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  • 1. Introducción
  • 2. Posicionamiento/Drapeado/Incisión
  • 3. Capsulorhexis y facemulsificación
  • 4. Cierre
  • 5. Observaciones postoperatorias
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Extracción de cataratas con facoemulsificación y lente intraocular de cámara posterior

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Daniel J. Hu, MD
Tufts University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Soy Daniel Hu. Soy profesor asistente de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts y en el New England Eye Center, Tufts Medical Center. Y hoy hablaremos de la extracción de cataratas mediante facoemulsificación con implantación de la cámara posterior de la lente intraocular. Después de preparar y cubrir al paciente, ya sabes, nos gusta usar un espéculo de Lieberman para, ya sabes, mantener las tapas abiertas. Y luego crearemos una paracentesis para acceder a la cámara anterior. Y llenaremos la cámara anterior con viscoelástica, y luego usaremos una cuchilla de queratomo para crear la incisión principal. Luego, con un cistotomema y fórceps utrata, crearemos la capsulotomía. Hidrodesectaremos e hidrodelinearemos el núcleo de la lente. Luego fragmentaremos el núcleo de la lente con una pieza de mano de facoemulsificación. Luego retire los restos corticales con aspiración de riego automatizada. Luego inyectaremos la lente intraocular en la bolsa capsular y eliminaremos cualquier material viscoelástico restante. Y luego revisar las heridas, sellar todo y, el caso está hecho. Mostraré la técnica de divide y vencerás. Creo que es una de las técnicas más fáciles de aprender para los cirujanos principiantes. Uno de los beneficios de esto es que puede ser muy suave a la bolsa capsular si se hace correctamente. Al hacerlo, crea muy poco estrés zonular y, creo, reduce el riesgo potencial de complicaciones. Así que es un procedimiento muy seguro y suave.

CAPÍTULO 2

Bien, aquí, en mi mano derecha tengo unas pinzas B claras de 0,12 para estabilizar el globo. Tengo una hoja Sideport de 1,1 mm para crear la paracentesis.

Y este paciente tenía un bloqueo peribulbar, por lo que el siguiente paso aquí es inyectar viscoelástica dispersiva para llenar la cámara anterior a la tensión adecuada.

Aquí es importante tener en cuenta que la tensión adecuada es importante ya que un ojo demasiado blando lo predispone a una incisión larga, y un ojo demasiado inflado puede crear una incisión corta. Y aquí estoy estabilizando el ojo con el Bs claro de 0,12 a la paracentesis, y con la hoja de queratomo de 2,5 mm estoy creando la incisión principal temporal justo antes del limbo. Aquí estoy creando una incisión corneal triplanar, que es importante para crear una incisión estanca.

CAPÍTULO 3

Y aquí, estamos iniciando la capsulotomía con el cistotomoma. Me gusta colocar el cistotomoma sobre un viscolástico cohesivo. Esto me permite, si encuentro algún problema con la cápsula que se agota o no, girar en la dirección que me gusta. Con el cistototomía, puedo inyectar inmediatamente el viscoelástico cohesivo para tratar de ayudar a redirigir la capsulotomía.

Aquí se utilizan fórceps Utrata para propagar la capsulotomía inicial con una capsulorhexis curvilínea continua. Y aquí, a medida que creamos la capsulorhexis curvilínea continua, me gusta disparar típicamente para una capsulotomía de aproximadamente 5 mm, y esto da una excelente superposición de la óptica de la lente, que es apropiadamente de 6 mm. Entonces, después de completar la capsulotomía, movilizamos el núcleo de la lente con hidrodisección.

Me gusta usar una cánula plana para la hidrodisección. Propaga una onda fluida agradable. Aquí, también hemos hidrodelinizado la lente como se puede ver con el signo del anillo dorado aquí. Y, después de la hidrodisección, aseguramos una buena movilización de la lente girando el núcleo de la lente tanto en el sentido de las agujas del reloj como en el sentido contrario a las agujas del reloj.

Una vez que hemos demostrado una buena movilidad y rotación de la lente anterior con la pieza de mano de facoemulsificación, aquí, estamos iniciando el surco inicial para dividir el núcleo en 2 mitades. Y estoy usando un Grayson como mi segundo instrumento, y estamos colocando tanto el Grayson como la pieza de mano de facoemulsificación profundamente en la base del surco. Después de la grieta inicial, pase a surcar el primer heminúcleo. Y de nuevo, dividirlo en cuadrantes. Y este proceso se repite para el segundo heminúcleo. Después de crear 4 cuadrantes, cambiamos a la configuración de eliminación de cuadrantes en la máquina de facoemulsificación y, llevamos el cuadrante inicial hacia adelante en el plano del iris. Allí no pude comprar la primera pieza. Pudimos desgranarlo un poco, y pasando a la segunda pieza, pudimos elevarlo hacia el plano del iris. Elegimos pasar a la segunda pieza como la mayor parte del núcleo central: no he aspirado, y no me gusta llegar demasiado lejos en la periferia con una pieza de mano de facoemulsificación. Cualquier oleada o inestabilidad puede crear ruptura capsular. Así que de nuevo, se puede notar que a lo largo de la eliminación del cuadrante, el segundo instrumento, el Grayson, ha sido útil para ayudar a movilizar y esencialmente alimentar la pieza de mano de facoemulsificación. Y aquí tenemos el último cuadrante, y es importante tener cuidado en esta etapa con el último cuadrante, ya que la cápsula posterior puede ser muy flexible. Y, con cualquier oleada posterior a la oclusión, la cápsula posterior puede moverse hacia atrás y ser golpeada por la pieza de mano de facoemulsificación. Como pudimos lograr una buena hidrodelineación en este caso, la cáscara epinuclear se eliminó en la configuración epinuclear en la máquina de facoemulsificación. Ahora el núcleo y el epinúcleo han sido eliminados de la bolsa capsular.

Se introduce una pieza de mano de riego-aspiración para eliminar los restos corticales. Me gusta ir tras la corteza subincisional primero, ya que la corteza residual, llenar la bolsa capsular tiende a ayudar a retener la cápsula posterior. Entonces, como pueden ver, he rechazado el puerto. Notarás que tengo etiquetas capsulares bastante largas. Esto es intencional ya que no hice ninguna limpieza cortical central antes de la facoemulsificación inicial que me ayuda a facilitar la limpieza cortical, especialmente con la corteza subincisional. Así que lentamente nos abrimos camino, despejando la corteza 360 grados. Ahora inspeccionamos la cápsula posterior. Y... Vemos algunas células epiteliales del cristalino que persisten en la cápsula posterior. Así que estoy haciendo un poco de pulido mecánico con la pieza de mano de aspiración de riego. Y aquí estoy, a pesar del roce mecánico, algunas de las células epiteliales de la lente persisten, así que rechazo el puerto. Intento pulir, pero la cápsula posterior llegó un poco al puerto, así que elegí cambiar a una pulidora capsular Nightingale.

Esto se hace sin ningún viscoelástico, y esto hace un muy buen trabajo al eliminar las células epiteliales de la lente central. Después de completar el pulido capsular, inyectamos un viscoelástico cohesivo para llenar la bolsa capsular.

Y esto crea la cantidad adecuada de espacio para la lente, para la inyección del implante de lente. Aquí estoy inyectando una lente intraocular acrílica de 1 pieza con una técnica asistida por herida. Y me gusta inyectar la lente directamente en la bolsa capsular.

Aquí estoy usando un gancho Kuglen para asegurarme de que la lente y la háptica estén completamente en la bolsa capsular, y uso el gancho Kuglen para centrar la lente correctamente. Me gusta mantener mi lente háptica con estas lentes acrílicas de 1 pieza con el borde cuadrado en las posiciones de 3 y 9 en punto para tratar de limitar cualquier posibilidad de disfotopsia negativa después de la operación.

Después de la concentración de la LIO, se utiliza la aspiración de riego automatizada para eliminar el material viscoelástico restante. Aquí, estoy limpiando, limpiando la cámara anterior tanto de la viscoelástica cohesiva como de cualquier resto dispersivo. Estoy inclinando y tocando la lente intraocular para eliminar o capturar cualquier viscoelástica que pueda estar atrapada detrás de la lente intraocular. También me gusta barrer los ángulos para cualquier viscoelástica dispersiva.

CAPÍTULO 4

Ahora, el caso está terminado. Estamos -estoy- reformando la cámara anterior e hidratando la incisión corneal temporal. Un poco de hidratación de la paracentesis también. Comprobación de las tensiones oculares. Es un poco suave, así que inyecta un poco más de solución salina equilibrada.

Luego, revisando las incisiones con el Weck-Cel. Me gusta presionar el borde posterior de la herida. Aquí vemos un poco de una salida de BSS, así que un poco más de hidratación estromal. De nuevo, comprobando la tensión. Y, de nuevo, los Weck-Cel para comprobar si hay alguna fuga en la herida temporal. Y un poco de presión. La herida parece seca. Un último control de la tensión. El- Estaba un poco firme, así que eructe en la paracentesis para liberar un poco de solución de sal equilibrada. Una última revisión de la herida. Tanto la incisión temporal como la paracentesis parecen ser estancas. Retiramos el espéculo de la tapa. Se retiran las cortinas, y luego se viste el ojo con ungüento antibiótico / esteroide, y un parche blando y un escudo duro.

CAPÍTULO 5

Hoy haremos una cirugía con una máquina Alcon Infiniti, y usaremos una incisión de 2,5 mm. Y para mi segundo instrumento, usaré una espátula de Grayson. Me gusta usar ese instrumento porque tiene una especie de extremo ancho-plano sin bordes afilados. Entonces, para esta técnica en particular, es particularmente útil porque no tendré que hacer, sino cortar. Principalmente, lo usaré para la manipulación, rotación y división de lentes. Y por lo tanto, es un excelente instrumento para ese propósito.

La hidrodisección en cualquier técnica de facoemulsificación es muy importante. Una buena rotación del núcleo de la lente es fundamental para la manipulación de la lente y la reducción del estrés zonular. Permite una mejor estabilidad del complejo de lentes capsulares y el posicionamiento del implante, por lo que realmente disminuye el riesgo de complicaciones al tener una buena hidrodisección. Y después de eso, creo, ya sabes, para esta técnica en particular, un buen surco central profundo, me parece, es más importante que tener surcos largos, por lo que la parte más gruesa de la lente es central. Así que aquí, un buen surco central profundo es realmente crítico para atravesar cualquier placa posterior densa que pueda estar en el núcleo, y permitiremos una buena propagación de su agrietamiento nuclear. El otro consejo que sugeriría es antes del surco inicial, en lugar de hacer un poco de limpieza cortical, dejar las etiquetas corticales allí después de que se elimine todo el núcleo. Esas etiquetas corticales largas realmente ayudan a facilitar la eliminación cortical, especialmente la corteza subincisional.

Usaré una lente acrílica de 1 pieza. Es el AMO Tecnis 1. Me gusta usarlo debido a la facilidad de inyección, y la forma en que se sienta en la bolsa capsular es muy agradable. Tiene una buena calidad óptica y una buena estabilidad, y el diseño con el borde cuadrado se cree que realmente minimiza el riesgo de opacidad de la cápsula posterior.

Las máquinas de facoemulsificación son bastante eficientes. Los fluidos son bastante buenos. Estoy seguro de que seguirá habiendo pequeños cambios incrementales en la eficiencia y la fluidez de las máquinas, pero la facoemulsificación parece estabilizarse en sus avances en términos de la tecnología de ultrasonido en sí. Las mejoras: siento que estarán más relacionadas con los fluidos y la estabilidad de los fluidos dentro del ojo durante la cirugía. En cuanto a, ya sabes, lo que tenemos disponible donde el futuro radica en los suplementos a la cirugía para mejorar nuestros resultados, quiero decir, hay varias cosas que están disponibles, varias tecnologías que ya están disponibles que pueden ayudar a mejorar nuestros resultados y la seguridad de nuestras cirugías. La aberrometría intraoperatoria se ha convertido realmente en una herramienta importante en nuestra capacidad para predecir o mejorar la previsibilidad de nuestros resultados refractivos. Esto nos permite obtener datos en tiempo real después de que se haya eliminado la catarata para confirmar el poder de nuestros implantes de lentes. Y también los hay: estos aberrómetros también pueden ayudarnos a alinear cualquier corrección astigmática que estemos planeando usar también. Además, los láseres de femtosegundo también se han incorporado a la cirugía de cataratas, una vez más, para tratar de mejorar el perfil de seguridad de un procedimiento ya extremadamente seguro al mejorar la reproducibilidad de la capsulotomía, así como disminuir el uso de ultrasonido al ablandar previamente el núcleo de la lente.

Los pacientes suelen tomar medicamentos tópicos durante aproximadamente 1 mes. Estos incluyen una gota de antibiótico, un tópico no esteroideo y un esteroide tópico. La mayoría de los pacientes tendrán una actividad física limitada, sin levantar objetos pesados ni esforzarse. En general, les digo a mis pacientes que no levanten nada más de 5 o 10 libras durante al menos la primera semana, sería preferible el primer mes. Tratamos de que no se les haga agua en el ojo o, lo que es realmente crítico, que no se froten los ojos durante los procedimientos. Y los hacemos usar un escudo por la noche durante la primera semana o 2 también, justo cuando duermen por la noche para tratar de limitar cualquier trauma involuntario mientras duermen por la noche.