Resurfaçage total arthroscopique de l’épaule avec allogreffe ostéochondrale

Il existe peu d’options de traitement pour l’arthrose gléno-humérale chez un patient jeune et actif. Pour traiter la douleur et la limitation de l’arthrose significative tout en évitant une arthroplastie totale de l’épaule (ATS), nous avons utilisé une technique peu invasive pour resurfacer la glène et la tête humérale à l’aide d’allogreffes ostéochondrales. Après avoir identifié les zones de lésions chondrales les plus sévères lors d’une arthroscopie diagnostique, un tunnel transhuméral est foré à l’aide d’une goupille guide transhumérale. À travers ce tunnel, les sites donneurs d’allogreffes sont préparés par alésage rétrograde de la tête humérale et alésage antérograde de la cavité glénoïdienne. Les constructions d’allogreffe sont dimensionnées et coupées en peropératoire sur une table arrière, insérées à travers le portail antérieur et fixées dans les sites de greffe à l’aide de pinces chondrales pour la glène et d’un ajustement serré pour la tête humérale.

Il s’agit d’un homme de 53 ans de la main droite dominante dont la douleur à l’épaule droite s’est progressivement aggravée au cours des trois dernières années. Sa douleur s’aggrave la nuit et avec des mouvements au-dessus de la tête et évalue sa douleur à 7-8 sur 10 à son pire. Il a une légère diminution de l’amplitude de mouvement, notamment en rotation interne, et des douleurs lors de la levée au-dessus de la tête et de la flexion vers l’avant au-dessus de 140 degrés. Sa douleur interfère avec son travail ainsi qu’avec sa qualité de vie, interférant avec un sommeil réparateur.

Il ne signale aucune perte de force ou engourdissement. Les antécédents sont significatifs pour le diabète sucré de type 2 et l’hypertension. Il a reçu 2 injections de corticostéroïdes qui ont entraîné un soulagement minimal de la douleur. Les options de traitement ont été discutées avec le patient, y compris l’observation, la modification de l’activité, les injections répétées, l’ergothérapie et le remplacement total de l’épaule par rapport à la chirurgie arthroscopique pour resurfacer l’épaule avec une allogreffe. Les risques et les avantages ont été discutés en détail avec le patient et il a demandé la procédure de resurfaçage arthroscopique.

À l’examen, il a signalé une intensité de douleur de 7 sur 10 lors d’une flexion vers l’avant supérieure à 120 degrés. L’épaule est stable avec un test de décollage négatif et il n’y avait aucune faiblesse appréciée de la coiffe des rotateurs lors des tests de force statique. Il y a une légère perte de mouvement dans tous les plans, avec une élévation vers l’avant à 160 degrés, une rotation externe à 40 degrés et une rotation interne à L5. L’amplitude de mouvement passive est comparable à l’amplitude de mouvement active avec des points d’extrémité rigides dans tous les plans. Il présente des signes d’accrochage positifs, un test de vitesse positif et une sensibilité à la palpation sur la face antérieure de son épaule dans la région du tendon proximal du biceps. Il est neurovasculairement intact distalement à son membre supérieur droit avec une amplitude de mouvement complète à son coude, son poignet et sa main droites.

Les radiographies préopératoires de la PA et de l’axillaire révèlent un rétrécissement sévère de l’espace articulaire gléno-huméral et une sclérose sous-chondrale

Vue antéro-postérieure

Vue axillaire

En l’absence d’intervention, la progression clinique naturelle attendue consiste en une aggravation de la douleur, une augmentation de la gravité de l’arthrose et une diminution supplémentaire de l’amplitude de mouvement de l’épaule.

Les options de traitement à ce moment comprennent une injection répétée de corticostéroïdes, une thérapie physique, des AINS, un remplacement total de l’épaule, un débridement arthroscopique et une procédure de resurfaçage avec allogreffe.

Cette procédure permet d’éviter une arthroplastie totale de l’épaule chez un patient relativement jeune et actif. Les avantages comprennent une période de récupération raccourcie, aucune perte de force, le sous-scapulaire est conservé intact et le risque relativement élevé d’échec de l’implant TSA chez les patients plus jeunes est évité. Contrairement à une procédure ouverte, l’arthroscopie est moins traumatisante, présente moins de risque d’infection articulaire et permet une visualisation complète de l’articulation de l’épaule.

La plus grande taille de l’épaule de ce patient rend le cas un peu difficile. Si l’arthrose était plus étendue, le patient n’était pas particulièrement actif et au-delà de 60 ans, une prothèse totale de l’épaule aurait été recommandée.

Des précautions doivent être prises lors de la mise en place de la goupille de guidage transhumérale ; Le nerf axillaire doit être identifié et maintenu à l’écart de la mise en place d’une broche par dissection contondante jusqu’au cortex huméral.

Dans une épaule plus grande comme dans ce cas, il est particulièrement important de faire attention lors de l’insertion de l’allogreffe par la porte arthroscopique antérieure de ne pas perdre le contrôle du greffon car la récupération serait potentiellement difficile.

L’arthrite glénohumérale reste un problème difficile à traiter chez les jeunes patients actifs. Cela est dû en grande partie aux préoccupations concernant la longévité d’une prothèse totale d’épaule stable, en particulier le desserrement, l’échec et la nécessité éventuelle d’une chirurgie de révision. Les jeunes patients qui souhaitent maintenir un niveau d’activité élevé peuvent ne pas être adaptés à une arthroplastie totale de l’épaule traditionnelle en raison de ce souci de durabilité de l’implant. Le resurfaçage total de l’épaule par traitement biologique arthroscopique avec allogreffe ostéochondrale peut être une alternative prometteuse pour le traitement de l’arthrite chez un jeune individu. Il permet également la conservation des os, de sorte que si l’arthrite progresse, une arthroplastie totale de l’épaule standard peut facilement être effectuée à une date ultérieure, si nécessaire.

Cette procédure a été réalisée par l’auteur principal (RG) sur 22 patients avec un suivi de 2 ans. Les résultats ont été prometteurs, avec des améliorations des scores moyens de douleur visuelle analogique passant de 6 à 1. L’amplitude de mouvement en élévation vers l’avant s’est améliorée en moyenne, passant de 128 degrés à 137 degrés. Le score moyen des chirurgiens américains de l’épaule et du coude dans cette population de patients s’est également amélioré, passant de 40 à 83. Cependant, les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles.

R.G est consultant et reçoit le soutien d’Arthrex, Naples FL

Le consentement éclairé a été obtenu du patient et de tout le personnel présent dans la salle d’opération pour être filmé et savent que des parties de cette vidéo seront publiées et disponibles gratuitement en ligne.

1. Arthroscope - Stryker, Kalamazoo MI
2. Système de fléchettes chondrales - Arthrex, Naples FL
3. Système OATS - Arthrex, Naples, FL

Les auteurs tiennent à remercier Ian Fein pour sa vidéographie et le personnel de la salle d’opération pour leur aide dans la réalisation de cette vidéo.