Osteokondral Allogreft ile Artroskopik Total Omuz Yenileme

GİRİŞ

Benim adım Reuben Gobezie. Cleveland Üniversite Hastaneleri, Case Medical Center'da omuz ve dirsek servisinin şefiyim. Ve bugün yapacağımız şey, artroskopik biyolojik total omuz yenileme adı verilen yeni veya nispeten yeni bir prosedürü gözden geçirmek. Yani bu artroskopik bir ameliyat, ve esasen bu tekniği kullanarak omuzda kıkırdak nakli elde etmek için yaptığımız şey - hastayı içeri getiriyoruz. Dürbünü omzuna ilk koyduğumuzda göreceksiniz, rutin bir tanısal artroskopi yapacağım, her şeye bakacağım, rotator manşetin sağlam olduğundan emin olacağım, şunun - kondral kaybın ameliyattan önce olacağını düşündüğüm şey olduğundan emin olun ve sonra humerus başını ve glenoid greft boyutlarını büyüteceğim çünkü nakledebileceğim farklı boyutlar var. Daha sonra, rotator aralığını çıkardığımızı ve pazıları sahadan çıkardığımızı göreceksiniz - bize daha fazla çalışma alanı sağlıyor - ve sonra humerus başının ve glenoidin yüzeylerini grefti alabilmeleri için yeniden hazırlamaya başladığımız prosedürle başlayacağız.

Bu bir - genç yaşta da olsa, esasen klasik omuz osteoartriti olan bir hasta ve bugün benim pratiğimde onun için seçenekler, geleneksel protezlerle tam bir omuz yerleşimi veya bu alternatif greft prosedürlerinden biri osteokondral greft değil, ki bence - oldu - gözden düştü - artık kullanmıyorum - ya da bu osteokondral greftleme. Sanırım - debridman zaten denendi; Onun için işe yaramadı ve işte buradayız - temelde bir bipolar greft.

BÖLÜM 1

Tamam güzel. İşte burada glenohumeral eklem var ve gördüğünüz gibi burada bir, ikinci ve üç derece değişiklikler var. Sonra buraya geliyorsunuz ve görüyorsunuz ki dördüncü derece bir değişiklik var. Ne demek istediğimi anladın mı? 4. derece bir değişiklik var. Aynı şekilde humerusta da kıkırdaktan tamamen arındırılmıştır. Bu bir 4. sınıf. Buraya kadar geliyorsunuz ve orada biraz kıkırdak olduğunu görebilirsiniz. Döndürücü aralığı burada. Alt kapak orada. Ve sonra vy - rotator manşet üst kısımda hala sağlam, tam orada. Ve sonra, elbette, normal bir dejeneratif üstün yıpranma var, zaten pazıları te - tenotomize etti. Ve şimdi yapacağımız şey, ameliyatın geri kalanına burada geçeceğiz.

2. BÖLÜM

Şimdi rotator aralığını yeniden inceleyeceğiz. Ve esasen şimdi yapacağımız şey bu; Rotator aralığını yeniden inceleyeceğiz. Bunlar çok, bilirsiniz, bu artroskopik toplamların her biri - her biri - çok farklı bir karakterde yapılır ve - ve omuzun yumuşak doku sıkılığına vb. dayanır. İşte burada rotator interval rezeksiyonu ile sonuna kadar gidiyorum. Deltoid lifleri görene kadar sonuna kadar gitmeniz gerekiyor - sadece derin olan kapsül - ve deltoid lifleri görene kadar tüm yol boyunca gitmeniz gerekiyor çünkü, enstrümanları geçerken, enstrümanları kolayca geçirebilmeniz için onu aldığınızdan emin olmak için gerçekten dikkatli olmak istersiniz, anlıyor musunuz? Ve sonra burada görebilirsiniz, yapışık tendon ekranınızın sol tarafında ortaya çıkıyor, burada. Ve sonra yapacağımız şey cilt kesisini genişletmek, ve sonra buraya 25 mm çapında bir matkap kılavuzu koyacağız. Ve görselleştirme anahtardır çünkü çok fazla çıkışınız var - çok fazla çıkışınız var. Şimdi rehberi tanıtıyorum ve görüyorsunuz ki bu rehberi burada tutuyorum - burada aksiller sinire çok dikkat etmeniz gerekiyor ve bu rehberi burada humerus başını değerlendirebileceğimi hissettiğim bir pozisyonda tutuyorum. Ve işte gidiyorsun.

Tamam, bence bu onun için iyi bir pozisyon. Merkezin altına ineceğim çünkü, unutmayın, bu sadece 35 mm'lik bir kılavuz. Buradaki merkezin altına ineceğim, burada... Tamam iyi - ve tut şunu, Sam, benim için. Şimdi dışarı çıkacağım ve bunu alacağım ve bunu burada yapacağım. Tamam, bıçak. On bir bıçaklı, Gaby. On bir bıçaklı. Tamam, güzel. Ve bu bana cildin neresinde olduğunu söylüyor. Bu bir nevi açı. Bana - göster bana b - kemiğin üzerinde otururken göster. Buyrun, güzel. Ve sonra burada bir kesi yapacağım. Tamam ve sonra bundan sonra yapacağım şey, aksiller sinir burada olduğu için - bir schnidt ile yayılacağım ve size söyleyebilirim ki, son zamanlarda bir korkum vardı - a - felç değil - evet, geçici bir felç geçirdim. Size bir şey söyleyeyim, bu bir - oyunun kurallarını değiştiriyor - eğer sinir felci geçirirseniz, açıkça alamazsanız bu prosedürü buna değmez.

Tamam, güzel, ve sonra şimdi yapacağım şey, bu küçük oluğu oraya kaydıracağım ve sonra - bunu benim için besle, onu besle - işte gidiyorsun. Bakın pim orada. Bu yüzden bunu çıkarın - bir tokmak alın - ve sonra ne yaparsınız - ve sonra pim için bir kavrayıcı ve benim yaptığım şey, asistanımın tutabilmesi için onu içeri sokmak. İşte başlıyoruz. Yani, bunu burada yakalayın. Ve tamam, bunun üzerinde hala bir döngü var. Bu eskisi, ama iyi olmalı. Tamam. Sonra bu şekilde yakalarsın. Şimdi orada ve sonra bir dilatör, doku koruyucu istiyoruz. Tamam güzel. Pekala, işte 55 - 5.5 milimetrelik bir rayba ve... aman. Doku koruyucuyu çıkarın ve 5-5 raybasına gidin, ve sonra temel olarak humerusun dış korteksinden geçecek.

Tamam. Tamam arkadaşlar. Bunu çıkaracağım. Önce bunun ortaya çıkması gerekiyor. Tamam güzel. Tamam, güzel. Şimdi içeri gireceğiz ve transhumeral kılıfı oraya koyacağız. Güzel, şimdi bırakabilirsin. Şimdi onu çıkarabiliriz. Tamam, güzel. Yani şimdi burada sahip olduğunuz şey bir... Transhumeral kılıf ve burada görüyorsunuz - çıkışı durdurabilir misiniz? Burada görüyorsunuz ki, bu gerçekten kafanın merkezinde.

BÖLÜM 3

Şimdi yapacağımız şey, aşamalı olarak raybalara gitmek. Yani - evet, teşekkürler. 20 milimetrelik bir rayba alacaksınız, tamam ve bunu önce omuz eklemine sokacaksınız. Bunu, orada gördüğünüz rotator aralığı boyunca omuz eklemine sokun. Ve sonra yapacağımız şey - bazen kolumu bu şekilde açmak için biraz baskı uyguluyorum. Ve sonra çubuğu, transhumeral kılıfı, kılavuzu ve pimi alacağım ve onu oraya bu şekilde koyacağım. Ve şimdi sadece o merkezi parçanın nerede olduğunu görmem gerekiyor ve tam orada. Sadece orada çalışmak zorunda. Ve bunu bir kez oraya getirdiğinizde, bum! Sadece orada böyle kilitle. Genellikle, çok fazla zorluk çekmeden içeri girer. Ve görüyorsunuz ki bu orada kilitlenmiş. Ve sonra geri gitmeye hazırsınız.

Şimdi, tatbikatı yapacağız - tamam, güzel. Ve sonra yapacağımız şey burada manşonu geri çekmek. Kilitlenir ve sonra gitmeye hazırız. Ve umarım çok uzun sürmez. Buradaki transhumeral manşonu geri çekeceğim - daha iyi bir doku elde etmeye çalışacağım. Ve sadece hafif bir çekiş uygulamanız ve çok sabırlı olmanız gerekiyor.

Şimdi yapacağım şey, burada ön portala gireceğim. Yedeklemek. Benim için bu şeyi hallet. T tutamak. Ve sonra burada T kolunu takacağım. Evet. Ve bunu destekleyeceğim - sadece bu şeyi burada çözün. Bu biraz havalı çünkü aletleri in vivo olarak bir araya getiriyorsunuz - bilirsiniz, omuz ekleminin içinde. Ve burada gördüğünüz şey - o zaman evet, kesinlikle. Sana gösterdiğimi gördün mü? Şimdi burada gördüğünüz, güzel bir şekilde döşenmiş bir humerus kafasının yeniden yüzeye çıkması. Eklemde - humer'da bundan daha büyük bir şey yapmak zorunda kalacağımızı sanmıyorum. Bence oldukça iyi görünüyor. Şimdi glenoid - çünkü bu adamın omzunda aksiyonun gerçekten olduğu yer burası.

4. BÖLÜM

Tamam, şimdi, yine, bunu patolojinin en büyük kısmı olduğunu düşündüğüm yere yerleştireceğim ve kolu, bu hedefe ulaşmama yardımcı olacağını hissettiğim bir şekilde konumlandıracağım. Burada artritin aşağıda olduğunu görüyorsunuz ve bu glenoid yüzey kaplamasının artritin olduğu yerde olmasını istiyorsunuz. Şimdi soru, transhumeral manşon için kolu doğru pozisyona getirmektir. Her zaman eğlencelidir. Bana göre - tamam, güzel. Tamam. Tamam güzel. Ve sonra gözlerinizi diğer tarafa çevirin, böylece glenoidi görebilirim ve glenoid ile doğru yerde olduğumdan emin olabilirim. Bunu yapın - bunu sadece hasada gömeceğiz ve geri döneceğiz. Tamam. Ve sonra yapacağımız şey bunu buraya indirmek. Bunu biraz geriye götürebilirsiniz. Bana burada neler olduğunu göster lütfen. Bunu burada biraz geri alın, böylece bu ikisinin bağlantısını kesebilirsiniz. Ve sonra bunu çıkarabilirsiniz. Tamam harika. Sonra, tekrar, şimdi bu anagrad raybaları tanıtacağım ve bu, nereden geldiğimi görmem gereken yerlerden biri olacak. Anagrade rayba - görünüşe göre onu kaybettim. Her nasılsa ihtiyacım var...

Burada görelim. Pekala, şimdi - şimdi yapacağım şey o meme ucunun nerede olduğunu bulmak. Elini orada tut çünkü ben - sadece düşünmem gerekiyor - tamam, güzel. Burada o meme ucunu bulmaya çalışacağım. Tamam, o meme ucunun oraya gömülmesi gerekiyor. Bunu yapmak için yapacağım şey, bazen koltuk altındaki kolu biraz dışarı doğru hareket ettirmek. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Buyrun. Oraya tam olarak uyuyor gibi görünüyor. Ne yaptığımı görüyor musun? Dolayısıyla bu, bu nedenle teknik olarak zorlu bir işlemdir. Gerçekten, artroskopide sahip olduğunuz her beceriyi gerektirir: ön portal görselleştirme, arka portal görselleştirme, oryantasyon - kelimenin tam anlamıyla demek istiyorum - her şey gibi. Yani, biliyorsun. Tamam, şimdi bu şeyi bu deliğe geri sokmamız gerekiyor. Oraya bir kez girdiğinizde, biraz ferahlatıcı ve güzel ve tüm bu iyi şeyler. Tamam ve sonra bunu manipüle etmek için kullanın ve işte başlıyorsunuz. İçeri girdikten sonra - tamam, tam orada - hepsi bu. Tamam güzel. Tamam, bu bir tatbikat mı?

Tamam, şimdi temelde - temelde sadece raybalayacağım. Ve bu en zorudur - genellikle, raybalama işinin en zor kısmıdır. Evet, tamam iyi - bu şeyden istediğimizi alıyoruz, anlıyor musun? Sadece - iki kez kontrol etmeniz ve bu şeyden ihtiyacınız olanı aldığınızdan emin olmanız gerekiyor. Ve bazen, yapacağım şey, bu kısım için onu ön portala taşımak ve her ne sebeple olursa olsun, bu benim görüşümü görmek için iyi bir pozisyon gibi görünüyor - evet, bunu tutabilir misin? Teşekkür ederim. Bunu unuttum. Bu iyi bir kısım - raybalamamı görmek için bir pozisyon. Evet öyle, tam orada - tamam iyi. İşte orada aradığım manzara var. Onu içine koy. Tamam güzel. Bana oradaki manzarayı ver. Ve böylece, şimdi genellikle yaptığım şey - bunu yapıştırıyorum - hayır - bu şekilde. Omzumu hareket ettirmeye başlamalıyım ki hedef deliğini kapatabilirim, eğer istersen. Evet, oradaki boşluk. Bence orada iyi bir jant var, orada iyi bir jant var, orada iyi bir jant var. Bence iyi görünüyor.

Tamam, şimdi yapacağımız şey, o tarafta da zaten yapılmış olan humerus kafasını hazırlamak. Pekala, ve sonra... evet.

5. BÖLÜM

Gerçekten yapmak istediğimiz şey K telleri. Kendi tarafınıza bakın - sizin tarafınıza. O kılıfa geri koyabilirsin. Çekiç mi matkap mı? Ha, bu biraz yanıltıcı, ha? Bu neden hareket ediyor? Oldukça havalı, değil mi? Tamam, şimdi yapmamız gereken şey tepeyi görmek. Yani gerçekten ihtiyacımız olan şey, bu şey üzerinde bazı iyi holdingler. Evet, bunu senin yapabileceğin bir şekilde yapmana ihtiyacım olacak - yine de oraya girebilirim. evet. O şeyin dışarı çıkmasına izin vermeyin - oradan çıkın. Tamam. İşte orada, orada. 5 milimetre farkla, değil mi? Beş milimetre iyi mi?

İşte bir tibial - işte distal bir tibia. Bu bir ayak bileği eklemidir. Ve sonra bunu benzer şekilde ifade edeceğiz. Tamam güzel. Şimdi bunu bu şekilde çıkarıyoruz. Tutmak ister misin? Yani bir kez daha güzel bir küçük greft aldık - ama orada nasıl U-ed olduğunu görüyor musunuz? Bir dürbüne koyduğunuzda asla düz olmayacak. Bu yüzden sadece önemli olmadığını unutmayın. Yirmi - sorun değil. Yirmi milimetreye beş milimetre derinlik. Ve işte bu... İşte burada - 20'ye 5 milimetre ve bu - oldukça ince, bu distal tibia için tipiktir. Tamam, hadi yapalım - hadi darbeli lavaj yapalım. Taze bir kase ve nabızlı bir lavaj alalım. Pekala - sadece kişinin - bilirsiniz - kendi kanını temizlemek için. Tamam. Serin. Tamam. Ve sana bir bıçak geri döndü. Şimdi bunu yapacağız ve - bu kandan - hastanın kendi kanından yapacağız. Adı ACP, ne demek istediğimi anlıyor musun? Ve temelde, bu - trombositten zengin bir plazma der'i - temelde bunun türev versiyonu. Tamam, o zaman omuzlara geri dönelim, burada ameliyatın asıl kısmına geri dönelim.

6. BÖLÜM

Aşılama yeri tam burada. İşin bir de greft tarafı var. Ve biraz titiz, ama oldukça havalı. Tamam, şimdi yapacağımız şey grefti yerleştirmek. Burada çok önemli bir adım: kanülasyonu kaybetmemek. Sanırım geçen sefer o dış siniri burada aldım. O yüzden bunu çıkarmama izin verme, tamam mı? İşte, burada tutun. Orada tut. Tut şunu. Tut şunu. Şu anda gitmesine izin verme. İhtiyacım var - bana yardım etmene ihtiyacım var çünkü yapamam - işte burada işler biraz zorlaşıyor. Sitede hemen hemen değil mi? Tamam. Sitede hemen hemen değil mi? Bana da öyle geliyor. Evet, orada. Oradaki sitede, yani - orada gördün mü? İyi. Neredeyse bir...

Tamam, implant. Piston. Ateş etmek. O matkap - o - bu - o kemik gerçekten çok iyi. Tamam, sorun değil. Yapacağımız şey, geri dönüp o adamı bir saniye içinde almak. Tamam, şimdi gidelim ve ikinci turu yapalım. Tamam güzel, matkap. Yardım et. O şeyi gerçekten oraya sokmak için bir nevi içeri girip çıkıyorum. Bu orada çok şey oldu. Tutmalısın - o diski gördün mü? Sanırım bundan kurtuluyoruz. Buyrun.

7. BÖLÜM

Kavrayıcı. Tamam. Tamam, bırak gitsin. Sadece bu kavrayıcı ile buraya gelin. Tamam, güzel. İyi. İyi. Tamam. İyi. Tam sağında. aman. Ahhhhhhh. Gerçekten iyi. Tamam güzel. Hayır, hayır sadece ta - Tamam arkadaşlar, herkese teşekkürler.

Bence bu, alanımızda iyi bilinen bir ihtiyaç - yani, genç bir hastada artriti başarılı bir şekilde ele almaya çalışmak. Ve literatürden biliyoruz ki, Mayo Clinic ve diğerleri dışında yapılan çalışmalar, esasen, omuz artroplastisi olan genç hastalar, uzun sürmüyorlar ve memnuniyetleri daha az. Ve bu sorunu çözmeye çalışıyorum. Ve insanların bunu biyolojik olarak aşılama, Aşil tendonları, dermal matrisler vb. kullanarak yaptıkları birçok farklı yol olmuştur. Tatmin edici sonuçlar değil, bu yüzden doğal bir sonraki hareket, aklımda, dizin birkaç on yıl önce gittiği yere gitmek ve - ve - ve - ve gerçekten omuz için bu kıkırdak nakli alanını geliştirmeye çalışmaktı. Ve bu güzel bir şey çünkü osteokondral greft gerçekten de tek yol, bugüne kadar, biyomimetik bir greft veya kondral prosedür yapmak için elimizdeki tek yol - aslında normal bir eklemde göreceğiniz olgun, hiyalin kajı - kıkırdağı yeniden üretir. Geri kalanı bunu gerçekten yeniden üretmiyor. Biliyorsunuz, mikro kırıklar, otolog kondrosit implantasyonları - başaramazlar - bunu başaramazlar, oysa kondrosit veya osteokondral greft nakli yapar.

Ve böylece, biliyorsunuz, bazı teknik zorluklar var. Bana bu prosedürle ilgili yaşadığımız başka bir zorluğu sordunuz, bunu inşa etmeye çalışıyoruz ve gerçekten anlamaya çalışıyoruz. Deforme olmuş bir humerus ve glenoid ile ne yaptığınızın meselesi - meselesidir. Ve bu durumlarda, artroskopik olarak yapmak en uygun yol olmayabilir çünkü deformiteyi düzeltmek için gitmeniz gereken yere ulaşamazsınız ve bu yüzden şimdi daha büyük greftlerle açık prosedürlere geçmeye başladım. Yani, üzerinde çalışmamız gereken bazı şeyler var. Diğer bir şey ise, bunların ne kadar süreceğini bilmiyoruz ve bence bu da gerçekten büyük bir nokta. Ama eğer 10 ve 15 yıllık makul bir sağkalım ile dizde görülenleri yansıtıyorsa, o zaman, bilirsiniz, bence bu genç hastalara gerçek bir hizmet yapmış oluruz.

Bu prosedür neden yeni? Yeni çünkü - yeni ve eski. Demek istediğim, size söyleyeceğim, diz literatüründe onlarca yıllık araştırmalara dayanıyor, taze osteokondral greftleme, bu prosedürün konusu da budur, taze bir osteokondral greft alıp omuza nakledilmesi, 1970'lerden beri dizde yapılmaktadır. Ve bununla ilgili çok fazla veri var ve bununla ilgili çok fazla araştırma var. Aslında yaptığımız şey, daha genç olan, bilirsiniz, tipik olarak 50 yaşın altında - genellikle 20'li ve 30'lu yaşlarda - önemli osteoartriti veya kondral kaybı olan, fokal veya küresel olsun, hastayı almaya çalışmak ve omuz ekleminde kaybettikleri kıkırdağı nakletmeye çalışıyoruz. Ve bu kavram - artroskopik olarak biraz yeni - bunu artroskopik olarak yapmak için bir teknik geliştirdim ve bunun üzerine, bipolar greft olarak - hem soket hem de humerus için. Yani bu durumda, bu teknikte yeni bir şey. JP Warner ve Brian Cole gibi diğer adamlar bu prosedürü unipolar greft olarak, yani sadece humerus başı olarak, açık bir prosedür olarak yaptılar ve ben sadece onların çalışmalarını geliştiriyorum.

Böyle bir ameliyatın yararı, teorik olarak, en azından bir süreliğine, total omuz protezi veya kısmi omuz protezi gibi metal ve plastik protezlere olan ihtiyacı ortadan kaldıran ayaktan bir rotator manşet koruma prosedürüne sahip olmaktır ve kıkırdak gibi biyolojik canlı dokularla nakil, ki bu genellikle o hastanın omzunda olan şeydir - kıkırdak kaybetmişlerdir.

Neredeyse iki yıldır bu işi yaptığımı söyleyebilirim. Ve birkaç engel var ve bu bir öğrenme eğrisi - tabiri caizse çözümü geliştirebilmemiz için birinin bunu yapması gerekiyor. Ama biliyorsunuz, zor yoldan öğrendiğim engellerden biri - yani - soru - semptomatolojiyi ele almak için topu ve soket eklemini yeterince kaplamak için hangi boyutta greftin yeterli greft olduğu sorusuna cevap vermek. Ve şu ana kadar yaptığım ilk çalışmalarda bulduğum şey, greftler gerçekten başarısız olmasa da - MRI taraması ile takip ettiğimizde greft yetmezliği ile ilgili bir sorun yaşamadım. Bazı hastalarda gördüğüm şey, daha büyük kemik hastaları, başlangıçta yaptığımız ve hala yaptığımız 30 milimetrelik greftler, sadece yeterli greft değil. Bundan sonra omzu dürbünleme fırsatım oldu ve yeterli kapsama alanı olmadığını gördüm. Ve soru şu ki, doğru boyut nedir? Ve bu, eminim ki önümüzdeki on yıl içinde çözülecek bir şey. Ama, biliyorsunuz, bu yönde ilerledik ve bence bu alan için çok önemli bir hamle.