Tratamiento del carcinoma de células escamosas del maxilar posterior con colocación de obturador y disección ipsilateral del cuello

CAPÍTULO 1

Este es el Dr. Daniel Oreadi. Soy cirujano maxilofacial oral y profesor asistente aquí en la Universidad de Tufts y el Centro Médico Tufts. Hoy, realizaremos una cirugía para el tratamiento de un carcinoma de células escamosas del maxilar posterior derecho. Esto se suma a una disección del cuello supraomohioideo derecho en una paciente femenina. El procedimiento consta esencialmente de dos partes. Comenzaremos con la extirpación del tejido fibrograso que contiene ganglios linfáticos del lado derecho del cuello. Después de eso, avanzaremos con la escisión local amplia del tumor del maxilar. Obtendremos secciones congeladas para asegurarnos de que se han eliminado todas las células cancerosas y también realizaremos un avance de la almohadilla de grasa bucal y la colocación de un obturador quirúrgico.

CAPÍTULO 2

Así que vamos a conseguir un bolígrafo de marcado. Vamos a identificar algunos de los hitos importantes de nuestra primera parte del procedimiento, que es la disección del cuello supraomohioideo. Tenemos el ángulo de la mandíbula. E identificamos el borde inferior de la mandíbula. Ese es otro hito. Tenemos la muesca supraesternal. Tenemos la yugular externa. Y luego, en una línea de pliegue cutáneo, marcaremos nuestra incisión que nos servirá como colgajo cutáneo que vamos a levantar para acceder al contenido del cuello. Muy bien, ya tenemos local. Vamos a conseguir una hoja de 15. Incisión. Me quedo perpendicular. La primera parte de este procedimiento consiste en la elevación del colgajo platisma, o subplatísticamente, para acceder al tejido fibrograso que contiene ganglios linfáticos. Mm hmm. Y si puedes ir un poco más aquí. Y tomaré los ganchos de doble piel. Bien, tomaré el Bovie.

Mm hmm. ¿Podemos aumentar el Bovie a 30, por favor? Bien. Definitivamente no he identificado fácilmente el platisma. Y tendremos que identificar un par de estructuras anatómicas aquí, como el nervio auricular mayor y la yugular externa, que se puede ver, que aparece allí. Algunos de los buques también. Puedes ver el auricular más grande allí mismo. Algunas de las fibras de platisma allí. Y hacemos esto hasta que comenzamos a sentirnos relativamente cerca del borde inferior de la mandíbula. Mm hmm. ¿Puedo tener un McCabe por un segundo? Un poco de hemostasia, echemos un vistazo aquí. Solo quiero proteger esto. Mayor auricular. Y esto también, aquí. Mm hmm. Veamos qué rezuma. Bipolar por favor. Pásalo. Está justo debajo de aquí. Y una vez más. Mm hmm. Y una vez más. ¿De acuerdo, Metz? Esta es una glándula, así que tenemos que ir por encima de la glándula aquí. Ni siquiera tenía un platisma fácilmente identificable, que sabemos con la edad, ya sabes, tendemos a perder un poco. Lo hará. Mm hmm. Bien, estamos muy cerca aquí. Vamos a levantar un poco más aquí. Mm hmm. Muy bien. Vamos a obtener un poco de hemostasia aquí, y luego vamos a reflejar el colgajo inferiormente. Quiero ver qué es esto, eso rezuma aquí. Pisa el bipolar. Bien. Ahora cambiaremos de bando aquí. Solo levántate allí, muy bien. Una hoja de 15. Sí, gracias. Sigue retorciéndote ahora. Aquí tienes. Voy a tomar prestado esto. Conseguiré el McCabe. ¿Si puedes conseguirlo con el Bovie? Solo quiero encontrar el auricular más grande. Asegúrese de que nos mantenemos por encima de él. Está bien, ¿quieres cortar esto? Adelante. Justo debajo del platisma. Así que aquí es donde queremos estar. Hay un pequeño recipiente allí. Mm hmm. Vamos a atar este en un minuto. ¿Puedo tener otro SNaP? ¿Otro mosquito? ¿Y consigamos el Metz? Ata esto. Bien. Vamos a conseguir los ganchos de piel de nuevo. Y puedo tomar el McCabe. Un poco de platisma todavía unido a esto. Todo esto es contenido del cuello que vamos a eliminar. Tenemos que ir un poco más abajo también. Un poco de... Mm hmm. Vamos a empatar. Vamos a atar esto. También necesitamos algunos clips medianos y pequeños. Pero vamos a atar este. Tengo pequeños abiertos. No, está bien, está bien. De acuerdo, vamos a atar este. Vamos a obtener un par de SNaPs. ¿Metz? Tomaré uno. ¿Te importa sostener esto, aquí? Gracias. Adelante y corta esto. Muy bien, consigamos algunas estrellas solitarias. Bien, bien, así que hemos identificado algo de anatomía. Usted tiene el auricular mayor, tiene el EJ y la glándula submandibular. Así que tenemos el nivel 1A, 1B, 2B, 2A y parte de 3 que vamos a diseccionar.

Entonces, en primer lugar, ya que no estamos usando ninguna reconstrucción de solapa libre, podemos sacrificar todos estos vasos. Está bien, y podemos agarrar un ... Dos mosquitos. Dos SNaPs. Mm hmm. Yo cortaría. Sí. Adelante. Y luego tomaremos esto. Este es un recipiente grande, por lo que tenemos que hacer un doble nudo. Así que lo que haremos es abrir esa. Mm hmm. Luego McCabe. Vamos a sujetar esto. Con el Bovie.

Comenzaremos a diseccionar la fascia del músculo esternocleidomastoideo. Y luego levanto esto. Es posible que tenga que seguir adelante y cortar. Y simplemente corte aquí entre esto. Y vamos a atar esto un poco más. Puedes usar un pequeño clip debajo de mí. Bien, ahora Metz. Mm hmm, empieza aquí. Mm hmm. Adelante y Bovie esto. Aquí, vamos a tratar de encontrar el vientre superior del músculo supraomohioideo. Tengamos otra estrella solitaria. Gracias. Mccabe. Mm hmm. Adelante y Bovie aquí. ¿Podemos tener un par de Babcocks, por favor? Mm hmm. Y el McCabe. Bovie. Gracias. Probablemente necesitaremos un poco de bipolaridad aquí. Me gusta mantener un campo sin sangre. Sí. Permite identificar mejor los puntos de referencia anatómicos. Adelante. Mm hmm. Bien. Bien. Eso es bueno, podemos ver el vientre superior de omohyoid allí mismo. Aquí mismo. Vamos a continuar nuestra disección superiormente hasta que podamos ver el borde posterior del SCM. Mm hmm. Que podemos empezar a ver allí. Ella no tiene demasiado tejido fibrograso en esta área aquí. Y nos dirigimos superiormente hacia el nivel 2B. Aquí está el vientre superior de omohyoid. Adelante y háblame aquí. Mm hmm. Y con el bipolar abordaremos esta área aquí. Vamos a aumentar el bipolar a 12, por favor. Y vayamos superiormente aquí. Bien. Ahora, quiero limpiar esto un poco más. Aquí, vamos a bipolarizar todo esto. Agarra tu bipolo. Pasa por eso. Todavía estamos a salvo porque somos bajos, inferiores a la... ¿Puedo conseguir un Metz, por favor? Nervio craneal XI, o accesorio espinal. Muy bien. ¿Quieres cortar esto? Bipolar a través de esto.

Vamos a conseguir un poco de oxígeno bipolar aquí. Asegúrate de hacerlo bien. Sí, bien. Gracias. Está bien, puedo sentir el ángulo de la mandíbula. Puedo sentir el proceso mastoideo allí, donde vamos a identificar el vientre posterior del digástrico. Tenemos que ver qué es esto aquí. Este es un barco, así que sigue adelante y tómalo allí. Y vamos a conseguir el estimulador nervioso. Tomaré una Armada del Ejército, por favor. ¿Bovie? Bien, aquí está el tejido que queremos obtener de los niveles 2A y 3, donde encontramos ramas del plexo braquial. Adelante. En este ámbito, podemos ir arbitrariamente. Su PET/TC fue negativa. Por lo tanto, no tenemos demasiada preocupación. Sin embargo, estamos preocupados por la enfermedad microscópica. Y esta es la razón por la que hacemos este procedimiento, y para la mayoría de los cánceres orales. Bien. Ahora, avancemos superiormente. Trate de identificar el nervio accesorio espinal. ¿Puedo tener el estimulador nervioso? No, superiormente. ¿Puedo tener el estimulador nervioso? Esto es más auricular, por lo que debería estar alrededor de esta área aquí. Bien. Sí, vi algunos. Está por aquí, mm hmm. Creo que está bajo esta área aquí. Mm hmm. Mm hmm, sí. Sí, está bien. Creo que puedo encontrar el... Justo ahí. Sí. Definitivamente. Adelante y estimula eso. Creo - mm hmm. Sí. Eso es todo. Está bien, está bien. Así que ella tiene un muy pequeño ... Sí. Entonces, probemos todo esto, y vamos a bipolarizar a través de esto porque esto es tejido extra. Mm hmm. Adelante y bipolar eso. Porque esto es parte de nuestro ejemplar del nivel 2B. ¿Tenemos un bucle de vasija? ¿Tenemos los azules? Sí, el azul. Veamos. Así que este es un nervio aquí. Vamos a conseguir todo este tejido aquí. Adelante y bipolar eso. Bien. Ahora podemos verlo ahí mismo. Sí. Pruebe esto. Oh, era bajo. Vale, ahí vamos. Mm hmm. Mm hmm. Muy bien, vamos a conseguir el bucle del buque. Gracias. Puedes poner un SNaP aquí si quieres. Hay algunos vasos que protegen el nervio que pueden ser molestos a veces. ¿Bovie? Bien, ahora, ¿puedes retractarte aquí? En realidad, lo haremos dos veces. ¿Tenemos un dedo de dama? Así que nos retractaremos de esto aquí. Si puedes, con tu mano derecha, esto, con tu mano izquierda, aquí. Ahora, ¿el bipolar? Bien. Muy bien. Ahora necesitamos encontrar el vientre posterior del digástrico. ¿Puedo tener el bebé Metz? Podemos ver allí, vientre posterior del gástrico. Y aquí hay límites, las escápulas elevadoras y este músculo splenius capitis. Así que estamos arrastrando nuestro espécimen de nivel 2B fuera de aquí. Y deberíamos aprobarlo. Ahora tengo el... Vamos a pasar esto de manera inferior. Levanta esto, todo esto aquí, y luego muévelo hacia arriba. Y trata de traer todo este tejido. Y asegúrese aquí de que tenemos cuidado, porque este es el aspecto distal del IJ. ¿Puedo tener un McCabe? ¿Por favor? Que tenemos aquí mismo. Vamos a conseguir el Bovie allí. Ahora, terminaré esto y traeré el nervio de manera superior. ¿Si quieres tirar de esto? Sí. Sí. Así. Mm hmm. Así que traeremos este tejido aquí, así. ¿Puedo tener otro Babcock, por favor? Cuidado así. De acuerdo, bien. Así que tenemos que tener cuidado aquí porque ves que XI se divide en dos, así que si no tienes cuidado allí, puedes seguir adelante y Bovie aquí, puedes transectar parte de él. Así que hay muchas maneras de comenzar este procedimiento. Algunas personas comienzan diseccionando diferentes niveles por separado. Algunos otros comienzan en el nivel 1B. Siempre me gusta empezar de atrás hacia atrás, y de inferior a superior, dependiendo de cómo te acostumbres. Adelante. Así que comenzaremos a ver algunas ramas de un plexo cervical en un minuto. Y luego, podemos mover nuestra disección a los ganglios linfáticos periyugulares. Esto aquí, es un poco arbitrario porque, como sabemos, podemos extirpar cada ganglio linfático. Adelante. Puedes ver algunas otras ramas allí. Los dejaremos abajo. Bien, así que ahora, cambiaremos este Babcocks a aquí. Adelante y... Bien.

Muy bien, vamos aquí. Bien. Bovie aquí. Vamos aquí, Trager. Puedes dejarlos aquí, e ir aquí, aquí. Y algunos... Mm hmm. Y quiero que levantes los tres así. ¿Puedo tener una cuchilla? Gracias. Bipolar. Veamos el McCabe. Muy bien, ve aquí. Dale presión allí. Adelante. Sí, usa el bipolar. Empezamos a ver aquí, el contenido de la vaina carotídea. Mm hmm. Puedes usar el Metz. Conseguí... Tenemos algunos de los pequeños barcos aquí que queremos ... Anímate y zumba. Mm hmm. Arriba y abajo. Aquí tienes. ¿Metz? No tires de ellos. Está bien. Los cortaremos. Bien. Es un buen avión aquí. Bien, echemos un vistazo aquí porque quiero dejar algo de esto. Oh, cuidado allí. Cuidado cuando hagas eso. Bien. ¿Puedo tener la cuchilla, por favor? Vamos a tirar de esto. Deténgase allí. Mm hmm. Sí, solo agarra ese allí. Y sigue tirando de allí. Así que estamos diseccionando la yugular interna hasta que comencemos a encontrar algunas de las ramas. Y esto contendrá todos los ganglios linfáticos periyugulares. Así que empezamos a ver una rama que está subiendo allí mismo y luego podemos atarlas. Permítanme ver algunas de las ramas de ansa que tratamos de preservar allí. Veamos aquí superiormente. Aquí tienes. Bien. Te devolveré esto. Si desea cambiar este a esta área aquí. No sé, este es probablemente un ganglio linfático allí. De acuerdo, aquí. Bien. Tomaré el McCabe en realidad. Así que la carótida está justo debajo de ella. ¿Y entonces, DeBakey? Incluiremos esto en nuestro espécimen. Y adelante y Metz esto. ¿Metz? Estoy tratando de mantener este aquí. Quiero estar cerca del aspecto inferior. Y ya sabes, el vientre superior del omohioideo, a veces podemos salvar, a veces nos sacrificaremos. En un cuello negativo por puesta en escena, me gusta preservarlo lo más posible.

Consigue un poco de ese ansa allí. Está bien. Ese es el músculo, sí. Trato de mantenerme de mi lado aquí, para que podamos maximizar el uso de este espécimen. Y ahora, vamos a limpiarlo del IJ. Ahora, regrab esto. Deja que esto se vaya. Corta esto. Y voy a tomar la cuchilla. Y ahora iremos superiores a la ansa. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Está bien, volveré a tomar la cuchilla. Muy bien, bien. Así que esto es carotídeo debajo de él. Debajo de ella. Esto es solo un ... Sigamos con eso. Sigue tirando hacia arriba. Vea cómo la carótida se presiona contra ella. Entonces, esa es la carótida. Mm hmm. ¿Mccabe? Sigue tirando así, si no te importa. Sí, agárralo. Ese es un gran nodo allí. Sí. Mm hmm. Hay un barco aquí que vamos a atar. Todas estas vasijas, me gusta atar, porque si las sueltas por un segundo, se hacen más grandes, ¿verdad? ¿Puedo empatar 2-0? Bien. Agarra el Metz. Sí. Sí, este, vamos a tener que sacrificarnos. Aquí, corta por ahí. Bien. Mm hmm. Metz. Hagamos nuestro turno aquí. Así que en este caso, vamos a hacer el giro cortando el vientre superior de omohyoid. Vamos a lo alto. ¿Dedo de dama?

Bien, ahora ven aquí. Y esto es mucho. Bien. ¿Puedo tener la cuchilla? Es una cuchilla fresca. Gracias. ¿De acuerdo, McCabe? Vamos a atar esto. Succión. ¿Puedo tener otro... ¿Puedo tener un clip? Mantén esto, Trager. DeBakey para mí. Es largo. Succión allí. Bien. De acuerdo, vamos a sujetar esto. ¿Abrazadera? Mm hmm. ¿Otro? Y vamos a Metz esto. Bien. Ahora, veamos qué tenemos aquí. ¿Puedes tirar de esto un poco? Mm hmm. ¿Bipolar, por favor? Otro Debakey. Así que estos dos lazos están juntos. Así que corta en el medio. Mm hmm. Vamos a conseguir el bipolar aquí. Está bien, puedo verlo aquí. Es una gran rama. Otro DeBakey. Bien. A ver, tenemos succión a su alrededor. Vamos a limpiarlo. Más profundo también. ¿Puedo tener un hemostático? Mm hmm. En realidad, ¿puedo tener una corbata, por favor? Dame una corbata. Ahora, mantén esto abierto. Manténgalo abierto así. Bien. A ver, queremos hacer esto aquí. Y conseguimos otro empate en un minuto. ¿Prefieres el DeBakey largo o corto cuando se lo doy? ¿Hemostático? Mm hmm. Muy bien, y tomaré el Metz. Bien, ahora podemos cortar los lazos. Fue un reto. Muy bien, volveré a tomar los DeBakeys. Así que vamos a continuar nuestra disección aquí. Ahora aquí, podemos dejar eso en paz. ¿Bipolar? Veamos dónde está el vago. Mm hmm. Está bien. A por ello. Bien, dejemos esto abajo. Vamos a conseguir el Bovie. Retraerse con un instrumento allí.

Quiero encontrar el vientre anterior del digástrico aquí. Puedes conseguir un Kintner y ayudarme. ¿Puedo conseguir un Kintner? Sí, puedes agarrarlo allí. Voy a permanecer ipsilateral, así que no necesitas ir a eso ... A por ello.

Eso es bueno por ahora. Y esto simplemente lo despegamos de los músculos de la correa. Me voy a quedar en la fascia tal vez. Quema esto. Es posible que tengamos que atarlos, como este aquí. McCabe primero. Mm hmm. Ahora, Bovie. Mm hmm. En realidad, ahora veamos qué rezuma aquí. Bien. Centrémonos en... un McCabe? ¿Tenemos el estimulador nervioso? Lo vamos a necesitar. Todavía trabajando en ello. Será un momento. Bueno, en ese caso, sigamos aquí. Adelante y corta esto.

Muy bien, mantengamos eso, y vayamos al nivel 1B. Está bien, obtendré el McCabe. Conseguimos la mandíbula allí mismo. Bien. Muy bien, prueba esto. Muy bien, solo el - asegúrese de que está revisando el ... Sí. De acuerdo, bien. Sí. Vamos a conseguir el Metz. Usaremos un Metz. Metz ha subido. Vamos a conseguir el estimulador nervioso aquí. ¿Dónde está la luz? Así que tienes que subirlo para que funcione. Mm hmm. Para que funcione. Así que mira el nervio ahora, entonces... Sí, mirando, sí. Sí, está bien, así que lo encontré allí mismo. Está aquí mismo. Así que esta es la rama de la mandibular marginal. Es una rama del nervio facial. Vamos a mover eso de manera superior y protegerlo a toda costa. Debe tener cuidado aquí porque algunos de los ganglios linfáticos perifaciales tienden a albergar cáncer. Y en su caso, no tiene demasiados aquí. Puedes cortar allí. Mm hmm. Así que vamos a tener que atar este vaso facial que es parte del espécimen, inferiormente, pero quiero atar superiormente también. Corta esto. A ver si Lauren puede retraerse un poco más. ¿Puedo conseguir un Ejército-Armada? Cuidado con el nervio allí. Estoy nervioso, ¿verdad? Mm hmm, sí. Corta esto. Tijeras. De acuerdo, hay un conglomerado de venas allí. Vamos a tratar de dejar eso. No necesitamos incluirlos en el espécimen. Está bien, corta esto. Muy bien, así que vamos a empatar esto aquí con seda 2-0. Así que este lo vamos a atar. Voy a atar alto, tú atas bajo, ¿de acuerdo? Arrepentido. ¿Qué fue eso? Un DeBakey. Tengo mucho. Bien, ahora puedes seguir adelante y atar este bajo. Mm hmm. Te guiaré. No, no tanto. Solo haz el nudo y te guiaré. Bien. Bien. ¿Bien? Sí. Bien, así que ahora, puedes retractarte aquí con cuidado, con el largo. Permítanme, así como así. Bien. Voy a seguir pelando esto aquí. Vamos a conseguir el - el bipolar. Creo que estoy en tendón, ¿de acuerdo? ¿Tenemos otro Babcock? ¿Tal vez podamos tomarlo prestado del espécimen? Agarremos la glándula lentamente. Bien. Parte de la vena que acaba de atravesarla. ¿Kintner? Y vamos a encontrar el omohioideo, para que podamos identificar la retracción abierta del mismo, el nervio lingual. ¿Vas a usar bipolar aquí? Guárdalo contigo. Mm hmm. Y esa es la arteria facial justo debajo de esto. Córtelo. Puedo ver la arteria facial, partes de la vena facial, la glándula submandibular. Vamos a seguir diseccionando cuidadosamente a esto. Ahora estamos bajo la mandíbula. Entrar en el tendón común del digástrico. Puedes cortar esto. Mm hmm. Quiero ir anteriormente para identificar el... Un poco más alto. Bien. Está bien, puedes verlo allí mismo. Así que este necesita algo de bipolar aquí. Más cerca de la glándula. Mm hmm. De acuerdo, bien. Sí, sigue retractándote allí. Bien. Vamos a atar esto, o en realidad, usar algo de bipolar allí. Está bien. De acuerdo, tenemos el estilohioideo allí mismo. Aquí mismo. Voy a seguir aquí con el bipolar. Y ahora vamos a tratar de encontrar... ¿Puedo tener el Ejército-Armada por un segundo? Voy a hacer esto aquí. Aquí tienes. De acuerdo, así que diseccionando, retrayendo, lo siento, el milohioideo anterior, puedes identificar el nervio lingual. ¿Bien? Viene ahí mismo. Ahora, Kintner para mí. Si tenemos otro retractor de ángulo recto, eso sería genial para el Dr. Trager, por favor. Así que puedes ver el nervio lingual allí mismo. Sí, lady finger funciona. Aquí tienes. Dr. Trager, puede ponerlo con cuidado allí mismo, ¿de acuerdo? Muy bien, así que tenemos algunos buques que tenemos que abordar aquí. Y antes de eso, me gustaría obtener el Metz. ¿Metz? Así, bien. Bien, bien, bien. Bien. Ahora, para que puedas ver aquí, el nervio lingual haciendo una curva aquí, ¿de acuerdo? Y luego el ganglio submandibular aquí mismo. ¿Muy bien? Así que tomaré el McCabe y vamos a atar esto para separar casi por completo la glándula e incluirlo en nuestro espécimen. Sangrado en esta área, a veces es inevitable. Como puede ver, hay una gran cantidad de vasos sanguíneos venosos. Y si puedes atar esto, porque... Sí. Me faltan un poco las manos. Y cortaremos por debajo de ese nudo. Bien. Bien. Puedes cortar aquí. Muy bien, ahora veamos qué tenemos. Tomaré el bipolar. Me gustaría tener un poco de hemostasia, teniendo cuidado de no tocar el nervio lingual. Anímate y zumba. Uh eh. Otra vez. Aquí tienes. Está bien, eso lo hará. Muy bien, ahora nos moveremos hacia atrás para terminar el nivel 1A, y uniremos fuerzas en el centro. Adelante y dame un poco de Bovie. Mm hmm. Oh, puedes usar el Bovie. Es más rápido. Sólo tienes que ir en el... Sí. Esto y el triángulo submental, no estoy demasiado preocupado. Mm hmm. Adelante. DeBakey para mí. Adelante. Mm hmm. Ese es el vientre anterior del digástrico debajo de mí. Bien. Puede ir directamente encima del tendón digástrico común. Aquí mismo, puedes hacer todo eso. Cuidado allí. Bien. terminemos aquí. DeBakey y el Bovie para mí. Sí, ahí. ¿Puedo tener un Babcock? Aquí, mantén esto. ¿Mccabe? Adelante y dame un poco de Bovie aquí. Esperemos ahora. Quiero volver a esta área aquí. Y Trager, si quieres retractarte aquí de manera superior. No tire demasiado, no tire demasiado del espécimen. Gracias. De nada. De acuerdo, bipolar en realidad. ¿Metz? Mm hmm, Metz? Bien, vamos a conseguir el estimulador nervioso. Así que esto es hipogloso, ¿de acuerdo? ¿Lo ves ahí mismo? Nervio hipogloso. Quiero encontrar vagos, ahí mismo, ¿de acuerdo? Muy bien, así que podemos terminar con el McCabe. ¿Puedo tener un poco de Bovie? Algunos de los músculos de la correa. ¿DeBakey? Bipolar aquí. Mantenga el hipogloso allí abajo. De acuerdo, vamos a necesitar dos drenajes JP.

Necesitamos un par de clips. Clips pequeños. Lo haré. Retraerse superiormente. Mm hmm. Y antes de poner los desagües, ahora pediremos una valsalva. Lo siento. ¿Una valsalva? Te diremos cuándo. En un par de minutos, probablemente. Adelante y bipolar esto. Mm hmm. Bien. Vamos a conseguir un empate. Ata debajo de mí. Voy a poner esto en la mesa de atrás para la identificación en la orientación. Muy bien, cortado encima de ese nudo. Bien. Puedes sostenerlo allí.

Y echemos un vistazo. Hagamos una valsalva en cinco segundos. Consigue un par de Ejércitos-Armadas. Conseguiré uno. Puedes llegar a 30. ¿De acuerdo, bipolar? Identificamos un sangrado allí mismo. Otra vez. Eso debería hacerlo. ¿Riego, por favor? ¿Te gustaría una solución antibiótica con eso? Claro, claro. Sí. Para el cierre, vamos a usar 3-0 Vicryls en un SH. ¿Pop-offs? Los pop-offs están bien. Y vamos a terminar con nylon, nylon 4-0 o proleno para la piel. No, eso es bueno. ¿Qué bueno? Sí, eso es bueno. Somos buenos. 4.0 - o Prolene. ¿Puedo tener el estimulador nervioso? Seda. ¿El estimulador nervioso? Mm hmm.

Bien, así que revisemos la anatomía aquí. Echa un vistazo a su campo quirúrgico. Vamos a ver primero, el nervio craneal XI, que está justo aquí. Bien. Está funcionando. Este es el nervio craneal XII. Bien. Tenemos nervio frénico, y el vago probablemente esté allí mismo. Justo ahí. ¿Bien? Y el nervio facial está aquí. Sí, ahí mismo. Bien. Y nervio lingual, ya lo vimos.

Así que marquemos este con una doble sutura, nivel 2B. Doble sutura, nivel 2B. Este es el espécimen principal, cuello derecho. Ejemplar principal, cuello derecho. Sí, señora. El nivel 3 va a ser corto. Y largo es 1B. Y cortarlo. Podemos cortarlo aquí. Bien.

Tomaré una hoja número 15. Y doctor, ¿me daría un poco... Sí. ¿Entrada? Así que uno aquí, otro allá, pero con un instrumento, no con el dedo, por favor. Toma un McCabe, o ... Sí, lo consiguió. Mm hmm. Así que podemos ir con uno e ir aquí mismo. ¿Bien? Adelante y entra. Y manténgase abierto. ¿Puedo tener el McCabe yo mismo? No, manténgase abierto. Bien. No, vas a venir de aquí. Bien. ¿Derecha? Mm hmm. De lo contrario, ahí lo tienes. Así que este iría aquí. Oh, tenemos un sangrado. Espera. ¿Puedo tener un - McCabe? R - Está aquí mismo. Sí. No, está bien. Gracias. Está aquí mismo. Sí, sí. No, agarra el bipolar. Muy bien. Justo ahí. Bien. Está bien, así que este va a ir aquí. Vamos a cortarlo por aquí. Corta ahí mismo. De acuerdo, eso se hunde. Bien, está bien. Y luego la otra. Vamos a coger la cuchilla de nuevo. Agarra el... ¿Hay rezumos allí? Podría ser desde donde nos detuvimos. Ah, está bien. Sí, debería estar bien. Sí. Cuchilla hacia abajo. Chasquear. Mm hmm. Salir. ¿Seda? Sí, seda. Este iría... ¿Puedes cortar aquí? Perfecto, tan platysma sutura. Ahora, vamos a devolverte algunos objetos punzantes. Vas a asegurar los desagües con eso. Tomaré el - Vicryl. ¿Adsón? Está bien. ¿Y Vicryl? Mm hmm. ¿Y te gustaría un Adson o un DeBakey? La multa de Adson.

CAPÍTULO 3

Probablemente vamos a tener que sacrificar el palatino mayor de ambos lados. ¿Tú crees? Sí. Definitivamente entra en esto. Así que podemos dejar este diente. Saca este. Póngalo en el espécimen. Sí. Y aquí, vamos a pasar por aquí. Aquí. Aquí. Aquí, aquí. No me gusta eso, la forma en que se ve Bien.

Y tomaré el Bovie. Está bien, sostienes eso. Espera, decías, ¿tenemos que tomar médicos de cabecera bilaterales? Sí, quiero decir, nos estamos acercando. Es posible que podamos ahorrar eso cuando... Prefiero no tomar el otro, el contralateral, pero es un margen. Así que podemos ser capaces de jugarlo. Así que el plan es extirpar el tumor y luego enviaremos las secciones congeladas. Muy bien. ¿Eso es todo? Sí, eso es todo.

Tenemos que tener cuidado si... Una vez que hagamos la resección, echa un vistazo al tubo. Permítanme incluir en esta área blanca allí. ¿Puedo tener el Gerald con dientes, por favor? ¿Puedo tener un Kintner, por favor? Muy bien, vamos a ver si podemos hacer esto. Definitivamente quiero encontrar un hueso a cada lado. Tenemos que ir subperióstico. Y en la radiografía, notamos que el hueso estaba involucrado, desafortunadamente. Así que vamos a tener que hacer una resección maxilar también. Podemos ver que la almohadilla de grasa bucal está empezando a aparecer. Y eso lo guardamos para más adelante. Dimitri, ¿te importaría conseguir un 2-0 de seda? Puedes ponerlo aquí mismo. 2-0 seda, por favor? Esa será la frontera posterior. Entonces, ya sabes, cuando sales del paladar blando, tienes que tener cuidado porque quieres tener un grosor dividido allí. Así que vamos a abordarlo anteriormente. Llegamos al hueso y luego lo traemos hacia atrás, para que podamos identificar el piso. Pasas de lo conocido a lo desconocido. Entiendo. Mm hmm, y lo agarraré aquí, espera. Mm hmm. ¿Tenemos el bloque de mordida más grande? Mm hmm. Cambiémoslo ahora. ¿Es el mediano o el grande? Sí, y vamos a conseguir una tijera. Entonces, hazlo ahí. Bloque de mordida, creo que esto será menos en el camino. Sí. Bien. Bien, y ahora puedes retraer la lengua. Perfecto. Y conseguiré un ascensor perióstico, por favor. Oh, ¿este aquí? De acuerdo, esto es lo que pienso, oh, sí, así que tenemos ese. Este está aquí.

Entonces, necesitamos sacar este diente aquí. Déjame ver los ascensores rectos. Esto nos permitirá acercarnos al hueso fácilmente. ¿Y qué número es este? Este será el número 5. 5. ¿Puedo tener el periosteal? Sí, sí, sí, sí. Sí. Sí, gracias.

No es donde lo dejé. Sí. Así que definitivamente nos falta mucho hueso en esa área allí. Aquí mismo. Sí. No se ve tan mal en el medio. No. Así que el paladar, estoy contento con él, para que ella no pierda el paladar duro. Así que este es el palatino mayor allí mismo, que vamos a hacer en realidad, no sé si podemos bipole eso. Consigamos un McCabe. En realidad, ¿tenemos un Schmidt curvo, como un Schmidt? Mm hmm. Tal vez quieras atar eso honestamente. Sí, vamos a... ¿Tenemos un ángulo recto por casualidad? Ten cuidado. Está bien, agarra una seda. Mm hmm. Lo veo ahí mismo. Ahora, atamos esto. ¿Lo ataste? ¿Hiciste... Todavía no. Bien. Puedo hacerlo con esto. Bien. La última. No vamos a cortar esto. Agarra la cuchilla. Deje esa corbata por si acaso: no queremos perder este recipiente y dejar que se retraiga en el mayor foramen palatino. Así que puedes ver aquí el pedículo que utilizamos para la reconstrucción con camino o solapa. Vas a cortar con la cuchilla encima. Y este va a ser nuestro margen profundo porque puedo sentir que me meto en el tumor. Adelante y corta. Sí, ahí mismo. Algunos tal vez tumor. De acuerdo, bien. Un poco más. ¿Puedo succionar aquí? ¿Puedo tener la cuchilla? Sigue. Casi, agarra aquí. De acuerdo, bien. Bien. Sigamos con eso. Trager, ¿si no te importa mantener la retracción? Así. ¿Perióstica? Mm hmm. Está bien, tomaré el Bovie. Y DeBakey. Mm hmm. Y retractarse mostrando así. Bien. Gracias. Está bien, puedo ver el hueso aquí. Bien. Y el perióstico ahora. Excelente. Así que esa es el área del hueso que se ve afectada allí. Está bien, puedes verlo aquí mismo. Mm hmm. Justo ahí. ¿Bien? Así que eso es lo que tenemos que sacar, esa parte del hueso. ¿Podríamos tener una cureta por casualidad? Mm hmm. Sí, el hueso se siente bien, pero el tumor está penetrando en él. Sí. Sí. Esto es mayor... Sí. Oh sí, ya veo. Venga, sí. Así que ahora, si puedo limpiarlo del tejido blando, entonces podemos obtener nuestro margen de hueso. Quiero decir, idealmente, quieres hacer la escisión local amplia en bloque con el hueso, pero en este caso, dudé en hacerlo porque tenemos muy poco hueso. Así que quiero preservar la integridad del tumor, está intacto. Succión allí. Ahora, vamos a conseguir un Minnesota al Dr. Tragar - este aquí. Estoy aprendiendo los nombres de estos, así que gracias. No, está bien. Y vamos a ponerte ahí mismo. Succión allí. ¿Y un perióstico? ¿Perióstica? ¿Perióstica? El perióstico - el curvo que me diste antes. Gracias. Bien. Así que nos estamos acercando a la muesca hamular. Muy bien, ahora tengo que ir aquí con el Bovie. Y hacer una moda de grosor dividido. Succión allí. Quiero asegurarme de que esto no sea lo contralateral... ¿Lo sería? ¿Kintner? ¿Sí, claro? No. ¿Tenemos un Gerald con dientes? Los márgenes son clave en este caso, por lo que debemos asegurarnos de que los obtengamos negativos. Se siente como un - Puedo sentir las placas pterigoideas allí. Algo de la grasa sobresale, lo cual es bueno. Este, podemos empatar, podemos cortar, el del GP. Bien, ahora esto ... ¿Puedo volver a tener el periostioso?

De acuerdo, si tienen el hueso allí mismo, todo lo que necesito hacer es simplemente mover la curva aquí. ¿Ves el tensor palatini allí? Mm hmm. Está bien, esto se acerca. Muy bien, así que pongámoslo aquí mismo en una toalla porque voy a orientar esto, y luego vamos a obtener los congelados, y vamos a obtener el hueso también. Entonces, este es el posterior. Está bien, mantenlo allí. Me siento cómodo con los márgenes. Ahora, vamos a conseguir un poco de succión allí. Sí. Vamos a conseguir un poco de succión allí. Así que tenemos, todo esto tiene que desaparecer. Ahora este hueso, vamos a tener que venir hasta aquí. Así que la osteotomía, jefe, va a ser... ¿Puedo tener el Bovie? Vamos a venir... Vamos a hacer esto. ¿Bien? Vamos a pasar por aquí. Hay que tener cuidado con el palatino mayor. Sí. ¿Bien? Voy a venir, voy a tratar de protegerlo, empujarlo medialmente, ¿dónde vienes con el taladro aquí, de acuerdo? En este ámbito. Y solo hazlo aquí por ahora. Y luego vamos a venir aquí. Podemos hacer esto con un osteotomo. Y luego ven por aquí. Y con la retracción en esta área, esta es la prominencia maxilar. Vamos a pasar por aquí, ¿de acuerdo? Mm hmm. Muy bien. Ahora, antes de hacer eso, orientemos esto y obtengamos algunos congelados.

Entonces, largo posterior. Largo posterior. Este va a ser el tumor maxilar posterior derecho. Congelado, ¿correcto? No, esto va a ser permanente, pero este es un espécimen principal. Solo te voy a dar la orientación para ello. Está bien. Y tenemos una sutura posterior larga y una medial corta, y una sutura doble profunda. Entonces, primero te voy a dar el margen profundo. ¿Puedo tener tijeras afiladas? Vamos a tener un doble allí. Mm hmm. ¿Cortar eso? Mm hmm, eso es bueno.

Así que este es el margen profundo. Los pasamos y los enviamos a todos juntos. Así que este es el margen profundo. Profundo. Margen profundo. Mm hmm. Así que tengo un espécimen. Margen profundo. Muy bien. Te dejaré ir aquí para la osteotomía, jefe. Ahora, permítanme retractarme aquí. Voy a enviar algunos márgenes. Así que ya envié las profundidades. Bien. Probablemente sabemos que el hueso está involucrado. así que podemos hacer un posterior. Y quiero ver si puedo conseguir esta área aquí. Va a ser posterior. P-O-S, posterior. De acuerdo, posterior. Vamos a llamar a esto lateral. Esto es... Sabemos que lateral va a ser todo muro. Lateral. Lateral, está bien. Esto va a ser... Oh, podemos incluir el resto. ¿Tienes otro? Sí, medial. Medial. Y el último margen es anterior. A-N-T, anterior. Gracias. Bien, así que revisemos los márgenes. Deberías tener un profundo, deberías tener un ... Profundo. Posterior, lateral, medial y anterior. Y anterior, está bien. Margen profundo, posterior, perfecto.

Muy bien, hagamos la osteotomía. Vamos a conseguir un poco de riego. Iré a un centímetro del borde, ¿verdad? ¿Como en algún lugar aquí? Así que recuerda, vas a venir aquí. Sí. De acuerdo, así que puedes comenzar desde el bucal y luego venir aquí, y luego vamos a completarlo y hacerlo, ya sabes, protegiendo el ... El GPA. Lo que haré es proteger el GPA. Y vienes antes de eso, ¿de acuerdo? Está bien, está bien. Mm hmm. Y trata de no conseguir el... [Hablando débilmente.] Desea incluir este diente en su osteotomía. Sí. Y si no puedes hacer una curva perfecta, está bien, siempre podemos redondearla al final. Y utilizamos los osteotomes para rematarlo si lo necesitamos. Bien. Está bien. No profundices demasiado allí, en esa área porque podemos cumplirla. Una vez más, trate de permanecer superficial allí porque no quiere penetrar en la nariz, si puede. Mm hmm. Tenga en cuenta la... Así que ahora, vas a hacer el giro hacia, sí. Sí, el giro hacia el GPA. Frente a GPA. Uh eh. Y sube directamente a la parte de atrás. Sí. Puedes seguir adelante todo el camino alrededor, sí, solo protege la grasa allí. ¿Bien? Porque quieres incluir todo eso si todo es hueso malo. Está bien, eso es todo. Porque eres lo suficientemente profundo. Vamos con el bucal. Y podemos terminarlo con el osteotomo. Lo haremos con el osteotomo. Muy bien. ¿Bucal? Sí. No querrás ir demasiado alto en el contrafuerte. Va a incluir todo este hueso. Bien. Y recuerda, no profundices demasiado, no profundices demasiado. Ya estás en el seno. En términos de profundidad... Sí, no quieres profundizar demasiado. En términos de altura, ¿como si fuera bueno? Sí, ahí mismo. Está bien. Eso es bueno. No hay forma de que podamos obtener márgenes de los huesos, así que ... De acuerdo, así que profundiza y terminaremos con el osteotoma. Quieres ir un poco más. Sí, gracias. Bien. Muy bien, puedo venir debajo de aquí. ¿Quieres el bloque de mordida más pequeño? ¿Entonces podrás estirarlo un poco más? Sí, hagámoslo. Bueno, podemos hacerlo sin él. Saca la mano. Creo que deberíamos ser capaces de hacer eso con los osteotomes, jefe. Sí, porque voy a entrar en esto. Hagamos esto ahora. Bien, déjame echar un vistazo aquí. Sí. Está bien, está bien. Mm hmm. Sí, ¿quieres dejarlo y llegar allí? Sí. Trate de hacer una recta allí. Mm hmm. Está bien. Saliendo. Sí. Muy bien. Ahora vamos a ir atrás. Refleja la mucosa nasal. Sí, sí. ¿Un freer? Un más libre por favor. ¿Un más libre curvo? Todavía estamos atrapados en la parte de atrás. Así que manténgalo allí mismo por ahora. Déjame ver dónde estamos. Agarra tu osteotomo y ponlo allí mismo. Sí. Pero permítanme proteger el palatino mayor. Lo tengo ahí mismo, está bien. Mm hmm. Bien. Eso son los cornetes. Mm hmm. Bien. ¿Puedo obtener succión allí? Bien, así que tenemos algo de tejido blando aquí. Y un gran quiste allí. Vamos a conseguir toda esa mucosa allí, justo en el margen para el hueso. Sí. Mm hmm. ¿Puedo obtener un... Ahora tenemos algunos de los pterigoideos... Así que necesitas tirar, y puedo simplemente retraer la base. O consigue un Kocher. Está bien, agárralo. Sácalo. Ahora aguanta un segundo. Vamos a enviar todo esto. Sí. ¿Salió? Está bien, está bien.

Así que ahora, lo que quiero que hagas es ... Socavar. Vas a socavar esto un poco, ¿de acuerdo? Y al hacer eso, podemos traer ... Sí, pon un amor allí. Sí, lentamente. Puedes tirar un poco. Así que podemos, ya sabes, la única parte que realmente me gusta cubrir es el paladar posterior, sí. Sí.

Entonces, si podemos suturar algunos aquí en esta esquina, ¿de acuerdo? El resto cae aquí. Nunca lo vamos a cerrar por completo porque esa no es la idea. También desea examinar si hay posibles recurrencias. Muy bien. Así que, ya sabes, si ponemos un par de suturas de aquí para acá... ¿Podemos hacer un agujero? Sí, puedes poner un agujero allí, sí. Esa es la sutura allí. Y entonces puedes... ¿Riego? Usa primero el más libre curvo. Mm hmm. Bien. Muy bien, probemos un poco de Vicryl 3-0. Ten cuidado cuando ates porque si atas demasiado fuerte, entonces... Como un nudo de aire. Sí, claro. ¿Por qué decías que preferías cubrir más el aspecto posterior? Porque ahí es donde el músculo está expuesto. Oh, está bien. Así que quieres darle esa cobertura extra al músculo. Bien. Así que no cicatriza... Porque sabemos que el hueso va a secundarmente... Y no tiene sentido cubrir el seno porque la grasa va a morir. Derecha. Porque tienes un gran agujero. Así que quieres cubrir las áreas que sabes que puedes adherir a la mucosa y tal vez a algunas del paladar contralateral que expusimos. Oh, está bien. Bien. Así que ahora puedes poner, vaya, puedes traer esto allí mismo, eh eh. Y tenemos que tener cuidado cuando añadimos el Coe-Soft, no añadirlo donde está la grasa. Venga, sí. Porque entonces vamos a empujarlo hacia arriba y agarrarlo, así que... Asegúrate de que no perdemos eso... Porque cuando lo pongamos, vamos a hacer que sea como esa parte pastosa. sí, no. ¿No cuando está líquido? Sí, no puede ser líquido. Tiene que ser pastoso. Sí, está bien. Perfecto. ¿Otro? Sí, puedes poner uno aquí en la parte posterior. Y luego, ya sabes, puedes extender esto un poco solo para cubrir el hueso allí. Y ahora, este aquí. Caribbean se preguntaba si... ¿Caribe? Sí, estaba preguntando. Si no muestra ninguna evidencia de lesión clínica, no lo biopsiaría. No, ¿verdad? Eso es lo que pensé. Sí. Si le preocupa esa apertura allí, ya sabes, sí, si se ve inflamada y ulcerada ... Obtén algo de tiempo adicional... Sí. Cuidado, lo estás sacando adelante. Bien.

CAPÍTULO 4

Por permanencia. Mm hmm. ¿Riego? Bien. La espalda está un poco apretada de donde sacamos la grasa. ¿Queremos probar el otro por si acaso? Seguro. Sí, eso es algo que hacen aquí con las dentaduras postizas como esta. Todavía no lo entiendo. ¿Está demasiado lejos del paladar? Este puede ser un poco mejor. ¿Tú crees? Sí, creo que es la mejor. Sí, este es mejor. Bien. Así que no necesitamos poner demasiados. Pondré uno aquí, y este aquí. Solo para que sepas que no... Tenemos que asegurarnos de que no sea... Está bien, está bien. Sí. Vamos a conseguir un poco de riego. ¿Cómo quieres proteger la grasa bucal de que entre en ella? Oh, solo vamos a verterlo en el ... ¿Solo en la parte anterior? Sí, mm hmm. Así que entra en el seno y así es como va a ser retentivo, y deja que la mucosa sane. Sin embargo, ¿cómo lo sacas sin que se bloquee? Pues suerte. Sí, suerte.

Está bien. Déjame agarrar ... Eh. Sí. ¿Mal? Está bien. Solo toma algunos porque vamos a tener que agregar más. Vamos a intentarlo. Sí. Mm hmm. Es fácil de quitar una vez que es sólido. Algo de solución salina. Está bien. Muy bien, tratemos de echar un vistazo aquí. Abre realmente grande. Su lengua estaba en el camino. Sí. Mm hmm. Está bien. Bien. Eso está bien, solo déjalo reposar ahora. Lo tenemos en los agujeros. Queremos que todo se solidifique. Sí. Vamos a tratarlo como una impresión. Sí, exactamente. Los cables pasarán a través de la... Succión en la parte posterior para ver la solapa. Está bien. Está bien. Está bien. Incluso si no está todo el camino enrojecido, solo queremos que cubra algunos. ¿Y dijiste que dejas esto por 48 horas? No, no, una semana. Una semana. Oh, pensé. Sí, la veremos la próxima semana. Bien. Los desagües suelen ser - tratamos de quitar antes, pero...

¿Hola? Hola, Mónica, ¿cómo estás? Sí, mm hmm. Sí, eso es lo que pensé. Entonces, además de eso, que, ya sabes, el próximo margen oncológico será el hueso, que estoy enviando. Hice una alveolectomía, así que vas a obtener un segmento entero de hueso. Obviamente, no podremos obtener nada más allá de eso. También estoy, además de eso, al otro lado del hueso, te envío una mucosa sinusal, solo para echar un vistazo también. Sí, sí, exactamente. Todo será, no hay nada más que pueda enviarte, incluso si me dices que es positivo. Entonces, sí. Mm hmm, mm hmm. ¿Y el resto de los congelados? El resto de ellos parecían negativos. Oh, perfecto. Bien. Excelente. Muchas gracias. Adiós. Muy bien, estamos listos. Muy bien. Solo el margen profundo que envié de la mesa, que era el hueso. Sí, exactamente. Bien. Entonces, ¿puedo sacarlos de la mesa ahora? Sí, sí. Mm hmm. ¿Y enviárselos? Sí. Y todavía como un estatus permanente, ¿verdad? Sí, correcto. ¿Todavía fresco? Sí, todavía fresco. Salió muy fácilmente. Sí. Es por eso que necesitas cablearlo. Sí. Echemos un vistazo. Lo sentimos, ¿podemos conseguir toallitas con alcohol? ¿Te importa, por favor? Gracias. Oh, guau. Así que técnicamente no necesitamos que esto llegue al suelo. Podemos recortar esto un poco. Uau. Es como cuando tomas una impresión y accidentalmente llegas hasta abajo. Sí. Obtienes una impresión laríngea. Sí. Bien. Así que vamos a conseguir un último riego y succión. Y luego, aseguraremos esto con cable.

¿Estás listo? ¿Vamos a regar una vez más? ¿Buena hemostasia? Bien. Buena hemostasia. Gracias. Si podemos conseguir un tubo orofaríngeo blando, así podremos succionarla. ¿Conoces esos catéteres de succión? O un OG - puedes darme un tubo OG. Podemos ponerlo en el - podemos ponerlo a través de la nariz. Sí, sí. Mm hmm. Para succionar, así lo evitamos. Bueno, tendrás que... No, podemos usar un OG real, no, para que no tenga náuseas después. Sí, sí. Ahora pongamos el alambre. Voy a conseguir los cables, por favor. Mm hmm. Te daré esto aquí, para que pueda ver el cable en el canino. De hecho, puedes traerlo de aquí para acá y estos dos en el lateral, sí. Oh, no los hice súper largos, lo siento. Está bien. Ella tiene apiñamiento de ese diente, por lo que puede ser un poco desafiante. ¿La tienes? Sí.

CAPÍTULO 5

Acabamos de completar un procedimiento quirúrgico en un paciente con un carcinoma de células escamosas en etapa dos de la cavidad oral. El procedimiento que realizamos fue una disección del cuello en el lado derecho, esencialmente tres niveles: uno, dos y tres, para extirpar el tejido que contiene los ganglios linfáticos fibrograsos con el fin de confirmar la presencia o ausencia de enfermedad metastásica regional. También se realizó la escisión local amplia del tumor, que se localizó en esta zona, aquí, en el maxilar posterior derecho, involucrando el hueso alveolar. Hubo que realizar la escisión local amplia del tumor además de una maxilectomía parcial. Y luego, adelantamos la grasa de la zona, anterior y medialmente para intentar reparar el defecto, además de colocar un obturador quirúrgico. Al paciente le fue bien. Y ella, en este momento, está en la unidad de cuidados postanestésicos. Gracias.