Resurfacing Total Artroscópico do Ombro com Aloenxerto Osteocondral

Existem opções limitadas de tratamento para osteoartrite glenoumeral em um paciente jovem e ativo. Para lidar com a dor e a limitação da osteoartrite significativa, evitando uma artroplastia total do ombro (TSA), temos usado uma técnica minimamente invasiva para ressurgir a glenoide e a cabeça do úmero usando aloenxertos osteocondrais. Depois de identificar as áreas de dano condral mais grave durante uma artroscopia diagnóstica, um túnel transumeral é perfurado usando um pino-guia transumeral. Através deste túnel, as áreas doadoras do aloenxerto são preparadas por fresagem retrógrada da cabeça do úmero e alargamento anterógrado do alvéolo glenoidal. As construções de aloenxerto são dimensionadas e cortadas no intraoperatório em uma mesa traseira, inseridas através do portal anterior e presas nos locais do enxerto usando dardos condrais para a glenoide e um ajuste de pressão para a cabeça do úmero.

Este é um homem dominante da mão direita de 53 anos com dor no ombro direito piorando gradualmente nos últimos três anos. Sua dor é pior à noite e com movimentos aéreos e classifica sua dor como 7-8 em 10 no seu pior. Ele tem uma discreta diminuição da amplitude de movimento, principalmente na rotação interna, e dor ao levantar acima da cabeça e flexão para frente acima de 140 graus. Sua dor interfere em seu trabalho, bem como em sua qualidade de vida, interferindo no sono reparador.

Ele não relata perda de força ou dormência. A história pregressa é significativa para Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensão. Ele recebeu 2 injeções de corticosteróides, que resultaram em alívio mínimo da dor. As opções de tratamento foram discutidas com o paciente, incluindo observação, modificação da atividade, injeções repetidas, terapia ocupacional e substituição total do ombro versus cirurgia artroscópica para ressurgir o ombro com aloenxerto. Os riscos e benefícios foram discutidos detalhadamente com o paciente e ele solicitou o procedimento de resurfacing artroscópico.

No exame físico, ele relatou uma intensidade de dor de 7 em 10 na flexão anterior acima de 120 graus. O ombro está estável com um teste de elevação negativo e não houve fraqueza apreciada no manguito rotador no teste de força estática. Há uma leve perda de movimento em todos os planos, com elevação para frente para 160 graus, rotação externa para 40 graus e rotação interna para L5. A amplitude de movimento passiva é comparável à amplitude de movimento ativa com pontos finais rígidos em todos os planos. Ele tem sinais de impacto positivos, um teste de velocidade positivo e sensibilidade à palpação sobre a face anterior do ombro na região do tendão do bíceps proximal. Ele está neurovascularmente intacto distalmente ao membro superior direito com amplitude de movimento total para o cotovelo, punho e mão direitos.

As radiografias AP e axilares pré-operatórias revelam estreitamento grave do espaço articular glenoumeral e esclerose subcondral

Vista Ântero-Posterior

Vista axilar

Sem intervenção, a progressão clínica natural esperada consiste no agravamento da dor, aumento da gravidade da osteoartrite e diminuição da amplitude de movimento do ombro.

As opções de tratamento neste momento incluem uma injeção repetida de corticosteróide, fisioterapia, AINEs, substituição total do ombro, desbridamento artroscópico e um procedimento de recapeamento com aloenxerto.

Este procedimento evita uma substituição total do ombro em um paciente relativamente mais jovem e ativo. As vantagens incluem um período de recuperação mais curto, sem perda de força, o subescapular é mantido intacto e o risco relativamente alto de falha do implante TSA em pacientes mais jovens é evitado. Ao contrário de um procedimento aberto, a artroscopia é menos traumática, tem menos risco de infecção articular e permite a visualização completa da articulação do ombro.

O tamanho maior do ombro deste paciente torna o caso um pouco desafiador. Se a osteoartrite fosse mais extensa, o paciente não fosse particularmente ativo e com mais de 60 anos, uma substituição total do ombro teria sido recomendada.

É preciso ter cuidado ao colocar o pino-guia transumeral; O nervo axilar deve ser identificado e mantido livre da colocação do pino por dissecção romba até o córtex umeral.

Em um ombro maior, como neste caso, é especialmente importante tomar cuidado ao inserir o aloenxerto através do portal artroscópico anterior para não perder o controle do enxerto, pois a recuperação seria potencialmente difícil.

A artrite glenoumeral continua sendo um problema desafiador para tratar no paciente jovem ativo. Isso se deve em grande parte a preocupações com a longevidade de uma prótese total de ombro estável, especificamente afrouxamento, falha e eventual necessidade de cirurgia de revisão. Pacientes jovens que desejam manter um alto nível de atividade podem não ser adequados para a substituição total tradicional do ombro devido a essa preocupação com a durabilidade do implante. O resurfacing total do ombro biológico artroscópico com aloenxerto osteocondral pode ser uma alternativa promissora para o tratamento da artrite em um indivíduo jovem. Também permite a conservação óssea, portanto, se a artrite progredir, uma substituição total padrão do ombro pode ser realizada prontamente em uma data posterior, se necessário.

Este procedimento foi realizado pelo autor sênior (RG) em 22 pacientes com acompanhamento de 2 anos. Os resultados têm sido promissores, com melhorias nos escores médios de dor visual analógica melhorando de 6 para 1. A amplitude de movimento na elevação para a frente melhorou em média de 128 graus para 137 graus. A pontuação média dos cirurgiões americanos de ombro e cotovelo nessa população de pacientes também melhorou de 40 para 83. No entanto, os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis.

Divulgações R.G é consultora e recebe suporte da Arthrex, Nápoles FL

O consentimento informado foi obtido do paciente e de toda a equipe presente na sala de cirurgia para ser filmada e está ciente de que partes deste vídeo serão publicadas e disponibilizadas gratuitamente online.

1. Artroscópio - Stryker, Kalamazoo MI
2. Sistema de dardos condrais - Arthrex, Nápoles FL
3. Sistema OATS - Arthrex, Nápoles, FL

Os autores gostariam de agradecer a Ian Fein por sua videografia e à equipe da sala de cirurgia por sua ajuda na realização deste vídeo.