関節鏡下全肩再表化術(骨軟骨同種移植手術)

若く活動的な患者における下顎上腕骨変形性関節症の治療法は限られています。重度の変形性関節症の痛みと制限に対応しつつ、全肩関節形成術(TSA)を避けるために、骨軟骨同種移植を用いた関節骨頭と上腕骨頭の両方を低侵襲技術で再表皮しています。診断的関節鏡検査で最も重度の軟骨損傷の部位を特定した後、経上腕道管を経鞘ガイドピンで掘削します。このトンネルを通じて、同種移植部位は上腕骨頭の逆行再加工と前行性のグレノイドソケット再再加工によって準備されます。同種移植片の構造体は、手術中に後方のテーブルでサイズを決め、前方門を通って挿入し、軟骨ダーツを下顎部に、上腕骨頭をプレスフィットして移植部位に固定します。

こちらは53歳の右手利き男性で、右肩の痛みは過去3年間で徐々に悪化しています。痛みは夜間や頭上での動作時にひどく、痛みは10点満点中7〜8点と評価されます。可動域がやや減少し、特に内旋が顕著で、頭上を持ち上げるときや140度以上の前屈時の痛みがあります。彼の痛みは仕事だけでなく生活の質にも支障をきたし、安らかな睡眠を妨げています。

彼は筋力やしびれの喪失は報告していません。2型糖尿病および高血圧の既往歴は重要です。彼は2回のコルチコステロイド注射を受けましたが、痛みの緩和はほとんどありませんでした。患者と治療オプションについて話し合い、観察、活動修正、再注射、作業療法、肩全置換術と、関節鏡手術による同種移植による肩の再表面化を検討する選択肢が検討されました。リスクと利益について患者と詳細に話し合い、関節鏡下再表皮手術を希望されました。

診察では、前屈曲が120度を超えると痛みの重症度が10点中7点と報告されました。肩は安定しており、リフトオフテストは陰性で、静的強度テストでは回旋筋腱板に弱さは認められませんでした。すべての平面で軽度の動きが失われ、前方仰角は160度、外旋は40度、内旋はL5までです。受動的可動域は、すべての平面で端点が剛直な能動可動域と同等です。彼はインピンジメントの兆候が陽性で、速度検査でも陽性で、近位上腕二頭筋腱付近部の肩の前方の触診に圧痛が見られます。右上肢の遠方は神経血管が健全で、右肘、手首、手の可動域は完全に使えます。

術前のAPおよび腋下レントゲンでは、下顎関節空間の重度の狭窄と軟骨下硬化が確認されています

前後視点

腋下図

介入なしの自然な臨床進行は、痛みの悪化、変形性関節症の重症度の増加、さらに肩の可動域の低下を含みます。

現時点での治療選択肢には、再注射のコルチコステロイド注射、理学療法、NSAIDs、肩関節置換術、関節鏡による除株術、そして同種移植を用いた再表皮手術が含まれます。

この手術は、比較的若く活動的な患者に対して肩の全置換術を回避します。利点としては、回復期間の短縮、筋力の低下がないこと、肩甲下筋の維持、そして若年患者におけるTSAインプラント失敗の比較的高いリスク回避が含まれます。開腹手術と比べて関節鏡は外傷が少なく、関節感染症のリスクも低く、肩関節を完全に確認できます。

この患者の肩の大きさはやや難しいケースです。もし変形性関節症がより広範囲で、患者は特に活動的でなく、60歳以上の年齢であれば、肩の全置換術が推奨されていたでしょう。

上腕ガイドピンを挿入する際は注意が必要です。腋窩神経は鈍的解離でピンの位置を特定し、上腕皮質まで保持する必要があります。

このような大きな肩の場合、前方関節鏡門を通して同種移植片を挿入する際は、移植片のコントロールを失わないよう特に注意が必要です。移植片の取り出しが困難になる可能性があります。

下顎上鉤関節炎は、活動的な若年患者において治療が依然として困難な問題です。これは主に、安定した全肩義肢の耐久性、特に緩みや失敗、そして最終的に再手術の必要性に関する懸念によるものです。高レベルの活動を維持したい若い患者は、インプラントの耐久性に関する懸念から、従来の全肩置換術には適さない場合があります。関節鏡的生物学的全身肩表面再表化術(骨軟骨同種移植)は、若年患者の関節炎治療において有望な代替手段となり得ます。また、骨の保存にもつながり、関節炎が進行した場合、必要に応じて標準的な全肩置換術を後日容易に行うことができます。

この手法は、22人の患者に対して2年間の追跡期間で主任著者(RG)によって実施されています。結果は有望で、平均視覚アナログ痛みスコアの改善が6から1に向上しました。前進仰角での可動域は平均して128度から137度に改善されました。この患者集団におけるアメリカの肩・肘外科医の平均スコアも40から83に向上しました。しかし、長期的な結果はまだ明らかになっていません。

開示:R.Gはフロリダ州ネープルズのArthrexのコンサルタントであり、サポートを受けています

患者および手術室にいる全スタッフからインフォームドコンセントを取得しており、このビデオの一部が公開され、オンラインで無料で閲覧できることを認識しています。

1. 関節鏡 - ストライカー、カラマズー(ミシガン州)
2. チョンドラルダートシステム - Arthrex、ナポリFL
3. OATSシステム - Arthrex、ネープルズ、FL

著者たちは、イアン・ファインのビデオグラフィーと、このビデオ制作に協力してくださった手術室スタッフに感謝申し上げます。