関節鏡下全肩再表化術(骨軟骨同種移植手術)
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Procedure Outline
Table of Contents
- 術前の待機エリアにはインタースカレンブロックが設置されました。
- 患者をスパイダーアームホルダー付きのテネットビーチチェアに仰向けに座らせます。
- この手術のために、上肢を標準的な方法で準備し、ドレープしてください。
- 標準的な後門に関節鏡を挿入し、下顎関節に挿入します。18ゲージの脊椎針をガイドとして、回転筋間間に標準的な前方ポータルを作ります。
- 系統的な診断用関節鏡検査を行う
- 所見:上腕関節の検査で、上腕骨頭と関節元の両方に重度のグレード4の関節炎が認められました。上回旋筋腱板は無傷でした。上位関節唇断裂があり、タイプIとタイプIIの断裂が確認されました。肩嚢が締め付けられ、腱上顎関節内に広範囲にわたる滑骨炎がありました
- 上腕二頭筋を関節凹部に挿入する部位に、アースロケアアブレーション装置を用いた関節鏡下上腕二頭筋腱切開術を行います。前門を用いると、上腕二頭筋が溝の中で後退することが観察されました。
- 開放胸下二頭筋腱結
- この処置では標準的に腋窩切開を行います。
- 大胸筋膜への切開。
- 外側上腕骨の上腕骨の上、大胸筋の下に尖ったホーマンリトラクターを置きます。
- 指のリトラクターを内側に置いてください。
- 上腕二頭筋鞘を特定して開けてください。
- 肩から上腕二頭筋の切り株を引き抜き、Arthrexのファイバーループ#2ファイバーワイヤーでホイップステッチします。
- 針を切り落とし、縫合糸を上腕二頭筋のボタンに通します。
- 2.7mmの穴を二皮質に開け、前皮質に7mmのリーマーを装着します。
- ボタンを穴に差し込み、後皮質を「ひっくり返す」と感じます。
- 縫合糸を結んで腱鞘を固定します。
- 関節鏡手術を続けてください。
- 回転筋間を全切除します
- 後門から見る際には、上腕骨頭ガイドを前門から挿入します。これにより、上腕骨ガイドピンが上腕骨頭病変の中心に固定されます。
- ガイドピンが外側三角筋に接触する三角筋に皮膚切開をします。腋窩神経の侵食がないかシュニットで上腕骨まで切り離してください
- アコーンガイドをドリルして、前方と後方のポータルを通して位置を確認しましょう。
- この場合、4.5mmのガイドが使用されました。助手が前方ポータルからピンを掴むまでノックピンを押し込んでください
- その後、5.5mmのカニューレ付きドリルをガイドピンの上から上腕骨の軟骨下骨に差し込みます
- 経上胸スリーブはポータル拡張器の上に装着され、グレノウォム関節に視認されます。
- 前門から20mmの逆行リーマー(Arthrex)を挿入し、関節内にリーマー/ドリル装置を組み立てます
- 上腕スリーブを5mm引き戻します
- 逆行では、リーマーを前方に走らせて横方向に引っ張り、上腕骨頭の関節面に押し付けることで、上腕骨頭を20mmの深さまでリームします。
- Tハンドルを使ってリーマービットをシャフトピンから外します。
- 腕を操作し、経上骨スリーブが肩甲骨の裸の部分の中央に位置するまで行います。
- セルフタッピングドリルビットをレノイドの裸地に穴を開けます。
- ガイド装置を分解する
- アンテグレードリーマーを挿入し、シャフトピンをリーマーに取り付け、必要に応じてアームを操作して取り付けを許可します
- 取り付けたら、リーマーを自己タッピングドリルビットで作ったニップルの中心に合わせるまで操作します
- 20mmまでリームして、すべての面が完全に平らになるまで続けます。
- カメラを前方ポータルに移してリームを調べてください。続けて。
- アンテグレードリーマーをシャフトピンから外してください。
- 30mm上腕椎椎間反方向リマーを再挿入し、逆行上腕弁を30mm上腕骨フラップに再挿入します。
- リーマーをシャフトピンから切り離す。
- この場合、近位上腕骨移植片は、私の論文『Journal of Arthroscopy』(参考文献4)で説明した一連のサイズガイドを使って作成されました。今回は直径30mm、幅5mmの上腕骨移植片を使用しました。
- 遠位脛骨を使って、同じようにグレノイド移植片を使い、直径20mm、幅5mmの移植片を作りました。
- 上腕骨移植片の中心にドリル穴を開け、縫合糸を挿入して移り片を上腕骨頭欠損部に位置づけます。その後、この縫合糸は上腕骨移植片を上腕骨頭の適切な位置に引き寄せ、経上方ガイドを介して使用されます。
- この場合は遠位脛骨プラフォンドから採取した腱骨移植片を下顎上顎関節に挿入します。Chondral Dart System(Arthrex, Naples FL)を使い、Chondral Dartのドリルガイドを使って移植片をゲレノイド位置に打ち込みます。
- グラフトを欠損部に位置付けます。
- 軟骨ダーツを3本、ゲルノイドに置きます。しっかり固定して、押し込みをしましょう。
- ニチノールワイヤーループを軟骨ダーツ装置に通し、前門から引き取ります。
- ニチノールワイヤーループを使って、30mmの移植片を通して後ろのテーブルに置かれた縫合糸を掴みます
- 上腕骨移植片を前門から挿入します。
- 縫合糸を掴むニチノールワイヤーループを取り出し、前門を指で操作し、移植片が腱膜の欠損にしっかりと収まるまで操作します。
- しっかりと固定を固めてください。
- すべてのショルダーの器具を除去した後、埋設した中断型4-0マクソン縫合糸ですべてのポータルを閉じてください。患者をスリングにかけてください。
これは関節鏡手術であり、肩甲下腱を乱さずに行うため、標準的な全肩置換術よりもリハビリテーションが迅速に行われます。患者は術後1週間から受動的可動域を保ち、1週間スリングで維持されました。術後2週間で可動域の全開きを開始し、6週間から強化を開始しました。3か月後には、以下の可動域を達成しました:前方170度、外旋50度、L1椎骨レベルまで内旋。患者は筋力低下や感覚異常なし、優れた痛みの緩和を得ました。APおよび腋窩X線により、滑らかな関節面と拡大した関節空間を持つ良好な移植片が示されました。
前後視点
腋窩の眺め
