Resurfacing Total Artroscópico do Ombro com Aloenxerto Osteocondral

INTRODUÇÃO

Então meu nome é Reuben Gobezie. Sou o chefe do serviço de ombro e cotovelo dos Hospitais Universitários de Cleveland, Case Medical Center. E o que vamos fazer hoje é revisar um procedimento novo ou relativamente novo chamado resurfacing total do ombro biológico artroscópico. Portanto, esta é uma cirurgia artroscópica e, essencialmente, o que fazemos para conseguir um transplante de cartilagem no ombro usando essa técnica é - trazemos o paciente. Você verá quando colocarmos o escopo no ombro pela primeira vez, farei uma artroscopia diagnóstica de rotina, examinarei tudo, verificarei se o manguito rotador está intacto, certifique-se de que - que a perda condral é o que eu pensei que seria antes da cirurgia e, em seguida, dimensionar a cabeça do úmero e os tamanhos do enxerto de glenóide porque há tamanhos diferentes que posso transplantar. Em seguida, vamos - você vai ver que retiramos o intervalo rotador e removemos o bíceps do campo - nos dá mais espaço de trabalho - e então começaremos com o procedimento em que começamos a repreparar as superfícies da cabeça do úmero e da glenoide para que possam receber o enxerto.

Este é um - um paciente que essencialmente tem osteoartrite clássica do ombro, embora em uma idade jovem, e as opções para ele hoje em minha prática seriam uma colocação total do ombro com próteses convencionais ou um desses procedimentos alternativos de enxerto, não enxerto osteocondral, que eu acho que não - caíram em desuso - eu não uso mais - ou esse enxerto osteocondral. Eu acho - o desbridamento já foi tentado; Não funcionou para ele e então é aqui que estamos - basicamente um enxerto bipolar.

CAPÍTULO 1

Ok, bom. Então, aqui temos a articulação glenoumeral, e você vê aqui que há uma - algumas mudanças de grau um, dois e três. Então você chega aqui e vê que há uma mudança de grau quatro. Vê o que quero dizer? Há uma mudança de grau 4. Da mesma forma, no úmero, ele está completamente despido de cartilagem. É uma nota 4. Então você chega aqui em cima e pode ver que há alguma cartilagem lá. O intervalo de rotatividade está aqui. A subcapa está lá. E então o vy - o manguito rotador superiormente ainda está intacto, bem ali. E então ele tem, é claro, um desgaste degenerativo normal superior, já tenotematizou o bíceps. E agora o que vamos fazer é entrar no resto da cirurgia aqui.

CAPÍTULO 2

Vamos ressecar o intervalo do rotador agora. E essencialmente é isso que vamos fazer agora; Vamos ressecar o intervalo do rotador. Estes são muito, você sabe, cada - cada - cada um desses totais artroscópicos são feitos em um caráter muito diferente e - e com base no aperto dos tecidos moles do ombro e assim por diante. Então, aqui estou eu indo até o fim com a ressecção do intervalo rotador. Você tem que ir até o passado - apenas a cápsula que é profunda - e até ver as fibras deltóides porque, quando você está passando a instrumentação, você realmente quer ter cuidado para ter certeza de que você consegue isso para que você possa passar os instrumentos facilmente, entende? E então você pode ver aqui, o tendão conjunto está surgindo no lado esquerdo da tela, aqui. E então o que vamos fazer é alargar a incisão na pele e, em seguida, colocar uma guia de broca aqui, que tem 25 mm de diâmetro. E a visualização é fundamental porque você tem muito fluxo de saída. Estou apresentando agora o - o guia, e você vê aqui que eu mantenho este guia - você tem que ter muito cuidado com o nervo axilar aqui, e eu mantenho este guia aqui em uma posição em que sinto que posso avaliar a cabeça do úmero. E aí está.

Ok, acho que é uma boa posição para isso. Vou ficar abaixo do centro porque, lembre-se, é apenas um guia de 35 mm. Vou descer do centro aqui onde... Ok, bom - e segure isso, Sam, para mim. Agora eu vou sair, e vou pegar isso e vou fazer isso, aqui. Ok, faca. Onze lâminas, Gaby. Onze lâminas. Ok, bom. E isso me diz onde está na pele. É meio que o ângulo. Mostre-me o - mostre-me sentado no osso. Aí está, bom. E então eu vou fazer uma incisão aqui. Ok, e então o que vou fazer a seguir é espalhar com o - um schnidt porque o nervo axilar está aqui, e posso dizer a você, tive um susto recentemente em que tive uma - a - não uma paralisia - sim, eu tive uma paralisia transitória. Deixe-me dizer uma coisa, é um - um divisor de águas - faz com que esse procedimento não valha a pena se você obviamente não conseguir - se tiver uma paralisia nervosa.

Ok, bom, e agora o que vou fazer é deslizar esse pequeno sulco ali e então - alimente isso para mim, alimente isso - aí está. Veja o alfinete lá. Então remova isso - pegue um martelo - e então o que você faz - e então uma pinça para o pino, e o que eu faço é batê-lo para que meu assistente possa segurá-lo. Então vamos lá. Então, basta pegar isso aqui. E tudo bem, então este ainda tem um loop. É o antigo, mas deve ficar bem. Okey. Então você agarra assim. Então agora queremos um dilatador, protetor de tecido ali e a seguir. Ok, bom. Tudo bem, então aqui está um alargador de 55 a 5,5 milímetros e... ah. Retire o protetor de tecido e você vai para o alargador 5-5, e então basicamente ele vai passar pelo córtex externo do úmero.

Okey. Ok pessoal. Eu vou tirar isso. Isso precisa sair primeiro. Ok, bom. Tudo bem, bom. Então, agora vamos entrar e colocar a manga transumeral lá. Bom, agora você pode deixar ir. Agora podemos tirá-lo. Ok, bom. Então agora o que você tem aqui é um... a manga transumeral, e você vê aqui - você pode parar o fluxo? Você vê aqui que isso está realmente no centro da cabeça.

CAPÍTULO 3

Agora, o que vamos fazer é ir progressivamente para os alargadores. Então - sim, obrigado. Você vai pegar um alargador de 20 milímetros, ok, e você vai introduzi-lo na articulação do ombro primeiro. Basta introduzir isso diretamente na articulação do ombro através do intervalo do rotador que você vê lá. E então o que faremos é - às vezes eu coloco um pouco de pressão no braço para abri-lo assim. E então eu vou pegar o bastão, a manga transumeral, guia e pino, e vou colocar isso lá assim. E agora eu só preciso ver onde está aquela parte central lá, e está bem lá embaixo. Só tenho que trabalhar isso lá. E uma vez que você coloca isso lá, bum! Apenas tranque-o lá assim. Normalmente, ele entra sem muita dificuldade. E você vê que isso está trancado lá. E então você está pronto para retroceder resma.

Então, agora, vamos fazer o exercício - ok, bom. E então o que vamos fazer é puxar a manga aqui. Ele trava e então estamos prontos para ir. E espero que não demore muito. Vou puxar para trás o - na manga transumeral aqui - tentar obter um tecido melhor. E você só precisa aplicar tração suave e ser muito paciente.

Então, agora o que vou fazer é entrar no portal anterior aqui. Recuar. T lidar com isso para mim. Punho em T. E então eu vou colocar a alça T aqui. Sim. E eu vou apoiar isso - apenas relaxe essa coisa aqui. É legal porque você está montando os instrumentos in vivo - você sabe, dentro da articulação do ombro. E o que você vê aqui - então sim, exatamente. Veja, estou mostrando a você? O que você vê aqui agora é um recapeamento da cabeça do úmero bem equipado. Eu não acho que vamos ter que ir muito maior do que isso na articulação - no úmero. Eu acho que parece muito bom. Agora a glenoide - porque é aí que a ação está no ombro desse cara.

CAPÍTULO 4

Ok, então agora, novamente, vou centralizar isso onde acho que está a maior parte da patologia, e apenas posiciono o braço de uma maneira que sinto que isso me ajudará a atingir esse objetivo. Então você vê aqui que a artrite está lá embaixo, e você meio que quer que esse ressurgimento da glenóide esteja onde está a artrite. Então agora a questão é colocar o braço na posição certa para a manga transumeral. É sempre divertido. Para mim - ok, bom. Okey. Ok, bom. E então vire os olhos para o outro lado para que eu possa ver a glenoide e ter certeza de que estou no lugar certo com a glenoide. Faça isso - vamos enterrar isso até a colheita e voltar. Okey. E então o que faremos é levar isso para cá. Você pode meio que recuar um pouco. Mostre-me o que está acontecendo aqui, por favor. Recue um pouco aqui, para que você possa desconectar esses dois. E então você pode retirar isso. Ok, legal. Então, novamente, vou apresentar esses alargadores anagrados agora, e esse será um dos lugares em que eu meio que tenho que ver de onde estou vindo. O alargador anagrado - parece que eu o perdi. De alguma forma eu preciso...

Vamos ver aqui. Tudo bem, então agora - agora o que vou fazer é descobrir onde está esse mamilo. Mantenha sua mão lá só porque eu - eu preciso apenas pensar - ok, bom. Vou tentar encontrar esse mamilo aqui. Ok, então esse mamilo precisa ser enterrado lá. O que vou fazer para fazer isso é, às vezes, mover o braço na axila, um pouco para fora. Você sabe o que quero dizer? Aí está. Parece se encaixar bem ali. Então, você vê o que estou fazendo? Portanto, esta é tecnicamente uma operação exigente por esse motivo. Realmente, requer todas as habilidades que você tem em artroscopia: visualização do portal anterior, visualização do portal posterior, orientação - quero dizer, literalmente - é como tudo. Então, você sabe. Ok, então agora temos que colocar essa coisa de volta neste buraco. Uma vez que você chega lá, é meio refrescante e agradável e todas essas coisas boas. Ok, e então use isso para manipulá-lo, e pronto. Uma vez que você entra - ok, ali mesmo - é isso. Ok, bom. Ok, isso é um exercício?

Ok, então agora eu vou basicamente - eu vou basicamente apenas resma. E esta é a parte mais difícil - geralmente, a parte mais difícil do trabalho de alargamento. Sim, tudo bem, estamos conseguindo o que queremos com isso, você vê isso? Apenas - você só precisa verificar novamente e ter certeza de que está obtendo o que precisa com isso. E às vezes, o que eu faço é movê-lo para o portal anterior para esta parte e, por qualquer motivo, parece que esta é uma boa posição para ver o meu - sim, você pode segurar isso? Obrigado. Esqueci disso. É uma boa parte - posição para ver meu alargamento. Sim, é, bem ali - ok, bom. Então há - há a vista que estou procurando lá. Coloque isso. Ok, bom. Dê-me essa visão lá. E então, agora o que eu faço geralmente é eu - eu fico assim - não - dessa maneira. Tenho que - eu começo a - mover o ombro para que eu possa fechar o gol - buraco, se você quiser. Sim, aquela lacuna bem ali. Acho que temos um bom aro lá, um bom aro lá, um bom aro lá, um bom aro lá. Eu acho que parece bom.

Ok, então agora o que vamos fazer é preparar a cabeça do úmero porque isso já está feito desse lado também. Tudo bem, e então... Sim.

CAPÍTULO 5

O que realmente queremos fazer são os fios K. Veja o seu lado - o seu lado. Você pode colocá-lo de volta no coldre. Martelo ou furadeira? Huh, isso é meio enganoso, hein? Por que isso está se movendo? É muito legal, não é? Ok, então agora o que podemos fazer é serrar a parte superior. Então, o que realmente precisamos são algumas boas participações nisso. Sim, vou precisar que você faça isso de uma maneira que você - eu ainda possa entrar lá. Sim. Não deixe essa coisa sair - saia de lá. Okey. Então aí está, lá. Por 5 milímetros, certo? Cinco milímetros bom?

Aqui está uma tíbia - aqui está uma tíbia distal. Esta é uma articulação do tornozelo. E então vamos colocar isso da mesma forma. Ok, bom. Então agora vamos tirar isso assim. Você quer segurar? Então, mais uma vez, temos um pequeno enxerto agradável - mas você vê como é U-ed lá? Nunca será plano quando você o colocar em um escopo. Então, lembre-se de que isso não importa. Vinte - tudo bem. Vinte milímetros por cinco milímetros de profundidade. E então este... Aqui está - um milímetro de 20 por 5 e isso - que é bem fino, o que é típico de uma tíbia distal. Ok, vamos ter o - vamos fazer a lavagem pulsada. Vamos ter uma tigela fresca e uma lavagem pulsada. Tudo bem - apenas para limpar o próprio sangue da pessoa - você sabe. Okey. Fresco. Okey. E uma faca de volta para você. Agora vamos fazer isso, e vamos - isso é do sangue - o próprio sangue do paciente. Chama-se ACP, você sabe o que quero dizer? E basicamente, é - é um plasma rico em plaquetas - basicamente uma versão derivada disso. Ok, então vamos voltar aos ombros, vamos voltar à parte real da cirurgia aqui.

CAPÍTULO 6

O local de enxerto é bem aqui. Há o lado do enxerto. E é meio meticuloso, mas é muito legal. Ok, então agora, o que vamos fazer é inserir o enxerto. Passo muito importante aqui: não perder a canulação. Acho que foi aí que consegui esse nervo exterior da última vez. Então não me deixe tirar isso, ok? Aqui, segure-o aqui. Segure-o lá em cima. Segure isso. Segure isso. Não solte agora. Eu preciso - eu preciso que você me ajude porque eu não posso - é aqui que fica meio complicado. Praticamente no site, não é? Okey. Não é praticamente no site? Parece para mim também. Sim, está lá. Está no site lá, então - vê lá? Bom. Quase parece um...

Ok, implante. Desentupidor. Atirar. Aquela broca - isso - aquele - aquele osso é muito bom. Ok, então está tudo bem. O que faremos é voltar e pegar esse cara em um segundo. Ok, então agora vamos fazer a segunda rodada. Ok, bom, broca. Me ajuda. Meio que entrar e sair para realmente colocar essa coisa lá. Isso entrou muito lá. Você deveria pegar - você viu aquele disco? Acho que acabamos de nos livrar disso. Aí está.

CAPÍTULO 7

Agarrador. Okey. Ok, deixe ir. Basta entrar com essa pinça aqui. Ok, bom. Bom. Bom. Okey. Bom. Bem à sua direita. ah. Ahhhhhhhh. Muito bom. Ok, bom. Não, não, apenas ta - Ok pessoal, obrigado a todos.

Acho que é uma necessidade bem reconhecida em nosso campo - ou seja, tentar tratar com sucesso a artrite em um paciente jovem. E sabemos pela literatura, o grupo - trabalho feito na Mayo Clinic e outros - onde, essencialmente, pacientes jovens, que fazem uma artroplastia de ombro, não duram tanto tempo e sua satisfação é menor. E tentando resolver esse problema. E houve muitas maneiras diferentes de as pessoas fazerem isso por meio de enxerto biológico, usando tendões de Aquiles, matrizes dérmicas e assim por diante. Resultados não satisfatórios, então o próximo movimento natural, na minha opinião, era ir para onde o joelho tinha ido há várias décadas e - e - e realmente tentar desenvolver essa área de transplante de cartilagem para o ombro. E é bom porque o enxerto osteocondral é realmente a única maneira, até hoje, que temos de fazer um enxerto ou procedimento condral que seja biomimético - que realmente reproduza a cartilagem madura e hialina - cartilagem que você veria em uma - em uma articulação normal. O resto deles realmente não reproduz isso. Você sabe, as microfraturas, os implantes autólogos de condrócitos - eles não - eles não conseguem isso, enquanto o transplante de enxerto de condrócitos ou osteocondral consegue.

E então, você sabe, existem alguns desafios técnicos. Você me perguntou sobre outro desafio que temos com esse procedimento, é que estamos tentando construir isso e tentando realmente descobrir. É - é a questão de - do que você faz com um úmero e uma glenoide deformados. E nesses casos, fazê-lo artroscopicamente pode não ser o caminho ideal, porque você simplesmente não consegue chegar onde precisa ir para corrigir a deformidade, então comecei a me mover agora para procedimentos abertos com enxertos maiores e assim por diante. Então, há algumas coisas que precisamos resolver. A outra coisa é que não sabemos quanto tempo eles duram, e acho que esse é outro ponto muito importante. Mas se isso reflete o que foi visto no joelho com uma sobrevivência razoável de 10 e 15 anos, então, você sabe, acho que prestamos um serviço real a esses pacientes mais jovens.

Por que esse procedimento é novo? É novo porque - é novo e velho. Quero dizer, vou lhe dizer, ele é construído com base em décadas de pesquisa na literatura do joelho, onde o enxerto osteocondral fresco, que é o objetivo deste procedimento, pegar um enxerto osteocondral fresco e transplantá-lo para o ombro, foi feito no joelho desde a década de 1970. E há muitos dados sobre isso e muitas pesquisas sobre isso. O que realmente estamos fazendo é tentar pegar o paciente que é mais jovem, você sabe, normalmente com menos de 50 anos de idade - muitas vezes na faixa dos 20 e 30 anos - que tem osteoartrite significativa ou perda condral, seja focal ou global, e estamos tentando transplantar a cartilagem que eles perderam na articulação do ombro. E esse conceito é - é um pouco novo no sentido de que artroscopicamente, nós - eu desenvolvi uma técnica para fazê-lo artroscopicamente e, além disso, como um enxerto bipolar - tanto do alvéolo quanto do úmero. Então, neste caso, é - é novo nessa técnica. Outros caras fizeram esse procedimento, como JP Warner e Brian Cole, como um enxerto unipolar, ou seja, apenas a cabeça do úmero, como um procedimento aberto, e estou apenas desenvolvendo o trabalho deles.

Bem, o benefício de uma cirurgia como essa é, em teoria, ter um procedimento ambulatorial de preservação do manguito rotador que elimine a necessidade, esperamos, pelo menos por um tempo, de próteses de metal e plástico, como uma substituição total do ombro ou substituição parcial do ombro, e transplante com tecido biológico vivo, como cartilagem, que é o que geralmente é o problema no ombro do paciente - ele perdeu cartilagem.

Posso dizer que faço isso há quase dois anos. E há alguns obstáculos, e é uma curva de aprendizado - alguém tem que fazer isso para que possamos desenvolver a - a, você sabe, a solução, por assim dizer. Mas você sabe, um dos obstáculos que aprendi da maneira mais difícil é - isto é - a questão - responder à pergunta de qual tamanho de enxerto é enxerto suficiente para cobrir a articulação esférica e encaixe adequadamente para tratar a sintomatologia. E o que descobri no trabalho inicial até agora é que, embora os enxertos realmente não falhem - não tive problemas com falha do enxerto quando fazemos o acompanhamento da ressonância magnética. O que tenho visto em alguns pacientes é que os pacientes ósseos maiores, os enxertos de 30 milímetros que estávamos fazendo inicialmente e ainda fazemos, simplesmente não são enxertos suficientes. Tive a oportunidade de examinar o acostamento depois disso e vi que não há, você sabe, cobertura suficiente. E então a questão é qual é o tamanho certo? E isso é algo que vai ser resolvido na próxima década, tenho certeza. Mas, você sabe, nós nos movemos nessa direção, e acho que esse é um movimento muito importante para o campo.