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  • Einleitung
  • 1. Diagnostische Arthroskopie
  • 2. Platzierung der transhumeralen Hülse
  • 3. Bereiten Sie den Humeruskopf vor
  • 4. Bereiten Sie die Glenoid-Oberfläche vor
  • 5. Bereiten Sie die Allotransplantate vor
  • 6. Platzieren Sie das Glenoid Graft
  • 7. Legen Sie das Humeral-Transplantat
  • Diskussion

Arthroskopisches Total Shoulder Resurfacing mit osteochondralem Allotransplantat

33579 views

Ruben Gobezie, MD; Samuel Dubrow, MD
University Hospitals of Cleveland, Case Medical Center

Transcription

EINLEITUNG

Mein Name ist also Reuben Gobezie. Ich bin der Leiter des Schulter- und Ellenbogendienstes an den Universitätskliniken von Cleveland, Case Medical Center. Und was wir heute tun werden, ist, dass wir ein neues oder relativ neues Verfahren namens arthroskopische biologische totale Schultererneuerung überprüfen werden. Dies ist also eine arthroskopische Operation, und im Wesentlichen tun wir, um eine Knorpeltransplantation in der Schulter mit dieser Technik zu erreichen, - wir bringen den Patienten herein. Sie werden sehen, wenn wir das Zielfernrohr zum ersten Mal in die Schulter legen, ich werde eine routinemäßige diagnostische Arthroskopie machen, alles betrachten, sicherstellen, dass die Rotatorenmanschette intakt ist, sicherstellen, dass - dass - dass der Chondralverlust das ist, was ich vor der Operation dachte, und dann den Humeruskopf und die Glenoidtransplantatgrößen erhöhen, weil es verschiedene Größen gibt, die ich transplantieren kann. Als nächstes werden wir - Sie werden sehen, dass wir das Rotatorenintervall herausnehmen und den Bizeps aus dem Feld entfernen - gibt uns mehr Arbeitsraum - und dann beginnen wir mit dem Verfahren, bei dem wir beginnen, die Oberflächen des Humeruskopfes und des Glenoids neu vorzubereiten, damit sie das Transplantat erhalten können.

Dies ist ein - ein Patient, der im Wesentlichen eine klassische Arthrose der Schulter hat, wenn auch in jungen Jahren, und die Optionen für ihn heute in meiner Praxis wären eine totale Schulterplatzierung mit herkömmlichen Prothesen oder eines dieser alternativen Transplantatverfahren, nicht osteochondrale Transplantate, von denen ich denke, dass sie nicht in Ungnade gefallen sind - ich benutze sie nicht mehr - oder diese osteochondrale Transplantation. Ich denke - Debridement wurde bereits versucht; Es hat für ihn nicht funktioniert und hier sind wir - im Grunde genommen ein bipolares Transplantat.

KAPITEL 1

Okay gut. Hier haben wir also das glenohumerale Gelenk, und Sie sehen hier, dass es eine - einige Veränderungen der Stufe eins und zwei und drei gibt. Dann kommst du hier runter und siehst, dass es eine Veränderung der vierten Klasse gibt. Siehst du, was ich meine? Es gibt eine Änderung der Note 4. Ebenso auf dem Humerus ist es völlig vom Knorpel befreit. Es ist ein Grad 4. Du kommst also weit nach oben, und du kannst sehen, dass dort etwas Knorpel ist. Das Rotatorenintervall ist hier. Der Subscap ist da. Und dann die vy - die Rotatorenmanschette ist überlegen noch intakt, genau dort. Und dann hat er natürlich einen normalen degenerativen Vorgesetzten ausgefranst, te - tenotomisiert den Bizeps schon. Und was wir jetzt tun werden, ist, dass wir hier in den Rest der Operation gehen werden.

KAPITEL 2

Wir werden jetzt das Rotatorenintervall resezieren. Und im Wesentlichen ist es das, was wir jetzt tun werden; Wir werden das Rotatorenintervall resezieren. Diese sind sehr, wissen Sie, jede - jede dieser arthroskopischen Summen sind in einem ganz anderen Charakter und - und basierend auf der Weichteilenge der Schulter und so weiter. Hier gehe ich also mit der Rotatorenintervallresektion den ganzen Weg raus. Sie müssen den ganzen Weg vorbei gehen - nur die Kapsel, die tief ist - und den ganzen Weg hinaus, bis Sie deltoide Fasern sehen, denn wenn Sie Instrumente passieren, möchten Sie wirklich vorsichtig sein, um sicherzustellen, dass Sie das bekommen, damit Sie Instrumente leicht passieren können, verstehst du? Und dann können Sie hier sehen, dass die verbundene Sehne auf der linken Seite Ihres Bildschirms dort auftaucht, hier. Und dann werden wir den Hautschnitt verbreitern, und dann werden wir hier eine Bohrführung mit einem Durchmesser von 25 mm platzieren. Und Visualisierung ist der Schlüssel, weil Sie so viel Abfluss haben. Ich stelle jetzt den - den Leitfaden, und Sie sehen hier, dass ich diesen Leitfaden behalte - Sie müssen hier sehr vorsichtig mit dem Nervus axillaris sein, und ich halte diesen Leitfaden hier in einer Position, in der ich das Gefühl habe, dass ich den Oberarmkopf beurteilen kann. Und los geht's.

Okay, ich denke, das ist eine gute Position dafür. Ich werde unter die Mitte gehen, denken Sie daran, es ist nur eine 35-mm-Führung. Ich werde hier unter das Zentrum gehen, wo... Okay gut - und halte das, Sam, für mich. Jetzt werde ich herauskommen, und ich werde dies nehmen und ich werde dies tun, hier. Okay, Messer. Elf Klingen, Gaby. Elf Klingen. Okay, gut. Und das sagt mir, wo es in der Haut ist. Es ist eine Art Winkel. Zeig mir das - zeig es mir auf dem b - Knochen sitzend. Da gehst du hin, gut. Und dann werde ich hier einen Einschnitt machen. Okay und dann, was ich als nächstes tun werde, ist, dass ich mich mit dem ausbreiten werde - einem Schnidt, weil der Achselnerv hier ist, und ich kann Ihnen sagen, ich hatte kürzlich einen Schrecken, wo ich eine - a - keine Lähmung hatte - ja, ich hatte eine vorübergehende Lähmung. Lassen Sie mich Ihnen etwas sagen, es ist ein - ein Game Changer - macht dieses Verfahren nicht wert, wenn Sie nicht offensichtlich bekommen können - wenn Sie eine Nervenlähmung bekommen.

Okay gut, und dann, also jetzt, was ich tun werde, ist, dass ich diesen kleinen Groove da hineinschieben werde und dann - füttern Sie das für mich, füttern Sie das - da gehst du. Sehen Sie sich die Pins dort an. Entfernen Sie also dies - nehmen Sie einen Hammer - und dann, was Sie tun - und dann einen Greifer für den Stift, und was ich tue, ist, ihn einzuschlagen, damit mein Assistent ihn halten kann. Also los geht's. Also, du schnappst dir das einfach hier. Und okay, also hat dieser noch eine Schleife. Es ist das alte, aber es sollte in Ordnung sein. Okay. Also dann greifst du es so. Jetzt wollen wir also einen Dilatator, einen Gewebeschutz vor Ort und in der Zukunft. Okay gut. Okay, hier ist eine 55 - 5,5 Millimeter Reibahle und... oh. Nehmen Sie den Gewebeschutz ab und Sie gehen zur 5-5-Reibahle, und dann wird sie im Grunde durch den äußeren Kortex des Humerus gehen.

Okay. Okay Leute. Ich werde das rausnehmen. Das muss zuerst kommen. Okay gut. Okay, gut. Also gehen wir jetzt hinein und stecken die transhumerale Hülse dorthin. Gut, jetzt kannst du loslassen. Jetzt können wir es abnehmen. Okay gut. Was Sie jetzt hier haben, ist ein... Die transhumerale Hülse, und Sie sehen hier - können Sie den Abfluss stoppen? Sie sehen hier, dass das wirklich in der Mitte des Kopfes ist.

KAPITEL 3

Was wir jetzt tun werden, ist, schrittweise zu den Reibahlen zu gehen. Also - ja, danke. Sie werden eine 20-Millimeter-Reibahle nehmen, okay, und Sie werden das zuerst in das Schultergelenk einführen. Führen Sie das einfach direkt in das Schultergelenk durch das Rotatorenintervall ein, das Sie dort sehen. Und was wir dann tun werden, ist - manchmal setze ich ein wenig Druck auf den Arm, um ihn so zu öffnen. Und dann nehme ich den Stock, die transhumerale Hülse, die Führung und den Pin, und ich lege das so hinein. Und jetzt muss ich nur noch sehen, wo dieses zentrale Stück dort ist, und es ist genau dort unten. Ich muss es nur irgendwie dort einarbeiten. Und sobald Sie das da drin haben, boom! Sperren Sie es einfach so ein. Normalerweise geht es ohne allzu große Schwierigkeiten hinein. Und Sie sehen, dass das dort eingeschlossen ist. Und dann bist du bereit, Ream zu retrogradieren.

Also nehmen wir jetzt den Bohrer - okay, gut. Und was wir dann tun werden, ist, den Ärmel hier zurückzuziehen. Es rastet ein, und dann sind wir bereit zu gehen. Und hoffentlich dauert es nicht zu lange. Ich werde mich auf die - auf dem transhumeralen Ärmel hier - zurückziehen und versuchen, etwas besseres Gewebe zu bekommen. Und Sie müssen nur sanfte Traktion anwenden und sehr geduldig sein.

Was ich jetzt tun werde, ist, dass ich hier in das vordere Portal gehe. Sicherung. T handle auf dieses Ding für mich. T-Griff. Und dann setze ich hier den T-Griff auf. Ja. Und ich werde das unterstützen - einfach dieses Ding hier abwickeln. Es ist irgendwie cool, weil man die Instrumente in vivo zusammensetzt - wissen Sie, im Schultergelenk. Und was Sie hier sehen - dann ja, genau. Sehen Sie, ich zeige es Ihnen? Was Sie hier jetzt sehen, ist ein schön ausgestatteter Humeruskopf, der wieder auftaucht. Ich glaube nicht, dass wir viel größer gehen müssen als das auf dem Gelenk - auf dem Humer. Ich denke, es sieht ziemlich gut aus. Jetzt das Glenoid - denn dort ist die Action wirklich auf der Schulter dieses Kerls.

KAPITEL 4

Okay, jetzt werde ich das wieder dort zentrieren, wo ich denke, dass der größte Teil der Pathologie ist, und ich positioniere den Arm einfach so, dass ich das Gefühl habe, dass er mir helfen wird, dieses Ziel zu erreichen. Sie sehen hier also, dass die Arthritis dort unten ist, und Sie wollen irgendwie, dass dieses Glenoid-Resurfacing dort ist, wo die Arthritis ist. Jetzt geht es also darum, den Arm in die richtige Position für die transhumerale Hülse zu bringen. Macht immer Spaß. Für mich - okay, gut. Okay. Okay gut. Und dann drehe deine Augen in die andere Richtung, damit ich das Glenoid sehen und sicherstellen kann, dass ich mit dem Glenoid an der richtigen Stelle bin. Machen Sie das - wir werden das einfach bis zur Ernte begraben und wieder herausholen. Okay. Und was wir dann tun werden, ist, das hier unten zu nehmen. Sie können das ein wenig zurückgeben. Zeigen Sie mir bitte, was hier los ist. Setzen Sie dies hier ein wenig zurück, damit Sie diese beiden trennen können. Und dann können Sie das herausziehen. Okay, cool. Also werde ich jetzt wieder diese anagraden Reibahlen vorstellen, und das wird sein, wo ich irgendwie sehen muss, woher ich komme. Die anagrade Reibahle - sieht aus, als hätte ich sie verloren. Irgendwie muss ich...

Mal sehen. Okay, jetzt - jetzt werde ich herausfinden, wo diese Brustwarze ist. Halten Sie Ihre Hand dort nur cuz I - ich muss nur irgendwie denken - okay, gut. Ich werde versuchen, diese Brustwarze hier zu finden. Okay, also muss die Brustwarze dort vergraben werden. Was ich tun werde, um das zu tun, ist, manchmal bewege ich den Arm in der Achselhöhle, ein bisschen nach außen. Weißt du, was ich meine? Bitte schön. Es scheint genau dort hinein zu passen. Also, siehst du, was ich tue? Aus diesem Grund ist dies also eine technisch anspruchsvolle Operation. Wirklich, es erfordert jede Fähigkeit, die Sie in der Arthroskopie haben: vordere Portalvisualisierung, hintere Portalvisualisierung, Orientierung - ich meine wörtlich - es ist wie alles. Also, weißt du. Okay, jetzt müssen wir dieses Ding wieder in dieses Loch bringen. Sobald man dort ankommt, ist es irgendwie erfrischend und nett und all das gute Zeug. Okay, und dann benutze das, um es zu manipulieren, und los geht's. Sobald Sie einsteigen - okay, genau dort - das war's. Okay gut. Okay, ist das eine Übung?

Okay, jetzt werde ich es im Grunde genommen - ich werde es im Grunde nur reiben. Und das ist der schwierigste - normalerweise der schwierigste Teil der Reibarbeit. Ja, okay gut - wir bekommen, was wir von diesem Ding wollen, verstehst du das? Nur - Sie müssen nur noch einmal überprüfen und sicherstellen, dass Sie das bekommen, was Sie von diesem Ding brauchen. Und manchmal, was ich tun werde, ist, dass ich es für diesen Teil in das vordere Portal verschiebe, und aus irgendeinem Grund scheint es, dass dies eine gute Position ist, um meine zu sehen - ja, können Sie das halten? Vielen Dank. Habe das vergessen. Es ist ein guter Teil - Position, um meine Reibung zu sehen. Ja, das ist es, genau da - okay gut. Es gibt also - da ist die Aussicht, die ich dort suche. Setzen Sie das ein. Okay gut. Geben Sie mir diese Ansicht dort. Und so, was ich jetzt normalerweise mache, ist, dass ich - ich klebe das - nein - so. Muss - ich fange an - die Schulter zu bewegen, damit ich das Ziel schließen kann - Loch, wenn Sie so wollen. Ja, diese Lücke genau dort. Ich denke, wir haben eine gute Felge dort, eine gute Felge dort, eine gute Felge dort, eine gute Felge dort. Ich finde, es sieht gut aus.

Okay, was wir jetzt tun werden, ist, den Humeruskopf vorzubereiten, der auch auf dieser Seite bereits gemacht wurde. In Ordnung, und dann... ja.

KAPITEL 5

Was wir wirklich tun wollen, sind die K-Drähte. Sehen Sie Ihre Seite - Ihre Seite. Sie können es wieder in dieses Holster stecken. Hammer oder Bohrer? Hä, das ist irgendwie irreführend, oder? Warum bewegt sich das? Es ist ziemlich cool, nicht wahr? Okay, was wir jetzt tun können, ist, das Ganze zu sehen. Was wir also wirklich brauchen, sind einige gute Bestände an dieser Sache. Ja, ich werde dich brauchen, um es so zu tun, dass du - ich kann immer noch da reinkommen. ja. Lass das Ding nicht herauskommen - komm da raus. Okay. Da ist es also, dort. Um 5 Millimeter, oder? Fünf Millimeter gut?

Hier ist ein Tibial - hier ist ein distales Tibia. Dies ist ein Sprunggelenk. Und dann werden wir das ähnlich ausdrücken. Okay gut. Also nehmen wir das jetzt so raus. Sie wollen halten? Also haben wir wieder einmal ein nettes kleines Pfropfen bekommen - aber siehst du, wie es dort U-ed ist? Es wird nie flach sein, wenn Sie es in einen Bereich legen. Denken Sie also daran, dass es keine Rolle spielt. Zwanzig - das ist in Ordnung. Zwanzig Millimeter mal fünf Millimeter Tiefe. Und so dieser hier... Hier ist es - ein 20 mal 5 Millimeter und das - das ist ziemlich dünn, was typisch für eine distale Tibia ist. Okay, lass uns die - lass uns die gepulste Lavage haben. Lass uns eine frische Schüssel und eine gepulste Lavage haben. In Ordnung - nur um das eigene Blut der Person - Sie wissen - zu reinigen. Okay. Kühl. Okay. Und ein Messer zurück zu dir. Jetzt werden wir das tun, und wir werden - das ist aus dem Blut - das eigene Blut des Patienten. Es heißt ACP, weißt du, was ich meine? Und im Grunde ist es - es ist ein plättchenreicher Plasma-der - im Grunde abgeleitete Version davon. Okay, also lass uns zurück in die Schultern kommen, lass uns zum eigentlichen Teil der Operation hier zurückkommen.

KAPITEL 6

Pfropfplatz ist genau hier. Da ist die Pfropfseite. Und es ist irgendwie pingelig, aber es ist ziemlich cool. Okay, was wir jetzt tun werden, ist, dass wir das Transplantat einsetzen werden. Sehr wichtiger Schritt hier: die Kanülierung nicht zu verlieren. Ich denke, das ist der Punkt, an dem ich das letzte Mal diesen äußeren Nerv bekommen habe. Also lass mich das nicht herausziehen, okay? Hier, halten Sie es hier hoch. Halten Sie es dort hoch. Halten Sie das. Halten Sie das. Lass jetzt nicht los. Ich brauche - ich brauche dich, um mir zu helfen, weil ich es nicht kann - hier wird es irgendwie knifflig. So ziemlich auf der Website, nicht wahr? Okay. Ist es nicht ziemlich viel vor Ort? Sieht für mich auch so aus. Ja, es ist drin. Es ist auf der Website dort, also - sehen Sie dort? Gut. Scheint fast wie ein...

Okay, Implantat. Kolben. Schießen. Dieser Bohrer - das - das - dieser Knochen ist wirklich gut. Okay, das ist okay. Was wir tun werden, ist, dass wir zurückkommen und diesen Kerl in einer Sekunde bekommen. Okay, jetzt lass uns loslegen und Runde zwei machen. Okay gut, Bohrer. Hilf mir. Irgendwie rein und raus, um das Ding wirklich da drin zu bekommen. Das ist dort viel reingegangen. Sie sollten greifen - haben Sie diese Scheibe gesehen? Ich denke, wir werden das einfach los. Bitte schön.

KAPITEL 7

Grasper. Okay. Okay, lass los. Kommen Sie einfach mit diesem Greifer hier herein. Okay, gut. Gut. Gut. Okay. Gut. Genau in seinem Recht. oh. Ahhhhh Wirklich gut. Okay gut. Nein, nein nur ta - Okay Leute, danke an alle.

Ich denke, es ist ein anerkanntes Bedürfnis in unserem Bereich - das heißt, der Versuch, die Arthritis bei einem jungen Patienten erfolgreich anzugehen. Und wir wissen aus der Literatur, die Gruppe - Arbeit aus der Imsengco Clinic und anderen - wo im Wesentlichen, junge Patienten, die eine Schulterendoprothetik haben, sie nicht so lange dauern, und ihre Zufriedenheit ist geringer. Und versuchen, dieses Problem anzugehen. Und es gab viele verschiedene Möglichkeiten, wie Menschen es durch biologisches Transplantieren, Verwenden von Achillessehnen, Hautmatrizen und so weiter getan haben. Nicht zufriedenstellende Ergebnisse, also war der natürliche nächste, in meinen Kopf bewegende Schritt, dorthin zu gehen, wo das Knie vor einigen Jahrzehnten hingegangen war, und - und - und wirklich zu versuchen, diesen Bereich der Knorpeltransplantation für die Schulter zu entwickeln. Und es ist schön, weil osteochondrale Transplantate wirklich die einzige Möglichkeit sind, bis heute ein Transplantat- oder Chondralverfahren herzustellen, das biomimetisch ist - das tatsächlich den reifen, hyalinen Cadage - Knorpel, den Sie in einem normalen Gelenk sehen würden - reproduziert. Der Rest von ihnen reproduziert das wirklich nicht. Wissen Sie, die - die Mikrofrakturen, die autologen Chondrozytenimplantationen - sie erreichen das nicht - sie erreichen das nicht, während der Chondrozyt oder die osteochondrale Transplantattransplantation dies tut.

Und so, wissen Sie, gibt es einige technische Herausforderungen. Sie haben mich nach einer weiteren Herausforderung gefragt, die wir mit diesem Verfahren haben, ist, dass wir versuchen, dies einzubauen und versuchen, es wirklich herauszufinden. Ist - ist die Frage von - was man mit einem deformierten Humerus und Glenoid macht. Und in diesen Fällen ist es möglicherweise nicht der optimale Weg, es arthroskopisch zu tun, weil Sie einfach nicht dorthin gelangen können, wo Sie hin müssen, um die Deformität zu korrigieren, und so habe ich begonnen, jetzt in offene Verfahren mit größeren Transplantaten und so weiter überzugehen. Es gibt also einige Dinge, die wir herausfinden müssen. Die andere Sache ist, dass wir nicht wissen, wie lange diese dauern, und ich denke, das ist ein weiterer wirklich großer Punkt. Aber wenn es widerspiegelt, was im Knie mit vernünftigen 10 und 15 Jahren Überlebenszeit gesehen wurde, dann, wissen Sie, ich denke, wir haben diesen jüngeren Patienten einen echten Dienst erwiesen.

Warum ist dieses Verfahren neu? Es ist neu, weil - es ist neu und alt. Ich meine, ich sage Ihnen, es basiert auf jahrzehntelanger Forschung in der Knieliteratur, wo frische osteochondrale Transplantation, worum es bei diesem Verfahren geht, ein frisches osteochondrales Transplantat zu nehmen und es in die Schulter zu transplantieren, seit den 1970er Jahren im Knie durchgeführt wurde. Und es gibt eine Menge Daten dazu und eine Menge Forschung, die in diese Sache eingeflossen ist. Was wir wirklich tun, ist, den Patienten zu nehmen, der jünger ist, wissen Sie, typischerweise unter 50 Jahren - oft in den 20er und 30er Jahren -, der eine signifikante Osteoarthritis oder einen Chondralverlust hat, ob fokal oder global, und wir versuchen, den Knorpel, den sie verloren haben, in das Schultergelenk zu transplantieren. Und dieses Konzept ist - ist etwas neu in dem Sinne, dass wir arthroskopisch - ich habe eine Technik entwickelt, um es arthroskopisch und obendrein als bipolares Transplantat zu tun - sowohl der Pfanne als auch des Humerus. In diesem Fall ist es also neu in dieser Technik. Andere Leute, wie JP Warner und Brian Cole, haben dieses Verfahren als unipolare Transplantation, dh nur den Oberarmkopf, als offenes Verfahren durchgeführt, und ich baue nur auf ihrer Arbeit auf.

Nun, der Vorteil einer Operation wie dieser ist theoretisch, ein ambulantes Rotatorenmanschetten-schonendes Verfahren zu haben, das die Notwendigkeit beseitigt, zumindest für eine gewisse Zeit, für Metall- und Kunststoffprothesen, wie einen totalen Schulterersatz oder teilweisen Schulterersatz, und Transplantation mit biologischem lebendem Gewebe, wie Knorpel, was normalerweise das Problem in der Schulter dieses Patienten ist - sie haben Knorpel verloren.

Ich kann Ihnen sagen, dass ich das jetzt seit fast zwei Jahren mache. Und es gibt ein paar Hürden, und es ist eine Lernkurve - jemand muss es tun, damit wir die - die, wissen Sie, die Lösung sozusagen entwickeln können. Aber wissen Sie, eine der Hürden, die ich auf die harte Tour gelernt habe, ist - das ist - die Frage - die Beantwortung der Frage, welche Größe Transplantation genug ist, um das Kugel- und Pfannengelenk angemessen abzudecken, um die Symptomatik anzugehen. Und was ich in den frühen Arbeiten bisher gefunden habe, ist, dass, während die Transplantate wirklich nicht versagen - ich hatte kein Problem mit Transplantatversagen, wenn wir mit MRT-Scan weitermachen. Was ich bei einigen Patienten gesehen habe, ist, dass die größeren Knochenpatienten, die 30-Millimeter-Transplantate, die wir ursprünglich gemacht haben und immer noch tun, einfach nicht genug Transplantate sind. Ich hatte die Gelegenheit, die Schulter danach zu strecken und habe gesehen, dass es, wissen Sie, einfach nicht genug Abdeckung gibt. Und so ist die Frage, was ist die richtige Größe? Und das ist etwas, das in den nächsten zehn Jahren ausgearbeitet werden wird, da bin ich mir sicher. Aber wissen Sie, wir haben uns in diese Richtung bewegt, und ich denke, das ist ein sehr wichtiger Schritt für das Feld.

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Authors

Filmed At:

University Hospitals of Cleveland, Case Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID1
Production ID0001
Volume2014
Issue1
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/1