Risurfacimento Totale Artroscopico della Spalla con Allograft Osteocondrale

INTRODUZIONE

Mi chiamo Reuben Gobezie. Sono il capo del servizio spalla e gomito presso gli University Hospitals di Cleveland, Case Medical Center. E quello che faremo oggi è esaminare una procedura nuova o relativamente nuova chiamata risuperficie totale artroscopica biologica della spalla. Questa è una chirurgia artroscopica, e essenzialmente ciò che facciamo per ottenere un trapianto di cartilagine nella spalla usando questa tecnica è - coinvolgiamo il paziente. Vedrai che quando mettiamo il microscopio nella spalla, farò un'artroscopia diagnostica di routine, controllerò tutto, mi assicurerò che la cuffia dei rotatori sia intatta, che la perdita condrale fosse quella che pensavo sarebbe stata prima dell'intervento, e poi valuterò la misura della testa umerale e dell'innesto glenoide perché ci sono diverse dimensioni che posso trapiantare. Ora vedremo che togliamo l'intervallo dei rotatori e rimuoviamo i bicipiti dal campo - ci dà più spazio di lavoro - e poi inizieremo con la procedura in cui riprepariamo le superfici della testa umerale e della glenoide affinché possano ricevere l'innesto.

Questo è un paziente che ha essenzialmente l'osteoartrite classica della spalla, anche se in giovane età, e le opzioni per lui oggi nel mio studio sarebbero una posizione totale della spalla con protesi convenzionali o una di queste procedure alternative di innesto non osteocondrale, che penso non siano caduti in disuso - non la uso più - o questo innesto osteocondrale. Penso - il debridamento sia già stato provato; Non ha funzionato per lui e quindi ecco dove siamo - praticamente un innesto per il disturbo bipolare.

CAPITOLO 1

Ok, bene. Qui abbiamo l'articolazione glenoumerale, e vedi che ci sono alcuni cambiamenti di grado uno, due e tre. Poi arrivi qui e vedi che c'è un cambiamento di grado quattro. Capisci cosa intendo? C'è un cambiamento di grado 4. Lo stesso vale per l'omero, è completamente privo di cartilagine. È di grado 4. Quindi arrivi molto in alto e puoi vedere che c'è un po' di cartilagine. L'intervallo dei rotatori è qui. Il subscap è lì. E poi il vy - la cuffia dei rotatori è ancora intatta, proprio lì. E poi, ovviamente, ha già tenotomiziato i bicipiti superiori degenerativo normale, tenotomi. E ora quello che faremo è affrontare il resto dell'intervento qui.

CAPITOLO 2

Ora resezioneremo l'intervallo dei rotatori. E essenzialmente è quello che faremo ora; Risezioneremo l'intervallo dei rotatori. Questi sono molto, sai, ognuno - ognuno - ognuno di questi totali artroscopici è fatto in un carattere molto diverso e - e basato sulla tensione dei tessuti molli della spalla e così via. Quindi qui vado fino in fondo con la resezione a intervalli dei rotatori. Devi andare oltre - solo la capsula profonda - e fino a vedere le fibre deltoidi perché, quando passi davanti agli strumenti, devi davvero fare attenzione a prenderle così puoi passare facilmente gli strumenti, capisci? E poi puoi vedere qui, il tendine congiunto si trova sul lato sinistro dello schermo, qui, qui. Poi allargheremo l'incisione cutanea, e metteremo una guida per trapano qui, che ha un diametro di 25 mm. E la visualizzazione è fondamentale perché hai così tanto flusso di uscita. Ora vi presento la guida, e vedi qui che tengo questa guida - bisogna stare molto attenti al nervo ascellare qui, e tengo questa guida in una posizione in cui sento di poter valutare la testa umerale. Ecco fatto.

Ok, penso che sia una buona posizione per questo. Sto per andare sotto il centro perché ricorda, è solo una guida da 35 mm. Vado sotto il centro qui dove... Ok, bene - e tieni questo, Sam, per me. Ora esco, prendo questo e faccio questo, qui. Ok, coltello. Undici lame, Gaby. Undici lame. Ok, bene. E questo mi dice dove si trova nella pelle. È un po' l'angolo. Fammi vedere - mostramelo che sta sul b-bone. Ecco fatto, bene. E poi farò un'incisione. Ok, e poi quello che farò dopo è che mi diffonderò con il - un schnidt perché il nervo ascellare è qui, e posso dirvi che recentemente ho avuto uno spavento in cui avevo - non una paralisi - sì, avevo una paralisi transitoria. Lascia che ti dica una cosa, è una - una svolta - rende questa procedura non valsa la pena se non puoi ovviamente avere - se ti viene una paralisi nervosa.

Ok, bene, e ora quello che farò è infilare questa piccola scanalatura lì dentro e poi - alimenta quello, alimenta quello - ecco fatto. Vedi, il spillo è lì. Quindi togli questo - prendi un martello - e poi quello che fai - e poi una presa per il perno, e quello che faccio è farlo cadere così il mio assistente può tenerlo. Ecco qua. Quindi, prendi questo qui. E ok, quindi questo ha ancora un loop. È quello vecchio, ma dovrebbe andare bene. Ok. Quindi la prendi così. Quindi ora vogliamo un dilatatore, un protettore per i tessuti lì e il prossimo. Ok, bene. Ok, ecco un esmeratore da 55 - 5,5 millimetri e... Oh. Togli il protezione dei tessuti e vai al sagomator 5-5, e poi fondamentalmente passerà attraverso la corteccia esterna dell'omero.

Ok. Ok ragazzi. Tolgo questo. Questo deve essere tolto prima. Ok, bene. Va bene, bene. Ora entreremo e metteremo lì la manica transumerale. Bene, ora puoi lasciar andare. Ora possiamo toglierlo. Ok, bene. Quindi ora quello che avete qui è un... La manica transumerale, e vedi qui - puoi fermare il fuori? Vedi qui che è davvero al centro della testa.

CAPITOLO 3

Ora andremo progressivamente agli esami. Quindi - sì, grazie. Prendi un esattore da 20 millimetri, ok, e lo introduci prima nell'articolazione della spalla. Basta introdurla direttamente nell'articolazione della spalla attraverso l'intervallo dei rotatori che vedi lì. E poi quello che facciamo è - a volte metto un po' di pressione sul braccio per aprirlo così. Poi prenderò il bastoncino, la manica transumerale, la guida e il spillo, e li metterò lì così. E ora devo solo vedere dov'è quella parte centrale lì, ed è proprio lì sotto. Bisogna semplicemente incastrarlo lì dentro. E una volta che lo metti lì dentro, boom! Bloccalo lì dentro così. Di solito entra senza troppa difficoltà. E vedi che è chiuso lì dentro. E poi sei pronto a fare una rima retrograda.

Quindi ora facciamo il trapano - ok, bene. E poi quello che faremo è tirare indietro la manica qui. Si blocca, e poi siamo pronti a partire. E speriamo che non ci metta troppo tempo. Tirerò indietro la - sulla manica transumerale qui - cercherò di ottenere un tessuto migliore. E devi solo applicare una trazione delicata ed avere molta pazienza.

Quindi ora vado nel portale anteriore qui. Indietro. Gestisci questa cosa per me. Controllo T. E poi metto la maniglia a T qui. Sì. E io sostengo questo - basta che srotoli questa cosa qui. È piuttosto interessante perché stai mettendo insieme gli strumenti in vivo - sai, all'interno dell'articolazione della spalla. E quello che vedi qui - allora sì, esattamente. Vedi cosa te lo mostro? Quello che vedete ora è una bella rinascita della testa umerale. Non credo che dovremo fare molto più di così sul joint - sull'humer. Penso che sia abbastanza buono. Ora il glenoide - perché è davvero lì che si svolge l'azione sulla spalla di questo tizio.

CAPITOLO 4

Ok, quindi ora, di nuovo, metterò al centro la parte più importante della patologia, e semplicemente posizioni il braccio in modo che mi aiuti a raggiungere quell'obiettivo. Qui vedi che l'artrite è laggiù, e vuoi che questa riemergenza glenoide sia dove si trova l'artrite. Quindi ora la domanda è mettere il braccio nella posizione giusta per la manica transumerale. È sempre divertente. Per me - ok, bene. Ok. Ok, bene. Poi gira gli occhi dall'altra parte così posso vedere la glenoide e assicurarmi di essere nel punto giusto con la glenoide. Facciamo così - seppelliremo questo fino al raccolto e poi usciremo di nuovo. Ok. E poi quello che faremo è portare questo qui sotto. Puoi un po' fare un passo indietro. Fammi vedere cosa sta succedendo qui, per favore. Fai un po' di retromarcia qui, così puoi scollegare quei due. E poi puoi tirare fuori questo. Ok, perfetto. Quindi, di nuovo, ora introduco quei reamer anagrado, e da lì dovrò capire da dove vengo. L'esmeratore anagrado - sembra che l'abbia perso. In qualche modo devo...

Vediamo un po'. Bene, ora - ora quello che farò è scoprire dov'è quel capezzolo. Tieni la mano lì solo perché ho bisogno di pensare - ok, bene. Cercherò di trovare quel capezzolo qui. Ok, quindi quel capezzolo deve essere infilato lì dentro. Quello che farò per farlo è che a volte muovo un po' il braccio sotto l'ascella. Capisci cosa intendo? Ecco. Sembra che si adatti perfettamente lì. Quindi, vedi cosa sto facendo? Quindi tecnicamente questa è un'operazione impegnativa per questo motivo. In realtà, richiede tutte le competenze che hai nell'artroscopia: visualizzazione del portale anteriore, visualizzazione del portale posteriore, orientamento - intendo letteralmente - è tutto. Quindi, sai. Ok, ora dobbiamo rimettere questa cosa in questo buco. Una volta dentro, è un po' rinfrescante e piacevole e tutte quelle cose belle. Ok, poi usa quello per manipolarlo, e ecco fatto. Una volta dentro - ok, proprio lì - è fatto. Ok, bene. Ok, è un'esercitazione?

Ok, quindi ora praticamente - praticamente lo ridigio. E questa è la parte più difficile - di solito la più difficile del lavoro di scarico. Sì, ok bene - stiamo ottenendo quello che vogliamo da questa cosa, vedi? Devi solo controllare due volte e assicurarti di ottenere ciò che ti serve da questa cosa. E a volte, quello che faccio è spostarlo sul portale anteriore di questa parte, e per qualche motivo, sembra che questa sia una buona posizione per vedere il mio - sì, puoi tenerlo? Grazie. Me ne ero dimenticato. È una buona posizione - per vedere il mio escariamento. Sì, lo è, proprio lì - ok, bene. Quindi ecco - ecco la vista che sto cercando lì. Mettilo dentro. Ok, bene. Dammi quella visuale lì. E quindi, ora quello che faccio di solito è - attacco questo - no - in questa direzione. Devo - inizio a - a - spostare la spalla per poter chiudere il buco, se vogliamo. Sì, proprio quel vuoto lì. Penso che abbiamo un buon cerchio lì, buon cerchio lì, buon cerchio lì, buon cerchio lì. Penso che stia bene.

Ok, ora prepareremo la testa umerale perché è già stata fatta anche da quel lato. Va bene, e poi... Sì.

CAPITOLO 5

Quello che vogliamo davvero fare sono i fili K. Guarda il tuo lato - il tuo lato. Puoi rimetterlo in quella fondina. Martello o trapano? Eh, è un po' fuorviante, eh? Perché si muove? È piuttosto bello, vero? Ok, ora dobbiamo segare la parte superiore. Quindi quello di cui abbiamo davvero bisogno sono delle buone posizioni su questa cosa. Sì, avrò bisogno che tu lo faccia in modo che tu - io possa ancora entrare lì. Sì. Non lasciare che quella cosa esca - esci da lì. Ok. Ecco fatto, ecco. Di 5 millimetri, giusto? Cinque millimetri a posto?

Ecco una tibia - ecco una tibia distale. Questa è un'articolazione alla caviglia. E poi lo metteremo in modo simile. Ok, bene. Quindi ora lo togliamo così. Vuoi tenere? Quindi ancora una volta abbiamo un bel piccolo innesto - ma vedi come è stato fatto lì? Non sarà mai piatta quando la metti in un mirino. Quindi ricorda solo che non importa. Venti - va bene. Profondità di venti millimetri per cinque millimetri. E così questa... Eccolo - un 20 per 5 millimetri e questo - è piuttosto sottile, tipico di una tibia distale. Ok, facciamo il lavaggio pulsato. Facciamo una ciotola fresca e un lavaggio pulsato. Va bene - solo per pulire il sangue della persona - sai. Ok. Bello. Ok. E un coltello a te. Ora lo faremo e - questo è dal sangue - dal sangue stesso del paziente. Si chiama ACP, capisci cosa intendo? E fondamentalmente, è - è un plasma ricco di piastrine - una versione derivata di quello. Ok, torniamo alle spalle, torniamo alla parte vera dell'intervento.

CAPITOLO 6

Il luogo dell'innesto è proprio qui. C'è il lato del trapianto. Ed è un po' capriccioso, ma è piuttosto interessante. Ok, ora quello che faremo è inserire l'innesto. Passo molto importante qui: non perdere la canulazione. Penso che sia da lì che ho preso quel coraggio esteriore l'ultima volta. Quindi non lasciarmi tirare fuori quello, ok? Ecco, tienilo qui. Fermatevi lì. Tieni questo. Tieni questo. Non lasciarmi andare adesso. Ho bisogno - ho bisogno che tu mi aiuti perché non posso - qui è dove si complica un po'. Praticamente è nel sito, vero? Ok. Non è praticamente in posizione? Sembra proprio così anche a me. Sì, è lì dentro. È nel sito lì, quindi - vedi lì? Buono. Sembra quasi un...

Ok, impianto. Sturalavandini. Accidenti. Quell'esercizio - quell'osso - quell'osso è davvero buono. Ok, quindi va bene così. Quello che faremo è tornare indietro e prendere quel tipo tra un secondo. Ok, ora andiamo a fare il secondo round. Ok, bene, trapano. Aiutami. Va e viene d'un fianco per far entrare davvero quella cosa. È entrato molto lì. Dovresti prendere - hai visto quel disco? Immagino che dobbiamo semplicemente liberarci di questo. Ecco.

CAPITOLO 7

Presa. Ok. Ok, lascia andare. Entra con questa pinza qui. Ok, bene. Buono. Buono. Ok. Buono. Proprio nella sua destra. Oh. Ahhhhhhh. Davvero buono. Ok, bene. No, no, solo - Ok ragazzi, grazie a tutti.

Penso che sia un bisogno ben riconosciuto nel nostro campo - cioè, cercare di affrontare con successo l'artrite in un paziente giovane. E sappiamo dalla letteratura che il gruppo - lavoro svolto alla Mayo Clinic e in altri - in cui in sostanza i giovani pazienti, che hanno subito un'artroplastica alla spalla, durano meno a lungo e la loro soddisfazione è minore. E sto cercando di affrontare quel problema. E ci sono stati molti modi diversi in cui le persone hanno fatto questo tramite innesti biologici, usando tendini d'Achille, matrici dermiche e così via. Risultati non soddisfacenti, quindi la mossa naturale successiva, secondo me, era andare dove il ginocchio era andato diversi decenni prima e - e - e - e davvero cercare di sviluppare questa area del trapianto di cartilagine per la spalla. Ed è bello perché l'innesto osteocondrale è davvero l'unico modo, ancora oggi, che abbiamo per realizzare un innesto o una procedura condrale biomimetica - che effettivamente riproduce la cadagine matura ialina - cartilagine che si vede in un'articolazione normale. Gli altri non lo riproducono davvero. Sai, le microfratture e le implantazioni autologhe di condrociti - non raggiungono questo problema, mentre il condrocita o il trapianto osteocondrale sì.

Quindi, sai, ci sono alcune sfide tecniche. Mi hai chiesto di un'altra sfida che abbiamo con questa procedura, è che stiamo cercando di integrarla e di capire davvero come funziona. È - è la questione - di cosa si fa con un omero deforme e un glenoide. E in quei casi, farlo in artroscopia potrebbe non essere il modo ottimale perché non si può raggiungere il punto necessario per correggere la deformità, quindi ora ho iniziato a passare a procedure aperte con innesti più grandi e così via. Quindi, ci sono alcune cose che dobbiamo sistemare. L'altra cosa è che non sappiamo quanto dureranno, e penso che sia un altro punto molto importante. Ma se riflette ciò che è stato visto nel ginocchio con una ragionevole sopravvivenza di 10 e 15 anni, allora, sai, penso che abbiamo reso un vero servizio a questi pazienti più giovani.

Perché questa procedura è nuova? È nuovo perché - è nuovo e vecchio. Ti dico che si basa su decenni di ricerca nella letteratura sul ginocchio, dove l'innesto osteocondrale fresco, che è ciò di cui si tratta questa procedura, ovvero prendere un innesto osteocondrale fresco e trapiantarlo nella spalla, viene fatto nel ginocchio dagli anni '70. E ci sono molti dati su questo e molte ricerche che sono state fatte a riguardo. Quello che stiamo davvero facendo è cercare di prendere il paziente più giovane, sai, tipicamente sotto i 50 anni - spesso tra i 20 e i 30 anni - che ha una significativa osteoartrite o una perdita condrale, sia focale che globale, e stiamo cercando di trapiantare la cartilagine persa nell'articolazione della spalla. E quel concetto è - è piuttosto nuovo nel senso che artroscopicamente abbiamo sviluppato una tecnica per farlo artroscopicamente e, sopra, come un innesto bipolare - sia dell'alveolo che dell'omero. Quindi, in questo caso, è - è una tecnica innovativa. Altri ragazzi hanno fatto questa procedura, come JP Warner e Brian Cole, come innesto unipolare, cioè solo la testa umerale, come procedura aperta, e sto solo costruendo sul loro lavoro.

Beh, il vantaggio di un intervento come questo è, in teoria, di avere una procedura ambulatoriale di risparmio della cuffia dei rotatori che elimini la necessità, speriamo almeno per un certo periodo, di protesi metalliche e plastiche, come una sostituzione totale della spalla o una sostituzione parziale, e un trapianto con tessuto biologico vivo, come la cartilagine, che di solito è il problema nella spalla del paziente - hanno perso cartilagine.

Posso dirti che lo faccio da quasi due anni ormai. E ci sono un paio di ostacoli, ed è una curva di apprendimento - qualcuno deve farlo per sviluppare la - la, sai, soluzione, per così dire. Ma sai, uno degli ostacoli che ho imparato a mie spese è - cioè - la domanda - rispondere alla domanda su quale dimensione di innesto sia sufficiente per coprire adeguatamente l'articolazione a sfera e a cavo per affrontare la sintomatologia. E quello che ho scoperto nei primi lavori finora è che, sebbene i trapianti non falliscano davvero, non ho avuto problemi di fallimento dell'innesto durante il controllo con la risonanza magnetica. Quello che ho visto in alcuni pazienti è che i pazienti con ossa più grandi, i trapianti da 30 millimetri che inizialmente facevamo e che ancora facciamo, semplicemente non sono abbastanza innesti. Ho avuto l'opportunità di fare un scopo sulla spalla dopo e ho visto che, sai, non c'è abbastanza copertura. Quindi la domanda è: qual è la misura giusta? E questo è qualcosa che si risolverà nel prossimo decennio, ne sono sicuro. Ma, sai, ci siamo mossi in questa direzione, e penso che sia una mossa molto importante per il settore.