関節鏡下全肩再表化術(骨軟骨同種移植手術)

紹介

私の名前はルーベン・ゴベジーです。私はクリーブランド大学病院、ケース医療センターの肩と肘のサービス部門の責任者です。そして本日、私たちが行うのは、関節鏡的生物学的肩表面再生術という新しい、あるいは比較的新しい手技についてレビューすることです。これは関節鏡手術で、肩の軟骨移植を実現するために患者さんを連れて行います。肩にスコープを入れたときに、定期的な関節鏡診断を行い、すべてを確認し、回旋筋腱板が無傷であることを確認し、軟骨の喪失が手術前に思っていたものと一致しているか確認し、その後、上腕骨頭と移植可能な異なるサイズがあるので、ゲルノイドの大きさを調整します。次に、回旋筋インターバルを外し、上腕二頭筋をフィールドから取り除きます。これにより作業スペースが広がります。そして、上腕骨頭と胸側の表面を再準備し、移植片を受けられるようにする手順を始めます。

これは、若い頃ながらも典型的な肩の変形性関節症を患っている患者で、私の診療所での選択肢は、従来の義肢を用いた全肩置入術か、骨軟骨移植ではなく代替手術のいずれかです。骨軟骨移植はもう使っていません。骨軟骨移植はもう使っていません。私の考えでは、デブリードメントはすでに試されています。しかし彼には効果がなく、今のところは基本的に双極性障害の移植片です。

第1章

ええいいです。ここにグレノームームの継ぎ目があり、ここに1グレード、2、3グレードの変化があります。それからここまで降りると、グレード4の変化が見られます。わかりますか?グレード4の変更があります。上腕骨も同様に軟骨が完全に剥がれています。グレード4です。ここまで上に行くと、そこに軟骨があるのがわかります。回転筋の間隔がここにあります。サブスキャップは存在します。そして、上方の回旋筋腱板はまだ無傷です。そしてもちろん、彼は普通の変性上腕二頭筋のほつれ、テノトミー(薄腕切断)を起こしています。それでは、これから手術の残りの部分に入ります。

第2章

今から回転筋間隔を切除します。そして本質的に、今私たちがやろうとしていることです。回転筋間隔を切除します。これらは非常に、ご存知の通り、それぞれの関節鏡検査は全く異なる特徴で行われており、肩の軟部組織の硬さなどに基づいています。そこで、回旋筋間隔切除術を徹底的に進めます。深いカプセルだけを通り過ぎて、三角筋繊維が見えるまで最後まで外側まで行かなければなりません。なぜなら、器具を通すときは、器具をスムーズに通過させるためにしっかりと取り込む必要があるからです。そして、ここに見えるように、結合腱が画面の左側に上がってきています。そして、皮膚の切開部を広げて、直径25mmのドリルガイドをここに置きます。そして、視覚化が鍵となります。なぜなら、非常に多くの外流があるからです。今、ガイドを紹介します。ご覧の通り、私はこのガイドを脇神経に非常に注意しなければなりません。そして、このガイドを上腕骨頭を評価できる位置に置いています。ほら、これでいい。

なるほど、それは良いポジションだと思います。中心より下に行きます。35mmのガイドだからです。ここは中央より下のところに行きます...よし、いいぞ――それとサム、俺のためにそれを待っててくれ。今から出てきて、これをやってみるよ。よし、ナイフだ。イレブンブレード、ガビー。イレブンブレード。ええいいです。それが皮膚のどこにあるかを教えてくれる。それが角度の問題です。見せてくれ、骨の上に乗ってるんだ。はい、いいですね。そしてここに切開をします。では、次にシュニットで感染を広げます。腋麻神経はここにあるので、最近怖い思いをしました。麻痺ではありませんが、一過性麻痺でした。言っておくが、これはゲームチェンジャーで、もし明らかに神経麻痺にならないなら、この手術は価値がない。

よし、それで今からやることは、この小さな溝を滑り込ませて、それを通して、これを通すんだ。そう、できた。ピンがあそこにあるのが見えるか?だからこれを外して、ハンマーを使い、次にピン用のグラーパーを使い、私はそれを叩き込んで助手が持てるようにします。では、始めましょう。だから、これを取って。そして、この子はまだループがついています。古いものだけど、大丈夫そう。大丈夫です。だから、こうやって掴むんだ。だから今度は拡張器と組織保護器をそこに置き、次に置いてほしい。ええいいです。よし、ここに55〜5.5ミリのリーマーがあるよ...ああ。組織保護膜を外すと5-5リーマーに行き、基本的に上腕骨の外皮質を通ります。

大丈夫です。さて、みなさん。これを取り出すよ。まずはこれを外さないといけない。ええいいです。よし、いいね。では、今から経上骨スリーブを挿入します。よし、もう手放していい。これで脱げる。よし、いいね。だから今、ここにいるのは...上腕骨スリーブで、ここを見てください―流出を止められますか?ここを見ると、それは本当に頭の中心にあります。

第3章

次は徐々にリーマーに向かっていきましょう。だから、はい、ありがとうございます。20ミリのリーマーを使い、まず肩関節に注入します。そこに見える回転筋インターバルを通して、そのまま肩関節に導入してください。そして、時々アームに少し圧力をかけて開けるようにします。それからスティック、経上骨スリーブ、ガイド、ピンをあえてそこに挿入します。あとは中央の部分がどこにあるか見てみるだけだ。あそこだ。あとはそこにうまく取り込むしかないんだ。それを中に入れたら、ドカン!そのままそこに閉じ込めておけ。通常はそれほど難しく入れません。そして、それがそこにロックされているのがわかります。そして、レトログレード・リームの準備が整います。

では、これからドリルを始めます。はい、いいですね。そして、ここで袖を引っ張ります。ロックオンして、準備完了。そして、あまり時間がかからないことを願っています。ここで、経上腕スリーブを引っ張って、もっと良い組織を取ってみます。優しくトラクションをかけて、とても忍耐強く待つことが大切です。

では、ここから前方ポータルに入ることにします。バックアップ。この件は私が対処してくれます。Tハンドル。それからここにT字の取っ手をつける。そうですね。そして、これに賛成します――ここでこの件をほどいてください。ちょっと面白いのは、インビボで楽器を組み立てているからです。肩関節の中で。ここで見ているものなら、まさにその通りです。ほら、見せてるんだよ?ここで見ているのは、きれいに整った上腕骨の頭部が再浮上している様子です。ジョイント、つまりヒューマーでこれ以上大きくする必要はないと思う。かなり良さそうだと思います。次はグレノイドです。なぜなら、この男の肩の上で本当に動きが起きている場所だからです。

第4章

では、ここで再度、病理の最大の部分だと思う場所に集中させて、腕の位置を調整して、その目標を達成するのに役立つように調整します。ここにあるように、関節炎は下部にあり、この肩筋の再露出は関節炎のある場所にあるようにしたいのです。なので、今の問題は経上骨スリーブのために腕を正しい位置に置くことです。いつも楽しいです。私にとっては、よかったです。大丈夫です。ええいいです。そして目を反対に向けて、グレノイドが見えるようにして、正しい位置にいるか確認してください。こうしましょう――収穫まで埋めて、また戻ってきます。大丈夫です。それからこれをここに持っていく。少し後退してもいいと思います。ここで何が起きているのか見せてください。ここで少し後ろに引いて、その2つを切り離せます。それからこれを引っ張り出せる。なるほど、いいですね。それから、今からアナグレードリーマーを導入しますが、そこからどこから出てきたのか見てみる必要があります。アナグレードリーマーは、どうやら失くしたようです。どうにかして...

さてと。さて、今から――今から私がやることは、その乳首がどこにあるかを見つけることです。手はそこに置いてください。ちょっと考えさせてください。- はい、いいですね。ここで乳首を探してみるよ。じゃあ、その乳首はそこに埋める必要がある。そのために、時々脇の下の腕を少し外側に動かします。私の言っていることが分かりますよね。さあ行こう。そこにぴったり合っているように思えます。だから、俺が何をしてるか分かるか?このため、技術的には厳しい作業です。本当に、関節鏡手術で持っているすべてのスキルが必要です。前門の可視化、後方の門の可視化、方向付け—文字通り、ほぼすべてです。だから、わかるだろう。よし、今度はこの装置をこの穴に戻さないと。一度入ってみると、どこか新鮮で心地よくて、そういった良い要素が感じられます。それで操作すれば、そういうことだ。一度入ったら――よし、そこだ―それで終わりだ。ええいいです。これって訓練ですか?

では、基本的には―基本的にはリーム(リム)をします。そしてこれが、通常はリーミング作業の中で最も難しい部分です。うん、よし、これで望み通りになってるんだ、見たか?ただし、必要なものが出ているか、必ず二度確認してください。時々、この部分は前方の門に移動させるのですが、なぜかここが私の...はい、持っていてもらえますか?ありがとうございます。忘れてた。いい部分だよ――自分の攻撃を見るための位置だ。はい、そこです。よし、よかった。だから、あそこに私が求めている景色がある。それを入れて。ええいいです。あそこの景色をちょうだい。だから、今は普段こうやって、こっちに―いや、こっちに刺すんだ。肩を動かしてゴールを閉じる、いわば穴を閉じる。そう、あの隙間です。いいリムだと思う、いいリムだ、いいリムだ、いいリムだ。私はそれが良いと思います。

さて、今からは上腕骨の頭の準備をします。そちら側もすでに準備済みです。よし、それから...はい。

第5章

本当にやりたいのはK線です。自分の側を見てください - 自分の側を見てください。ホルスターに戻していいよ。ハンマーかドリルか?あれはちょっと誤解を招くな?なぜそれが動くのか?なかなかいいですよね?さて、今度はキャップをノコギリで切り落とす番だ。だから本当に必要なのは、この件に関して良い保有資産です。はい、私がまだ入れる方法でやってほしいです。はい。あれを出さないで―そこから出てきて。大丈夫です。だから、これが、あそこだ。5ミリだよね?5ミリでいい?

こちらが脛骨の遠位脛骨です。これは足首の関節です。そして、これも同じように言います。ええいいです。だから今、こうやって取り出します。持ってる?またしてもいい移植木ができたけど、あそこはU型だよね?スコープに入れても平らになることはありません。だから、それは重要ではないことを忘れないでください。20歳なら大丈夫だ。深さは20ミリメートル×5ミリメートルです。そしてこの子は...こちらは20×5ミリメートルで、かなり細いです。これは脛骨遠位に典型的なものです。よし、パルス洗浄をしよう。新しいボウルとパルス洗浄をしよう。わかった、ただ相手の血を拭き取るだけだ。大丈夫です。いいね。大丈夫です。そしてナイフを返す。これからこれをやります。これは患者自身の血液からです。ACPっていうんだ、わかるだろ?基本的には、血小板を豊富に含む血漿の、つまりその派生版のようなものです。では、肩の話に戻りましょう。手術の本題に戻りましょう。

第6章

接ぎ木場はここだ。移植片の側面がある。ちょっと扱いは難しいけど、かなり面白いんだ。さて、これからグラフトを挿入します。ここで非常に重要なステップは、カニュレーションを失わないようにすることです。前回、あの外の度胸が出たのはそこだと思う。だから、それを引き抜かせないでくれよ、いいか?ほら、ここを掲げて。そこに持って。それを持ってて。それを持ってて。今は離さないで。助けてほしいんだ。ここからがちょっと難しいところなんだ。ほぼサイト内でそうですよね?大丈夫です。ほぼ現場にあるのでは?私もそう見えます。はい、そこにあります。サイトに載っているので、見てください。よし。ほとんど...

よし、インプラント。プランジャー。撃て。あのドリル――あの骨は本当にいいんだ。まあ、それでいいんだ。すぐに戻ってあの男を捕まえに行く。さて、それではラウンド2を始めましょう。よし、ドリル。助けてください。ちゃんと入れるために、ちょっと出入りする感じです。それがかなり入りました。あのディスク見たか?これを片付けるしかないな。さあ行こう。

第7章

グラスパー。大丈夫です。よし、離して。この掴み具を持って入ってきて。ええいいです。よし。よし。大丈夫です。よし。右手に。ああ。あ。本当にいいです。ええいいです。いや、いや、ただ...みんな、ありがとう。

私たちの分野ではよく知られている必要性だと思います。つまり、若い患者の関節炎に成功裏に対処しようとすることです。文献からもわかるように、メイヨークリニックなどの研究では、肩関節形成術を受けた若い患者は寿命が短く、満足度も低いという点がわかっています。そしてその問題に取り組もうとしています。生物学的接ぎ木やアキレス腱、皮膚マトリックスなど、さまざまな方法が見られます。満足のいく結果ではなかったので、私の考えでは自然な次の行動は、数十年前に膝が移った場所に移動し、肩の軟骨移植のこの部分を本格的に育てることでした。そして良いのは、骨軟骨移植片が、今日に至るまで、成熟したヒアリン性の軟骨を生模倣的に再現する唯一の方法だからです。他のものはそれを再現していません。ご存知の通り、微小骨折や自家軟骨細胞の移植は、それらは達成できませんが、軟骨細胞や骨軟骨移植は実現できます。

ですから、技術的な課題もあります。この手術で私たちが直面しているもう一つの課題について尋ねられましたが、それはそれを組み込み、本当に解決しようとしていることです。変形した上腕骨と関節元をどう扱うかの問題です。その場合、関節鏡手術は最適な方法とは言えません。なぜなら、変形を矯正するために必要な場所に届かないため、今はより大きな移植片を用いた開放手術に移行し始めています。だから、解決すべきことがいくつかある。もう一つは、これらの効果がどれくらい続くのか分からないことで、これもまた非常に重要なポイントだと思います。しかし、膝で10年や15年の生存率が合理的に見られるものを反映しているなら、若い患者さんたちに本当に貢献できたと思います。

なぜこの手術は新しいのでしょうか?新しいのは、新しくもあり古くもあるからです。つまり、これは膝の文献で数十年にわたる研究に基づいています。この手術の目的である新しい骨軟骨移植、つまり新しい骨軟骨移植片を肩に移植する手術は、1970年代から膝で行われてきました。その点については多くのデータと研究が行われています。私たちが実際にやっているのは、通常50歳未満で、20代から30代にかけて、重度の変形性関節症や軟骨の喪失(局所的または全身性)を患っている患者さんを、肩関節で失った軟骨を移植しようとすることです。この概念は、関節鏡的に関節鏡的に行う技術を開発し、さらに双極性移植片として、眼窩と上腕骨の両方を移植する方法も開発しました。だから今回は、その手法において斬新なのです。JPワーナーやブライアン・コールなど、他の研究者もこの手術を単極移植(上腕骨頭のみ)として開放手術として行っており、私は彼らの研究を基にしています。

このような手術の利点は、理論上は外来で回旋筋腱板のスパーリング手術を受けられることです。これにより、金属やプラスチックの人工付け(肩の全置換術や部分的な肩置換術)や、通常は軟骨などの生物組織を使った移植が不要になります。軟骨が失われているのです。

私はもうほぼ2年間この仕事を続けています。いくつかのハードルがあり、学習曲線もあります。誰かがやらなければ、いわば解決策を開発できるのです。しかし、私が痛い目をもって学んだハードルの一つは、症状に対処するために球窩関節を十分に覆うのに十分な移植片のサイズがどのくらいかという問いに答えることです。これまでの初期の研究でわかったのは、移植片自体は実際には失敗しないものの、MRI検査のフォローアップ時に移植片失敗の問題はなかったということです。私が一部の患者で見たのは、大きな骨の患者、つまり最初に行っていた30ミリの移植片は、単純に移植片が足りないということです。その後、肩の内視鏡を覗き込む機会がありましたが、カバー範囲が十分に不足していることがわかりました。では、適切なサイズは何でしょうか?そしてそれは今後10年かけて解決されていくことだと確信しています。しかし、私たちはこの方向に進んでおり、これはこの分野にとって非常に重要な動きだと思います。