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  • 1. Introducción
  • 2. Incisión
  • 3. Disección superficial
  • 4. Neurolisis cubital
  • 5. Transposición anterior
  • 6. Transposición subcutánea
  • 7. Transposición submuscular con Z-plastia
  • 8. Evaluación de la estabilidad
  • 9. Discusión del cierre
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Transposición del nervio cubital

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Asif Ilyas. Soy profesor de cirugía ortopédica y director del programa de cirugía de la mano en el Instituto Rothman en Filadelfia en la Universidad Thomas Jefferson. Hoy hablaremos de la transposición del nervio cubital. Ahora la transposición del nervio cubital se utiliza para controlar el síndrome del túnel cubital sintomático, también conocido como neuropatía cubital cubital del codo. Es entonces cuando el nervio cubital está bajo compresión mientras atraviesa el túnel cubital detrás del epicóndilo medial al nivel del codo.

Hay dos formas amplias de manejar el síndrome del túnel cubital. Uno es con una liberación de túnel cubital in situ, y el otro es con una transposición del nervio cubital. En este video quirúrgico, veremos la transposición del nervio cubital. La transposición se puede realizar de varias maneras, incluyendo subcutánea, intramuscular y submuscular. Demostraré tanto la técnica subcutánea como la submuscular. A medida que avanzamos en el procedimiento, le mostraré algunos consejos, trucos y peligros que debe evitar. También discutiremos el manejo postoperatorio y la rehabilitación.

CAPÍTULO 2

Bien, ahora vamos a abordar la neuropatía cubital del codo, también conocida como síndrome del túnel cubital. Notarás que el brazo está ligeramente flexionado, girado externamente. Estoy mirando el aspecto posteromedial - medial posterior del codo. El nervio cubital va a estar justo detrás del epicóndilo medial, y es palpable en el espécimen aquí. Ahora, para manejar, quirúrgicamente, la neuropatía cubital del codo, tiene dos formas de abordar esto; puede hacer lo que se llama una liberación del túnel cubital in situ o una transposición del nervio cubital con neurolisis. De cualquier manera, la incisión se coloca en este aspecto del codo, detrás del epicóndilo medial.

Así que voy a marcar ambas incisiones para compartir, para discutir cómo hacemos esto. Entonces, si estás haciendo una transposición cubital, llevas el codo recto. Sentirás el epicóndilo aquí. La tendencia es llevar la incisión anterior al epicóndilo, pero reconocer que estará lejos de su nervio y también aumentar las probabilidades de lesión inadvertidamente en las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial.

Entonces, con el codo extendido, me resulta útil hacer una incisión relativamente recta detrás del codo, que es el camino del nervio cubital. Si estoy haciendo una transposición cubital, centrada en el epicóndilo medial, mi incisión irá de 6 a 8 cm distalmente, y de manera similar, alrededor de 6 a 8 cm, tal vez de 6 a 8 a 6 a 10 cm proximalmente. Ahora, si estoy haciendo una liberación del túnel cubital, puedo usar la misma incisión. Sin embargo, también puedo hacer una incisión más pequeña, a lo que me refiero como la mini técnica abierta. Y usaré la misma ubicación en mi incisión, pero flexionaré el brazo un poco más para tener una idea de dónde está. Y coloco la incisión directamente detrás del epicóndilo medial así. Si estoy tomando la transposición, iré a lo largo.

Con la incisión de transposición, es una incisión larga, hacemos una larga, longitudinal según lo marcado. Una vez más, observe cómo la incisión es bastante posterior, intencionalmente, para permitir una exposición más fácil del nervio, así como una disminución de las probabilidades de lesionar o tener que exponer ramas del nervio cutáneo antebraquial medial.

CAPÍTULO 3

Y empezaremos proximal. El tejido es más fácil de manejar y más viable y seguro. Cauteriza los vasos a medida que entras. Hago este procedimiento bajo - con el paciente dormido - y con un torniquete estéril. El nervio se encuentra fácilmente proximal al epicóndilo medial, así. Está movilizado.

CAPÍTULO 4

Y liberado. Lo que estás lanzando es el arcade que lo envuelve próximamente. Hay vasos que viajan con el nervio, y tratas de mantener tantos de ellos como puedas. Nunca estoy agarrando el nervio; Solo empujo el nervio. Eso es lo que estoy haciendo en este momento. Luego cambiaré a usar un drenaje de Penrose o un drenaje equivalente para ayudar a controlar el nervio. Así que aquí está mi nervio. Voy a exponer distalmente a continuación. De acuerdo, intentaré usar algunos retractores si es posible. Veamos... cómo lo hacen. Una exposición mucho mayor que una liberación del túnel cubital. Una vez más, esto es cadáver, así que estoy cortando a través de algunas de estas estructuras. Pero, debe asegurarse de que no sean un nervio o un vaso. Si son un nervio, y tú, lo cortas por accidente, quieres cauterizarlo, para no causar ningún neuromas doloroso. Y si es un recipiente, de manera similar quieres cauterizarlo.

Así que el nervio está bastante bien movilizado, proximalmente. Así que voy a tomar esa liberación nerviosa, distalmente, y verás que comienza a atarse dentro del epicóndilo medial. Queremos movilizar eso. La primera rama que encontraremos es la rama articular a la articulación. Y que puedes cauterizar fácilmente. Y la primera rama más importante a la que llegará son las ramas motoras a FCU. Así que estamos, estamos atravesando el túnel cubital aquí mismo. Hay tejido adventicio que lo mantiene unido. Y aquí verás la fascia entre las dos cabezas de FCU cubriendo el nervio. Así que liberaré esa fascia en línea con el nervio, así. Pero quiero que aprecies que también hay una fascia de inversión profunda que también puede poner algo de compresión en el nervio, y simplemente te propagas a través de ella.

Entonces, una vez movilizado, aléjate suavemente. Al hacer esto, esas primeras ramas se harán evidentes. Aquí mismo está probablemente la primera rama motora de FCU, justo allí. Ahora surge a menudo la pregunta, ¿qué haces con ellos? Bueno, si puedes mantenerlos, eso es lo óptimo. Si no puedes, entonces es razonable tomar la primera o segunda rama y cauterizarla. El nervio cubital inerva la FCU durante toda la longitud del brazo, por lo que si toma una rama o dos, no resultará en una denervación significativa del músculo, pero evítelos si puede.

CAPÍTULO 5

Ahora puedes ver lo suelto que está el nervio por completo. Así que queremos transponer esto anteriormente. Así que veamos esto ahora. Así que ahora que el nervio está liberado, podemos transponer esto de una de dos maneras; podemos transponer esto de una manera subcutánea o submuscular, y voy a demostrar ambos.

De cualquier manera, independientemente de la transposición que elija hacer, la estructura principal que debe confirmar está descomprimida, o eliminada más bien, es el tabique intermuscular. El tabique intermuscular a menudo se considera un elemento constreñido del nervio cubital, pero francamente es más una estructura constreñida que el nervio cubital después de la descompresión. Y les mostraré lo que quiero decir con eso. Así que, aquí vamos. Así que aquí está el tabique intermuscular aquí mismo, y lo expondré un poco mejor para ti para que puedas verlo. Es esta estructura, aquí mismo, sale del epicóndilo, y es bastante palpable.

Y después de la transposición, puede causar fácilmente compresión en el nervio, así. Por lo tanto, debe eliminarse. Así que puedes hacer esto bruscamente, o puedes hacerlo con cauterización. Hay algunos sangrados allí, por lo que el cauterismo es una forma razonable de hacer esto, pero usamos un cuchillo aquí. Lo sacas directamente del epicóndilo medial. Una vez más, hay muchas estructuras sangrantes aquí. Por lo tanto, tiendo a cauterizar muy generoso, generosamente en esta región. Una vez más, con una extremidad de cadáver, no tenemos esa sensación del sangrado que puede ocurrir. Y luego, una vez que estoy, una vez que estoy lo suficientemente expuesto, simplemente exprimo un segmento de un centímetro de un tabique intermuscular. Así que ahora, lo que notarás, epicóndilo está aquí, y hay una cresta supracondílea desnuda, así. Entonces, cuando el nervio se transpone, se sienta sobre esa cresta sin ningún tipo de estructuras externas que lo molesten.

Así que transpongamos esto y veamos cómo, cómo se ve. Entonces, si transponemos esto anteriormente de manera subcutánea, vemos que estamos siendo atados por esta primera rama del nervio cubital. Así que tenemos que tomar una decisión si queremos mantener eso o no. Como mencioné, hay muchas ramas del nervio cubital a la FCU. Así que a menudo cauterizo esa primera base. Así que aquí lo cortaré. Lo cauterizaré, y eso realmente ayuda a movilizar aún más este nervio.

Una vez que transpones esto anteriormente, el nervio en realidad está en más tensión y extensión que la flexión, que es lo opuesto a lo normal. Así que puedes ver cómo se cubre por encima. Puede estar bajo cierta tensión. Este paciente es muy delgado, por lo que nota que hay muy poca tensión en el nervio. Pero también notarás cuando flexiono cómo el nervio se engarza y no tiene absolutamente ninguna tensión. Y la mayoría de nosotros, pasamos la mayor parte de nuestro tiempo con cierta cantidad de flexión del codo - flexión del codo. Así que notarás cómo no hay tensión en el nervio una vez que está en esta posición. Ahora bien, ¿cómo estabilizamos esto? Bueno, hay algunas formas de estabilizar este nervio, y te mostraré la técnica subcutánea primero y luego la técnica submuscular con la z-plastia.

CAPÍTULO 6

Entonces, al hacer una transposición subcutánea, el nervio se movió hacia arriba, el tabique intramuscular se retiró. Recomiendo dos cosas para estabilizar el nervio anterior. Lo primero es cerrar el túnel cubital para evitar cualquier resubluxación inadvertida del nervio detrás del epicóndilo, porque si lo hace, quedará atrapado allí. Entonces, lo que haces es tomar tus tejidos posteriores, principalmente una extensión de tríceps aquí mismo, y simplemente te encuentras con tu epicóndilo y simplemente cierras ese intervalo. Por lo general, dos suturas son más que suficientes. Utilizo la figura de dos ocho para cerrar el intervalo. Y de nuevo, esto es para que el nervio no vuelva a subluxar inadvertidamente en el túnel cubital. Así que eso es lo primero.

Entonces, una vez hecho esto, lo segundo que desea hacer para estabilizar el nervio, anteriormente, es colocar algún tipo de cabestrillo fascial para mantenerlo en su lugar. Entonces, una vez que el túnel cubital se ha cerrado con parte de la fascia del tríceps, necesita un cabestrillo fascial para sostener el nervio anterior. Así que solo tomo un poco del aspecto posterior de la fascia de FCU y me encuentro así. Déjelo unido a su origen en el epicóndilo y luego devuélvalo. Y luego esto se repara posteriormente ... reparado hasta aquí. Buscando una segunda recogida, aquí vamos. Así que usando un vicryl 2-0 o equivalente, repare así. Y lo que eso hace con esto reparado, evita que el nervio traduzca la parte posterior - actúa como un poste o un refuerzo para evitar que se deslice hacia atrás, como tal.

CAPÍTULO 7

Bien. Alternativamente, se puede hacer una transposición submuscular. Y en realidad traduciré el nervio posteriormente, temporalmente. Y para hacer esto con una z-plastia, la orientación que quieres tener es básicamente así. Bien. Así que también ya hicimos algo de eso, así. Y luego nos encontramos. Es un poco corto, pero está bien. Y nos encontramos así para completar el resto. Ahora, la profundidad con la que se toma esto define si se trata de un intramuscular o submuscular. Obviamente, esto requiere una disección y división significativas del vientre muscular de la FCU. Esta no es mi forma preferida de hacer transposición, pero es una forma muy efectiva de hacerlo. Y usaré esta técnica en casos de revisión o casos en los que necesite enterrar un poco el nervio -tal vez una queja de neuritis, qué tienes, un paciente delgado- y de esa manera me permite hacer que el nervio sea menos palpable.

Y luego estos dos extremos: te mostraré la orientación nuevamente. Comienzan así, y luego, una vez que terminamos, es así. Así que traslademos ese nervio a este espacio aquí. En realidad, voy a liberar algo de esta fascia aquí primero. Tengo que mantenerme cerca del epicóndilo ya que el nervio medial - mediano no está lejos de aquí. Así que no quiero alejarme demasiado. Me quedo en la cresta supracondílea. El nervio entonces simplemente se mueve hacia aquí, hacia atrás. Tenemos esta rama aquí. Este folleto aquí y este folleto aquí se reparan de extremo a extremo, así. Muy bien. Una o dos figuras de ocho suturas harán el truco. Hay que tener en cuenta que no se produce una nueva visión de constricción del nervio. Solo haré uno por el bien de la demostración, pero obviamente, puedes hacer más según sea necesario. De esta manera. Una vez hecho esto, ahora tendrá una transposición submuscular, o intramuscular, del nervio cubital.

Y echemos un vistazo a eso. Así que aquí está nuestro puente. Se ha alargado con la z-plastia. El nervio está debajo. Desea asegurarse de tener suficiente espacio para el nervio debajo de él. Desea revisar su nervio profundo. Asegúrate de que lo sea, esté satisfecho y no apretado. Aquí encontrarás un poco de tensión residual de esa fascia de inversión profunda que había mencionado. Lo liberaré un poco más. Así que aquí está esa fascia de inversión profunda. ¿Puedo ver eso? El nervio es profundo para mí. Existe esa capa fascial. Solo suéltalo un poco más. Una vez liberado, notará que el nervio está muy suelto. Puedo tirar fácilmente de él en cualquier dirección sin tensión en él, así. Luego vuelvo a tomar el nervio a través de un rango de movimiento activo para confirmar que no hay tensión en él.

CAPÍTULO 8

De nuevo, sin tensión, así.

CAPÍTULO 9

En este punto, normalmente dejo caer el torniquete, ya que generalmente hay bastante sangrado debido a todo el corte de la FCU, lo siento, la musculatura de masa del pronador flexor. Así que cauterizaré eso hasta que esté satisfecho. No hago más cierre profundo adicional. Simplemente cierro la piel con 3-0 vicryl o un equivalente y un monocrilo 4-0 y luego un pegamento para la piel o un nylon para la piel.