda lejos del campo sin entrar en la cavidad pleural, por lo que no es necesario un tubo torácico. Y en términos generales, los drenajes en el mediastino tampoco son necesarios. Ahí está el timo. Bien. Solo quiero que la pleura retroceda tanto como sea posible. Y luego sacaremos el timo. Ahora se puede ver el borde lateral del timo. Espero no desgarrarme la pleura. Eso es el timo. Sí, solo quieres asegurarte de que el pulmón y la pleura estén intactos. Aquí es donde puedes romper fácilmente el ... Sí. Ahora puedes ver esto: el timo se ve bastante bien. Solo quieres quitar ese timo para crear el espacio entre la aorta y el margen posterior del esternón. Esternón. Así que tienes algo a lo que coser. Ahora hay un... ¿Tenemos esos retractores con protección de silicona? ¿Los maleables? Así que la vena tímica inferior que sale aquí, y luego hay una rama arterial de la mama interna. Probablemente no, permítanme simplemente, esto es solo contratracción, contratracción, una especie de intento de desarrollo, pero estos niños tienen grandes timos. Sí, sobre todo a esta edad. Una especie de aspecto posterior en el timo de allá abajo. Eso se puede ver ahora. Estamos desarrollando eso ahora. Hemos llegado a la frontera lateral. Y hay una pequeña vena que entra allí. Bueno, ese es el nervio frénico. ¿Dónde ves ese nervio? Justo ahí, encima de la... oh, allí, lo veo. Sí, genial. Veía que la vena subía lateral a la medial. Así que ahí está el frénico. Está el nervio frénico, y ahora estamos en el SVC. Y no quieres entrar en la pleura si puedes, ya sabes, en la cavidad pleural si puedes evitarlo. Puedes hacer mucho de esto con solo una disección contundente. Sí. Disección contundente cuidadosa. Me voy a quedar en la vena cava superior aquí. Bien. Simplemente usas eso como tu margen. Déjame las tijeras Metzenbaum. Y, por lo general, una vez que comienzas con una pequeña incisión, puedes perseguirlo. Sí. Pero sigues trabajando hacia abajo y hacia abajo y hacia abajo en el timo hasta que consigues que el margen inferior se levante en tu cara. Y aquí, ya sabes, la pleura parietal todavía está tratando de colarse en tu, quiero decir, es casi como si quisiera ser cortada. Y no es el fin del mundo si por cierto te metes en la pleura, pero mantente fuera de su columna vertebral. Siempre uso los Sangly para esto porque son menos traumáticos. Muy bien, ahora estamos en el lado medial de la vena cava superior. Trata de no molestar el nervio frénico tanto como sea posible. Estamos levantando y sacando el timo de esta área, tratando de ponernos un poco detrás de él. Así que a veces solo saco una parte del timo y luego vuelvo y saco más si lo necesito. Aquí vamos. Finalmente conseguimos liberar la parte inferior. Sí. Ahora solo Bovie eso. Permanezca sobre la mandíbula superior. Ve justo entre ellos. No extirpamos la costilla, pero se puede, se puede, si tiene dificultades para lograr la exposición, se puede extirpar la porción cartilaginosa de la costilla y permitir una mayor expansión del tejido dentro del espacio de la herida, y luego dejamos la costilla pericostal intacta para el nuevo cartílago. Realmente se moviliza bastante bien una vez que lo levantas. Solo hay que tener paciencia. Sangrientamente. Por favor. Voy a tomar esto aquí mismo. Adelante. Bovie. Ese es solo el lado derecho del lado izquierdo del timo allí. Podría ser el lóbulo izquierdo. Sí, es sólo... Mientras podamos empujar eso hacia atrás y crear suficiente espacio aquí, estamos listos. Aquí vamos. ¿Puedo tener un ángulo recto ahora, por favor? Gracias. Crear suficiente espacio para la elevación de la aorta: ese es el propósito detrás de la extirpación de aproximadamente el 50% del timo, ya que permite el espacio para la elevación adecuada de la aorta. Estos niños tienen timos enormes. Justo en el frente. Aquí mismo, sí. Justo en la punta. Bien. Muy bien, veamos un Schnidt. Muy bien, vamos a tener la ligadura ahora. Sí. Muéstrame el reverso de esto. Muy bien, intentémoslo de nuevo. Bien, ese es el timo correcto, así que ahí está SVC. Lóbulo. Justo delante de nosotros. Y ahora, a ver si podemos exponer un poco mejor la aorta. La aorta está justo ahí. Saca el Schnidt. ¿Puedo poner otro retractor allí? Tendremos que sacar un poco más de esto... Así que aquí está, aquí está la vena innominada justo ahí. Y vamos a tener que subir a esta área. Justo aquí está la vena innominada. Un pequeño ganglio linfático. Así que ahora voy a perseguir un poco más de este timo. Queda mucho timo, así que vamos a sacar un poco más de esto. Y eso es lo que quiero decir con, ya sabes, te quitas el timo que está en tu cara, y puedes ver mucho más sobre lo que tienes que hacer a continuación. Sí. Ahí está el reflejo pericárdico. Justo ahí, justo ahí. No sé si puedes verlo. Justo ahí. Sí. Sí. Entonces, quita un poco más de esto. Y de nuevo, lo mismo: tratamos de mover el timo fuera de la aorta de abajo a arriba para tratar de obtener ese margen inferior. Puedes ver, a medida que continuamos haciendo esto, más y más, emerge más del lóbulo. Sí. Y creo que esto es todo lo que realmente necesito tomar en esta área. ¿Porque el resto se retrae lo suficiente lejos de la...? Derecha. Está bien, eso es perfecto. LigaSure de vuelta. Así que eso todavía es algo más. Sí. Esa es la última parte, más timo. Bien. Aquí está la aorta y el tronco aórtico. Y aquí está la vena cava superior. Aquí se encuentra la rama de la vena cava superior y la vena innominada. La vena innominada está justo aquí. La vena cava superior está justo ahí. Este es el pulmón que estamos retrayendo, y este es el nervio frénico justo ahí, intacto. Bien. Hemos extirpado una porción sustancial del timo en el lado derecho, y en la base de la aorta aquí, se ve el reflejo del pericardio subiendo hacia el baco aórtico justo allí. Estamos a punto de abrirlo de manera transversal aquí mismo. Bien, aquí, como ven, nos estamos abriendo al pericardio. ¿Ves eso? Sí. Justo ahí. Observa cómo sale el líquido pericárdico. ¿Succión? Gracias. Ahora voy a abrir esto un poquito a cada lado. Muy bien, eso está expuesto. ¿Entonces esa es nuestra raíz aórtica? Sí, expuesto bastante bien. Muy bien, entonces... Veo cómo realmente no podríamos hacer eso con eso intacto porque no estarías seguro de tener el... Derecha. Quieren que venga Andrés, y lo que haremos es levantar la aorta y ver si... ¿Podemos conseguir al Dr. Scott? Tener una mejor idea de dónde... Bien, ahora estamos exponiendo... Oh, ahí vamos, agradable. Mira la base allí: Allí está nuestro innominado. Sí, creo que estamos donde tenemos que estar para todo esto. Qué bien. ¿Ya tienes los puntos listos? Ahora vamos a tomar, vamos a ver cómo quiero hacer esto ahora.

CAPÍTULO 4

Está bien, caballeros. Avísame cuando estés allí. Lo tienes. Muy bien, bueno, ¿por qué no vas y te detienes un poco y ves si puedes conseguir algo? De acuerdo. ¿Qué tal justo ahí? Sí, eso es impresionante. Eso dice mucho. Bien, ¿es eso mejor que... Dame como un número uno y un número dos. Bien, aquí está el número uno. Ahí está el número uno. Aquí está el número dos. Ambos son igualmente eficaces. Y... Vas a tener que ser más superior... Espera un segundo. Y aquí está el número tres. Sí, el número tres es el dinero. Bien, y eso está justo en el tronco braquiocefálico. Bien, eso nos ayuda. Muy bien, vamos a dar una puntada.

CAPÍTULO 5

Los otorrinolaringólogos pediátricos son muy útiles para visualizar la tráquea en el estado colapsado y expandido para ver que la expansión, que hemos logrado mediante la colocación de estas suturas, sea adecuada. Las suturas se colocan con Prolene 4-0. También puedes usar seda 4-0 si lo prefieres, pero el Prolene es menos reactivo para la pared vascular, especialmente. Y nos comprometemos a usar esas suturas de Prolene para tratar de evitar un mayor trauma en la aorta. Está bien, mesa arriba. Dale la vuelta a la mesa lejos de mí. Ya no, sí. ¿Puedo devolvértelo, Janice? Más. Está bien. Asegúrese de que las suturas interrumpidas del colchón (las coloqué en dos filas) estén colocadas adecuadamente sobre un área lo suficientemente amplia como para elevar la aorta. Incluso lo mejor sería mover la aorta hacia arriba, para que puedas obtener más superficie. Aguanta eso, James, solo ponlo tenso, sí. Un total de seis suturas horizontales de colchón que colocamos en este caso en particular. Estas suturas no deben tomarse de espesor completo, sino que se toman a través de la adventicia y la media de la pared aórtica, llevando la íntima. Las suturas pueden ser interrumpidas o igualmente espaciadas. Por lo general, los tomo en dos filas: tres juegos de suturas a través de la aorta anterior hasta la ramificación de la arteria braquiocefálica desde el arco aórtico. Veamos. Ahora, permítanme tener eso por un segundo. Tienes que sentir que te metes en el cartílago en eso. Otra puntada. Bien, ahora vamos a usar los de pignoración. Más abajo, por favor. Tabla más abajo. Si tiene el destornillador de agujas, ¿puede intentar doblarlo? Sí. ¿Qué, qué tamaño de aguja es esta? BB. Muy bien, ¿me permite volver a tener el retractor de venas? Eso funciona. Espera. Déjame ver si yo... Ten un Kittner listo también. Sí, todo listo. Gire el retractor de venas así. Eso puede funcionar. Ya casi hemos terminado aquí. ¿Puedo tener un calzado de goma? ¿Puedo tener el otro destornillador de agujas, por favor? Bien, aquí déjame tomar eso. Así que todos ustedes, entonces, ¿qué usan ustedes? ¿Prolene o algo así? Bien. Sí, 4-0 Prolene. Mesa abajo, por favor. Claro, bajando. ¿Y se obtiene un buen trozo de periostio básicamente? Sí. El truco está en meter y sacar la aguja en el ángulo correcto. Derecha. Y lo mismo: succión. Así que no eres demasiado tangencial. Derecha. ¿Lo doblas demasiado? Sí. ¿Tener que quitar el periostio en lugar de desbastar? Eso es todo. Muy bien, ahora otro retractor de venas, sí. Retractor de venas, por favor. A medida que se levanta la aorta anteriormente, se levanta la tráquea con ella, y la cara posterior de la tráquea todavía está unida al tejido circundante contra la superficie anterior de la vértebra torácica, de modo que, cuando se levanta la aorta y tira de la tráquea con ella, también se expande la tráquea porque la cara posterior de la tráquea, que está unido a los cuerpos vertebrales, donde el tejido blando asociado con los cuerpos vertebrales permanece en su lugar. Así que, en efecto, estás expandiendo la luz traqueal al levantar la aorta. Bien, ahora, tomaré una promesa. Y veamos, hay otra aguja aquí arriba en alguna parte. Está justo aquí. Y vamos a poner una puntada más, y luego vamos a hacer que Andrew entre y... Mira mientras empatamos. Sí. Bueno, primero nos detendremos. Muy bien, vamos a tener el calzado, calzado, calzado, calzado. Bien, una puntada más. Destornillador de agujas. ¿Tienes bueno que esta sea la última - exposición? Esta es la última, sí. Buena exposición. Así que dimos la última puntada. Las complicaciones postoperatorias incluyen no solo el sangrado de las suturas, que se erosionan a través de la aorta, o las suturas que se han colocado inadvertidamente en la luz aórtica y se erosionan, sino también la infección y, finalmente, la recurrencia. Y la recurrencia se asocia con mayor frecuencia con suturas que están mal colocadas. En última instancia, las suturas que colocamos son tan fuertes como el tejido en el que colocamos las suturas, por lo que es importante obtener buenas mordidas de tejido en el periostio del esternón posterior y mordidas de tejido adecuadas en los aspectos adventicios y mediales de la pared aórtica. Y una vez más, el refuerzo comprometido de estas suturas ayudará a evitar la erosión de la sutura a través de la pared aórtica, pero es importante obtener una tensión adecuada y comprar la pared aórtica en un área lo suficientemente amplia para que la tráquea se expanda adecuadamente. Bien, vamos a tener el conductor de la aguja y las promesas. Bien. Gracias. Muy bien, Andrés, ¿estás listo para volver a entrar? ¿Estás listo? Bien. Sí. Empuja la tráquea. ¿Ves lo flexible que es? Porque es tan... Sí. Bien. Así que danos la palabra cuando quieras que tiremos. Muy bien, da, da un tirón. Vaya, mucha resistencia ahora. Sí, estoy seguro. No pasará mucho tiempo, mucho más. De acuerdo. Bien, ahora relájate. Bien, ahora tira de nuevo. También puedes ver cómo abre la fístula de forma pasiva. Ahora relájate. Bien. ¿Y te sientes bien con todos esos sitios? Sí. Se ve muy bien. Muy bien, voy a... ¿Vamos a atarlos? Sí, los voy a atar. Sí. Bien. Muy bien, entonces... Adelante, ventila, Pablo. Solo corta uno, aquí este. Bien. Bien, aquí está tu aguja de vuelta. ¿Lo tienes? Lo hago. Muy bien. Un poco mojado. De acuerdo. Seguro. ¿No te gusta un poco de feedback positivo? ¿No es eso sólo... Lo sé, sí. Eso es como si yo te frotara la espalda, básicamente. Es cierto. De una manera muy colegiada, no amenazante. De manera profesional. Eso es un attaboy. Eso es un attaboy quirúrgico. De acuerdo. Cuando estás atando, trata de llevarlo totalmente hasta el esternón. Bien. Sí, lo hago, sí, lo hago. Muy bien, tomemos unas tijeras. ¿Tienes Metz para la próxima vez? Aquí está la otra aguja de vuelta. Seguro. ¿Lo tienes? Bien. Sí. Bien, entonces podemos cortar ese, justo ahí. Es una puntada muy bonita. Se puede ver muy bien incorporado. Bien. Después de que terminemos, haré que mires allí con una cámara para mostrar todo. Bueno, creo que la cámara se está yendo ahora mismo, quiero decir... Sí, pero bajando la cabeza para mirar hacia abajo, hacia un lado. Muy bien, tijeras, por favor. Metz. Aquí está tu aguja de vuelta. Mira, yo creo que, normalmente, Uds. pondrían uno aquí abajo también, pero... Bien. No creo que sea necesario porque esto es alto. Y es por eso que tuvimos que subir aquí a una zona a la que normalmente no tenemos que ir. Aquí, cortemos esto... Dame una aguja. ¿Puedes cortar eso? ¿Lo tienes? Sí. Y la clave con esto, porque estás usando 4-0, es no romper la sutura. Sí. No es el nudo. Es el imbécil del final. Sí. También puedes cortar esto. Aquí está tu otra aguja. Así que, mesa arriba, por favor. Claro, próximamente. Muy bien, eso es suficiente, gracias. Así que permítanme tener un retractor de ángulo recto, por favor. Y un DeBakey. Ahora, lo que sería bueno en algún momento, si ustedes están dispuestos a hacerlo, sería... Es posible que necesitemos inclinar un poco esta cámara... Correcto, para poner una LMA allí. Así que aquí están los puntos. Unir la aorta al esternón. Y aquí está el pulmón. Tira un poco hacia arriba, inclina la cabeza un poco hacia arriba. De acuerdo. Enfoca aquí arriba porque tu cámara está en ángulo. Genial. Muy bien, vemos las suturas en su lugar con las prendas en su lugar: el pulmón y la pleura parietal subiendo a la herida aquí. No veo mucho aire allí. Creo que vamos a dejarlo en paz. Sí, ¿hasta nuestro tubo? Sí. Sí, hay muy poco, hay un poco de desgarro, pero creo que parece que se está manejando bien. Muy bien, bien. Bien. Vamos a bajar la mesa ahora, por favor.

CAPÍTULO 6

Entonces, ¿vas a tratar de conseguir un pericostal o ni siquiera te vas a molestar? Sí, no me voy a molestar porque... no lo sé. Déjame ver sobre esto. No sé si podremos conseguirlo fácilmente. Es un pericostal en el... Paul, ¿quieres ver tu... tu obra? Está bien, sí. ¡Uau! Bien. Eso, eso es bueno. ¿Está bajo presión positiva? ¿O un pico? Sí, quítate algo de tu pico. Oh, eso es bueno. Está bien. Allí también se puede ver la fístula. Genial. Muy bien, excelente. De acuerdo. Sí, así que el pericostal también se repara. Mira, esto es costocondral. Esta es la porción condral. Eso no es, no lo haces, yo no pondría un... Alrededor del aro. Sí, un pericostal en eso. Lo que harás es coger la fascia de los pectorales y cerrarla. ¿Ustedes tienen esa última parte? Bien. Muy bien, eso es genial Andrew. Eso es bueno, buenas fotos. Nada se puede conseguir por encima de eso, ¿verdad? ¿No tiene sentido ir más alto con el innominado? No, eso, el problema con eso es... Porque no tendrías con qué coserlo. No, es el hecho de que entonces se enroscaría la vena innominada, que está justo encima de la parte superior. ¿Quieres hacer esto? Sí, puedo hacerlo. Así que la próxima... Tú hazlo y yo te ayudaré. Sí, eso suena bien. Yo, esto, de esta manera incluso puedo ver a este. Tenías que conseguirlo. No fue fácil. Bueno, ya sabes, una vez que los ves, sí. Nunca había visto uno antes, así que necesitaba saber qué hacer. Te agradezco que hayas subido. Fue un placer. Gracias. Esto funcionó bien. Así que díselo a Jeremy. Venga, sí. Al final del caso, después de que hagan su bloqueo nervioso, volveremos a colocar un LMA y obtendremos una toma idéntica a su preoperatorio. Creo que serán buenos sujetalibros.