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  • परिचय
  • 1. तैयारी
  • 2. फिबुलर निर्धारण
  • 3. Syndesmotic निर्धारण
  • 4. औसत दर्जे का Malleolus निर्धारण
  • 5. अंतिम छवियाँ
  • 6. सिंचाई और घाव बंद करने
  • 7. चर्चा
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एक Trimalleolar टखने फ्रैक्चर के खुले कमी और आंतरिक निर्धारण

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Michael Weaver, MD
Brigham and Women's Hospital

Main Text

सारांश

टखने के फ्रैक्चर कूल्हे को शामिल करने वालों के बाद दूसरा सबसे आम निचले अंग फ्रैक्चर हैं, जो सभी फ्रैक्चर के 10% के लिए लेखांकन करते हैं, एक घटना के साथ जो बढ़ रही है 1,2 प्रबंधन का लक्ष्य एक स्थिर और समरूप संयुक्त को बहाल करना है। अधिकांश विस्थापित फ्रैक्चर, विस्थापन के साथ फ्रैक्चर, और खुले फ्रैक्चर के लिए ऑपरेटिव प्रबंधन की सिफारिश की जाती है।

इस वीडियो में, डॉ वीवर हमें एक 23 वर्षीय पुरुष के सर्जिकल प्रबंधन के माध्यम से चलता है, जिसने मोटर वाहन टक्कर के बाद सहवर्ती अव्यवस्था और सिंडेस्मोटिक चोट के साथ एक ट्रिमेलोलर टखने के फ्रैक्चर को बनाए रखा। वीवर ने टखने के सर्जिकल स्थलों और दृष्टिकोणों, मैलियोली और सिंडेस्मोसिस को ठीक करने के तरीकों और टखने के फ्रैक्चर के सर्जिकल प्रबंधन के दौरान उत्पन्न होने वाली आम चिंताओं पर चर्चा की।

केस ओवरव्यू

पृष्ठभूमि

टखने के फ्रैक्चर ऑर्थोपेडिक्स में सबसे अधिक सामना किए जाने वाले फ्रैक्चर में से एक हैं; फिर भी, उनकी आवृत्ति उनकी गंभीरता को कम नहीं करना चाहिए। इन फ्रैक्चर के सटीक विवरणों को अनदेखा करने से निराशाजनक परिणाम हो सकते हैं। क्योंकि चाल चक्र के दौरान निचले अंग में जोड़ों को संगीत कार्यक्रम में कार्य करते हैं, एक संयुक्त के सामान्य कार्य से किसी भी विचलन का अन्य जोड़ों के कार्य पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ सकता है।

कम ऊर्जा आघात टखने फ्रैक्चर के बहुमत के लिए खातों। बुजुर्ग महिलाएं विशेष रूप से इन चोटों के लिए अतिसंवेदनशील होती हैं, टखने के फ्रैक्चर की उच्चतम घटनाओं की रिपोर्ट करती हैं, विशेष रूप से बिमलियोलर और ट्रिमेलोलर पैटर्न। 1,2 उच्च ऊर्जा आघात भी टखने के फ्रैक्चर में परिणाम कर सकते हैं, आमतौर पर suprasyndesmotic पैटर्न के साथ। 3 पुरुषों को महिलाओं की तुलना में कम उम्र में टखने के फ्रैक्चर को बनाए रखने की अधिक संभावना है। 4

टखने के फ्रैक्चर के लिए कई जोखिम कारक हैं, जिनमें मोटापा, कई गिरावट और शराब की खपत शामिल है। 4,5,6 टखने के फ्रैक्चर और ऑस्टियोपोरोसिस के बीच संबंध कम स्पष्ट है; जबकि कुछ अध्ययनों ने टखने के फ्रैक्चर को ऑस्टियोपोरोटिक के रूप में पहचाना, अन्य अस्थि खनिज घनत्व माप और इस तरह की चोटों के बीच किसी भी महत्वपूर्ण संबंध की पहचान करने में विफल रहे। 7,8,9,10

रोगी का केंद्रित इतिहास

एक पहले से स्वस्थ 23 वर्षीय व्यक्ति ने आपातकालीन विभाग (ईडी) को प्रस्तुत किया, जो एक सिर पर मोटर वाहन की टक्कर में एक संयमित चालक होने के बाद गंभीर दाहिने टखने के दर्द, सूजन और विकृति की शिकायत करता है। ईडी में पहुंचने पर, वह 15 के ग्लासगो कोमा पैमाने के साथ सचेत और सतर्क था। अपने टखने के अलावा, रोगी को कोई शिकायत नहीं थी। उनके महत्वपूर्ण संकेत सभी सामान्य सीमाओं के भीतर थे।

शारीरिक परीक्षा

प्रारंभिक मूल्यांकन ने उन्नत आघात जीवन समर्थन प्रोटोकॉल का पालन किया। उनके वायुमार्ग और गर्भाशय ग्रीवा रीढ़, श्वास, परिसंचरण और न्यूरोलॉजिकल स्थिति सभी का क्रमिक रूप से मूल्यांकन और साफ किया गया था। माध्यमिक सर्वेक्षण औसत दर्जे की त्वचा तम्बू और चोट के साथ एक मोटे तौर पर विकृत दाहिने टखने के लिए महत्वपूर्ण था; हालांकि, किसी भी खुले घाव की पहचान नहीं की गई थी। दाहिना पैर तेजी से केशिका रिफिल के साथ गुलाबी था; हालांकि, सही पेडल दालें स्पष्ट नहीं थीं। दोनों निचले अंगों में बरकरार सनसनी की सूचना दी गई थी; हालांकि दर्द के कारण घायल पक्ष पर मांसपेशियों की ताकत का आकलन नहीं किया जा सका। रोगी को पर्याप्त एनाल्जेसिया प्राप्त हुआ, और टखने के एक्स-रे प्राप्त किए गए। उन्हें संबंधित पार्श्व विस्थापन के साथ एक trimalleolar टखने फ्रैक्चर पाया गया था। सचेत बेहोश करने की क्रिया के तहत ईडी में एक कमी सफलतापूर्वक की गई थी और एक अच्छी तरह से गद्देदार पश्च स्प्लिंट का उपयोग करके अस्थायी रूप से स्थिर किया गया था। कटौती के बाद शारीरिक परीक्षा सही पेडल दालों की वापसी के लिए उल्लेखनीय था।

इमेजिंग

मानक टखने आघात श्रृंखला anteroposterior (एपी), पार्श्व, और mortise टखने के विचार है, हालांकि कुछ अधिकारियों का मानना है कि एक एपी दृश्य के बिना केवल mortise और पार्श्व विचार प्राप्त करना समान रूप से विश्वसनीय है। 11,12,13 ओटावा टखने के नियम यह निर्धारित करने के लिए एक सहायक निर्णय लेने वाली मार्गदर्शिका हैं कि क्या रेडियोग्राफ़ की आवश्यकता है। 14 फिर भी, मधुमेह के रोगियों में ये नियम विश्वसनीय नहीं हो सकते हैं। 15 जब भी निदान के बारे में संदेह हो, रेडियोग्राफप्राप्त किया जाना चाहिए। पैर या पूर्ण लंबाई वाले पैर रेडियोग्राफ़ की आवश्यकता होती है यदि संबंधित पैर या समीपस्थ पैर फ्रैक्चर का नैदानिक संदेह होता है, जैसे कि मैसोनन्यूव फ्रैक्चर।

सादे रेडियोग्राफ़ न केवल बोनी चोटों के बारे में जानकारी प्रदान करते हैं, बल्कि सहवर्ती स्नायुबंधन की चोटों और संभावित फ्रैक्चर अस्थिरता के बारे में मूल्यवान सुराग भी देते हैं। कई रेडियोग्राफिक मापदंडों का उपयोग कटौती और स्नायुबंधन व्यवधानों की उपस्थिति का आकलन करने के लिए किया जाता है, अर्थात् डेल्टोइड स्नायुबंधन और सिंडेस्मोटिक चोटें। फिर भी, इन मापदंडों को सावधानी के साथ व्याख्या की जानी चाहिए क्योंकि उनकी विश्वसनीयता विभिन्न अध्ययनों के अनुसार भिन्न होती है।

टिबियोफाइबुलर स्पष्ट स्थान सिंडेस्मोसिस के चौड़ीकरण का पता लगाने के लिए सबसे विश्वसनीय माप है, क्योंकि अन्य पैरामीटर टखने की स्थिति या रोटेशन के साथ भिन्न हो सकते हैं। 16 इस स्थान को पूर्वकाल टिबिया के पार्श्व मार्जिन और औसत दर्जे के फाइबुलर कॉर्टेक्स के बीच क्षैतिज दूरी के रूप में परिभाषित किया गया है जो टिबियल प्लाफोंड से 1 सेमी ऊपर मापा जाता है। AP और mortise दृश्यों दोनों पर 6 मिमी से कम की चौड़ाई एक सामान्य सिंडेस्मोसिस को दर्शाती है। Tibiofibular ओवरलैप फाइबुला के औसत दर्जे के प्रांतस्था और पीछे टिबियल प्रांतस्था के पार्श्व किनारे के बीच अधिकतम क्षैतिज दूरी है। सामान्य माप क्रमशः एपी और मोर्टाइज़ दृश्यों पर 6 मिमी और 1 मिमी से अधिक ओवरलैप होते हैं। 17

फाइबुलर फ्रैक्चर में संबंधित सिंडेस्मोटिक चोट के लिए अलग-अलग प्रवृत्तियां होती हैं। यद्यपि सिंडेस्मोटिक व्यवधान शास्त्रीय रूप से उच्च प्रोनेशन-प्रकार के फाइबुलर फ्रैक्चर के साथ जुड़ा हुआ है, चोट का तंत्र और फाइबुलर फ्रैक्चर स्तर गलत भविष्यवाणियों साबित हुआ है। 18,19 इसके अलावा, एक औसत दर्जे का स्पष्ट स्थान (औसत दर्जे के मैलियोलस की पार्श्व सीमा से तालार गुंबद के स्तर पर तालस की औसत दर्जे की सीमा तक मापा जाता है) 4 मिमी से अधिक का मोर्टिस व्यू पर डेल्टोइड और सिंडेस्मोटिक स्नायुबंधन चोट के साथ संबंध रखता है। 20,21 कुल मिलाकर, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि स्थिर छवियां गतिशील टखने की अस्थिरता की भविष्यवाणी नहीं कर सकती हैं और यह कि "सामान्य" माप आवश्यक रूप से स्नायुबंधन की चोटों को खारिज नहीं करते हैं। 20 इसलिए, तनाव रेडियोग्राफ़ जैसे गुरुत्वाकर्षण या मैन्युअल बाहरी रोटेशन एक्स-रे मनोगत स्नायुबंधन की चोटों को उजागर करने में मदद कर सकते हैं।

टखने के फ्रैक्चर प्रबंधन में सीटी और एमआरआई की नियमित रूप से आवश्यकता नहीं होती है। फिर भी, सीटी स्कैन जटिल फ्रैक्चर पैटर्न की प्रीऑपरेटिव योजना में एक अपरिहार्य उपकरण है, जो पोस्टीरियर मैलियोलस फ्रैक्चर और सिंडेस्मोटिक कटौती के आकार का आकलन करने में है। एमआरआई पर 22 स्नायुबंधन की चोटों और ऑस्टियोकॉन्ड्रल घावों को सबसे अच्छा देखा जाता है।

प्राकृतिक इतिहास

टखने का जोड़ एक जटिल काज जोड़ है। यह चाल के दौरान पैर को शरीर के बाकी हिस्सों से जोड़ता है और एक छोटे से सतह क्षेत्र के माध्यम से पूरे शरीर के वजन को प्रसारित करता है। यह कूल्हे या घुटने के जोड़ों की तुलना में प्रति सतह क्षेत्र में लोड ट्रांसमिशन में अधिक कुशल है, जबकि एक ही समय में अध: पतन और आर्थ्रोसिस से कम आमतौर पर प्रभावित होता है। टखने का इष्टतम कार्य इसकी सटीक एनाटॉमिक संगतता पर निर्भर करता है, और इसकी सामान्य शरीर रचना विज्ञान से कोई भी विचलन, यहां तक कि 1 मिमी के रूप में छोटा भी, इसके कार्य को काफी प्रभावित कर सकता है, जिससे पुरानी दर्द, अस्थिरता और आर्थ्रोसिस हो सकता है। 23

उपचार के लिए विकल्प

टखने के फ्रैक्चर को या तो रूढ़िवादी या ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जाता है, जो फ्रैक्चर पैटर्न और संबंधित नरम ऊतक चोटों पर निर्भर करता है। गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन को स्थिर टखने की चोटों के लिए इंगित किया जाता है, जिसमें न्यूनतम विस्थापन शामिल है, यानी 2-3 मिमी विस्थापन, अलग-थलग औसत दर्जे का या पार्श्व मैलियोलस फ्रैक्चर और अलग-थलग स्नायुबंधन की चोटें.24, 25 घुटने के नीचे चलने वाले कास्ट, एयर कास्ट और टखने के ब्रेसिज़ सभी तुलनीय परिणाम देते हैं। 26, 27 पृथक स्नायुबंधन व्यवधानों का प्रबंधन टखने की मोच के बाद होता है।

टखने में फैले बाहरी निर्धारण का उपयोग मुख्य रूप से अत्यधिक त्वचा की सूजन, ब्लिस्टरिंग, या संक्रमण से जटिल मामलों में प्रारंभिक फ्रैक्चर कमी और निर्धारण प्राप्त करने के लिए किया जाता है जो प्रारंभिक आंतरिक निर्धारण को प्रतिबंधित करता है। शायद ही कभी, बाहरी निर्धारण को एक निश्चित उपचार विधि के रूप में नियोजित किया जाता है।

अस्थिर फाइबुलर फ्रैक्चर अक्सर चढ़ाना द्वारा तय किए जाते हैं। दोनों पार्श्व न्यूट्रलाइजेशन प्लेटों और पीछे के एंटीग्लाइड निर्माणों का उपयोग बायोमैकेनिकल रूप से अलग होने के बावजूद समान नैदानिक परिणामों के साथ किया गया है। 28, 29 जबकि पीछे चढ़ाना पार्श्व चढ़ाना की नरम ऊतक जटिलताओं को कम करता है, यह अधिक पेरोनियल कण्डरा जलन का कारण बनता है। फ्रैक्चर कंमिन्यूशन के मामलों में 30 ब्रिजिंग प्लेटों की सिफारिश की जाती है, जो प्रोनेशन-प्रकार की चोटों और ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर में एक आम घटना है। फाइबुलर फ्रैक्चर पैटर्न के आधार पर, अकेले अंतराल शिकंजा, तनाव बैंड वायरिंग, या इंट्रामेडुलरी उपकरणों का भी उपयोग किया जा सकता है।

फ्रैक्चर आकृति विज्ञान के आधार पर, अस्थिर या विस्थापित औसत दर्जे का मैलियोलस फ्रैक्चर को अंतराल शिकंजा, तनाव बैंड वायरिंग, या बट्रेस चढ़ाना का उपयोग करके तय किया जा सकता है, प्रत्येक अपने अद्वितीय लाभ और कमियों के साथ। इसी तरह, अंतराल शिकंजा और पीछे के बट्रे चढ़ाना पीछे के मैलियोलस निर्धारण के लिए प्रमुख तरीके हैं।

सिंडेस्मोटिक व्यवधानों के लिए विभिन्न प्रकार के सर्जिकल उपचार विकल्प हैं। सिंडेस्मोसिस को स्थिर करने के लिए विभिन्न प्रकार, संख्याओं और कार्य, टांके और स्टेपल के शिकंजा का उपयोग किया गया है। 31 अक्सर, कम कार्यात्मक मांगों या unsalvageable हड्डी के नुकसान के साथ रोगियों में प्राथमिक टखने arthrodesis की आवश्यकता हो सकती है। 32

उपचार के लिए तर्क

टखने के फ्रैक्चर प्रबंधन का उद्देश्य एक समरूप टखने मोर्टिस प्राप्त करना है जो उपचार प्रक्रिया के दौरान स्थिर रहता है और शुरुआती जुटाव की अनुमति देता है। कोई भी उपचार रणनीति, ऑपरेटिव या गैर-ऑपरेटिव, जो इन आवश्यकताओं को पूरा करती है, एक अनुकूल परिणाम सुनिश्चित करेगी। दूसरी ओर, इसकी छोटी सतह क्षेत्र के कारण, टिबियोटलर संयुक्त असंगतता को असाधारण रूप से खराब ढंग से सहन कर सकता है।

टखने एक अंगूठी से बना होता है जिसके केंद्र में तालस रखा जाता है। तालस को ओस्टियोलिगामेंटस संरचनाओं की एक अंगूठी और संयुक्त को पार करने वाले टेंडन द्वारा मोर्टिस में सुरक्षित किया जाता है। स्थैतिक संयुक्त स्टेबलाइजर्स औसत दर्जे के और पार्श्व osteoligamentous परिसरों और syndesmosis कर रहे हैं।  एक साइट पर अंगूठी में एक ब्रेक, या तो बोनी या स्नायुबंधन, तालर स्थिरता को प्रभावित नहीं करेगा। तथ्य यह है कि कई अध्ययनों ने अलग-थलग औसत दर्जे के या पार्श्व मैलियोलस फ्रैक्चर के गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के बाद अच्छे परिणाम दिखाए हैं, इस धारणा का समर्थन करता है। 25,33

एक से अधिक स्थैतिक स्टेबलाइजर की चोट, जैसा कि बिमलियोलर या ट्रिमेलोलर फ्रैक्चर में होता है, असामान्य तालर गति, अस्थिरता और संगतता के नुकसान का कारण बन सकता है। ऐसे मामलों में, टैलस फाइबुला से वफादारी से जुड़ा रहता है, इसके बाहरी रोटेशन और पीछे और पार्श्व विस्थापन को अपनाता है। 34 पश्चवर्ती मैलियोलस के आस-पास की चिंताएं उस विवादास्पद भूमिका से उत्पन्न होती हैं जो यह पीछे के तलार अनुवाद का विरोध करने और संयुक्त संपर्क क्षेत्र और दबाव को बनाए रखने में निभाती है।

विशेष विचार

बुजुर्ग और ऑस्टियोपोरोटिक रोगियों में टखने के फ्रैक्चर को विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है, खासकर जब यह तय किया जाता है कि क्या और कैसे काम करना है। यदि सर्जिकल निर्धारण के लिए निर्णय लिया गया था, तो खराब हड्डी की गुणवत्ता को प्रीपेरेटिव रूप से ध्यान में रखा जाना चाहिए। लॉकिंग प्लेटों, इंट्रामेडुलरी डिवाइस, तनाव बैंड निर्माण, या tibiofibular ट्रांस-फिक्सेशन सभी उपाय हैं जो आंशिक रूप से इस मुद्दे को दरकिनार कर सकते हैं।

रोगियों की एक और उप-आबादी जिसे विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है, मधुमेह रोगी हैं। खराब हड्डी की गुणवत्ता के अलावा, ये रोगी कई नरम ऊतक जटिलताओं से भी पीड़ित हैं और आम तौर पर अधिक प्रतिबंधित पश्चात पुनर्वास योजनाओं की आवश्यकता होती है।

चर्चा

सर्जरी का समय

प्रारंभिक पोस्ट-फ्रैक्चर अवधि में, त्वचा का मूल्यांकन किया जाना चाहिए, क्योंकि यह सर्जरी के समय को निर्धारित करने में प्रमुख कारक है। यदि केवल हल्की सूजन मौजूद है, तो खुली कमी और आंतरिक निर्धारण (ORIF) को सुरक्षित रूप से किया जा सकता है, क्योंकि इस अवधि में अधिकांश सूजन फ्रैक्चर हेमेटोमा के कारण होती है, न कि ऊतक एडिमा के कारण। क्योंकि घर्षण अक्सर चोट के 12-24 घंटों के भीतर उपनिवेशित हो जाते हैं, घर्षण के साथ टखने, चाहे कितना भी महत्वहीन हो, शुरुआती ओआरआईएफ से लाभ उठा सकते हैं। अन्यथा, खुली सर्जरी में तब तक देरी होनी चाहिए जब तक कि घर्षण ठीक न हो जाए। इसी तरह, खुले फ्रैक्चर को जल्द से जल्द डिब्रिडमेंट, फिक्सेशन और नरम ऊतक कवरेज से गुजरना चाहिए, जब तक कि व्यापक नरम ऊतक क्षति न हो। ऐसे मामलों में, नरम ऊतक समस्याओं के हल होने तक बाहरी निर्धारण को लागू करना बेहतर होता है।  विलंबित ORIF की सलाह दी जाती है जब अत्यधिक सूजन और फफोले के कारण सुरक्षित सर्जिकल एक्सपोज़र नहीं किया जा सकता है। चोट लगने के दो सप्ताह के भीतर एक शारीरिक कमी संभव है; हालांकि, यह बाद में तेजी से मुश्किल हो जाता है। कुछ अध्ययनों में पाया गया कि शुरुआती ओआरआईएफ में कम से कम समान परिणाम होते हैं क्योंकि देरी से निर्धारण और चोट के 24 घंटों के भीतर निर्धारण की सिफारिश की जाती है, 36,37 जबकि अन्य लोगों ने ओआरआईएफ को सात दिनों से अधिक समय तक देरी करने पर विचार किया है। 38,39

कहां से शुरू करें

कहां से शुरू करना है, इसका निर्णय, सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण, सर्जन वरीयता का मामला है। अधिकांश सर्जन फाइबुला को कम करने और ठीक करने से शुरू करते हैं। यह टखने के मोर्टिस के सामान्य आकार को पुनर्स्थापित करता है, पीछे और औसत दर्जे के मैलियोली के बाद की कटौती में सहायता करता है, और सिंडेस्मोटिक कमी के कार्य को प्राप्त करता है। हालांकि, हर बार ऐसा नहीं होता है। कभी-कभी, एक स्वीकार्य फाइबुलर कमी प्राप्त करने में विफलता औसत दर्जे के मैलियोलस फ्रैक्चर में नरम ऊतक इंटरपोजिशन को दर्शाती है। नतीजतन, पहले औसत दर्जे के फ्रैक्चर को कम करने से फाइबुलर में कमी की सुविधा हो सकती है। इसके अलावा, कई लोग औसत दर्जे के संयुक्त प्रभाव से जटिल मामलों में पहले औसत दर्जे के मैलियोलस से निपटना पसंद करते हैं, जो सुपिनेशन-एडक्शन चोटों में एक विशेषता खोज है। फाइबुलर comminution भी संकेतों में से एक है जो शुरू में औसत दर्जे का मैलियोलस निर्धारण के साथ आगे बढ़ने के लिए है।

विवाद पीछे के मैलियोलस पर समाप्त नहीं होता है। जबकि कुछ का मानना है कि फाइबुलर फिक्सेशन पोस्टीरियर मैलियोलस फ्रैक्चर को कम करने में सहायता करता है, दूसरों का सुझाव है कि पीछे के मैलियोलस में कमी का रेडियोग्राफिक मूल्यांकन औसत दर्जे का या पार्श्व हार्डवेयर द्वारा काफी बिगड़ा हुआ है, और पहले पीछे की चोट को संबोधित करना पसंद करता है। इसके अलावा, सर्जरी के दौरान पोस्टीरियर मैलियोलस को जल्दी कम करने से इंसिसुरा फिबुलारिस को फिर से बनाने में मदद मिलती है जो बदले में बाद के सिंडेस्मोटिक कटौती की सुविधा प्रदान करता है।

पद

आपरेशन एक radiolucent मेज पर सुपाइन स्थिति में किया जाता है। अंग के गुरुत्वाकर्षण-प्रेरित बाहरी रोटेशन को रोकने के लिए ipsilateral कूल्हे के नीचे एक टक्कर रखी जाती है। सी-आर्म सामान्य पैर की तरफ से आता है। पैर को एक उभरे हुए मंच पर रखने से पार्श्व इमेजिंग की सुविधा मिलती है। एक tourniquet अक्सर इस्तेमाल किया जाता है।

फाइबुलर दृष्टिकोण और निर्धारण

त्वचा को फाइबुला के पीछे की सीमा के बाद अनुदैर्ध्य रूप से संक्रमित किया जाता है। फाइबुलर टिप के लिए 1-2 सेमी दूरस्थ रूप से और थोड़ा पूर्वकाल के लिए चीरा का विस्तार करना त्वचा के फ्लैप के आसान पीछे हटने और सिंडेस्मोसिस और पार्श्व संयुक्त स्थान के बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति देता है। यदि औसत दर्जे के मैलियोलस फ्रैक्चर को संबोधित करने के लिए एक एंटेरोमेडियल दृष्टिकोण का उपयोग किया जा रहा है, तो पार्श्व चीरा को अधिक पीछे से लिया जाना चाहिए।

चीरा को चमड़े के नीचे वसा के माध्यम से तेजी से किया जाता है जब तक कि पैर के गहरे प्रावरणी तक नहीं पहुंच जाता है। चीरा के समीपस्थ भाग में देखभाल की जानी चाहिए क्योंकि सतही पेरोनियल तंत्रिका फाइबुला की नोक से लगभग 7-10 सेमी गहरे प्रावरणी को पार करती है। 40 फ्रैक्चर साइट को उजागर करने के लिए गहरी प्रावरणी को तेजी से खोला जाता है।  फाइबुला के चारों ओर नरम ऊतक विच्छेदन फ्रैक्चर को उजागर करने और प्लेट को रखने के लिए आवश्यक सीमा तक सीमित होना चाहिए। पेरिओस्टेम को फ्रैक्चर किनारों से 1-2 मिमी वापस ले लिया जाता है ताकि कमी की अनुमति मिल सके, और फ्रैक्चर साइट को थक्कों और छोटे हड्डी के टुकड़ों को हटाने के लिए डिब्रिड किया जाता है।

कमी को प्राप्त किया जा सकता है और एक सूचक संदंश या एक लॉबस्टर-पंजा कमी क्लैंप का उपयोग करके फ्रैक्चर टुकड़ों में हेरफेर करके आयोजित किया जा सकता है। यदि असफल होता है, तो डिस्टल फाइबुलर मेटाफिसिस पर कर्षण लागू करने के लिए एक दूसरे पॉइंटर संदंश का उपयोग किया जा सकता है। ध्यान रखा जाना चाहिए कि डिस्टल फाइबुला को फ्रैक्चर न करें, खासकर ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर में।

कमी की पुष्टि तब की जाती है, नेत्रहीन और फ्लोरोस्कोपी के तहत, यह सुनिश्चित करने के लिए कि स्वीकार्य लंबाई और रोटेशन को बहाल किया गया है। चार रेडियोग्राफिक निष्कर्षों का उपयोग फाइबुलर कमी का न्याय करने के लिए किया जाता है। सबसे पहले, टैलोक्रुरल कोण, मोर्टिज़ दृश्य पर, एक रेखा के बीच होता है जो मैलियोली दोनों की युक्तियों को जोड़ता है और टिबियल प्लाफोंड के लंबवत रेखा होती है। 83 ± 4 डिग्री के कोणों को स्वीकार्य माना जाता है। दूसरा, "डाइम साइन" एक निरंतर वक्र का वर्णन करता है जो फाइबुला के डिस्टल टिप और टैलस की पार्श्व प्रक्रिया पर नाली को जोड़ता है। एक टूटा हुआ वक्र एक छोटा और विकृत फाइबुला को इंगित करता है। तीसरा, फाइबुला की सबकॉन्ड्रल हड्डी का प्रतिनिधित्व करने वाली स्क्लेरोटिक लाइन को एक मोर्टिज़ दृश्य पर टिबिया की सबकॉन्ड्रल हड्डी का प्रतिनिधित्व करने वाली स्क्लेरोटिक लाइन के साथ कॉन्फ्लुएंट और निरंतर होना चाहिए। यह कूल्हे की शेंटन लाइन जैसा दिखता है। इस लाइन में एक ब्रेक एक खराब फाइबुला या सिंडेस्मोसिस के कारण होता है। चौथा, पार्श्व तलर झुकाव या टखने के मोर्टिस के भीतर तालस की समानता के नुकसान के लिए अग्रणी बदलाव तब होता है जब फाइबुला को खराब किया जाता है, क्योंकि तालस जहां भी जाता है, फाइबुला का पालन करता है। अंत में, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि फाइबुलर मैलरिडक्शन का मतलब है सिंडेस्मोटिक मैलरिडक्शन।

यदि एक एनाटॉमिक कमी प्राप्त की जाती है, तो फ्रैक्चर कॉन्फ़िगरेशन के आधार पर फ्रैक्चर लाइन के लिए एक या दो अंतराल शिकंजा को 1 सेमी अलग और जितना संभव हो उतना लंबवत रखा जाता है। आमतौर पर, एक 3.5 मिमी कॉर्टिकल पेंच की आवश्यकता होती है। पास के कॉर्टेक्स को 3.5 मिमी ड्रिल बिट का उपयोग करके ओवरड्रिल किया जाता है। इसके बाद 2.5 मिमी ड्रिल बिट और एक सेंटरिंग गाइड का उपयोग करके सुदूर प्रांतस्था को ड्रिल किया जाता है। Countersinking, लंबाई को मापने, दोहन, और पेंच प्लेसमेंट का पालन करें, उस क्रम में।

यदि हड्डी का नुकसान शारीरिक कमी को रोकता है, तो अकेले चढ़ाना पर्याप्त होगा। एक 3.5 मिमी एक तिहाई ट्यूबलर प्लेट का उपयोग अक्सर किया जाता है। अक्सर, गतिशील संपीड़न प्लेटों का उपयोग किया जाता है। एक लंबाई की एक प्लेट जो फ्रैक्चर के लिए तीन शिकंजा समीपस्थ रखने की अनुमति देती है और दो से तीन शिकंजा दूरस्थ रूप से उपयुक्त है। प्लेट को तब न्यूनतम समोच्च के बाद हड्डी पर लागू किया जाता है। यदि प्लेट में एक लॉकिंग विकल्प है, तो स्क्रू छेद के विरूपण को रोकने के लिए कॉन्टूरिंग के दौरान गाइडिंग टावरों को बेहतर तरीके से बंद किया जा रहा है। प्लेट को शुरू में के-तारों का उपयोग करके तय किया जाता है, और इसकी स्थिति फ्लोरोस्कोपी के तहत जांची जाती है।

क्योंकि पारंपरिक शिकंजा प्रेस और हड्डी के लिए प्लेट समोच्च, वे हमेशा ताला शिकंजा से पहले रखा जाता है. समीपस्थ शिकंजा दोनों cortices के माध्यम से डाला जाता है जबकि कुछ डिस्टल शिकंजा केवल इंट्रा-आर्टिकुलर प्लेसमेंट को रोकने के लिए पास के कॉर्टेक्स के माध्यम से डाला जाता है। Unicortical डिस्टल शिकंजा के साथ एक त्रिकोणीय विन्यास बनाना बेहतर खरीद सुनिश्चित करता है अगर पारंपरिक शिकंजा का उपयोग किया जाता है। इस बीच, unicortical लॉकिंग शिकंजा किसी भी संशोधन के बिना दूरस्थ रूप से रखा जा सकता है।

Syndesmotic मूल्यांकन और निर्धारण

सिंडेस्मोसिस की अखंडता की जांच कपास या हुक परीक्षण का उपयोग करके की जाती है जिसमें एक हड्डी के हुक का उपयोग निश्चित फाइबुला को पार्श्व रूप से खींचने के लिए किया जाता है। 41 टिबियोफिबुलर और औसत दर्जे के स्पष्ट स्थानों का चौड़ीकरण सकारात्मक निष्कर्ष हैं। सिंडेस्मोसिस की कमी या तो percutaneously या एक खुली तकनीक का उपयोग करके प्राप्त की जा सकती है। एक बड़ा आर्टिकुलर कमी क्लैंप percutaneous कमी करता है. हालांकि, क्लैंप के वेक्टर को सावधानीपूर्वक आंका जाना चाहिए, क्योंकि एक गलत प्लेसमेंट मैलरिडक्शन के कारणों में से एक है.42 औसत दर्जे के टिबिया के पूर्वकाल तीसरे पर औसत दर्जे के क्लैंप टाइन के साथ सिंडेस्मोसिस के स्तर पर टखने के एनाटॉमिक अक्ष में क्लैंप रखने से मैलरिडक्शन के जोखिम को कम किया जा सकता है। 43

फिर भी, कई सर्जन एक खुली कमी पसंद करते हैं, क्योंकि यह सिंडेस्मोटिक संरेखण की पुष्टि की अनुमति देता है। सिंडेस्मोसिस को उसी दृष्टिकोण के माध्यम से उजागर किया जाता है जिसका उपयोग फाइबुला को संबोधित करने के लिए किया जाता था। सिंडेस्मोसिस का संपीड़न मैन्युअल रूप से या एक कमी क्लैंप का उपयोग करके पूरा किया जाता है और शुरू में के-तारों का उपयोग करके स्थिरीकरण किया जाता है। पारंपरिक आर्थोपेडिक शिक्षण ने सिंडेस्मोटिक स्क्रू को पूरी तरह से पिरोया हुआ स्थितीय पेंच के रूप में वर्णित किया है जो संयुक्त रेखा के ऊपर 2-3 सेमी ऊपर और समानांतर रखा गया है। यह फाइबुला पर शुरू होता है और टिबिया की ओर 30o anteromedially निर्देशित किया जाता है। स्क्रू (ओं) की संख्या, प्रकार, आकार और लंबाई और सम्मिलन के दौरान पैर की स्थिति सभी विवादास्पद हैं और सर्जन की वरीयता पर भरोसा करते हैं। अंत में, सिंडेस्मोसिस के संरेखण को चिकित्सकीय और रेडियोग्राफिक रूप से जांचा जाता है। क्योंकि फाइबुला ज्यादातर एपी दिशा में अस्थिर होता है, इसलिए यह पुष्टि करने के लिए एक पार्श्व एक्स-रे को शामिल किया जाना चाहिए कि टिबिया का डिस्टल तीसरा पूरी तरह से फाइबुला को ओवरलैप करता है। 44 

औसत दर्जे का मैलियोलस निर्धारण

एक anteromedial दृष्टिकोण औसत दर्जे का malleolus बेनकाब करता है। फ्रैक्चर से थक्कों और पेरिओस्टियम को डीब्रिड करने के बाद, तालार गुंबद का निरीक्षण फ्रैक्चर गैप के माध्यम से किया जाता है या ऑस्टियोकॉन्ड्रल क्षति को बाहर करने के लिए एक औसत दर्जे का आर्थ्रोटॉमी का उपयोग किया जाता है। फ्रैक्चर को तब एक कमी क्लैंप का उपयोग करके कम कर दिया जाता है और फ्रैक्चर लाइन के लंबवत रखे गए दो कैन्सेलस अंतराल शिकंजा का उपयोग करके तय किया जाता है। आंशिक रूप से पिरोया हुआ unicortical शिकंजा अच्छी हड्डी की गुणवत्ता के साथ रोगियों में पर्याप्त निर्धारण प्रदान करते हैं। फिर भी, पार्श्व टिबिया कॉर्टेक्स में खरीद के साथ पूरी तरह से थ्रेडेड लैग स्क्रू रखना आंशिक रूप से थ्रेडेड लैग स्क्रू से बायोमैकेनिकल रूप से बेहतर है। 45 कमी और पेंच की स्थिति की पुष्टि रेडियोग्राफिक रूप से की जाती है, जिसमें अधिक जोर दिया जाता है एपी दृश्य निष्कर्षों के बजाय मॉर्टाइज़ दृश्य। 46

खुलासे

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कोई वित्तीय हित या हितों का टकराव नहीं है।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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