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  • 1. 노출 및 외과 적 접근
  • 2. 치료 적 개입
  • 3. 폐쇄

복강경 헬러 근절개술

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. 빠른 순서 삽관 후 비위 관과 비뇨기 폴리 카테터를 배치합니다.
  2. 그런 다음 환자는 수술용 콩 주머니로 받쳐진 앙와위에 위치하여 환자가 가파른 역 트렌델렘부르크에 놓일 수 있도록 합니다.
  3. 다리는 등자의 반 쇄석술 위치에 놓입니다. 외과의는 일반적으로 환자의 다리와 환자의 오른쪽에 있는 조수 사이에 서 있습니다.
  1. 투관침 배치
    • Xiphoid 과정 및 양측 늑골 마진과 같은 해부학 적 랜드 마크는 주입 전에 표시됩니다. 정중선에서 1cm의 가로 절개, 배꼽보다 우수한 두 손가락 너비는 Veress 바늘과 복부 흡입을 배치하기 위해 만들어집니다.
    • 복부가 15mmHg의 압력으로 주입되면 광학 투관침은 10mm 30도 복강경을 수용하도록 배치됩니다.
    • 두 개의 수술 투관침 (각각 11mm)은 쇄골 중간 선의 수준에서 오른쪽 및 왼쪽 늑골 가장자리 아래 2-3cm에 배치됩니다.
    • Nathanson 견인기 배치를 위해 검상돌기 과정의 바로 왼쪽에 5mm 절개가 이루어집니다. 견인기는 간장 좌엽을 측면 및 우수하게 동원하여 위-식도 접합부를 노출하도록 배치됩니다.
    • 또 다른 11mm 투관침은 왼쪽 전방 겨드랑이 선과 횡 배꼽 선의 높이에 배치됩니다.
    • 모든 포트가 배치 된 후 환자는 모든 장기가 아래쪽으로 떨어지도록하여 위식도 접합부의 최적 노출을 허용하는 가파른 역 Trendelenburg 위치에 배치됩니다.
  2. 위 간인대의 식별 및 분할
    • 부속물 좌간동맥(있는 경우) 조절 및 분할
  3. 식도에서 횡격막의 오른쪽 십자 분리
    • 후방 미주 신경 식별
  4. 식도 지방 패드 절제
    • 해부는 왼쪽 위 동맥의 첫 번째 가지에 근위부에서 시작되었습니다.
  5. 복막과 식도막의 분할
    • 전방 미주 신경 식별
  6. 오른쪽 Crus와의 접합부까지 다이어프램의 왼쪽 Crus 해부
  7. 짧은 위 혈관의 구분
  8. 종격동 내 식도의 동원
    • 위 간 인대는 crus의 오른쪽 기둥을 노출시키기 위해 분할됩니다. Allis 클램프는 위-식도 접합부에 배치되어 측면 견인을 허용하고 오른쪽 crus에서 식도의 무딘 해부를 용이하게합니다.
    • 이 시점에서 부속 좌 간동맥을 만나 안전하게 전이 될 수 있습니다.
    • 전방 복부 식도의 식도 지방 패드는 심근 절개술에 필요한 노출을 제공하는 His의 각도를 노출시키기 위해 전이됩니다.
  1. 심근 절개술은 점막하 섬유가 뚫려 나올 때까지 종단 및 원형 근육 섬유를 나누고 점막하 섬유에 천공되지 않도록주의하는 것으로 구성됩니다.   그의 해부는 후크 소작으로 수행 할 수 있습니다.
  2. 해부는 세로 및 원형 근육 섬유의 해부학 적 랜드 마크가 가장 일관되고 약 7cm 동안 두개골로 확장 된 위식도 접합부 (GEJ)에서 시작됩니다.
  3. 그런 다음 근절개술은 왼쪽 위 동맥의 첫 번째 지점까지 위장으로 3cm 아래로 확장됩니다. 근절개술의 위 확장은 Lieberman-Maffert가 처음 설명한 걸쇠(또는 U) 섬유를 분할하는 것을 수반하기 때문에 종종 수술에서 가장 어려운 부분입니다.10
  4. 전방 및 후방 미주 신경은 해부 전반에 걸쳐 확인되고 보존되며 종종 위벽에서의 경로를 재평가합니다.
  5. 심근 절개술은 식도의 오른쪽 전외측, 10시 위치, 전방 및 후방 미주 신경 사이에서 수행됩니다.
  6. 위위부 접합부에 근위부에서 시작하여 위벽으로 근위부로 6cm, 원위부로 2.5-3.0cm 연장됩니다.
  7. 근육 가장자리는 무딘 해부로 분리되어 점막을 노출시킵니다.
  1. Toupet 기금 절제술이 좋은 대안이지만, 연구에서 유사한 결과가 나타 났기 때문에 Dor 기금 절제를 수행하는 것을 선호합니다. 따라서 왼쪽 상부 사분면으로부터의 접근을 사용하여 짧은 위 동맥을 제거함으로써 안저가 해제됩니다.
  2. 그런 다음 위의 전벽과 근절개술의 왼쪽 가장자리를 포함하는 봉합사의 왼쪽 줄이 배치됩니다. 맨 위 스티치에는 crus의 왼쪽 기둥의 정점이 포함됩니다.
  3. 다음으로, 위 안저를 근절개술 위로 접고 횡격막 틈새를 따라 우월하게 봉합하고 2-0 실크 중단 봉합사로 근절개술의 오른쪽 가장자리를 따라 내측으로 봉합합니다. 이것으로 180도 Dor 안저 제거가 완료됩니다.
  4. 왼쪽 봉합사 행
    • 제 1 봉합사는 안저, 왼쪽 식도 벽 및 왼쪽 crus를 통합합니다.
    • 다른 두 봉합사는 안저와 왼쪽 식도벽을 통합합니다.
    • 점막을 노출시키기 위해 접힌 위의 안저
  5. 오른쪽 봉합사 행
    • 3 개의 봉합사는 안저와 오른쪽 crus를 통합합니다.
    • 두 개의 봉합사가 안저와 식도 틈새를 통합합니다.
  1. 근절개술 천공 평가
  2. 투관침 제거
  1. 즉각적인 치료 : 발관 전에 폴리와 비위 관이 제거됩니다.
  2. 수술 후 1 일째, 환자에게 규칙적인 식단이 제공됩니다.
  3. 선택한 이미징은 식도 천공에 대한 우려가있는 경우 수용성 조영제 삼키는 방사선 촬영이며, 그렇지 않으면 일반적으로 이미징이 필요하지 않습니다.
  4. 수술 후 추적 관찰은 퇴원 후 1 주일 후에 수행됩니다.
  5. 스크리닝: 이 수술은 식도 편평 세포 암종(SCC) 또는 위식도 역류로 인해 선암이 발생할 위험을 제거하지 않습니다. 따라서 일반적으로 3-4 년마다 상부 내시경 검사를받는 것이 좋습니다. 재발성 연하곤란은 악성 종양을 배제하기 위해 상부 내시경 검사를 받을 가치가 있습니다. 후속편
  6. 퇴원 2주 후 진료소에서 진료를 받은 환자

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Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID18
Production ID0063
VolumeN/A
Issue18
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/18