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  • 1. Exposición
  • 2. Configuración del láser
  • 3. Miringoplastia
  • 4. Miringotomía
  • 5. Tubo de timpanostomía
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Tubo de miringoplastia y timpanostomía

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C. Scott Brown, MD; David M. Kaylie, MD, MS
Duke University Medical Center

Resumen

La miringoplastia con colocación de un tubo de timpanostomía se puede realizar en pacientes con una variedad de afecciones del oído medio. A menudo, la disfunción de la trompa de Eustaquio causa otitis media, perforación de la membrana timpánica o pérdida auditiva conductiva. En el presente caso, la miringoplastia se realizó con láser de CO 2 , lo que permitió reorganizar las fibras de colágeno y mejorar la distensibilidad de la membrana timpánica. Dada la disfunción de la trompa de Eustaquio en curso, se colocó un tubo de compensación de presión para evitar la retracción recurrente y la atelectasia del tímpano.

Descripción general del caso

Fondo

Los pacientes con enfermedad del oído medio pueden presentarse de diversas formas. En la raíz de muchos trastornos del oído medio se encuentra la trompa de Eustaquio. Cuando funciona correctamente, la trompa de Eustaquio permite la igualación de la presión entre el oído medio y la atmósfera circundante. 1 Sin embargo, la disfunción de la trompa de Eustaquio puede conducir al desarrollo de presión negativa en el oído medio, lo que provoca derrame y retracción de la membrana timpánica. Los pacientes pueden acudir a los proveedores de atención primaria o especialistas con quejas de pérdida de audición, plenitud/presión en el oído, otorrea o dolor. Con el tiempo, la retracción de la membrana timpánica puede dar lugar a cambios estructurales, lo que provoca pérdida de audición incluso en ausencia de derrame. 2 Los tratamientos para esta afección tienen como objetivo establecer un gradiente de presión igual a través de la membrana timpánica. Esto se puede lograr con procedimientos como la miringotomía, la colocación de un tubo de timpanostomía y la tuboplastia con globo de Eustaquio. La miringoplastia puede ayudar a restaurar una anatomía estructural más normal en el tímpano, promoviendo una mayor transducción de sonido al oído medio e interno.

Historia enfocada del paciente

En este caso, la paciente presentaba antecedentes de otitis media supurante recurrente. Esto resultó en incomodidad y pérdida auditiva conductiva. Le colocaron varios juegos de tubos de timpanostomía en la clínica con drenaje del derrame y resolución de la pérdida auditiva. Sin embargo, con el tiempo, estos tubos permanecieron colocados durante solo 2 a 3 meses. La disfunción crónica de la trompa de Eustaquio provocó retracción de la membrana timpánica y atelectasia.

Examen físico

El oído externo del paciente tenía una apariencia normal, al igual que el conducto auditivo externo. La membrana timpánica estaba globalmente retraída y atelectásica con adherencia al promontorio. No hubo evidencia de una bolsa de retracción profunda o restos queratináceos que sugirieran colesteatoma. La prueba del diapasón con un diapasón de 512 Hz se destacó por una prueba de Rinne negativa en el oído afectado, así como por la lateralización de Weber en el oído afectado. El examen nasal fue normal sin evidencia de hipertrofia de cornetes o rinitis/sinusitis crónica.

Estudios complementarios

Las pruebas audiométricas del paciente demostraron una pérdida auditiva conductiva leve en el oído afectado además de un timpanograma tipo C (presión negativa).

Historia Natural

Con presión negativa crónica en el oído medio, existe el riesgo de que se desarrollen bolsas de retracción y colesteatoma. Esto podría conducir a complicaciones asociadas adicionales, como pérdida auditiva severa o permanente, meningitis o fístulas laberínticas.

Opciones de tratamiento

Existen varias opciones de tratamiento para la disfunción de la trompa de Eustaquio y la efusión del oído medio. Debido a que el paciente había recibido muchos juegos de tubos de timpanostomía en la clínica para aliviar el derrame, esta seguía siendo una opción. Sin embargo, la atelectasia de la membrana timpánica y la adherencia al promontorio dificultaban su realización. La tuboplastia de Eustaquio con globo es una modalidad de tratamiento relativamente nueva para la disfunción de la trompa de Eustaquio. A pesar de que esta paciente tenía presión negativa en el oído medio, la endoscopia nasal no confirmó la presencia de disfunción dilatatoria de la trompa de Eustaquio y pudo insuflar el espacio del oído medio con una maniobra de Valsalva.

Justificación del tratamiento

Para los pacientes que se han sometido a múltiples tratamientos o que han tenido presión negativa del oído medio durante mucho tiempo, las fibras de colágeno de la membrana timpánica pueden desorganizarse.

Los objetivos del tratamiento, en este caso, eran liberar el líquido del oído medio, mejorar la resistencia a la tracción de la membrana timpánica y reducir futuros episodios de retracción y derrame.

Consideraciones Especiales

No existen contraindicaciones específicas para este procedimiento desde el punto de vista de la selección de pacientes.

Técnica paso a paso

Anestesia

Se utiliza anestesia general. Se puede utilizar un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea dada la corta duración del procedimiento. Una ventaja de usar la intubación endotraqueal es que la administración de óxido nitroso puede promover la inflación del oído medio, lo que ayuda a liberar una membrana timpánica atelectásica del promontorio.

Posicionamiento del paciente

El paciente debe colocarse en decúbito supino sobre la mesa de operaciones y sujetarse con correas. La cama puede girarse o simplemente retirarse de la máquina de anestesia en su orientación estándar. La cabeza se aparta del cirujano y el brazo del lado de la operación se pliega. Aunque menos importante en un caso corto, el manguito de presión arterial debe colocarse idealmente en el brazo contralateral.

Preparando al paciente

En este caso, no se requirió preparación específica (p. ej., Betadine) ni colocación de campos.

Detalles del procedimiento

La seguridad del láser es primordial en todos los casos. Se utiliza el láser de dióxido de carbono OmniGuide (Lexington, MA, EUA), y todos los participantes en el quirófano deben contar con la protección ocular adecuada. Esto no es necesario para el cirujano principal que utiliza el microscopio.

El láser debe probarse en un bajalenguas humedecido. Debe colocarse en modo de "espera" a menos que el cirujano lo esté usando activamente, quien debe instruir a la enfermera circulante o al operador del láser confirmando "láser encendido" y "láser en espera".

La configuración de este láser es de 2 vatios para una duración de pulso de 100 milisegundos, pulso único. Es importante colocar el láser a una distancia que permita una localización precisa del objetivo, pero que también esté lo suficientemente atrás para que no penetre la membrana. La clave es comenzar más atrás y trabajar hacia adentro. Cada área de la membrana timpánica que aparece flácida o hiperinflada puede ser tratada con láser para lograr el efecto deseado.

La miringotomía se realiza con una incisión radial a lo largo de la membrana timpánica. La enseñanza estándar instruye a los cirujanos a colocar la incisión en el cuadrante anteroinferior. Si esta área no se visualiza bien debido a la anatomía del paciente (p. ej., joroba del canal anterior), se puede colocar en el cuadrante posteroinferior. Debe evitarse la cara superior debido al riesgo de lesionar las estructuras anatómicas subyacentes (p. ej., la cadena de huesecillos).

El tubo de timpanostomía puede recortarse a medida y debe colocarse con las bridas en el oído medio. Una vez colocado, el tubo en sí debe dirigirse lateralmente para garantizar la permeabilidad, permitir el control y facilitar la administración de medicamentos tópicos si se requieren.

Vendaje

Se puede colocar una bola de algodón en el meato externo si hay drenaje, de lo contrario no se requiere vendaje.

Restricciones Postoperatorias

Si bien los pacientes pueden sentirse relativamente normales o mejorados inmediatamente después de la cirugía, no deben conducir ni tomar decisiones importantes durante las 24 horas posteriores a la cirugía. Si hay derrame importante, se debe prescribir gotas óticas (ofloxacino o ciprofloxacino/dexametasona). Se debe indicar a los pacientes que administren de 3 a 5 gotas una vez al día durante 5 días. Los pacientes pueden ducharse inmediatamente después de la cirugía, pero deben evitar que les entre agua directamente en el oído o sumergirse en agua jabonosa.

Discusión

Si bien la miringotomía es uno de los procedimientos otorrinolaringológicos más comúnmente realizados, este caso es único por el uso del láser de CO 2 y la miringoplastia. El tiempo operatorio del caso suele ser de 10 a 15 minutos y el paciente se va a casa el mismo día. Los pacientes pueden experimentar algo de otorrea transitoria; sin embargo, el dolor es mínimo y se controla con analgésicos de venta libre. Si hay derrame, el paciente puede tratarse con gotas de ofloxacina (solución ótica al 0,3%) durante 3 a 5 días, 1 a 2 veces al día. Las trompas típicamente se extruyen entre 6 y 9 meses y es común la recurrencia de los síntomas con disfunción continua de la trompa de Eustaquio. No obstante, la realización de miringoplastia puede reducir la incidencia de retracciones recurrentes. El paciente debe someterse a una prueba de audición de seguimiento de 4 a 6 semanas después de la cirugía y debe controlarse cada 3 a 6 meses a partir de entonces.

Equipo

  • Bandeja auricular de otorrinolaringología estándar (cocodrilo, aguja de Rosen, punción recta, 3 y 5 succiones)
  • OmniGuide CO 2 Laser con fibra Oto-M
  • Sonda de timpanostomía (marca y tipo a discreción del cirujano operador)

Divulgación

C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Magnuson B, Falk B. Fisiología de la trompa de Eustaquio y regulación de la presión del oído medio. Fisiología del oído . 1988:81-100.
  2. O'Reilly RC, Levi J. Anatomía y fisiología de la trompa de Eustaquio. En: Otorrinolaringología de Cummings: Cirugía de cabeza y cuello. 6ª ed. Nueva York, Nueva York: Elsevier; 2015:2027-37.

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID274
Production ID0274
VolumeN/A
Issue274
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/274