PREPRINT

  • 1. Abordaje quirúrgico y colocación portuaria
  • 2. Robot de muelle
  • 3. Disección
  • 4. Divisiones proximales y distales
  • 5. Coloque la sutura de la estancia y verifique las líneas de grapas
  • 6. Anastomosis
  • 7. Reposicionar el epiplón y prepararse para el desacoplamiento
  • 8. Desacoplar el robot y eliminar la muestra
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Hemicolectomía robótica derecha para adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado: análisis multimedia de una técnica contemporánea

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CAPÍTULO 1

En general, usted quiere - trate de evitar la extracción de la línea media. Esa es la tasa de hernia más alta. Así que muchas veces haré Pfannenstiel en los colones izquierdos. En los dos puntos de la derecha, generalmente solo usaré los trocares de grapado en el sitio de extracción, que está fuera de la línea media. Probablemente tiene la tasa de hernia más baja. Probablemente un poco más bajo que el - Pfannenstiel, incluso. Por lo tanto, Optiview trocar nos permite ver las capas a medida que insertamos. Es un poco subóptimo porque es un alcance de 30 °, pero aún así es suficiente para ver lo que necesitamos. Siempre quiero dejar el obturador porque de lo contrario es un canal directo y toda la insuflación saldrá. Presione el botón de sello de aire. Crea un circuito de flujo continuo por lo que está succionando e insuflando continuamente. Mantiene el neumo a un ritmo más constante, por lo que si coloca el irrigador de succión y lo coloca en succión completa, aún mantendrá todo el campo de visión. También proporciona evacuación continua de humo. Y esto es solo - básicamente lo hace un poco más tranquilo. ¿Podemos tener las luces de la habitación apagadas?

Siempre me gusta mirar dónde estaba el - Veress, asegúrese de que no haya - lesión a nada en el cuadrante superior izquierdo. Ahora, debido a que esto es, a pesar de que las biopsias iniciales son benignas, al igual que fue un caso maligno, observaremos los lóbulos bilaterales del hígado para asegurarnos de que no haya nada sospechoso de propagación maligna. Y lo mismo para el revestimiento peritoneal. Lo cual, aparte del sitio de Veress, parece bastante normal. Cuchillo.

Ocho.

Muy bien, voy a trasladar esto a aquí. Y comienza con el lejano y trabaja en esta dirección. Tu asistente. Y ese va a ser un 8. Así que van a ser 8, 8, 12.

Entonces, en algunos casos, para ciertas lesiones, querrá inspeccionar la cavidad peritoneal para buscar un tatuaje. En este caso sabemos que endoscópicamente lo identificaron como en la válvula ileocecal específicamente, pero si es algo en lo que no visualizaron directamente la anatomía, es en el hepático, dicen que es en la flexión hepática o flexión esplénica o transversal o , y es algo que se han tatuado. Muchas veces desea verificar la ubicación antes de colocar sus trocares. De lo contrario, es posible que no esté configurado para el funcionamiento correcto. Aquí con el XI, ya que es una colocación de puerto lineal, es decir, menos problemática porque nos da un poco de flexibilidad para las colectomías izquierda o derecha, ya sea de la misma colocación de trocar.

Así que estamos tratando de exponer el aspecto medial del mesenterio del colon derecho. A veces el epiplón está en el camino. ¿Podemos hacer un poco menos de RT? Así que tuvimos que tomar una decisión sobre qué enfoque vamos a hacer, lateral a medial versus medial a lateral. Está determinado por su capacidad para exponer esto: el pedículo ileocólico, que en este caso en particular es un poco difícil porque tiene un poco de grasa retroperitoneal. Puede ser más fácil una vez que tengo un brazo extra retraerse de esa manera. Bien. Eso funcionará. Muy bien, Brian. Vamos a atracar.

CAPÍTULO 2

Conseguimos un objetivo. ¿Tienes un objetivo primero? Bien. Solo pregúntale a los representantes de da Vinci, te lo dirán. Te dirán lo inteligente que es el robot. Si alguna vez miras, la alineación es aproximadamente - la trayectoria de los trócares. Entonces, si alguna vez lo necesita, en una situación en la que no puede apuntarlo por alguna razón, eso es generalmente, una forma general de hacerlo sin, realmente hacer la orientación. Solo para asegurarse de que esté alineado. Tip-Up y una tijera. Propina.

Bipolar fenestrado.

A veces tienes que empujar esto hacia atrás por un minuto mientras visualizamos estos dos. Así que sigue eso. Ahora puedes balancear ese trocar de vuelta. Sí. Un poco. Se ve bien.

CAPÍTULO 3

Así que la intención aquí es tratar de hacer medial a lateral porque - probablemente el 85% de las colectomías en el regazo de EE.UU. mínimamente invasivas se hacen de medial a lateral. La razón es, sí, porque cuando trabajas lateral a medial en un espacio confinado, lo es, entonces siempre estás tirando de la anatomía hacia la cámara. Puede hacerlo de esa manera, y a veces, e incluso en este caso, podemos encontrar que tenemos que hacerlo, pero le permite, número uno, obtener un control vascular temprano y trabajar lejos de la cámara.

Lo que estamos tratando de hacer es identificar la unión ileocecal, que es, probablemente, aquí. Se puede ver el íleon terminal. Velo de Treves. Una vez que encuentres la unión ileocecal, entonces ahí es donde quieres sostener el colon y retraer toda esta grasa está un poco atrapada aquí divertida.

Sí, a eso estoy tratando de aferrarme. Y tiene mucha grasa mesentérica, lo que lo hace un poco desafiante. Y así sigo mirando hacia atrás.

De alguna manera, estaba tratando de tirar un poco del ciego hacia adelante. Ese es el íleon ahí mismo. Así que por lo general quieres agarrar esta almohadilla de grasa y levantar y por lo general es esto - va a ser esta columna aquí mismo. Ahora bien, esto no está exponiendo tan bien como cabría esperar. Creo que es solo porque tiene mucha grasa. Pero, ¿ves cómo se levanta esto aquí mismo? Muy bien, ¿puedes entrar a través del puerto asistente con una pinza Dorsey? Muy bien, trata de agarrar este fajo de grasa. Ahora levanta - arriba y lejos - Deja ir por un segundo. Ve más abajo. Justo ahí. Bien. Ahora levántalo hacia la pared abdominal, eso es bueno. Y - está bien. Si empiezo a golpearte, dime. Debido a que soy, podría comenzar, trataré de estar debajo de ti. Así que eso va a levantar esta columna de tejido aquí. Y tenemos que ser cautelosos, las cosas que puede lesionar en esta área suelen ser el duodeno.

Está ahí mismo.

La respuesta no es Roanoke.

Y es diferente a esta cosa violácea aquí mismo. Sí. Entonces, una vez que hemos incisado el peritoneo donde debería estar el pedículo ileocólico, queremos, ese vaso que estamos viendo es probablemente la vena ileocólica. Y luego esta otra cosa púrpura aquí abajo es el duodeno. No queremos operar el duodeno hoy, así que me verás presionando. Esto es solo para empujar sin rodeos el duodeno hacia abajo Mira, mientras me levanto en el mesenterio, tiende a tirar del duodeno hacia arriba, así que estoy tratando de mantener esto fuera de nuestro camino. La cabeza del páncreas estará fuera de esta dirección.

Lo que estoy haciendo ahora es simplemente - ahora que el duodeno está fuera de nuestro camino, está muy abajo aquí, y he levantado esos recipientes en el aire. Y quieres moverte por los buques. Y en realidad voy a esqueletizarlos un poco, ya que estamos usando un sellador de buques. Si va directamente a través de la grasa con un sellador de recipientes y trata de sellarlos, es posible que no selle el recipiente por completo, por lo que - Va a sacar parte de este tejido de su alrededor.

Hay un buen número de pequeños vasos colaterales y linfáticos que pueden causar algo de supuración por aquí.

Una vez que esto está esqueletizado, entonces puede encontrarse con el pedículo. Ahora, notarás mientras me preparo para sellar este pedículo que con mi mano izquierda, estoy bajando mi mano izquierda para disminuir la tensión que estoy sosteniendo el recipiente. Esto es para que no rompa el recipiente ya que lo estoy sellando con el dispositivo de energía. Si es así, simplemente se avulsionará y obtendrá mucho sangrado. Y luego me moveré distalmente. Se puede ver un poco de ateroma del vaso saliendo.

Y luego lo divido desde arriba. Comienza a retraerse, por lo que puede imaginar si esto avulsiona y está sangrando y se retrae hacia el retroperitoneo, por lo general, sí. Esto está sangrando un poco desde esta parte posterior, así que estoy tratando de levantar un poco el recipiente con mi mano izquierda, solo sellar este borde. Otra ventaja del instrumento robótico es tener dos dispositivos bipolares separados funcionando al mismo tiempo.

Entonces, una vez que tenga eso, entonces el extremo distal del pedículo ileocólico está todo en este tejido.

Así que una vez que hemos tomado el pedículo, volvemos al mismo plano, de nuevo, manteniendo el duodeno abajo. Y vamos a empujar el retroperitoneo hacia abajo también, así que ese es este plano aquí mismo. Así que esto es bajar la grasa retroperitoneal. A medida que haces esto, tienes que trabajar continuamente la mano izquierda más profundamente para proporcionar más contratracción para que continúes empujando esto hacia abajo. Y vas a trabajar debajo del colon transverso y derecho hasta llegar a la reflexión peritoneal lateral. Así que de nuevo, duodeno, barriéndolo suavemente. Y luego, eventualmente, puedes ver que me he abierto paso aquí Y puedes ver el hígado en el otro lado, así que, esto es, lo que queda de una especie de ligamento hepatocólico.

Correcto. Así que todo aquí abajo va a ser grasa retroperitoneal, la fascia de Gerota. El riñón va a vivir allí. Y puedes ver a este tipo: este paciente en particular tiene una gran cantidad de esa grasa. Y eventualmente podremos ver la vesícula biliar.

Voy a tratar de mover mi mano izquierda hacia arriba más cerca de esta dirección, porque quiero, realmente asegurarme de que el duodeno esté abajo. La razón es que, a medida que vas a hacer tu anastomosis, no quieres nada tirando del duodeno, poniéndolo bajo tensión.

Y eso probablemente va a ser suficiente. Porque eso es, entonces estamos, casi en la línea media, si realmente miras dónde nos estamos dividiendo aquí. Vamos a subir al área de la fosa de la vesícula biliar. Eso es bastante bueno distal. Ahora la otra cosa que puedo hacer es tomar esta mano, que se estaba retrayendo allí ahora, y traer esto debajo para ayudar a sostener eso, y eso me va a permitir cambiar dónde estoy sosteniendo la tensión con mi mano izquierda. Una vez más, mueva el tejido pedicular hacia el lado .

Una vez más, no es la forma en que ve la anatomía en un caso abierto, por lo que puede ser desorientador. Así que estoy, girando la esquina para bajar por el peritoneal lateral, el reflejo peritoneal lateral derecho desde el interior. O puede voltear esto aquí abajo en un minuto, podemos voltearlo hacia abajo y tomarlo desde el lado lateral.

A veces esto: la grasa retroperitoneal está realmente abultada. Entonces, en este punto, puede ser más fácil: dejar caer el colon. No estás sosteniendo nada, ¿verdad?

Ciego grande.

Oye, usaremos la grapadora 60.

Cuanto más te movilizas, más floppier se vuelve. Cuanto más difícil es verlo. Ahí está nuestro pedículo. No debería haber nada atrapado debajo de allí ahora. Todo este intestino delgado está en el camino. Sí. Usaremos cargas azules. Sí.

¿Tienes ese agarrador por un segundo?

¿Puedes agarrar ese apéndice y llevarlo aquí a la derecha? Eso es bueno, detente.

Está bien, déjalo caer.

Conecta los puntos.

Ahora solo vamos a dividir el mesenterio en el íleon. Quedan algunos pequeños archivos adjuntos.

Grapadora en 3.

CAPÍTULO 4

Es una grapadora grande, es una 60, así que...

Ahora esta grapadora, cuando tú, um- funciona de manera diferente a la 45. No sé si hiciste algún caso de Salzburgo con esta grapadora. Por lo tanto, a veces puede detenerse en medio del disparo para volver a rasgar y comprimir más. No debería en este caso, porque el íleon y el colon derecho son de paredes delgadas. A veces en el colon izquierdo hará eso. Simplemente mantienes el pie en el pedal. Así que quieres ir a algún lugar aquí.

Y puede usar la grapadora como un agarrador para sostener el íleon hasta que pueda reajustarse con su mano izquierda y obtener una mejor mordida usted Desea tratar de volver a la mandíbula aquí para que tenga un buen espacio libre en las puntas y pueda ver que las puntas no van a dañar otra cosa, pero también para que no tenga que usar más de una carga de grapa. Creo que eso se ve bien.

Está bien, abre la mandíbula. Parece haber grapado todo el camino. Grapadora fuera.

Muy bien Caleb, deberías poder grapar a través de esto. Cuando lo hagas, quiero que tires de esta tenia en la mandíbula en la esquina. ¿Bien?

Y de nuevo, quieres tratar de inclinar la mandíbula hacia arriba, sí. Idealmente, queremos transmitirnos de una sola vez si podemos.

Sí, es un poco ancho allí mismo, por lo que puede que no sea posible.

¿Es posible abrir la mandíbula y inclinar la muñeca ligeramente hacia atrás en esta dirección más? ¿No? ¿Es eso tan bueno como parece? Sí, está bien. Está bien. Sí, solo toma lo que tienes, y si tenemos que disparar de nuevo, estará bien.

Abre la mandíbula.

Sí, probablemente uno más.

CAPÍTULO 5

Ahora esto debe ser completamente amputado en este punto después de su proximal y distal. A veces puede obtener una pequeña área de conexión continua, pero no lo parece. Voy a empujar todo esto hacia el cuadrante superior izquierdo y lo sacaremos al final. Eso es todo, se fue. Así que esto es lo que queda de nuestro transversal. Y es bastante móvil. Baja muy fácilmente. Y entonces nuestro íleon terminal debería estar sentado aquí mismo con él, y lo es. Así que solo tenemos que poner A a B.

7,5 mg.

¿Puedo tener unas tijeras en 3?

Muy bien, saca esta aguja. Esta parte blanca del bipolar fenestrado brilla y, por lo tanto, puede usarlo como un control positivo si cree que el láser no funciona o algo así.

Así que no estoy muy contento con este rincón aquí mismo. Esta grasa tampoco se está iluminando realmente.

¿Puedo tener un - Voy a necesitar otra carga de grapa. Serán al menos 2 cargas, por lo que puedes abrir 2. Si no tienes 1.

Pero me gusta el -quiero decir, esto es una gran cosa con tener- fluorescencia, capacidad de angiografía, es poder verificar estos pequeños rincones y cosas.

Ahora lo más importante es no perder este pequeño trozo de tejido. No, apuesto a que lo perderé ahí arriba. Lo voy a poner ahí mismo.

CAPÍTULO 6

Haga una colotomía aquí a lo largo de la - tenia. Haga una enterotomía en algún lugar aquí. Quieres, no quieres estar justo en la punta. Porque quieres tener espacio para suturar esto cerrado, así que tienes que venir aquí a algún lugar. Un par de centímetros - 1 cm a 2 cm. Y quieres estar en este lado antimesentérico. Correcto. Así que algo aquí, algo allá. Y luego pondremos la grapadora y la dispararemos.

Sí, en algún lugar, tal vez incluso aquí. Ahora, uso un poco de cauterismo para hacer estas aberturas. De lo contrario sangran.

Sí, creo que estás dentro.

Parece que está dentro. Eso parece mucosa, ¿verdad?

Sí. Y ponga el otro par, póngase la otra pierna de los pantalones.

Sí, quieres cerrar la mandíbula ligeramente. Aquí tienes. No todo el camino, solo ligeramente. Y de esa manera se desliza fácilmente. Eso se ve bastante decente. Ese lado. Bueno, sí. Bien. Y simplemente levantas un poco sobre eso, ya lo estás haciendo, pero adelante, eso es bueno. Simplemente sujete allí.

A medida que saca la grapadora, desea tratar de investigar un poco la anastomosis para ver si ve algún sangrado masivo o algo.

Eso se ve bastante bien, sin sangrado.

Ahora probablemente podamos, en este punto puede soltar la sutura de estadía con su brazo adicional.

Así que quieres usar eso para tirar de esta grasa hacia atrás de esta manera un poco. Así que queremos poder ver esta anastomosis muy claramente. Está bien. Solo manténgalo así. Ahora, mira, esta línea básica va por este camino, la otra debajo.

De esta manera un poco, para que puedas ver - Así que esta línea básica va por este camino. La otra línea de grapa posteriormente está de vuelta aquí. Este es el lugar más común para perderse cuando estás cerrando esto, está bien, así que - este lado posterior aquí, así que es realmente - tenemos que asegurarnos de que obtenemos - ya sabes, a través de todo el asunto.

Por lo tanto, puede ir: comience en este elemento básico como el ápice y coloque esto como la otra esquina, o puede cerrarlo de esta manera. Entonces, en cualquier dirección. Sí, está bien. Y así mi técnica es: trato de usar la misma sutura y hago mordiscos de espesor completo en una dirección y luego vuelvo a ejecutar Lembert en la otra dirección con la misma sutura. A veces te quedas sin sutura porque esta es solo una sutura de 9 pulgadas, así que ... Con este, este tiene un bucle en el extremo, por lo que solo toma un bocado y luego tiene que pasarlo por el pequeño bucle en el extremo.

Puedes dejar el nudo si lo necesitas.

CAPÍTULO 7

Muy bien, ahora relaja ese otro brazo y lleva el epiplón y amontona a través de la anastomosis. Para que ya no lo veamos.

Se ve muy bien. ¿Tienes ese controlador de aguja?

Me gusta. Va a ir con el espécimen final. Simplemente lo tiraremos al cubo con él. Ve a buscar el espécimen. Está en el cuadrante superior izquierdo en algún lugar. Y quiero la porción de TI. Ese es el pedículo. Hay una línea básica. Ese es el final del colon. Eso funcionará. Solo dame ese final. De acuerdo. Está bien. Ahora solo ... De acuerdo. Vamos a desacoplar.