Resurfaçage total arthroscopique de l’épaule avec allogreffe ostéochondrale

INTRODUCTION

Je m’appelle donc Reuben Gobezie. Je suis le chef du service de l’épaule et du coude aux hôpitaux universitaires de Cleveland, Case Medical Center. Et ce que nous allons faire aujourd’hui, c’est passer en revue une procédure nouvelle ou relativement nouvelle appelée resurfaçage biologique total de l’épaule par arthroscopie. Il s’agit donc d’une chirurgie arthroscopique, et essentiellement ce que nous faisons pour réaliser une greffe de cartilage dans l’épaule en utilisant cette technique, c’est que nous amenons le patient. Vous verrez que lorsque nous mettrons l’endoscope pour la première fois dans l’épaule, je ferai une arthroscopie diagnostique de routine, j’examinerai tout, je m’assurerai que la coiffe des rotateurs est intacte, je m’assurerai que la perte chondrale est ce que je pensais qu’elle serait avant la chirurgie, puis j’augmenterai la taille de la tête humérale et de la greffe glénoïde parce qu’il y a différentes tailles que je peux transplanter. Ensuite, nous allons - vous allez voir que nous enlevons l’intervalle du rotateur et retirons les biceps du champ - nous donne plus d’espace de travail - puis nous commencerons par la procédure où nous commencerons à repréparer les surfaces de la tête humérale et de la glène afin qu’elles puissent recevoir le greffon.

Il s’agit d’un - un patient qui souffre essentiellement d’arthrose classique de l’épaule, bien qu’à un jeune âge, et les options pour lui aujourd’hui dans ma pratique seraient une mise en place totale de l’épaule avec des prothèses conventionnelles ou l’une de ces procédures de greffe alternatives et non une greffe ostéochondrale, qui, je pense, ne sont pas - sont tombées en disgrâce - je ne l’utilise plus - ou cette greffe ostéochondrale. Je pense que le débridement a déjà été essayé ; Cela n’a pas fonctionné pour lui et voici donc où nous en sommes - essentiellement une greffe bipolaire.

CHAPITRE 1

D’accord, bien. Donc, ici, nous avons l’articulation gléno-humérale, et vous voyez ici qu’il y a un - des changements de grade un, deux et trois. Ensuite, vous arrivez ici, et vous voyez qu’il y a un changement en quatrième année. Vous voyez ce que je veux dire ? Il y a un changement de grade 4. De même sur l’humérus, il est complètement dénudé de cartilage. C’est une note 4. Donc, vous arrivez tout en haut ici, et vous pouvez voir qu’il y a du cartilage là-bas. L’intervalle du rotateur est ici. Le subscap est là. Et puis le vy - la coiffe des rotateurs est encore intacte, juste là. Et puis il a, bien sûr, un effilochage supérieur dégénératif normal, déjà ténotomisé les biceps. Et maintenant, ce que nous allons faire, c’est passer au reste de l’opération ici.

CHAPITRE 2

Nous allons maintenant réséquer l’intervalle du rotateur. Et c’est essentiellement ce que nous allons faire maintenant ; Nous allons réséquer l’intervalle du rotateur. Ce sont très, vous savez, chacun - chacun de ces totaux arthroscopiques est fait dans un caractère très différent et - et basé sur l’étanchéité des tissus mous de l’épaule et ainsi de suite. Ici, je vais donc jusqu’au bout avec la résection de l’intervalle du rotateur. Vous devez aller jusqu’au bout - juste la capsule qui est profonde - et jusqu’à ce que vous voyiez des fibres deltoïdes parce que, lorsque vous passez des instruments, vous voulez vraiment faire attention à vous assurer que vous l’obtenez pour pouvoir passer les instruments facilement, vous voyez ? Et puis vous pouvez voir ici, le tendon conjoint apparaît sur le côté gauche de votre écran, ici. Ensuite, nous allons élargir l’incision cutanée, puis nous allons mettre un guide de forage ici, d’un diamètre de 25 mm. Et la visualisation est essentielle parce que vous avez tellement de flux sortants. Je présente maintenant le - le guide, et vous voyez ici que je garde ce guide - vous devez faire très attention au nerf axillaire ici, et je garde ce guide ici dans une position où j’ai l’impression que je peux évaluer la tête humérale. Et voilà.

D’accord, je pense que c’est une bonne position pour ça. Je vais descendre en dessous du centre cuz, rappelez-vous, ce n’est qu’un guide de 35 mm. Je vais aller en dessous du centre ici où... D’accord, c’est bien - et garde ça, Sam, pour moi. Maintenant, je vais sortir, et je vais prendre ceci et je vais faire cela, ici. D’accord, couteau. Onze-lames, Gaby. Onze lames. D’accord, bien. Et cela me dit où il se trouve dans la peau. C’est un peu l’angle. Montrez-moi le - montrez-le assis sur l’os B. Et voilà, c’est bien. Et puis je vais faire une incision ici. D’accord, et puis ce que je vais faire ensuite, c’est que je vais étaler avec le - un schnidt parce que le nerf axillaire est ici, et je peux vous dire, j’ai eu une frayeur récemment où j’ai eu un - un - pas une paralysie - oui, j’ai eu une paralysie transitoire. Permettez-moi de vous dire quelque chose, c’est un - un changement de jeu - fait que cette procédure n’en vaut pas la peine si vous ne pouvez évidemment pas obtenir - si vous avez une paralysie nerveuse.

D’accord, c’est bien, et puis maintenant, ce que je vais faire, c’est glisser ce petit sillon là-dedans et ensuite - nourrissez cela pour moi, nourrissez cela - voilà. Voyez l’épingle qui s’y trouve. Alors enlevez ceci - prenez un maillet - puis ce que vous faites - puis une pince pour la goupille, et ce que je fais, c’est la frapper pour que mon assistant puisse la tenir. Alors c’est parti. Donc, vous n’avez qu’à saisir ceci ici. Et d’accord, donc celui-ci a toujours une boucle dessus. C’est l’ancien, mais ça devrait aller. D’accord. Alors vous le saisissez comme ça. Alors maintenant, nous voulons un dilatateur, un protecteur de tissu là et ensuite. D’accord, bien. D’accord, alors voici un alésoir de 55 à 5,5 millimètres et... oh. Enlevez le protecteur de tissu et vous passez à l’alésoir 5-5, puis il va essentiellement passer par le cortex externe de l’humérus.

D’accord. D’accord les gars. Je vais l’enlever. Il faut d’abord s’en débarrasser. D’accord, bien. D’accord, bien. Alors maintenant, nous allons y aller et y mettre le manchon transhuméral. Bien, maintenant vous pouvez lâcher prise. Maintenant, nous pouvons l’enlever. D’accord, bien. Alors maintenant, ce que vous avez ici est un... le manchon transhuméral, et vous voyez ici - pouvez-vous arrêter l’écoulement ? Vous voyez ici que c’est vraiment au centre de la tête.

CHAPITRE 3

Maintenant, ce que nous allons faire, c’est passer progressivement aux alésoirs. Donc, oui, merci. Vous allez prendre un alésoir de 20 millimètres, d’accord, et vous allez l’introduire d’abord dans l’articulation de l’épaule. Il suffit d’introduire cela directement dans l’articulation de l’épaule à travers l’intervalle de rotateur que vous voyez là-bas. Et puis ce que nous faisons, c’est - parfois je mets un peu de pression sur le bras pour l’ouvrir comme ça. Et puis je prends le bâton, le manchon transhuméral, le guide et la goupille, et je mets ça là-dedans comme ça. Et maintenant, j’ai juste besoin de voir où se trouve cette partie centrale, et c’est juste là-bas. Il faut juste l’intégrer là-dedans. Et une fois que vous l’avez là-dedans, boum ! Verrouillez-le simplement là-bas comme ça. Habituellement, il entre sans trop de difficulté. Et vous voyez que c’est verrouillé là-dedans. Et puis vous êtes prêt à rétrograder l’alésage.

Alors maintenant, nous allons faire l’exercice - d’accord, bien. Ensuite, nous allons revenir sur la manche. Ça se verrouille, et puis nous sommes prêts à partir. Et j’espère que cela ne nous prendra pas trop de temps. Je vais tirer sur le - sur le manchon transhuméral ici - essayer d’obtenir de meilleurs tissus. Et vous devez simplement appliquer une traction douce et être très patient.

Alors maintenant, ce que je vais faire, c’est aller dans le portail antérieur ici. Sauvegarder. T gérer cette chose pour moi. Poignée en T. Et puis je mettrai la poignée en T ici. Oui. Et je vais soutenir ceci - il suffit de dérouler cette chose ici. C’est plutôt cool parce que vous assemblez les instruments in vivo - vous savez, à l’intérieur de l’articulation de l’épaule. Et ce que vous voyez ici - alors oui, exactement. Vous voyez, je vous montre ? Ce que vous voyez ici maintenant, c’est un resurfaçage de la tête humérale bien aménagé. Je ne pense pas que nous aurons à aller beaucoup plus loin que cela sur l’articulation - sur l’humer. Je pense que ça a l’air plutôt bien. Maintenant, la glène - parce que c’est vraiment là que l’action se passe sur l’épaule de ce gars.

CHAPITRE 4

D’accord, encore une fois, je vais centrer là où je pense que la plus grande partie de la pathologie se trouve, et je positionne simplement le bras de manière à ce que j’aie l’impression qu’il m’aidera à atteindre cet objectif. Vous voyez donc ici que l’arthrite est là-bas, et vous voulez en quelque sorte que cette glène refasse la surface là où se trouve l’arthrite. La question est donc maintenant de mettre le bras dans la bonne position pour le manchon transhuméral. C’est toujours amusant. Pour moi - d’accord, bien. D’accord. D’accord, bien. Ensuite, tournez les yeux dans l’autre sens pour que je puisse voir la glène et m’assurer que je suis au bon endroit avec la glène. Faites cela - nous allons juste enterrer cela pour la récolte et en ressortir. D’accord. Et ensuite, ce que nous allons faire, c’est prendre cela ici. Vous pouvez en quelque sorte revenir un peu en arrière. Montrez-moi ce qui se passe ici s’il vous plaît. Revenez un peu en arrière ici, afin que vous puissiez déconnecter ces deux-là. Et puis vous pouvez le retirer. D’accord, cool. Alors, encore une fois, je vais maintenant présenter ces alésoirs anagrades, et c’est là que je vais devoir voir d’où je viens. L’alésoir anagrade - on dirait que je l’ai perdu. D’une manière ou d’une autre, j’ai besoin...

Voyons voir ici. D’accord, alors maintenant - maintenant ce que je vais faire, c’est découvrir où se trouve ce mamelon. Gardez votre main là juste parce que j’ai besoin de penser - d’accord, bien. Je vais essayer de trouver ce mamelon ici. D’accord, donc ce mamelon doit être enterré là-dedans. Ce que je vais faire pour le faire, c’est que parfois je bouge le bras dans l’aisselle, un peu vers l’extérieur. Vous voyez ce que je veux dire ? Et voilà. Il semble s’intégrer parfaitement là-dedans. Alors, vous voyez ce que je fais ? Il s’agit donc d’une opération techniquement exigeante pour cette raison. Vraiment, cela nécessite toutes les compétences que vous avez en arthroscopie : visualisation du portail antérieur, visualisation du portail postérieur, orientation - je veux dire littéralement - c’est comme tout. Donc, vous savez. D’accord, maintenant nous devons remettre cette chose dans ce trou. Une fois que vous y êtes, c’est un peu rafraîchissant et agréable et toutes ces bonnes choses. D’accord, puis utilisez-le pour le manipuler, et voilà. Une fois que vous y êtes - d’accord, juste là - c’est tout. D’accord, bien. D’accord, c’est un exercice ?

D’accord, maintenant je vais essentiellement - je vais simplement le répéter. Et c’est la partie la plus difficile - généralement, la partie la plus difficile du travail d’alésage. Ouais, d’accord bien - nous obtenons ce que nous voulons de cette chose, vous voyez ça ? Juste - vous n’avez qu’à vérifier et vous assurer que vous obtenez ce dont vous avez besoin de cette chose. Et parfois, ce que je fais, c’est que je le déplace vers le portail antérieur pour cette partie, et pour une raison quelconque, il semble que c’est une bonne position pour voir mon - oui, pouvez-vous le tenir ? Merci. J’ai oublié ça. C’est une bonne partie - position pour voir mon alésage. Oui, c’est le cas, juste là - d’accord, bien. Donc il y a - il y a la vue que je recherche là-bas. Mettez-le. D’accord, bien. Donnez-moi ce point de vue. Et donc, maintenant, ce que je fais habituellement, c’est que je - je colle ceci - non - de cette façon. Je dois - je commence à - bouger l’épaule pour que je puisse fermer le trou du but, si vous voulez. Oui, cet écart juste là. Je pense que nous avons un bon cercle là-bas, un bon cercle là-bas, un bon cercle là-bas, un bon cercle là-bas. Je pense que ça a l’air bien.

D’accord, maintenant ce que nous allons faire, c’est préparer la tête humérale parce que c’est déjà fait de ce côté aussi. D’accord, et puis... oui.

CHAPITRE 5

Ce que nous voulons vraiment faire, ce sont les fils K. Voyez votre côté - votre côté. Vous pouvez le remettre dans cet étui. Marteau ou perceuse ? Hein, c’est un peu trompeur, hein ? Pourquoi cela bouge-t-il ? C’est plutôt cool, n’est-ce pas ? D’accord, maintenant ce que nous pouvons faire, c’est scier le haut. Donc, ce dont nous avons vraiment besoin, ce sont de bonnes participations sur cette chose. Ouais, je vais avoir besoin que tu le fasses de manière à ce que tu - je peux toujours y entrer. oui. Ne laissez pas cette chose sortir, sortez de là. D’accord. Alors voilà, voilà. Par 5 millimètres, n’est-ce pas ? Cinq millimètres bien ?

Voici un tibial - voici un tibia distal. Il s’agit d’une articulation de la cheville. Et puis nous allons le dire de la même manière. D’accord, bien. Alors maintenant, nous l’enlevons comme ça. Vous voulez tenir ? Donc, une fois de plus, nous avons eu une belle petite greffe - mais vous voyez comment c’est U-ed là-bas ? Il ne sera jamais plat lorsque vous le mettrez dans une lunette. N’oubliez donc pas que cela n’a pas d’importance. Vingt - c’est bien. Vingt millimètres sur cinq millimètres de profondeur. Et donc celui-ci... Le voici, un 20 millimètres sur 5 et ça, c’est assez mince, ce qui est typique d’un tibia distal. D’accord, passons au lavage pulsé. Prenons un bol frais et un lavage pulsé. D’accord - juste pour nettoyer le propre sang de la personne - vous savez. D’accord. Refroidir. D’accord. Et un couteau en retour. Maintenant, nous allons le faire, et nous allons - c’est à partir du sang - le propre sang du patient. Ça s’appelle ACP, vous voyez ce que je veux dire ? Et en gros, c’est - c’est un plasma riche en plaquettes - une version essentiellement dérivée de cela. D’accord, alors revenons aux épaules, revenons à la vraie partie de l’opération ici.

CHAPITRE 6

Le lieu de greffe est juste ici. Il y a le côté greffe. Et c’est un peu capricieux, mais c’est plutôt cool. D’accord, maintenant nous allons insérer le greffon. Étape très importante ici : ne pas perdre la canulation. Je pense que c’est là que j’ai eu ce culot extérieur la dernière fois. Alors ne me laissez pas sortir ça, d’accord ? Tenez, tenez-le ici. Tenez-le là-haut. Tenez ça. Tenez ça. Ne lâchez pas prise tout de suite. J’ai besoin - j’ai besoin que vous m’aidiez parce que je ne peux pas - c’est là que ça devient un peu délicat. À peu près dans le site, n’est-ce pas ? D’accord. N’est-ce pas à peu près dans le site ? Ça me semble aussi. Oui, c’est là-dedans. C’est dans le site là-bas, alors - vous voyez là-bas ? Bon. On dirait presque un...

D’accord, implant. Ventouse. Tirer. Cet exercice - cela - cet os est vraiment bon. D’accord, donc ce n’est pas grave. Ce que nous allons faire, c’est revenir et aller chercher ce gars dans une seconde. D’accord, maintenant allons-y et faisons le deuxième tour. D’accord, c’est bien, percez. Aidez moi. C’est une sorte d’entrée et de sortie pour vraiment mettre ce truc là-dedans. Cela s’est beaucoup passé là-bas. Vous devriez attraper - vous avez vu ce disque ? Je suppose que nous nous débarrassons simplement de cela. Et voilà.

CHAPITRE 7

Saisisseur. D’accord. D’accord, lâchez prise. Venez simplement avec cette pince ici. D’accord, bien. Bon. Bon. D’accord. Bon. Juste dans sa droite. oh. Ahhhhhhhh. Vraiment bien. D’accord, bien. Non, non juste ta - D’accord les gars, merci à tous.

Je pense qu’il s’agit d’un besoin bien reconnu dans notre domaine, c’est-à-dire d’essayer de s’attaquer avec succès à l’arthrite chez un jeune patient. Et nous savons, d’après la littérature, le groupe - le travail effectué à la Mayo Clinic et d’autres - où, essentiellement, les jeunes patients, qui subissent une arthroplastie de l’épaule, ne durent pas aussi longtemps et leur satisfaction est moindre. Et essayer de résoudre ce problème. Et il y a eu de nombreuses façons différentes de le faire par greffe biologique, en utilisant des tendons d’Achille, des matrices dermiques, etc. Ce n’était pas des résultats satisfaisants, donc la prochaine étape naturelle, dans mon esprit, était d’aller là où le genou était allé il y a plusieurs décennies et - et - et - et vraiment essayer de développer cette zone de greffe de cartilage pour l’épaule. Et c’est bien parce que la greffe ostéochondrale est vraiment la seule façon, à ce jour, que nous avons de faire une greffe ou une procédure chondrale qui est biomimétique - qui reproduit en fait le cadage mature et hyalin - le cartilage que vous verriez dans une - dans une articulation normale. Les autres ne reproduisent vraiment pas cela. Vous savez, les microfractures, les implantations de chondrocytes autologues, ce n’est pas le cas, contrairement à la greffe de chondrocytes ou de greffons ostéochondraux.

Et donc, vous savez, il y a quelques défis techniques. Vous m’avez interrogé sur un autre défi que nous rencontrons avec cette procédure, c’est que nous essayons de l’intégrer et que nous essayons vraiment de le comprendre. C’est - c’est la question de - de ce que vous faites avec un humérus et une glène déformés. Et dans ces cas, le faire par arthroscopie n’est peut-être pas la meilleure façon parce que vous ne pouvez tout simplement pas atteindre l’endroit où vous devez aller pour corriger la déformation, et j’ai donc commencé à passer maintenant à des procédures ouvertes avec des greffons plus gros et ainsi de suite. Il y a donc certaines choses que nous devons régler. L’autre chose, c’est que nous ne savons pas combien de temps cela dure, et je pense que c’est un autre point vraiment important. Mais si cela reflète ce qui a été observé dans le genou avec un taux de survie raisonnable de 10 et 15 ans, alors, vous savez, je pense que nous avons rendu un véritable service à ces jeunes patients.

Pourquoi cette procédure est-elle nouvelle ? C’est nouveau parce que - c’est nouveau et ancien. Je veux dire, je vais vous dire, c’est construit sur des décennies de recherche dans la littérature sur le genou où la greffe ostéochondrale fraîche, qui est l’objet de cette procédure, la prise d’une greffe ostéochondrale fraîche et sa transplantation dans l’épaule, a été effectuée dans le genou depuis les années 1970. Et il y a beaucoup de données à ce sujet et beaucoup de recherches qui ont été menées à ce sujet. Ce que nous faisons vraiment, c’est essayer de prendre le patient qui est plus jeune, vous savez, généralement de moins de 50 ans - souvent dans la vingtaine et la trentaine - qui souffre d’arthrose importante ou d’une perte chondrale, qu’elle soit focale ou globale, et nous essayons de transplanter le cartilage qu’ils ont perdu dans l’articulation de l’épaule. Et ce concept est - est quelque peu nouveau dans le sens où l’arthroscopie, nous avons - j’ai développé une technique pour le faire par arthroscopie et, en plus de cela, en tant que greffe bipolaire - à la fois de l’alvéole et de l’humérus. Donc, dans ce cas, c’est - c’est nouveau dans cette technique. D’autres gars ont fait cette procédure, comme JP Warner et Brian Cole, comme une greffe unipolaire, c’est-à-dire seulement la tête humérale, comme une procédure ouverte, et je ne fais que m’appuyer sur leur travail.

Eh bien, l’avantage d’une chirurgie comme celle-ci est, en théorie, d’avoir une procédure ambulatoire de conservation de la coiffe des rotateurs qui élimine le besoin, nous l’espérons, au moins pour un certain temps, de prothèses en métal et en plastique, comme une arthroplastie totale ou partielle de l’épaule, et une greffe avec des tissus biologiques vivants, comme le cartilage, ce qui est généralement le problème dans l’épaule de ce patient - ils ont perdu du cartilage.

Je peux vous dire que je fais cela depuis presque deux ans maintenant. Et il y a quelques obstacles, et c’est une courbe d’apprentissage - quelqu’un doit le faire pour que nous puissions développer la - la, vous savez, la solution, pour ainsi dire. Mais vous savez, l’un des obstacles que j’ai appris à mes dépens est - c’est-à-dire - la question - de répondre à la question de savoir quelle taille de greffe est suffisante pour couvrir l’articulation à rotule de manière adéquate pour traiter la symptomatologie. Et ce que j’ai découvert dans les premiers travaux jusqu’à présent, c’est que même si les greffes n’échouent pas vraiment, je n’ai pas eu de problème d’échec de greffe lorsque nous faisons un suivi avec l’IRM. Ce que j’ai vu chez certains patients, c’est que les patients osseux plus gros, les greffes de 30 millimètres que nous faisions initialement et que nous faisons toujours, ne sont tout simplement pas assez de greffes. J’ai eu l’occasion d’examiner l’épaule après cela et j’ai constaté qu’il n’y avait tout simplement pas assez de couverture. La question est donc de savoir quelle est la bonne taille ? Et c’est quelque chose qui va être réglé au cours de la prochaine décennie, j’en suis sûr. Mais, vous savez, nous avons évolué dans cette direction, et je pense que c’est un mouvement très important pour le domaine.