PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Oberflächliche Sezierung
  • 4. Ulnarneurolyse
  • 5. Vordere Umsetzung
  • 6. Subkutane Umsetzung
  • 7. Submuskuläre Transposition mit Z-Plastik
  • 8. Bewertung der Stabilität
  • 9. Erörterung der Schließung
cover-image
jkl keys enabled

Transposition des Nervus ulnaris

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Asif Ilyas. Ich bin Professor für orthopädische Chirurgie und Programmdirektor für Handchirurgie am Rothman Institute in Philadelphia an der Thomas Jefferson University. Heute werden wir über die Transposition des Ulnarnervs sprechen. Jetzt wird die transposition des ulnaren Nervs verwendet, um das symptomatische Kubitaltunnelsyndrom zu behandeln - auch bekannt als ulnare Neuropathie des Ellenbogens. Das ist, wenn der Ulnarnerv unter Kompression steht, während er den Kubitaltunnel hinter dem medialen Epicondylus auf Höhe des Ellenbogens durchquert.

Es gibt zwei breite Möglichkeiten, das Kubitaltunnelsyndrom zu behandeln. Einer ist mit einem Cubi - eine in situ cubitale Tunnelfreisetzung, und der andere ist mit einer ulnaren Nerventransposition. In diesem chirurgischen Video werden wir uns die Transposition des Ulnarnervs ansehen. Die Transposition kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden, einschließlich subkutaner, intramuskulärer und submuskulärer. Ich werde sowohl die subkutane als auch die submuskuläre Technik demonstrieren. Während wir das Verfahren durchgehen, zeige ich Ihnen einige Tipps und Tricks und Gefahren, die Sie vermeiden sollten. Wir werden auch über postoperatives Management und Reha sprechen.

KAPITEL 2

Okay, jetzt werden wir uns mit der ulnaren Neuropathie des Ellenbogens befassen, die auch als Kubitaltunnelsyndrom bekannt ist. Sie werden feststellen, dass der Arm leicht gebeugt und von außen gedreht ist. Ich betrachte den posteromedialen - posterioren medialen Aspekt des Ellenbogens. Der Nervus ulnaris wird sich direkt hinter dem medialen Epicondylus befinden, und er ist hier in der Probe fühlbar. Nun, um chirurgisch die ulnare Neuropathie des Ellenbogens zu behandeln, haben Sie zwei Möglichkeiten, wie Sie sich dem nähern können; Sie können eine sogenannte In-situ-Kubitaltunnelfreisetzung oder eine Ulnarnervtransposition mit Neurolyse durchführen. So oder so, der Schnitt wird in diesem Aspekt des Ellenbogens hinter dem medialen Epicondylus platziert.

Also werde ich beide Einschnitte markieren, um sie zu teilen - um zu diskutieren, wie wir das angehen. Wenn Sie also eine - eine Ulnartransposition - durchführen, bringen Sie den Ellbogen gerade. Sie werden den Epikondylus hier spüren. Die Tendenz besteht darin, die Inzision anterior zum Epicondylus zu bringen, aber zu erkennen, dass Sie von Ihrem - Ihrem Nerv - entfernt sind und auch die Wahrscheinlichkeit einer versehentlichen Verletzung der Äste des medialen antebrachialen Hautnervs erhöhen.

Wenn also der Ellenbogen ausgestreckt ist, finde ich es hilfreich, einen relativ geraden Schnitt hinter dem Ellenbogen zu machen, der der Weg des Nervus ulnaris ist. Wenn ich eine ulnare Transposition mache, zentriert auf dem medialen Epicondylus, wird mein Schnitt irgendwo zwischen 6 und 8 cm distal gehen - und in ähnlicher Weise etwa 6 bis 8 cm, vielleicht 6 bis 8 - 6 bis 10 cm näher. Wenn ich jetzt eine Cubital-Tunnel-Freigabe mache, kann ich den gleichen Schnitt verwenden. Ich kann jedoch auch einen kleineren Schnitt machen - was ich als Mini-Open-Technik bezeichne. Und ich werde die gleiche Stelle auf meinem Schnitt verwenden, aber ich werde den Arm ein wenig mehr nach oben beugen, um ein Gefühl dafür zu bekommen, wo er ist. Und ich platziere den Schnitt direkt hinter dem medialen Epicondylus so. Wenn ich die Transposition nehme, werde ich die volle Länge gehen.

Mit dem Transpositionsschnitt ist es ein langer - wir machen einen langen - Längseinschnitt wie markiert. Beachten Sie erneut, wie der Einschnitt absichtlich ziemlich posterior ist, um eine leichtere Freilegung des Nervs sowie eine verringerte Wahrscheinlichkeit einer Verletzung oder der Freilegung von Ästen des medialen antebrachialen Hautnervs zu ermöglichen.

KAPITEL 3

Und wir fangen proximal an. Gewebe ist einfacher zu handhaben und lebensfähiger und sicherer. Kauterisieren Sie Gefäße, während Sie hineingehen. Ich mache dieses Verfahren unter - mit dem Patienten schlafend - und mit einem sterilen Tourniquet. Der Nerv wird leicht proximal zum medialen Epicondylus gefunden, wie so. Sie ist mobilisiert.

KAPITEL 4

Und freigelassen. Was Sie veröffentlichen, ist die Spielhalle, die sie in unmittelbarer Nähe umhüllt. Es gibt Gefäße, die mit dem Nerv reisen, und Sie versuchen, so viele von ihnen wie möglich zu pflegen. Ich packe nie die Nerven; Ich drücke nur den Nerv. Das ist es, was ich gerade mache. Dann wechsle ich entweder zu einem Penrose-Abfluss oder einem gleichwertigen Abfluss, um den Nerv zu kontrollieren. Also hier ist mein Nerv. Ich werde als nächstes distal belichten. Okay, ich werde versuchen, wenn möglich einige Retraktoren zu verwenden. Mal sehen... wie sie es tun. So viel größere Exposition als eine Öffnung des Kubitaltunnels. Auch dies ist Kadaver, also schneide ich einige dieser Strukturen durch. Aber Sie möchten unbedingt sicherstellen, dass sie kein Nerv oder Gefäß sind. Wenn sie ein Nerv sind, und Sie - Sie schneiden es versehentlich, Sie wollen es kauterisieren, um keine schmerzhaften Neurome zu verursachen. Und wenn es ein Gefäß ist, möchten Sie es in ähnlicher Weise kauterisieren.

Der Nerv ist also ziemlich gut mobilisiert, proximal. Also werde ich diese Nervenfreisetzung entfernen, distal, und Sie werden sehen, wie sie beginnt, sich im medialen Epikondylus zu verkleiden. Das wollen wir mobilisieren. Der erste Ast, auf den wir stoßen werden, ist der Gelenkzweig zum Gelenk. Und dass Sie leicht kauterisieren können. Und der erste - wichtigste Zweig, den Sie erreichen werden, sind die Motorzweige zur FCU. Also sind wir - wir durchqueren den Kubitaltunnel genau hier. Es gibt zufälliges Gewebe, das es zusammenhält. Und hier sehen Sie die Faszie zwischen den beiden Köpfen der FCU, die den Nerv bedeckt. Also werde ich diese Faszie in Übereinstimmung mit dem Nerv lösen, wie so. Aber ich möchte, dass Sie verstehen, dass es auch eine tiefe Investitionsfaszie gibt, die auch eine gewisse Kompression auf den Nerv ausüben kann, und Sie breiten sich einfach durch sie aus.

Also, einmal mobilisiert, ziehen Sie sich sanft weg. Wenn wir dies tun, werden diese ersten Zweige offensichtlich werden. Genau hier ist wahrscheinlich der erste Motorzweig der FCU - genau dort. Jetzt stellt sich oft die Frage, was macht man damit? Nun, wenn Sie sie pflegen können, ist das das Optimale. Wenn Sie dies nicht können, ist es sinnvoll, den ersten oder zweiten Zweig zu nehmen und ihn zu kauterisieren. Der Nervus ulnaris innerviert die FCU über die gesamte Länge des Armes, wenn Sie also ein oder zwei Zweige nehmen, führt dies nicht zu einer signifikanten Denervierung des Muskels - aber vermeiden Sie sie, wenn Sie können.

KAPITEL 5

Jetzt können Sie sehen, wie locker der Nerv insgesamt ist. Also wollen wir das anterior umsetzen. Schauen wir uns das jetzt an. Nun, da der Nerv losgelassen wird, können wir dies auf eine von zwei Arten umsetzen; wir können dies in einer subkutanen oder submuskulären Weise transponieren, und ich werde beides demonstrieren.

So oder so, unabhängig davon, für welche Transposition Sie sich entscheiden - Sie wählen, ist die Hauptstruktur, die Sie - Sie müssen bestätigen, dass sie dekomprimiert ist - oder eher entfernt - das intermuskuläre Septum. Das intermuskuläre Septum wird oft als einschnürendes Element des Ulnarnervs angesehen, aber ehrlich gesagt ist es eher eine einschnürende Struktur des Ulnarnervs nach der Dekompression. Und ich zeige Ihnen, was ich damit meine. Also, los geht's. Hier ist also das intermuskuläre Septum genau hier, und ich werde es ein wenig besser für Sie freilegen, damit Sie es sehen können. Es ist diese Struktur, genau hier, kommt vom Epikondylus, und es ist ziemlich greifbar.

Und nach der Transposition kann es leicht zu einer Kompression des Nervs kommen. Also sollte es entfernt werden. Sie können dies also scharf tun, oder Sie können es mit Kauterisation tun. Es gibt einige Bluter dort hinten, also ist Kauterisation ein vernünftiger Weg, dies zu tun - aber wir benutzen hier ein Messer. Sie nehmen es direkt aus dem medialen Epicondylus. Auch hier gibt es viele blutende Strukturen. Also neige ich dazu, sehr großzügig zu kauterisieren - großzügig in dieser Region. Auch hier haben wir mit einem Leichenglied nicht das Gefühl für die Blutung, die auftreten kann. Und dann, wenn ich - einmal mein - einmal genug exponiert bin, schneide ich einfach ein Zentimetersegment eines intermuskulären Septums aus. Nun, was Sie bemerken werden, Epicondyle ist hier, und es gibt einen kahlen, suprakondylären Kamm, wie so. Wenn der Nerv dann transponiert ist, sitzt er über diesem Grat, ohne dass ihn irgendeine Art von äußeren Strukturen stört.

Also lasst uns das transponieren und sehen, wie es aussieht - wie es aussieht. Wenn wir dies also anterior subkutan transponieren, sehen wir, dass wir von diesem ersten Ast des Nervus ulnaris angebunden werden. Also müssen wir eine Entscheidung treffen, ob wir das behalten wollen oder nicht. Wie ich bereits erwähnt habe, gibt es viele Zweige des Nervus ulnaris zur FCU. Also werde ich diese erste Basis oft kauterisieren. Also hier werde ich es einfach schneiden. Ich werde es kauterisieren, und das hilft wirklich, diesen Nerv noch weiter zu mobilisieren.

Sobald Sie dies anterior transponieren, ist der Nerv tatsächlich mehr Spannung und Ausdehnung als Flexion, was das Gegenteil von normal ist. So können Sie sehen, wie es über die Oberseite drapiert. Es kann unter einer gewissen Spannung stehen. Dieser Patient ist sehr dünn, so dass Sie bemerken, dass der Nerv sehr wenig Spannung hat. Sie werden aber auch merken, wenn ich mich beuge, wie sich der Nerv zusammenzieht und absolut keine Spannung darauf hat. Und die meisten von uns verbringen die meiste Zeit mit einer gewissen Ellenbogenbeugung - Ellenbogenbeugung. Sie werden also feststellen, dass der Nerv keine Spannung hat, sobald er sich in dieser Position befindet. Wie stabilisieren wir das nun? Nun, es gibt ein paar Möglichkeiten, diesen Nerv zu stabilisieren, und ich zeige Ihnen zuerst die subkutane Technik und dann die submuskuläre Technik mit der Z-Plastik.

KAPITEL 6

Bei einer subkutanen Transposition bewegte sich der Nerv also vorne, intramuskuläres Septum wurde heruntergenommen. Ich empfehle zwei Dinge, um den Nerv anterior zu stabilisieren. Die erste Sache ist, den Kubitaltunnel tatsächlich zu schließen, so dass Sie eine versehentliche Resubluxation des Nervs hinter dem Epikondylus verhindern, denn wenn dies der Fall ist, wird er dort eingeschlossen. Was Sie also tun, ist, dass Sie Ihr hinteres Gewebe nehmen, meistens eine Trizepsverlängerung hier, und Sie kommen einfach - Sie stoßen auf Ihren Epikondylus, und Sie schließen einfach dieses Intervall. Typischerweise sind zwei Nähte also mehr als ausreichend. Ich benutze die zweistellige Zahl von Acht, um das Intervall zu schließen. Und wieder ist dies so, dass der Nerv nicht versehentlich in den Kubitaltunnel zurückkehrt. Das ist also das Erste.

Sobald das erledigt ist, ist das zweite, was Sie tun möchten, um den Nerv zu stabilisieren, vorne, dass Sie eine Art Faszienschlinge platzieren möchten, um ihn an Ort und Stelle zu halten. Sobald also der Kubitaltunnel mit einem Teil der Faszie des Trizeps geschlossen wurde, benötigen Sie eine Faszienschlinge, um den Nerv vorne zu halten. Also nehme ich einfach ein wenig vom hinteren Aspekt der Faszie der FCU und komme so rüber. Lassen Sie es an seinem Ursprung auf dem Epicondylus befestigt und necken Sie es dann zurück. Und dann wird das nachträglich repariert... hier repariert. Auf der Suche nach einer zweiten Abholung - los geht's. Also mit einem 2-0 Vicryl oder gleichwertig, reparieren Sie so. Und was das mit diesem reparierten macht, es verhindert, dass der Nerv posterior übersetzt - wirkt wie ein - ein Pfosten oder ein Polster, um zu verhindern, dass er als solcher zurückrutscht.

KAPITEL 7

Okay. Alternativ kann eine submuskuläre Transposition durchgeführt werden. Und ich werde den Nerv tatsächlich posterior, vorübergehend übersetzen. Und um dies mit einer Z-Plastik zu tun, ist die Orientierung, die Sie haben möchten, im Grunde so. Okay. Also haben wir auch schon einiges davon gemacht, so ähnlich. Und dann kommen wir rüber. Es ist ein wenig kurz, aber das ist in Ordnung. Und wir kommen so rüber, um den Rest zu vervollständigen. Nun, wie tief Sie dies nehmen, definiert, ob dies ein intramuskuläres oder submuskuläres ist. Offensichtlich erfordert dies eine signifikante Dissektion und Spaltung des FCU-Muskelbauches. Dies ist nicht mein bevorzugter Weg, um eine Transposition durchzuführen, aber es ist ein sehr effektiver Weg, dies zu tun. Und ich werde diese Technik in Revisionsfällen oder Fällen anwenden, in denen ich den Nerv ein wenig begraben muss - vielleicht eine Beschwerde über Neuritis, was haben Sie, ein dünner Patient - und auf diese Weise erlaubt es mir, den Nerv weniger tastbar zu machen.

Und dann enden diese beiden - ich zeige Ihnen noch einmal die Ausrichtung. Sie fangen so an, und wenn wir fertig sind, ist es so. Also lasst uns diesen Nerv in diesen Raum hier bewegen. Eigentlich werde ich zuerst einige dieser Faszien hier loslassen. Ich muss in der Nähe des Epicondylus bleiben, da der Nervus medial - medianus nicht weit von hier entfernt ist. Ich möchte also nicht zu weit wegwandern. Ich bleibe nur auf dem suprakondylären Kamm. Der Nerv wandert dann einfach hinüber, vorne. Wir haben diesen Zweig hier. Diese Broschüre hier und diese Broschüre hier wird dann von Anfang bis Ende repariert, so wie so. Sehr gut. Ein oder zwei Figuren von acht Nähten werden den Trick machen. Sie müssen darauf achten, nicht einen neuen Anblick einer Einschnürung des Nervs zu erhaschen. Ich werde nur eine aus Gründen der Demonstration machen, aber natürlich können Sie bei Bedarf mehr tun. So in etwa. Sobald Sie fertig sind, haben Sie jetzt eine submuskuläre - oder intramuskuläre Transposition - des Nervus ulnaris.

Und schauen wir uns das an. Hier ist also unsere Brücke. Es wurde mit der Z-Plastik verlängert. Der Nerv ist unten. Sie möchten sicherstellen, dass Sie absolut viel Platz für den Nerv darunter haben. Sie möchten Ihre Nerven tief überprüfen. Stellen Sie sicher, dass es ist - es ist zufrieden und nicht eng. Hier finden Sie ein wenig Restspannung dieser tiefen Anlagefaszie, die ich erwähnt hatte. Ich werde das ein wenig weiter veröffentlichen. Hier ist also diese tiefe Investitionsfaszie. Darf ich das sehen? Der Nerv ist mir tief. Da ist diese Faszienschicht. Lassen Sie das einfach ein wenig weiter los. Sobald Sie losgelassen haben, werden Sie feststellen, dass der Nerv sehr locker ist. Ich kann es leicht in beide Richtungen ziehen, ohne Spannung darauf, wie so. Ich führe den Nerv dann wieder durch einen aktiven Bewegungsumfang, um zu bestätigen, dass keine Spannung auf ihm liegt.

KAPITEL 8

Wieder keine Spannung, wie so.

KAPITEL 9

An diesem Punkt lasse ich normalerweise das Tourniquet fallen, da es normalerweise ziemlich viele Blutungen wegen des ganzen Schneidens der FCU gibt - es tut mir leid, die Beuger-Pronator-Massenmuskulatur. Also werde ich das kauterisieren, bis ich zufrieden bin. Ich mache keinen zusätzlichen Tiefverschluss mehr. Ich schließe die Haut einfach mit 3-0 Vicryl oder einem gleichwertigen und einem laufenden 4-0 Monocryl und dann einem Kleber für die Haut oder einem Nylon für die Haut.