Resurfacing Total Artroscópico do Ombro com Aloenxerto Osteocondral

Anestesia

1. Um bloqueio interescalênico foi colocado na área de espera pré-operatória.

Posicionamento

2. Coloque o paciente em decúbito dorsal em uma cadeira de praia Tenet com um suporte de braço Spider.
3. Prepare e cubra a extremidade superior de maneira padrão para este procedimento.

Artroscopia Diagnóstica

4. Introduza um artroscópio no portal posterior padrão na articulação glenoumeral. Faça um portal anterior padrão através do intervalo rotador usando uma agulha espinhal de calibre 18 para orientação.

Insira a câmera através do portal posterior e realize a artroscopia diagnóstica

5. Realizar uma artroscopia diagnóstica sistemática
• Resultados: Na inspeção da articulação glenoumeral, havia artrite grave de grau 4 na cabeça do úmero e na glenoide. Havia um manguito rotador superior intacto. Houve ruptura labral superior com rupturas tipo I vs tipo II visualizadas. Havia uma cápsula do ombro apertada e sinovite extensa dentro da articulação glenoumeral
6. Realize a tenotomia artroscópica do bíceps com um dispositivo ablador Arthrocare na inserção do bíceps no lábio glenoidal. Usando o portal anterior, observou-se que o bíceps se retrai dentro do sulco.
7. Tenodese do bíceps subpeitoral aberto
1. Faça uma incisão axilar como é padrão para este procedimento.
2. Incisa na fáscia do peitoral maior.
3. Coloque um afastador Hohmann pontiagudo embaixo do peitoral maior sobre o úmero lateral.
4. Coloque um afastador de dedo medialmente.
5. Identifique a bainha do bíceps e abra-a.
6. Puxe o coto do bíceps do ombro e costure-o com o fio de fibra Arthrex #2.
7. Corte a agulha e coloque as suturas no botão do bíceps.
8. Faça um furo de 2,7 mm bicorticicamente e alargue o córtex anterior com um alargador de 7 mm.
9. Insira o botão no orifício perfurado e "vire" no córtex posterior.
10. Amarre a sutura para prender a tenodese.

Colocação da manga transumeral

Alinhe a broca usando o pino-guia transumeral

8. Continue a artroscopia.
9. Ressece todo o intervalo do rotador
10. Ao visualizar do portal posterior, insira a guia da cabeça do úmero através do portal anterior. Isso centralizará o pino-guia transumeral na lesão da cabeça do úmero.
11. Faça uma incisão na pele do deltóide onde o pino-guia entra em contato com o deltóide lateral. Disseque até o úmero com um Schnitt para garantir que não haja invasão do nervo axilar

Perfure o úmero proximal até a superfície articular

12. Faça um guia Acorn verificando a posição através dos portais anterior e posterior.
• Neste caso: Utilizou-se um guia de 4,5 mm. Bata o pino até que um assistente possa agarrá-lo através do portal anterior
13. Uma broca canulada de 5,5 mm é então avançada sobre o pino-guia e no osso subcondral da cabeça do úmero

Coloque a manga transumeral

14. Uma manga transumeral é colocada sobre o dilatador portal até ser visualizada na articulação glenoumeral.

Prepare a cabeça do úmero

Insira o alargador retrógrado através do portal anterior e prenda o pino do alargador

15. Insira um alargador retrógrado de 20 mm (Arthrex) através do portal anterior, monte o alargador/aparelho de perfuração dentro da junta
16. Puxe a luva transumeral para trás 5 mm

Cabeça umeral de resma retrógrada

17. Alargamento retrógrado da cabeça do úmero a uma profundidade de 20 mm, passando o alargador para a frente e puxando o alargador lateralmente, pressionando-o contra a superfície articular da cabeça do úmero.

Remova o alargador do pino e inspecione a área

18. Desengate a broca do alargador do pino do eixo usando a alça em T.

Prepare a superfície da glenoide

Insira o alargador anterógrado no portal anterior e coloque sobre a glenoide

19. Manipule o braço até que a manga transumeral esteja centralizada sobre o ponto nu da glenoide.
20. Perfure a broca auto-roscante no ponto nu da glenoide.
21. Desmonte o aparelho de guia
22. Insira o alargador anterógrado e prenda o pino do eixo ao alargador, manipulando o braço conforme necessário para permitir a fixação
23. Uma vez conectado, manipule o alargador até centralizar no mamilo criado pela broca auto-roscante

Alargar a superfície glenoidal

24. Alargar até 20 mm até ficar completamente plano em todas as superfícies.
25. Mova a câmera para o portal anterior para inspecionar o alargamento. Continue a resma.
26. Desengate o alargador anterógrado do pino do eixo.
27. Reinsira o alargador retrógrado do úmero de 30 mm e a resma retrógrada no retalho do úmero de 30 mm.

Remova o alargador e inspecione a área

28. Desengate o alargador do pino do eixo.

Prepare os aloenxertos

Corte e dimensione o enxerto umeral do úmero doador

• Neste caso: O enxerto proximal do úmero foi confeccionado usando uma série de guias de dimensionamento, conforme descrito em meu artigo no Journal of Arthroscopy (ref. 4). Neste caso, utilizamos um enxerto umeral com diâmetro de 30 mm e largura de 5 mm.

Corte e dimensione o enxerto de glenóide da tíbia distal do doador

29. Usando uma tíbia distal, fiz o mesmo para o enxerto de glenóide para formar um enxerto com diâmetro de 20 mm e largura de 5 mm.

Anexe a sutura para posterior colocação no enxerto umeral

30. Um furo é feito no centro do enxerto umeral e uma sutura é colocada para ajudar a posicionar o enxerto no defeito da cabeça do úmero. A sutura será posteriormente utilizada para puxar o enxerto umeral para a posição adequada na cabeça do úmero, através da guia transumeral.

Coloque o enxerto de glenoide

Enxerto de inserção colhido da tíbia através do portal anterior

31. Insira o enxerto de glenóide (neste caso, retirado de um plafond tibial distal) na articulação glenoumeral. Impacte o enxerto na posição glenoidal usando o Sistema de Dardo Condral (Arthrex, Nápoles FL) usando o guia de broca de Dardo Condral para manter o enxerto na posição.

Posição no defeito

32. Posicione o enxerto no defeito.

Prenda com dardos condrais colocados através da manga transumeral

33. Coloque 3 dardos condrais na glenoide. Obtenha uma boa fixação e ajuste de pressão.

Coloque o enxerto umeral

Passe o fio de nitinol pela luva transumeral

34. Coloque a alça de fio de nitinol através do aparelho de dardo condral e recupere através do portal anterior.

Coloque a sutura do enxerto através da alça na extremidade do fio

35. Use o laço de fio de nitinol para agarrar a sutura previamente colocada na mesa traseira através do enxerto de 30 mm

Insira o enxerto através do portal anterior e manipule até ficar sentado

36. Coloque o enxerto umeral através do portal anterior.
37. Recupere a alça de fio de nitinol segurando a sutura e manipule com um dedo através do portal anterior até que o enxerto esteja bem encaixado no defeito glenoidal.
38. Garanta uma boa fixação por pressão.

Encerramento

37. Feche todos os portais após a remoção de todos os instrumentos do ombro com suturas Maxon 4-0 interrompidas enterradas. Coloque o paciente em uma tipoia.

Cuidados pós-operatórios

Devido ao fato de ser uma técnica artroscópica que deixa o tendão subescapular intacto, a reabilitação pode ocorrer mais rapidamente do que em uma artroplastia total do ombro padrão. O paciente foi mantido em tipoia por 1 semana com amplitude de movimento passiva a partir da primeira semana de pós-operatório. A amplitude de movimento ativa completa foi iniciada com 2 semanas de pós-operatório e o fortalecimento foi iniciado com 6 semanas. Aos 3 meses, ele alcançou amplitude de movimento ativa da seguinte forma: elevação para frente para 170 graus, rotação externa para 50 graus, rotação interna para o nível vertebral L1. O paciente apresentou excelente alívio da dor, sem perda de força ou parestesias. As radiografias AP e axilar demonstraram enxertos bem assentados, com superfície articular lisa e aumento do espaço articular.

Vista Ântero-Posterior

Vista axilar