Rejuvenecimiento total artroscópico del hombro con aloinjerto osteocondral

Anestesia

1. Se colocó un bloque interescalénico en el área de espera preoperatoria.

Posicionamiento

2. Coloque al paciente en decúbito supino en una silla de playa Tenet con un soporte para el brazo Spider.
3. Prepare y cubra la extremidad superior de manera estándar para este procedimiento.

Artroscopia diagnóstica

4. Introducir un artroscopio en el portal posterior estándar en la articulación glenohumeral. Haga un portal anterior estándar a través del intervalo rotador usando una aguja espinal de calibre 18 como guía.

Insertar la cámara a través del portal posterior y realizar artroscopia diagnóstica

5. Realizar una artroscopia diagnóstica sistemática
• Hallazgos: En la inspección de la articulación glenohumeral, hubo artritis grave de grado 4 tanto en la cabeza humeral como en la glenoidea. Había un manguito rotador superior intacto. Hubo desgarro del labrum superior con desgarros tipo I vs tipo II visualizados. Había una cápsula apretada en el hombro y sinovitis extensa dentro de la articulación glenohumeral
6. Realizar tenotomía artroscópica del bíceps con un dispositivo de ablación Arthrocare en la inserción del bíceps en el labrum glenoideo. Usando el portal anterior, se observó que los bíceps se retraían dentro del surco.
7. Tenodesis del bíceps subpectoral abierto
1. Haga una incisión axilar como es estándar para este procedimiento.
2. Inciso a la fascia pectoral mayor.
3. Coloque un retractor de Hohmann puntiagudo debajo del pectoral mayor sobre el húmero lateral.
4. Coloque un retractor de dedo medialmente.
5. Identifica la vaina del bíceps y ábrela.
6. Tire del muñón del bíceps del hombro y cose con el alambre de fibra Arthrex fiber loop #2.
7. Corte la aguja y coloque las suturas a través del botón del bíceps.
8. Perfore un orificio de perforación de 2,7 mm bicorticalmente y resma la corteza anterior con un escariador de 7 mm.
9. Inserte el botón en el orificio perforado y "voltee" la corteza posterior.
10. Ate la sutura para asegurar la tenodesis.

Colocación de la manga transhumeral

Alinear el taladro con el pasador guía transhumeral

8. Continuar con la artroscopia.
9. Resecar todo el intervalo del rotador
10. Mientras observa desde el portal posterior, inserte la guía de la cabeza humeral a través del portal anterior. Esto centrará el pasador guía transhumeral en la lesión de la cabeza humeral.
11. Haga una incisión en la piel del deltoides donde el pasador guía contacta con el deltoides lateral. Diseccionar hasta el húmero con un Schnitt para asegurarse de que no haya invasión del nervio axilar

Perforar a través del húmero proximal hasta la superficie articular

12. Taladra una guía de bellota comprobando la posición a través de los portales anterior y posterior.
• En este caso: Se utilizó una guía de 4,5 mm. Golpee el alfiler hasta que un asistente pueda agarrarlo a través del portal anterior
13. Luego se avanza un taladro canulado de 5,5 mm sobre el pasador guía y en el hueso subcondral de la cabeza humeral

Coloque la manga transhumeral

14. Se coloca una manga transhumeral sobre el dilatador portal hasta que se visualiza en la articulación glenohumeral.

Preparar la cabeza humeral

Inserte el escariador retrógrado a través del portal anterior y conecte el pasador escariador

15. Inserte un escariador retrógrado de 20 mm (Arthrex) a través del portal anterior, ensamble el escariador/aparato de perforación dentro de la junta
16. Tire de la manga transhumeral hacia atrás 5 mm

Cabeza humeral retrógrada

17. Retrógrado resma la cabeza humeral a una profundidad de 20 mm pasando el escariador hacia adelante y tirando del escariador lateralmente, presionándolo contra la superficie articular de la cabeza humeral.

Retire el escariador del pasador e inspeccione el área

18. Desacople la broca escariadora del pasador del eje con el mango en T.

Preparar la superficie glenoide

Insertar escariador anterógrado en el portal anterior y colocar sobre el glenoideo

19. Manipule el brazo hasta que la manga transhumeral esté centrada sobre el punto desnudo glenoideo.
20. Perfore la broca autorroscante en el punto desnudo glenoideo.
21. Desmonte el aparato de guía
22. Inserte el escariador anterógrado y fije el pasador del eje al escariador, manipulando el brazo según sea necesario para permitir la fijación
23. Una vez conectado, manipule el escariador hasta que esté centrado en el pezón creado por la broca autorroscante

Resma la superficie glenoidea

24. Resma a 20 mm hasta que quede completamente plana en todas las superficies.
25. Mueva la cámara al portal anterior para inspeccionar el escariado. Continúe resma.
26. Desenganche el escariador antegrado del pasador del eje.
27. Vuelva a insertar el escariador retrógrado humeral de 30 mm y la resma retrógrada al colgajo humeral de 30 mm.

Retire el escariador e inspeccione el área

28. Desenganche el escariador del pasador del eje.

Preparar los aloinjertos

Injerto humeral cortado y dimensionado del húmero de un donante

• En este caso: El injerto de húmero proximal se formó mediante el uso de una serie de guías de tamaño como se describe en mi artículo en el Journal of Arthroscopy (ref. 4). En este caso utilizamos un injerto humeral con un diámetro de 30 mm y un ancho de 5mm.

Injerto glenoideo cortado y dimensionado de tibia distal donante

29. Usando una tibia distal hice lo mismo para el injerto glenoideo para formar un injerto con un diámetro de 20 mm y un ancho de 5 mm.

Adjuntar sutura para su posterior colocación en el injerto humeral

30. Se hace un orificio de perforación a través del centro del injerto humeral y se coloca una sutura para ayudar a colocar el injerto en el defecto de la cabeza humeral. La sutura se utilizará más tarde para tirar del injerto humeral en la posición correcta en la cabeza humeral, a través de la guía transhumeral.

Colocar el injerto glenoide

Injerto de inserción extraído de la tibia a través del portal anterior

31. Inserte el injerto glenoideo (en este caso, tomado de un plafón tibial distal) en la articulación glenohumeral. Impacte el injerto en la posición glenoidea utilizando el sistema Chondral Dart (Arthrex, Naples FL) utilizando la guía de perforación Chondral Dart para mantener el injerto en posición.

Posición en defecto

32. Coloque el injerto en defecto.

Asegurar con dardos condrales colocados a través de la manga transhumeral

33. Coloque 3 dardos condrales en el glenoide. Obtenga una buena fijación y ajuste de presión.

Colocar el injerto humeral

Enhebra alambre de nitinol a través del manguito transhumeral

34. Coloque el bucle de alambre de nitinol a través del aparato de dardos condral y recupéralo a través del portal anterior.

Coloque la sutura del injerto a través del asa en el extremo del alambre

35. Use un lazo de alambre de nitinol para agarrar la sutura previamente colocada en la mesa posterior a través del injerto de 30 mm

Insertar el injerto a través del portal anterior y manipular hasta que esté sentado

36. Coloque el injerto humeral a través del portal anterior.
37. Recupere el asa de alambre de nitinol agarrando la sutura y manipule con un dedo a través del portal anterior hasta que el injerto esté bien asentado en el defecto glenoideo.
38. Asegurar una buena fijación a presión.

Clausura

37. Cierre todos los portales después de retirar todos los instrumentos del hombro con suturas Maxon 4-0 interrumpidas enterradas. Coloque al paciente en un cabestrillo.

Cuidados postoperatorios

Debido al hecho de que esta es una técnica artroscópica que deja el tendón subescapular intacto, la rehabilitación puede ocurrir más rápido que en un reemplazo total estándar del hombro. El paciente se mantuvo en cabestrillo durante 1 semana con rango de movimiento pasivo a partir de la primera semana después de la operación. El rango de movimiento activo completo se inició a las 2 semanas después de la operación y el fortalecimiento se inició a las 6 semanas. A los 3 meses alcanzó un rango de movimiento activo de la siguiente manera: elevación hacia adelante a 170 grados, rotación externa a 50 grados, rotación interna al nivel vertebral L1. El paciente tuvo un excelente alivio del dolor, sin pérdida de fuerza ni parestesias. Las radiografías AP y axilares demostraron injertos bien asentados con una superficie articular lisa y un mayor espacio articular.

Vista anterior-posterior

Vista axilar