Risurfacimento Totale Artroscopico della Spalla con Allograft Osteocondrale

Esistono opzioni di trattamento limitate per l'osteoartrite glenoumerale in pazienti giovani e attivi. Per affrontare il dolore e la limitazione di una grave osteoartrite evitando al contempo un'artroplastica totale della spalla (TSA), abbiamo utilizzato una tecnica minimamente invasiva per rifar emergere sia il glenoide che la testa umerale utilizzando allotrapi osteocondrali. Dopo aver identificato le aree con danni condrali più gravi durante un'artroscopia diagnostica, viene praticato un tunnel transumerale utilizzando un perno guida transumerale. Attraverso questo tunnel i siti donatori di alloinnesto sono preparati con la rilamatura retrograda della testa umerale e la reamatura antegrade dell'alveolo glenoide. I costrutti di allografto vengono dimensionati e tagliati intraoperatoriamente su un tavolo posteriore, inseriti attraverso il portale anteriore e fissati nei siti dell'innesto usando dardi condrali per la glenoide e un pressfit per la testa umerale.

Si tratta di un uomo dominante destra di 53 anni con dolore alla spalla destra che è peggiorato gradualmente negli ultimi tre anni. Il suo dolore è peggiore di notte e con movimenti sopra la testa, e il dolore è un 7-8 su 10 al peggiore. Ha una leggera riduzione dell'ampiezza del movimento, in particolare nella rotazione interna, e dolore al sollevamento sopra la testa e alla flessione in avanti sopra i 140 gradi. Il suo dolore interferisce sia con il lavoro che con la qualità della vita, impedendo un sonno ristorante.

Non riferisce alcuna perdita di forza o intorpidimento. La storia passata è significativa per il diabete mellito di tipo 2 e l'ipertensione. Ha fatto 2 iniezioni di corticosteroidi che hanno portato a un sollievo dal dolore minimo. Le opzioni di trattamento sono state discusse con il paziente, tra cui osservazione, modifica dell'attività, iniezioni ripetute, terapia occupazionale e sostituzione totale della spalla rispetto a un intervento artroscopico per rifare la spalla con allografto. Rischi e benefici sono stati discussi in dettaglio con il paziente e lui ha richiesto la procedura di risurfacimento artroscopico.

Durante l'esame, ha riportato una gravità del dolore di 7 su 10 in una flessione in avanti sopra i 120 gradi. La spalla è stabile con un test di sollevamento negativo e non è stata riconosciuta alcuna debolezza della cuffia dei rotatori durante il test di forza statica. C'è una lieve perdita di movimento in tutti i piani, con elevazione in avanti fino a 160 gradi, rotazione esterna fino a 40 gradi e rotazione interna a L5. L'ampiezza di movimento passiva è paragonabile a quella attiva con punti di estremità rigidi in tutti i piani. Ha segni positivi di impingement, un test di velocità positivo e sensibilità alla palpazione sulla parte anteriore della spalla, nella regione del tendine prossimale del bicipite. È neurovascolare intatto distalmente rispetto all'estremità superiore destra con piena mobilità al gomito, al polso e alla mano destra.

Le radiografie pre-operatorie di AP e ascellari rivelano un grave restringimento dello spazio dell'articolazione gleno-umerale e sclerosi sottocondrale

Vista anteriore-posteriore

Vista ascellare

Senza intervento, la progressione clinica naturale attesa consiste in un peggioramento del dolore, una maggiore gravità dell'osteoartrite e una ulteriore riduzione dell'ampiezza di movimento della spalla.

Le opzioni di trattamento attuali includono un'iniezione ripetuta di corticosteroidi, fisioterapia, FANS, una sostituzione totale della spalla, debridement artroscopico e una procedura di risurfacimento con aloinfarto.

Questa procedura evita una sostituzione totale della spalla in un paziente relativamente giovane e attivo. I vantaggi includono un periodo di recupero più breve, l'assenza di perdita di forza, il mantenimento della subscapolare e l'evitamento del rischio relativamente alto di fallimento dell'impianto TSA nei pazienti più giovani. A differenza di una procedura aperta, l'artroscopia è meno traumatica, presenta un rischio minore di infezione articolare e consente una visualizzazione completa dell'articolazione della spalla.

La dimensione maggiore della spalla di questo paziente rende il caso leggermente complesso. Se l'osteoartrite fosse stata più estesa, il paziente non era particolarmente attivo e, oltre i 60 anni, sarebbe stata raccomandata una sostituzione totale della spalla.

Bisogna prestare attenzione quando si posiziona la spilla guida transumerale; Il nervo ascellare deve essere identificato e mantenuto libero dalla posizione dei perni tramite dissezione smussata fino alla corteccia umerale.

In una spalla più grande come in questo caso, è particolarmente importante prestare attenzione quando si inserisce l'allotrapo attraverso il portale artroscopico anteriore per non perdere il controllo dell'innesto, poiché il prelievo potrebbe essere potenzialmente difficile.

L'artrite cheno-umerale rimane un problema difficile da trattare nei giovani pazienti attivi. Ciò è dovuto principalmente a preoccupazioni riguardo alla longevità di una protesi totale della spalla stabile, in particolare allentamento, cedimento e alla necessità inevitabile di un intervento di revisione. I pazienti giovani che desiderano mantenere un alto livello di attività potrebbero non essere adatti alla tradizionale sostituzione totale della spalla a causa di questa preoccupazione per la durabilità dell'impianto. Il risurfacimento totale della spalla biologico artroscopico con allotrapito osteocondrale può rappresentare un'alternativa promettente per il trattamento dell'artrite in un giovane individuo. Consente inoltre la conservazione delle ossa, quindi se l'artrite peggiora, una sostituzione totale standard della spalla può essere eseguita facilmente in un secondo momento, se necessario.

Questa procedura è stata eseguita dall'autore senior (RG) su 22 pazienti con un follow-up di 2 anni. I risultati sono stati promettenti, con miglioramenti nei punteggi medi del dolore analogico visivo che sono passati da 6 a 1. La mobilità in quota in avanti è migliorata in media da 128 gradi a 137 gradi. Anche il punteggio medio dei chirurghi americani di spalla e gomito in questa popolazione di pazienti è migliorato da 40 a 83. Tuttavia, gli esiti a lungo termine non sono ancora disponibili.

Disclosures R.G è consulente e riceve supporto da Arthrex, Naples, FL

È stato ottenuto il consenso informato dal paziente e da tutto il personale presente in sala operatoria per essere filmato, e sono consapevoli che alcune parti di questo video saranno pubblicate e liberamente disponibili online.

1. Artroscopio - Stryker, Kalamazoo MI
2. Sistema di Dardi Condrali - Arthrex, Napoli FL
3. Sistema OATS - Arthrex, Napoli, FL

Gli autori desiderano ringraziare Ian Fein per la sua videografia e lo staff della sala operatoria per l'aiuto nella realizzazione di questo video.