Arthroskopisches Total Shoulder Resurfacing mit osteochondralem Allotransplantat

Es gibt begrenzte Behandlungsmöglichkeiten für glenohumerale Arthrose bei einem jungen und aktiven Patienten. Um die Schmerzen und Einschränkungen der signifikanten Osteoarthritis zu behandeln und gleichzeitig eine totale Schulterendoprothetik (TSA) zu vermeiden, haben wir eine minimalinvasive Technik verwendet, um sowohl den Glenoid- als auch den Humeruskopf mit osteochondralen Allotransplantaten wieder aufzudecken. Nach der Identifizierung der Bereiche mit schwersten Chondralschäden während einer diagnostischen Arthroskopie wird ein transhumeraler Tunnel mit einem transhumeralen Führungsstift gebohrt. Durch diesen Tunnel werden die Allograft-Donorstellen durch retrogrades Reiben des Humeruskopfes und antegrades Reiben der Glenoidpfanne vorbereitet. Allograft-Konstrukte werden auf einem Rückentisch dimensioniert und intraoperativ geschnitten, durch das vordere Portal eingeführt und mit Chondralpfeilen für das Glenoid und einer Presse für den Humeruskopf in die Transplantatstellen gesichert.

Dies ist ein 53-jähriger rechter dominanter Mann mit Schmerzen in der rechten Schulter, die sich in den letzten drei Jahren allmählich verschlechtert haben. Sein Schmerz ist nachts und mit Überkopfbewegungen schlimmer und bewertet seine Schmerzen als 7-8 von 10 am schlimmsten. Er hat einen leicht verringerten Bewegungsumfang, vor allem in der inneren Rotation, und Schmerzen beim Heben und Vorwärtsbeugen über 140 Grad. Seine Schmerzen beeinträchtigen sowohl seine Arbeit als auch seine Lebensqualität und beeinträchtigen den erholsamen Schlaf.

Er berichtet von keinem Kraftverlust oder Taubheitsgefühl. Die Vergangenheit ist für Typ-2-Diabetes mellitus und Bluthochdruck von Bedeutung. Er hatte 2 Kortikosteroid-Injektionen, die zu einer minimalen Schmerzlinderung führten. Mit dem Patienten wurden Behandlungsmöglichkeiten besprochen, einschließlich Beobachtung, Aktivitätsmodifikation, wiederholte Injektionen, Ergotherapie und totaler Schulterersatz versus arthroskopische Operation, um die Schulter mit Allograft wieder zu bedecken. Risiken und Nutzen wurden ausführlich mit dem Patienten besprochen und er bat um das arthroskopische Resurfacing Verfahren.

Bei der Untersuchung berichtete er von einer Schmerzstärke von 7 von 10 bei Vorwärtsbeugung über 120 Grad. Die Schulter ist stabil mit einem negativen Lift-Off-Test und es gab keine Schwäche der Rotatorenmanschette bei statischen Krafttests. Es gibt einen leichten Bewegungsverlust in allen Ebenen, mit Vorwärtshebung auf 160 Grad, Außendrehung auf 40 Grad und Innenrotation auf L5. Der passive Bewegungsbereich ist vergleichbar mit dem aktiven Bewegungsbereich mit steifen Endpunkten in allen Ebenen. Er hat positive Impingementzeichen, einen positiven Geschwindigkeitstest und eine Palpationsempfindlichkeit über dem vorderen Aspekt seiner Schulter im Bereich der proximalen Bizepssehne. Er ist neurovaskulär distal zu seiner rechten oberen Extremität intakt mit vollem Bewegungsumfang zu seinem rechten Ellbogen, Handgelenk und Hand.

Präoperative AP- und axilläre Röntgenaufnahmen zeigen eine starke Verengung des glenohumeralen Gelenkraums und subchondrale Sklerose

Vordere und hintere Ansicht

Achselansicht

Ohne Intervention besteht die erwartete natürliche klinische Progression aus sich verschlimmernden Schmerzen, erhöhtem Schweregrad der Arthrose und weiter vermindertem Bewegungsumfang der Schulter.

Die Behandlungsmöglichkeiten zu diesem Zeitpunkt umfassen eine wiederholte Kortikosteroid-Injektion, Physiotherapie, NSAIDs, einen totalen Schulterersatz, arthroskopisches Debridement und ein Resurfacing Verfahren mit Allograft.

Dieses Verfahren vermeidet einen totalen Schulterersatz bei einem relativ jüngeren und aktiven Patienten. Vorteile sind eine verkürzte Erholungsphase, kein Kraftverlust, die Beibehaltung des Subskoparis und das relativ hohe Risiko eines TSA-Implantatversagens bei jüngeren Patienten wird vermieden. Im Gegensatz zu einem offenen Verfahren ist die Arthroskopie weniger traumatisch, hat ein geringeres Risiko für Gelenkinfektionen und ermöglicht eine vollständige Visualisierung des Schultergelenks.

Die größere Größe der Schulter dieses Patienten sorgt für einen etwas herausfordernden Fall. Wenn die Arthrose umfangreicher war, war der Patient nicht besonders aktiv und über 60 Jahre wäre ein totaler Schulterersatz empfohlen worden.

Vorsicht ist geboten, wenn der transhumerale Führungsstift platziert wird. Der Nervus axillaris sollte identifiziert und durch stumpfe Dissektion bis zum Humeruskortex von der Pin-Platzierung ferngehalten werden.

Bei einer größeren Schulter wie in diesem Fall ist es besonders wichtig, beim Einführen des Allotransplantats durch das vordere arthroskopische Portal darauf zu achten, die Kontrolle über das Transplantat nicht zu verlieren, da die Entnahme möglicherweise schwierig wäre.

Glenohumerale Arthritis bleibt ein schwieriges Problem bei der Behandlung des aktiven jungen Patienten. Dies ist zum größten Teil auf Bedenken hinsichtlich der Langlebigkeit einer stabilen Totalschulterprothese zurückzuführen, insbesondere auf Lockerung, Versagen und die eventuelle Notwendigkeit einer Revisionsoperation. Junge Patienten, die ein hohes Maß an Aktivität aufrechterhalten möchten, sind möglicherweise nicht für den traditionellen Schulterersatz geeignet, da die Haltbarkeit des Implantats befürchtet wird. Arthroskopische biologische Totalschultererneuerung mit osteochondralem Allotransplantat kann eine vielversprechende Alternative für die Behandlung von Arthritis bei jungen Menschen sein. Es ermöglicht auch die Erhaltung der Knochen, so dass bei Fortschreiten der Arthritis bei Bedarf ein Standard-Schulterersatz zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden kann.

Dieses Verfahren wurde vom Seniorautor (RG) an 22 Patienten mit einer 2-Jahres-Nachbeobachtung durchgeführt. Die Ergebnisse waren vielversprechend mit Verbesserungen der mittleren visuellen analogen Schmerzwerte, die sich von 6 auf 1 verbesserten. Der Bewegungsbereich in der Vorwärtshöhe hat sich im Durchschnitt von 128 Grad auf 137 Grad verbessert. Der mittlere Wert der amerikanischen Schulter- und Ellenbogenchirurgen in dieser Patientenpopulation hat sich ebenfalls von 40 auf 83 verbessert. Langfristige Ergebnisse liegen jedoch noch nicht vor.

Offenlegungen R.G ist Berater und erhält Unterstützung von Arthrex, Naples FL

Die Einwilligung des Patienten und des gesamten im Operationssaal anwesenden Personals wurde eingeholt, um gefilmt zu werden, und sie sind sich bewusst, dass Teile dieses Videos veröffentlicht und online frei verfügbar sind.

1. Arthroskop - Stryker, Kalamazoo MI
2. Chondral Dart System - Arthrex, Neapel FL
3. OATS-System - Arthrex, Neapel, FL

Die Autoren danken Ian Fein für seine Videografie und den Mitarbeitern des Operationssaals für ihre Hilfe bei der Erstellung dieses Videos.