Rejuvenecimiento total artroscópico del hombro con aloinjerto osteocondral
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Existen opciones de tratamiento limitadas para la osteoartritis glenohumeral en un paciente joven y activo. Para abordar el dolor y la limitación de la osteoartritis significativa evitando una artroplastia total del hombro (TSA), hemos estado utilizando una técnica mínimamente invasiva para recubrir tanto la glenoidea como la cabeza humeral utilizando aloinjertos osteocondrales. Después de identificar las áreas de daño condral más grave durante una artroscopia diagnóstica, se perfora un túnel transhumeral utilizando un perrector transhumeral. A través de este túnel, los sitios donantes de aloinjertos se preparan escariando retrógrada la cabeza humeral y escariando anterógrada la cavidad glenoidea. Las construcciones de aloinjertos se dimensionan y cortan intraoperatoriamente en una mesa posterior, se insertan a través del portal anterior y se aseguran en los sitios de injerto utilizando dardos condrales para la glenoidea y una prensa para la cabeza humeral.
Este es un hombre de 53 años de edad dominante en la mano derecha con dolor en el hombro derecho que empeora gradualmente en los últimos tres años. Su dolor es peor por la noche y con movimientos por encima de la cabeza y califica su dolor como un 7-8 de 10 en su peor momento. Tiene un rango de movimiento ligeramente disminuido, sobre todo en la rotación interna, y dolor al levantar la cabeza y flexión hacia adelante por encima de 140 grados. Su dolor interfiere con su trabajo, así como con su calidad de vida, interfiriendo con un sueño reparador.
No reporta pérdida de fuerza o entumecimiento. La historia pasada es significativa para la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión. Ha recibido 2 inyecciones de corticosteroides que resultaron en un alivio mínimo del dolor. Las opciones de tratamiento se discutieron con el paciente, incluida la observación, la modificación de la actividad, las inyecciones repetidas, la terapia ocupacional y el reemplazo total del hombro versus la cirugía artroscópica para recubrir el hombro con aloinjerto. Los riesgos y beneficios se discutieron en detalle con el paciente y solicitó el procedimiento de rejuvenecimiento artroscópico.
En el examen, informó una intensidad de dolor de 7 de 10 en flexión hacia adelante por encima de 120 grados. El hombro está estable con una prueba de elevación negativa y no se apreció debilidad en el manguito rotador en la prueba de resistencia estática. Hay una leve pérdida de movimiento en todos los planos, con elevación hacia adelante a 160 grados, rotación externa a 40 grados y rotación interna a L5. El rango de movimiento pasivo es comparable al rango de movimiento activo con puntos finales rígidos en todos los planos. Tiene signos positivos de pinzamiento, una prueba de velocidad positiva y sensibilidad a la palpación sobre la cara anterior de su hombro en la región del tendón del bíceps proximal. Está neurovascularmente intacto distalmente a su extremidad superior derecha con un rango completo de movimiento a su codo derecho, muñeca y mano.
La AP preoperatoria y las radiografías axilares revelan un estrechamiento severo del espacio articular glenohumeral y esclerosis subcondral
Vista anterior-posterior
Vista axilarSin intervención, la progresión clínica natural esperada consiste en un empeoramiento del dolor, una mayor gravedad de la osteoartritis y una mayor disminución del rango de movimiento del hombro.
Las opciones de tratamiento en este momento incluyen una inyección repetida de corticosteroides, fisioterapia, AINE, un reemplazo total de hombro, desbridamiento artroscópico y un procedimiento de rejuvenecimiento con aloinjerto.
Este procedimiento evita un reemplazo total de hombro en un paciente relativamente más joven y activo. Las ventajas incluyen un período de recuperación más corto, sin pérdida de fuerza, el subescapular se mantiene intacto y se evita el riesgo relativamente alto de fracaso del implante TSA en pacientes más jóvenes. A diferencia de un procedimiento abierto, la artroscopia es menos traumática, tiene menos riesgo de infección articular y permite una visualización completa de la articulación del hombro.
El tamaño más grande del hombro de este paciente lo convierte en un caso un poco desafiante. Si la artrosis fuera más extensa, el paciente no fuera particularmente activo y mayor de 60 años, se habría recomendado un reemplazo total de hombro.
Se debe tener cuidado al colocar el pasador guía transhumeral; El nervio axilar debe identificarse y mantenerse alejado de la colocación de alfileres mediante disección contundente hasta la corteza humeral.
En un hombro más grande como en este caso, es especialmente importante tener cuidado al insertar el aloinjerto a través del portal artroscópico anterior para no perder el control del injerto, ya que la recuperación sería potencialmente difícil.
La artritis glenohumeral sigue siendo un problema difícil de tratar en el paciente joven activo. Esto se debe en su mayor parte a las preocupaciones con respecto a la longevidad de una prótesis total de hombro estable, específicamente el aflojamiento, el fracaso y la eventual necesidad de cirugía de revisión. Los pacientes jóvenes que desean mantener un alto nivel de actividad pueden no ser adecuados para el reemplazo total de hombro tradicional debido a esta preocupación por la durabilidad del implante. El rejuvenecimiento biológico artroscópico total del hombro con aloinjerto osteocondral puede ser una alternativa prometedora para el tratamiento de la artritis en un individuo joven. También permite la conservación ósea, por lo que si la artritis progresa, se puede realizar fácilmente un reemplazo total estándar del hombro en una fecha posterior, si es necesario.
Este procedimiento ha sido realizado por el autor principal (RG) en 22 pacientes con un seguimiento de 2 años. Los resultados han sido prometedores con mejoras en las puntuaciones medias de dolor analógico visual que mejoraron de 6 a 1. El rango de movimiento en la elevación hacia adelante ha mejorado en promedio de 128 grados a 137 grados. La puntuación media de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo en esta población de pacientes también ha mejorado de 40 a 83. Sin embargo, los resultados a largo plazo aún no están disponibles.
Divulgaciones R.G es consultor y recibe apoyo de Arthrex, Naples FL
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y de todo el personal presente en el quirófano para ser filmado y son conscientes de que partes de este video se publicarán y estarán disponibles gratuitamente en línea.
- Artroscopio - Stryker, Kalamazoo MI
- Chondral Dart System - Arthrex, Naples FL
- Sistema OATS - Arthrex, Naples, FL
Los autores desean agradecer a Ian Fein por su videografía y al personal de la sala de operaciones por su ayuda en la realización de este video.
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Gobezie R, Dubrow S. Rejuvenecimiento total artroscópico del hombro con aloinjerto osteocondral. J Med Insight. 2014;2014(1). doi:10.24296/jomi/1.