Aortopexie für die innominate Arterienkompression der Luftröhre

KAPITEL 1

Ich bin Walter Chwals, der Chef der Kinderchirurgie am Floating Hospital for Children in Boston, Massachusetts. Ich bin heute hier, um über eine Aortopexie zu sprechen. Der Eingriff wird in der Regel bei einem Kind mit Tracheomalazie durchgeführt. Tracheomalazie ist in der Regel mit anderen anatomischen Variationen verbunden, die angeborener Natur sind. Zum Beispiel führt eine tracheoösophageale Fistel häufig zu einer Tracheomalazie. Der Knorpel der Luftröhre ist schlecht entwickelt, und während der Exspiration, wenn der intrathorakale Druck ansteigt, kollabiert die Luftröhre aufgrund des falsch gebildeten Knorpelgewebes. Dies kann bei Kindern mit Tracheomalazie zu Fütterungsschwierigkeiten führen oder - unter schwerwiegenderen Umständen - zu Zyanose und sogar zu Atemwegskollaps mit Atemwegspeinlichkeit führen, die eine Intubation und Wiederbelebung erfordert. In vielen klinischen Situationen, in denen es auftritt, ist es also kein triviales Problem. Um die Funktionsweise einer Aortopexie zu verstehen, ist es wichtig, die Anatomie des Aortenbogens zu verstehen, da er mit der Luftröhre selbst verbunden ist. Die Luftröhre liegt hinter der Aorta - dem Aortenbogen, und der Grundgedanke hinter der Aortopexie besteht darin, den Aortenbogen zu erhöhen, indem er an der Unterseite des Brustbeins befestigt wird, und so die Luftröhre zusammen mit dem Aortenbogen, der angehoben wird, angehoben wird. Wenn man also den Bogen anhebt, zieht man die Luftröhre hinter dem Bogen nach oben, zusammen mit dem Bogen selbst.

KAPITEL 2

Das Verfahren beginnt mit einer flexiblen faseroptischen Bronchoskopie, die durch eine Kehlkopfmaske durchgeführt wird. Hier befinden wir uns auf der Höhe der Carina, und wenn wir uns näher bewegen, ist diese Stelle der vorherigen tracheoösophagealen Fistel zu sehen, die verschlossen wurde. Weiter vorne erreichen wir die Höhe des Aortenbogens und der Arteria innominatus, die eine Kompression verursacht. Tracheomalazie ist hier posterior zu sehen. Die zervikale Luftröhre weist ein normales Kaliber auf, und je näher wir in die Subglottis vordringen, desto klarer wird dieser Atemweg. Die Stimmlippen erscheinen normal.

KAPITEL 3

Verzerrt nur den unteren Teil des Schnitts, genau hier drüben. Der Schnitt erfolgt im vorderen Bereich der Brustwand, der auch über der dritten Knorpelrippe oder der vierten Knorpelrippe liegt. Können wir fünfzehn-fünfzehn gehen? Ich bevorzuge die rechte Seite. Viele bevorzugen stattdessen die linke Seite. Es ist eine Frage der individuellen chirurgischen Präferenz. In jedem Fall sollte der Thymus, der den Aortenbogen überlagert, zumindest teilweise entfernt werden. Und dies dient dazu, einen Raum zwischen der Aorta und dem darunter liegenden Brustbein zu schaffen. Wir wussten, wo das lag, weil wir Bilder gemacht hatten, die wir sowohl von der Endoskopie als auch von einigen einfachen Filmen erhalten hatten. Ich denke also, dass die wichtigen Konzepte dabei zunächst darin bestehen, eine angemessene Aufmerksamkeit zu erlangen. Zweitens - einen Teil des Thymus zu entfernen, um den Raum zu schaffen. Obwohl es ein Fehler ist, nicht etwas von seinem Thymus zu entfernen. Das Problem dabei ist, dass der Thymus zwischen Aorta und Naht eingeklemmt werden kann, wodurch die Aorta und das Brustbein geschwächt werden - wodurch die Nahtlinie geschwächt wird - oder dass Sie keine ausreichende Hebung erhalten. Okay, wir sind jetzt immer noch im Mediastinum. Jetzt nehmen wir den Thymus und einen Teil dieses Thymus und machen eine laterale Thymektomie - eine rechte laterale Thymektomie. Wir werden jetzt an der Unterseite des Brustbeins nach oben gehen und das befreien. Nur nach dem Gefühl da? ja. Irgendwann stecke ich meinen Finger hinein. Haben Sie jetzt bitte einen Rippenspreier? So sieht man den medialen Rand der rechten Lunge und das intakte Brustfell. Der Zugang zum Mediastinum beinhaltet eine stumpfe Dissektion der rechten oder linken parietalen Pleura abseits des Feldes, ohne in die Pleurahöhle einzudringen, so dass eine Thoraxdrainage nicht erforderlich ist. Und in der Regel sind auch keine Drainagen im Mediastinum erforderlich. Da ist der Thymus. Okay. Ich möchte nur, dass die Rippenfelle so weit wie möglich zurückgeht. Und dann nehmen wir den Thymus raus. Sie können nun sehen, wie der laterale Rand des Thymus in Sicht kommt. Ich hoffe, dass ich mir das Brustfell nicht reißen werde. Das ist Thymus. Ja, Sie möchten nur sicherstellen, dass die Lunge und das Brustfell intakt sind. Hier können Sie ganz einfach in die... Ja. Sie können das jetzt sehen - der Thymus kommt ziemlich schön ins Blickfeld. Sie möchten nur den Thymus entfernen, um den Raum zwischen der Aorta und dem hinteren Rand des Brustbeins zu schaffen. Brustbein. So hast du etwas zum Annähen. Jetzt gibt es eine... Haben wir diese silikongeschützten Retraktoren? Die Formbaren? Also die untere Thymusvene, die hier hochkommt, und dann gibt es einen arteriellen Ast von der inneren Brust. Wahrscheinlich nicht, lassen Sie mich einfach - das ist nur Gegentraktion - Traktion, Gegentraktion - irgendwie versuchen, sich zu entwickeln, aber diese Kinder haben große Thymusen. Ja, besonders in diesem Alter. Eine Art posteriorer Aspekt im Thymus da unten. Das sieht man jetzt. Das entwickeln wir gerade weiter. Wir sind angekommen - wir sind an der seitlichen Grenze angekommen. Und da kommt eine kleine Ader rein. Nun, das ist der Nervus phrenicus. Wo siehst du diesen Nerv? Genau da, über dem - oh, da sehe ich es. Ja, großartig. Ich sah, wie die Vene lateral nach medial kam. Da ist also das Phrenische. Da ist der Nervus phrenicus, und jetzt sind wir auf dem SVC. Und Sie wollen nicht in die Rippenfellhöhle gelangen, wenn Sie können - Sie wissen schon, in die Pleurahöhle, wenn Sie das vermeiden können. Vieles davon kann man mit stumpfem Sezieren machen. Ja. Vorsichtiges, stumpfes Sezieren. Ich bleibe hier einfach bei der oberen Hohlvene. Okay. Sie verwenden das einfach als Ihre Marge. Lass mir die Metzenbaumschere. Und normalerweise, wenn man das mit einem kleinen Schnitt begonnen hat, kann man es irgendwie verfolgen. Ja. Aber du arbeitest einfach immer weiter runter und runter am Thymus, bis du den unterlegenen Rand in deinem Gesicht hast. Und hier, wissen Sie, versucht die parietale Pleura immer noch, sich in Ihre - ich meine, es ist fast so, als ob sie geschnitten werden möchte. Und es ist nicht das Ende der Welt, wenn man übrigens zufällig in das Brustfell gerät, sondern außerhalb seiner Wirbelsäule bleibt. Ich benutze dafür immer die Sangly's, weil sie weniger traumatisch sind. Okay, jetzt sind wir auf der medialen Seite der oberen Hohlvene. Versuchen Sie, den Nervus phrenicus so wenig wie möglich zu belasten. Wir heben den Thymus nach oben und weg von diesem Bereich und versuchen, ein wenig dahinter zu kommen. Manchmal nehme ich also einfach einen Teil des Thymus heraus und gehe dann zurück und nehme mehr heraus, wenn ich brauche - muss. Na bitte. Endlich bekamen wir das minderwertige Teil frei. ja. Jetzt nur noch Bovie das. Bleibe auf deinem Oberkiefer. Gehen Sie genau zwischen ihnen. Wir entfernen die Rippe nicht, aber Sie können - Sie können - wenn Sie Schwierigkeiten haben, eine Freilegung zu erreichen, Sie können den knorpeligen Teil der Rippe entfernen und eine größere Ausdehnung des Gewebes innerhalb des Wundraums ermöglichen, und dann lassen wir die Perikostalrippe für den neuen Knorpel intakt. Es mobilisiert sich wirklich ganz gut, wenn man es einmal hochgezogen hat. Man muss sich nur gedulden. Sangly. Bitte. Ich werde das gleich hier nehmen. Nur zu. Bovie. Das ist nur die - rechte Seite der - linken Seite des Thymus dort. Es könnte der linke Lappen sein. Ja, es ist nur... Solange wir das zurückdrängen und hier genügend Platz schaffen können, sind wir bereit. Na bitte. Kann ich jetzt bitte einen rechten Winkel haben? Vielen Dank. Genügend Platz für die Anhebung der Aorta schaffen - das ist der Zweck hinter der Entfernung von etwa 50% des Thymus, weil dies den Raum für die richtige Anhebung der Aorta ermöglicht. Diese Kinder haben riesige Thymusdrüsen. Direkt vorne da. Genau hier, ja. Direkt an der Zacke. Okay. Okay, mal einen Schnidt. In Ordnung, jetzt haben wir die Ligatur. Ja. Zeig mir die Unterseite davon. Okay, versuchen wir es noch einmal. Okay, das ist der richtige Thymus - also gibt es SVC. Lappen. Direkt vor uns. Und jetzt sehen wir, ob wir die Aorta etwas besser freilegen können. Die Aorta befindet sich genau dort. Nimm den Schnidt raus. Kann ich dort einen weiteren Retraktor unterbringen? Davon müssen wir noch ein bisschen mehr rausnehmen... Hier ist also - hier ist die Innominat-Ader, genau dort. Und wir werden in dieses Gebiet vordringen müssen. Genau hier drüben ist die Innominat-Ader. Ein kleiner Lymphknoten. Also werde ich jetzt noch ein bisschen mehr von diesem Thymus jagen. Es ist noch viel Thymus übrig, also lassen Sie uns ein wenig mehr davon herausholen. Und das ist es, was ich damit meine - wissen Sie, Sie entfernen den Thymus, der in Ihrem Gesicht ist, und Sie können viel mehr darüber sehen, was Sie als nächstes tun müssen. ja. Es gibt die Perikardreflexion. Ganz oben - genau dort. Ich weiß nicht, ob Sie es sehen können. Genau da. Ja. Ja. Also, nehmen Sie ein bisschen mehr davon ab. Und wieder das Gleiche - wir versuchen, den Thymus von der Aorta nach oben zu bewegen, um zu versuchen, diesen unteren Rand zu bekommen. Sie können sehen, während wir dies weiterhin tun, immer mehr - mehr vom Lappen kommt zum Vorschein. Ja. Und ich denke, das ist alles, was ich wirklich brauche, ist dieser Bereich. Denn der Rest zieht sich weit genug von der...? Rechts. Okay, das ist perfekt. LigaSicher zurück. Das ist also noch ein bisschen mehr. ja. Das ist der letzte Teil. Mehr Thymus. Okay. Hier ist die Aorta und der Truncus aorta. Und hier ist die obere Hohlvene. Hier befindet sich der Ast der Vena cava superior und die Vena innominat. Die Innominat-Ader ist genau hier. Superior Vena cava ist genau dort. Das ist der - wir ziehen die Lunge zurück, und das ist der - der Nervus phrenicus genau dort, intakt. Okay. Wir haben einen beträchtlichen Teil des Thymus auf der rechten Seite entfernt, und an der Basis der Aorta hier sehen Sie die Reflexion des Perikards, die genau dort auf den Aortenkörper aufsteigt. Wir sind dabei, das hier drüben quer zu öffnen. Okay, hier öffnen wir uns, wie Sie sehen, zum Perikard. Siehst du das? Ja. Genau da. Sieh zu, wie die Perikardflüssigkeit direkt austritt. Absaugung? Vielen Dank. Jetzt werde ich das Ganze auf beiden Seiten ein wenig öffnen. Okay, das ist offengelegt. Das ist also unsere Aortenwurzel? Ja, ziemlich gut exponiert. In Ordnung, also... Ich verstehe, dass wir das nicht wirklich tun konnten, wenn das intakt war, weil man nicht sicher war, ob man die... Rechts. Sie wollen - lassen Sie Andrew hereinkommen, und was wir tun werden, ist, die Aorta anzuheben und zu sehen, ob oder nicht... Können wir Dr. Scott kriegen? Bekommen Sie ein besseres Gefühl dafür, wo... Okay, jetzt stellen wir aus... Oh, da haben wir es - schön. Sehen Sie sich die Basis dort an. Da ist unser Innominat. Ja, also ich denke, wir sind da, wo wir sein müssen. Sehr nett. Du hast die Stiche fertig? Jetzt nehmen wir - mal sehen, wie ich das jetzt machen will.

KAPITEL 4

Okay, meine Herren. Lass es mich wissen, wenn du da drin bist. Du hast es. Okay, warum gehst du nicht ein bisschen hoch und schaust, ob du welche bekommen kannst. In Ordnung. Wie wäre es gleich dort? Ja, das ist beeindruckend. Das sagt viel aus. Okay, ist das besser als... Gib mir eine Nummer eins und eine Nummer zwei. Okay, hier ist die Nummer eins. Da ist die Nummer eins. Hier ist Nummer zwei. Beide sind gleich wirksam. Und... Sie müssen überlegener werden... Warten Sie eine Sekunde. Und hier ist Nummer drei. Ja, Nummer drei ist das Geld. Okay, und das ist genau am brachiocephalen Rumpf. Okay, das hilft uns. In Ordnung, lass uns einen Stich machen.

KAPITEL 5

Kinder-HNO-Ärzte sind sehr hilfreich bei der Visualisierung der Luftröhre im kollabierten und erweiterten Zustand, um zu sehen, ob die Erweiterung, die wir durch das Platzieren dieser Nähte erreicht haben, angemessen ist. Die Nähte werden mit 4-0 Prolene gelegt. Sie können auch 4-0 Seide verwenden, wenn Sie es vorziehen, aber das Prolene ist vor allem für die Gefäßwand weniger reaktiv. Und wir verpfänden diese Prolene-Nähte, um weitere Traumata der Aorta zu vermeiden. Okay, Tisch hoch. Drehe den Tisch von mir weg. Nicht mehr, ja. Kann ich dir das zurückgeben, Janice? Mehr. Das ist gut. Stellen Sie sicher, dass die unterbrochenen Matratzennähte - ich habe zwei Reihen davon gelegt - ausreichend breit über eine ausreichend breite Fläche gelegt werden, um die Aorta anzuheben. Noch besser wäre es, die Aorta nach oben zu verschieben, damit Sie mehr Oberfläche einbeziehen können. Halt, James - zieh es einfach straff, ja. Insgesamt sechs horizontale Matratzennähte, die wir in diesem speziellen Fall platzieren. Diese Nähte sollten nicht in voller Dicke entnommen werden, sondern werden durch die Adventitia und die Medien der Aortenwand genommen, die die Intima trägt. Die Nähte können unterbrochen oder in gleichem Abstand angeordnet sein. Normalerweise nehme ich sie in zwei Reihen - drei Sätze Nähte durch die vordere Aorta bis zur Verzweigung der Arteria brachiocephalica vom Aortenbogen. Mal sehen. Lassen Sie mich das für eine Sekunde sagen. Du musst spüren, wie du damit in den Knorpel gehst. Noch ein Stich. Okay, jetzt zu den verpfändeten. Weiter runter, bitte. Tisch weiter unten. Wenn Sie den Nadeltreiber haben, können Sie versuchen, ihn zu biegen? ja. Was - welche Nadelgröße hat das? BB. Okay, lass mich den Venenretraktor wieder haben? Das funktioniert. Warte, warte. Lass mich mal sehen, ob ich... Halten Sie auch einen Kittner bereit. Ja, alles bereit. Drehen Sie den Venenretraktor einfach so. Das könnte funktionieren. Wir sind hier fast fertig. Kann ich einen Gummischuh haben? Kann ich bitte den anderen Nadeltreiber haben? Okay, lassen Sie mich das nehmen. Also ihr alle - so - also was benutzt ihr? Prolene oder so? Okay. Ja, 4:0 Prolene. Tisch runter, bitte. Klar, runterkommen. Und Sie bekommen im Grunde genommen ein gutes Stück Periost? ja. Der Trick besteht darin, die Nadel im richtigen Winkel hinein- und herauszubekommen. Rechts. Und das Gleiche - Absaugung. Du bist also nicht zu tangential. Rechts. Machst du - verbiegst du es? ja. Müssen Sie das Periost abstoßen, anstatt zu schälen? Das wars. Okay, jetzt noch ein Venenretraktor - ja. Venenretraktor, bitte. Wenn Sie die Aorta anterior anheben, heben Sie die Luftröhre mit ihr an, und der hintere Aspekt der Luftröhre ist immer noch mit dem umgebenden Gewebe an der vorderen Oberfläche des Brustwirbels verbunden, so dass, wenn Sie die Aorta anheben und die Luftröhre mit sich nach oben zieht, auch die Luftröhre erweitert wird, da der hintere Aspekt der Luftröhre, die an den Wirbelkörpern befestigt ist, wo das mit den Wirbelkörpern verbundene Weichgewebe an Ort und Stelle bleibt. In der Tat erweitern Sie also das Tracheallumen, indem Sie die Aorta anheben. Okay, jetzt werde ich ein Versprechen abgeben. Und mal sehen, da oben ist irgendwo eine weitere Nadel. Es ist genau hier. Und wir machen noch einen Stich, und dann lassen wir Andrew reingehen und... Schauen Sie zu, während wir binden. ja. Nun, zuerst fahren wir hoch. Okay, lasst uns den Schuh haben - beschlagen, beschlagen, beschlagen. Okay, noch ein Stich. Nadeltreiber. Sie haben gut, das ist die letzte - Belichtung? Das ist das letzte - ja. Gute Belichtung. Also haben wir den letzten Stich reinbekommen. Zu den postoperativen Komplikationen gehören nicht nur Blutungen aus Nähten, die durch die Aorta erodieren, oder Nähte, die versehentlich in das Aortenlumen gelegt wurden und durcherodieren, sondern auch Infektionen und schließlich Rezidive. Und ein Rezidiv ist häufiger mit unzureichend platzierten Nähten verbunden. Letztendlich sind die Nähte, die wir legen, nur so stark wie das Gewebe, in das wir die Nähte legen, daher ist es wichtig, gute Gewebebisse auf dem Periost des hinteren Brustbeins und angemessene Gewebebisse in die Adventitia und die medialen Aspekte der Aortenwand zu bekommen. Und auch hier hilft eine verpfändete Verstärkung dieser Nähte, eine Erosion der Naht durch die Aortenwand zu vermeiden, aber es ist wichtig, eine ausreichende Spannung und einen ausreichenden Ansatz der Aortenwand über einen ausreichend breiten Bereich zu erreichen, damit die Luftröhre ausreichend erweitert wird. Okay, lass uns den Nadeltreiber und die Versprechen haben. Okay. Danke. In Ordnung, Andrew, bist du bereit, wieder einzusteigen? Bist du bereit? Okay. ja. Schieben Sie die Luftröhre. Sehen Sie, wie flexibel es ist? Weil es so ist... ja. Okay. Geben Sie uns also das Wort, wenn Sie möchten, dass wir ziehen. In Ordnung, geben Sie - ziehen Sie. Wow, viel Widerstand jetzt. Ja, da bin ich mir sicher. Es wird nicht mehr lange dauern - viel länger. In Ordnung. Okay, jetzt entspannen Sie sich. Okay, jetzt wieder ziehen. Du kannst sehen, wie es auch deine Fistel passiv öffnet. Jetzt entspannen Sie sich. Gut. Und Sie fühlen sich gut bei all diesen Websites? ja. Es sieht toll aus. In Ordnung, ich werde ... Wirst du sie wegbinden? Ja, ich werde sie binden. ja. Großartig. In Ordnung, also... Lüften Sie ruhig, Paul. Schneiden Sie einfach einen aus - hier diesen. Okay. Okay, hier ist deine Nadel zurück. Du hast es? Das tue ich. In Ordnung. Ein bisschen nass. In Ordnung. Sicher. Lieben Sie nicht ein wenig positives Feedback? Ist das nicht einfach... Ich weiß, ja. Das ist im Grunde so, als würde ich dir den Rücken reiben. Es stimmt. Auf eine sehr kollegiale, nicht bedrohliche Art und Weise. Professioneller Weg. Das ist ein Attaboy. Das ist ein chirurgischer Attaboy. In Ordnung. Wenn du bindest, versuchst du, es vollständig bis zum Brustbein zu bringen. Okay. Ja, ich will, ja, ich will. Okay, lass uns eine Schere haben. Haben Sie Metz für das nächste Mal? Hier ist deine andere Nadel zurück. Sicher. Du hast es? Okay. Ja. Okay, das können wir einfach abschneiden, gleich hier. Das ist ein wirklich schöner Stich. Man kann es wunderschön integriert sehen. Großartig. Wenn wir fertig sind, lasse ich dich mit einer Kamera reinschauen, um alles zu zeigen. Nun, ich glaube, die Kamera geht gerade, ich meine... Ja, aber den Kopf senken zu lassen, um irgendwie zur Seite zu schauen. In Ordnung, Schere, bitte. Metz. Hier ist deine Nadel zurück. Siehst du, ich glaube, normalerweise würdest du hier auch einen abstellen, aber... Okay. Ich glaube nicht, dass wir das brauchen, denn das ist hoch. Und deshalb mussten wir hier rauf, in eine Gegend, in die wir normalerweise nicht gehen müssen. Hier, lassen Sie uns das schneiden... Gib mir eine Nadel. Können Sie das abschneiden? Du hast es? Ja. Und der Schlüssel dabei - denn Sie verwenden 4-0 - ist, die Naht nicht zu brechen. Ja. Es ist nicht der Knoten. Es ist der Ruck am Ende. ja. Sie können dies auch abschneiden. Hier ist Ihre andere Nadel. Also, Tisch auf, bitte. Klar, das kommt bald. In Ordnung, das reicht, danke. Lassen Sie mich also bitte einen rechtwinkligen Retraktor haben. Und ein DeBakey. Nun, was wäre schön - wenn ihr Lust dazu habt - wäre, irgendwann... Möglicherweise müssen wir diese Kamera ein wenig ausrichten... Richtig, um ein LMA da reinzubekommen. Hier sind also die Stiche. Befestigung der Aorta am Brustbein. Und hier ist die Lunge. Ziehen Sie ihn ein wenig nach oben - neigen Sie Ihren Kopf nur ein wenig nach oben. In Ordnung. Fokussieren Sie hier nach oben, weil Ihre Kamera abgewinkelt ist. Das ist geil. In Ordnung, wir sehen die Nähte an Ort und Stelle mit den Pfandblättern - die Lunge und das parietale Pleura, die hier in die Wunde kommen. Ich sehe nicht viel Luft darin. Ich denke, wir lassen es einfach sein. Ja, was unsere Röhre angeht? ja. Ja, es ist sehr wenig - es gibt einen kleinen Riss, aber ich denke, es sieht so aus, als ob es gut zurechtkommt. In Ordnung, gut. Gut. Nehmen wir jetzt bitte den Tisch ab.

KAPITEL 6

Werden Sie also versuchen, ein Perikostal zu bekommen oder sich nicht einmal die Mühe zu machen? Ja, ich werde mir nicht die Mühe machen, weil - ich weiß es nicht. Lassen Sie mich das sehen. Ich weiß nicht, ob wir es leicht bekommen können. Es ist ein Perikostal auf der... Paul, möchtest du deine - deine Handarbeit sehen? Okay, ja. Beeindruckend! Okay. Das - das ist gut. Steht er unter positivem Druck? Oder einen Gipfel? Ja, nehmen Sie etwas von Ihrem Gipfel ab. Oh, das ist gut. Das ist gut. Auch dort kann man die Fistel sehen. Das ist geil. In Ordnung, ausgezeichnet. In Ordnung. Ja, also werden die perikostalen auch irgendwie repariert. Sehen Sie, das ist costochondral. Das ist der - das ist der chondrale Teil. Das ist nicht - das tun Sie nicht - ich würde nicht eine... Um den Rand herum. Ja - ein Perikostal dazu. Was Sie einfach tun müssen, ist, die Faszie des Brustmuskels zu nehmen und diese zu schließen. Habt ihr das letzte Stück? Großartig. Na gut, das ist großartig, Andrew. Das ist gut - gute Bilder. Darüber kann man nichts bringen, oder? Es macht keinen Sinn, auf dem Innominat höher zu gehen? Nein, das - das Problem dabei ist... Denn man hätte nichts, womit man es nähen könnte. Nein, es ist die Tatsache, dass man dann die Innominat-Vene crimpen würde, die direkt über der Spitze liegt. Sie möchten das tun? Ja, das kann ich. Also der nächste... Du tust es, und ich werde dir helfen. Ja, das hört sich gut an. Ich - das - so kann ich das hier sogar sehen. Du musstest es einfach bekommen. Es war nicht einfach. Nun, wissen Sie, wenn Sie sie einmal gesehen haben, ja. Ich hatte noch nie einen gesehen, also musste ich wissen, was ich tun sollte. Ich weiß es zu schätzen, dass du herkommst. Es war ein Vergnügen. Vielen Dank. Das hat gut geklappt. Also sag es Jeremy. Oh ja. Am Ende des Falles, nachdem sie ihre Nervenblockade abgeschlossen haben, werden wir erneut eine LMA einsetzen und eine identische Impfung wie vor der Operation erhalten. Ich denke, das werden schöne Buchstützen.