복강경 헬러 근절개술
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Procedure Outline
Table of Contents
- 빠른 순서 삽관 후 비위 관과 비뇨기 폴리 카테터를 배치합니다.
- 그런 다음 환자는 수술용 콩 주머니로 받쳐진 앙와위에 위치하여 환자가 가파른 역 트렌델렘부르크에 놓일 수 있도록 합니다.
- 다리는 등자의 반 쇄석술 위치에 놓입니다. 외과의는 일반적으로 환자의 다리와 환자의 오른쪽에 있는 조수 사이에 서 있습니다.
- 투관침 배치
- Xiphoid 과정 및 양측 늑골 마진과 같은 해부학 적 랜드 마크는 주입 전에 표시됩니다. 정중선에서 1cm의 가로 절개, 배꼽보다 우수한 두 손가락 너비는 Veress 바늘과 복부 흡입을 배치하기 위해 만들어집니다.
- 복부가 15mmHg의 압력으로 주입되면 광학 투관침은 10mm 30도 복강경을 수용하도록 배치됩니다.
- 두 개의 수술 투관침 (각각 11mm)은 쇄골 중간 선의 수준에서 오른쪽 및 왼쪽 늑골 가장자리 아래 2-3cm에 배치됩니다.
- Nathanson 견인기 배치를 위해 검상돌기 과정의 바로 왼쪽에 5mm 절개가 이루어집니다. 견인기는 간장 좌엽을 측면 및 우수하게 동원하여 위-식도 접합부를 노출하도록 배치됩니다.
- 또 다른 11mm 투관침은 왼쪽 전방 겨드랑이 선과 횡 배꼽 선의 높이에 배치됩니다.
- 모든 포트가 배치 된 후 환자는 모든 장기가 아래쪽으로 떨어지도록하여 위식도 접합부의 최적 노출을 허용하는 가파른 역 Trendelenburg 위치에 배치됩니다.
- 위 간인대의 식별 및 분할
- 부속물 좌간동맥(있는 경우) 조절 및 분할
- 식도에서 횡격막의 오른쪽 십자 분리
- 후방 미주 신경 식별
- 식도 지방 패드 절제
- 해부는 왼쪽 위 동맥의 첫 번째 가지에 근위부에서 시작되었습니다.
- 복막과 식도막의 분할
- 전방 미주 신경 식별
- 오른쪽 Crus와의 접합부까지 다이어프램의 왼쪽 Crus 해부
- 짧은 위 혈관의 구분
- 종격동 내 식도의 동원
- 위 간 인대는 crus의 오른쪽 기둥을 노출시키기 위해 분할됩니다. Allis 클램프는 위-식도 접합부에 배치되어 측면 견인을 허용하고 오른쪽 crus에서 식도의 무딘 해부를 용이하게합니다.
- 이 시점에서 부속 좌 간동맥을 만나 안전하게 전이 될 수 있습니다.
- 전방 복부 식도의 식도 지방 패드는 심근 절개술에 필요한 노출을 제공하는 His의 각도를 노출시키기 위해 전이됩니다.
- 심근 절개술은 점막하 섬유가 뚫려 나올 때까지 종단 및 원형 근육 섬유를 나누고 점막하 섬유에 천공되지 않도록주의하는 것으로 구성됩니다. 그의 해부는 후크 소작으로 수행 할 수 있습니다.
- 해부는 세로 및 원형 근육 섬유의 해부학 적 랜드 마크가 가장 일관되고 약 7cm 동안 두개골로 확장 된 위식도 접합부 (GEJ)에서 시작됩니다.
- 그런 다음 근절개술은 왼쪽 위 동맥의 첫 번째 지점까지 위장으로 3cm 아래로 확장됩니다. 근절개술의 위 확장은 Lieberman-Maffert가 처음 설명한 걸쇠(또는 U) 섬유를 분할하는 것을 수반하기 때문에 종종 수술에서 가장 어려운 부분입니다.10
- 전방 및 후방 미주 신경은 해부 전반에 걸쳐 확인되고 보존되며 종종 위벽에서의 경로를 재평가합니다.
- 심근 절개술은 식도의 오른쪽 전외측, 10시 위치, 전방 및 후방 미주 신경 사이에서 수행됩니다.
- 위위부 접합부에 근위부에서 시작하여 위벽으로 근위부로 6cm, 원위부로 2.5-3.0cm 연장됩니다.
- 근육 가장자리는 무딘 해부로 분리되어 점막을 노출시킵니다.
- Toupet 기금 절제술이 좋은 대안이지만, 연구에서 유사한 결과가 나타 났기 때문에 Dor 기금 절제를 수행하는 것을 선호합니다. 따라서 왼쪽 상부 사분면으로부터의 접근을 사용하여 짧은 위 동맥을 제거함으로써 안저가 해제됩니다.
- 그런 다음 위의 전벽과 근절개술의 왼쪽 가장자리를 포함하는 봉합사의 왼쪽 줄이 배치됩니다. 맨 위 스티치에는 crus의 왼쪽 기둥의 정점이 포함됩니다.
- 다음으로, 위 안저를 근절개술 위로 접고 횡격막 틈새를 따라 우월하게 봉합하고 2-0 실크 중단 봉합사로 근절개술의 오른쪽 가장자리를 따라 내측으로 봉합합니다. 이것으로 180도 Dor 안저 제거가 완료됩니다.
- 왼쪽 봉합사 행
- 제 1 봉합사는 안저, 왼쪽 식도 벽 및 왼쪽 crus를 통합합니다.
- 다른 두 봉합사는 안저와 왼쪽 식도벽을 통합합니다.
- 점막을 노출시키기 위해 접힌 위의 안저
- 오른쪽 봉합사 행
- 3 개의 봉합사는 안저와 오른쪽 crus를 통합합니다.
- 두 개의 봉합사가 안저와 식도 틈새를 통합합니다.
- 근절개술 천공 평가
- 투관침 제거
- 즉각적인 치료 : 발관 전에 폴리와 비위 관이 제거됩니다.
- 수술 후 1 일째, 환자에게 규칙적인 식단이 제공됩니다.
- 선택한 이미징은 식도 천공에 대한 우려가있는 경우 수용성 조영제 삼키는 방사선 촬영이며, 그렇지 않으면 일반적으로 이미징이 필요하지 않습니다.
- 수술 후 추적 관찰은 퇴원 후 1 주일 후에 수행됩니다.
- 스크리닝: 이 수술은 식도 편평 세포 암종(SCC) 또는 위식도 역류로 인해 선암이 발생할 위험을 제거하지 않습니다. 따라서 일반적으로 3-4 년마다 상부 내시경 검사를받는 것이 좋습니다. 재발성 연하곤란은 악성 종양을 배제하기 위해 상부 내시경 검사를 받을 가치가 있습니다. 후속편
- 퇴원 2주 후 진료소에서 진료를 받은 환자